El carcinoma colorrectal invasor puede ser una enfermedad prevenible. La detección temprana

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1 Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum Culiacán, Sinaloa, México Novedades en el tratamiento del cáncer de colon y de recto. Mejoramos la supervivencia? El carcinoma colorrectal invasor puede ser una enfermedad prevenible. La detección temprana a través de la implementación de programas de tamizaje o escrutinio es el factor más importante en el descenso observado en las últimas décadas en países desarrollados. El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias malignas más frecuentes del aparato digestivo. Su distribución es mundial y se estima una incidencia anual de 1 millón de casos con una mortalidad de más de 500,000 personas por año. Según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer colorrectal es la segunda causa de mortalidad por cáncer en hombres y mujeres, después de los tumores de pulmón en hombres y los de mama en mujeres. La frecuencia del cáncer colorrectal varía de un país a otro e incluso de una región a otra en un mismo país. El riesgo para su presentación también tiene variaciones entre los individuos según su dieta, estilo de vida y factores hereditarios. En México, no hay estadísticas de incidencia-prevalencia que se puedan comparar con las de Estados Unidos, Europa o Japón. Al no tener estudios poblacionales, no podemos conocer la verdadera frecuencia y magnitud de este problema. En todas las publicaciones mexicanas recientes se comunica un aumento en la frecuencia de esta neoplasia, sin embargo, según informes del SINAVE (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica) aunque en México ha aumentado 34% en nueve años, no es la primera causa de muerte por cáncer del aparato digestivo, sigue por debajo del gástrico, el cual sólo aumentó 8%. Hasta el momento la única posibilidad de curar el carcinoma de colon y de recto ha consistido en la resección quirúrgica. Para establecer los resultados del tratamiento quirúrgico es conveniente clasificar los carcinomas del colon y del recto de acuerdo con la extensión de la diseminación. En algunas instituciones se ha abandonado por completo la clasificación de Dukes y su modificación por Astler y Coller por la clasificación de TNM, en la que se registra mucho más información sobre el tumor primario (T), los ganglios linfáticos (N) y las metástasis a distancia (M) Hemos sido testigos en los últimos 10 años, de un avance sin precedentes en la terapia sistémica del carcinoma colorrectal, lo cual ha dado como resultado una mejoría dramática en los resultados de los enfermos con enfermedad metastásica. A mediados de la década de los 90 el único agente aprobado para la quimioterapia del cáncer colorrectal era el 5-fluorouracilo. La combinación de fluoracilo con leucovorin, un ácido folínico, incrementó la supervivencia a 5 años de los pacientes con carcinoma avanzado un 5-10%. Los nuevos agentes que han estado disponibles en la última década incluyen a agentes citotóxicos como irinotecan y oxaliplatino, las fluoropyrimidinas orales (capecitabine y tegafur), los agentes biológicos como el bevacizumab, cetuximab, y panitumumab. Desde la introducción del irinotecán y el oxaliplatino, las tasas de respuesta en los casos de enfermedad avanzada se han duplicado, observando un claro incremento tanto en el tiempo libre de progresión como en la supervivencia global. El irinotecán combinado con 5-FU incrementaba 3 meses la supervivencia media global. A pesar de que este incremento de 3 meses suena modesto, esto era significativo para los pacientes con enfermedad metastásica. La combinación de oxaliplatino con 5-FU demostró poseer un beneficio aún mayor. 21 SED 2011 Sevilla, junio 2011

2 La introducción de los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, que bloquea los factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el cetuximab, que es un anticuerpo contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), vino a revolucionar aún más la terapéutica del carcinoma de colon avanzado, ya que encombinación con los esquemas tradicionales con fluoracilo, leucovorin e iridotecán o oxaliplatino, demostraron mejorar las tasas de respuesta e incrementar el intervalo libre de progresión en pacientes con enfermedad metastásica no tratada y prolongar la supervivencia hasta 5 meses más. Se ha evaluado el papel de estos agentes biológicos tanto en primera como en segunda línea de tratamiento. El bevacizumab, en combinación con esquemas que contengan oxaliplatino o irinotecán ha demostrado, como ya se mencionó, incrementar de manera significativa el porcentaje de respuesta, el tiempo a la progresión y la supervivencia global. Este año 2011 serán publicados los resultados de un estudio fase III (estudio VELOUR) realizado con un nuevo bloqueador de VEGF, el aflibercept en combinación con 5-FU/leucovorin/irinotecan (FOLFRI) versus FOLFRI+placebo en pacientes con cáncer colorrectal metastásico no respondedores a quimioterapia con régimen basado en oxaliplatino, así como de un estudio fase II (estudio AFFIRM) para el tratamiento de primera línea del CCR metastásico con afilbercept+fol- FOX, los cuales según informes preliminares, reportan un 20% de beneficio en los parámetros estadísticos de sobrevida. Las técnicas de resección para los tumores de colon han mejorado sustancialmente gracias al conocimiento de los mecanismos de diseminación, con lo que se ha logrado aumentar las tasas de curación. La elección de la técnica quirúrgica depende de diversos factores que en todos los enfermos se deben tomar en consideración. Éstos son: estado general del sujeto, el sitio de localización del tumor, la presencia de obstrucción y/o de metástasis locales o a distancia, si la cirugía es electiva o de urgencia y si existe una preparación adecuada del colon. Existe evidencia que sustenta que los enfermos con tumores en estadio I (T1, N0, M0 y T2, N0, M0) y II sin factores de riesgo son quienes se curan por medio de la resección quirúrgica. En éstos, la quimioterapia adyuvante no ha demostrado impacto en supervivencia. La cirugía puede ser curativa en el 40-50% de los enfermos con tumores en estadio III. Se recomienda utilizar otros tratamientos junto con la cirugía en sujetos con tumores en estadio II con factores de riesgo [invasión linfovascular, tumores T4, obstrucción, tumores pobremente diferenciados, inadecuado número de ganglios valorables en la pieza quirúrgica (menos de 12) ]. El 15% de los enfermos en estadio III se beneficiarán con el esquema de tratamiento adyuvante. En los pacientes en estadios avanzados (estadio IV), la quimioterapia se utiliza para paliación. Cuáles son los esquemas de tratamiento adyuvante recomendados? Estadios II sin factores de riesgo (T3, N0, M0): capecitabina o 5-FU/leucovorin o 5-FU/leucovorin/oxaliplatino (FOLFOX). Estadios II con factores de riesgo y estadios III: 5-FU/leucovorin/oxaliplatino o capacitabina o 5-FU/leucovorin. Estadios IV con metástasis resecable (hígado o pulmón): FOLFIRI (5-FU/leucovorin/irinotecán) o FOLFOX o capacitabina + oxaliplatino (CapeOX) con o sin bevacizumab. Estadios IV con metástasis no resecable: terapia de infusión intraarterial hepática con o sin infusión sistémica de: 5-FU/leucovorin. Para enfermedad metastásica confinada al hígado: 5- FU infusión IV continua. 22 SED 2011 Sevilla, junio 2011

3 Para enfermedad metastásica peritoneal no obstructiva: FOLFOX/ bevacizumab o CapeOX/bevacizumab o FOLFIRI/bevacizumab. Otra opción: 5-FU/leucovorin/bevacizumab. Para la enfermedad metastásica peritoneal obstructiva el tratamiento es quirúrgico (by-pass, ileostomía o colostomía) o endoscópico por medio de la colocación de una endoprótesis. Ante la presencia de enfermedad metastásica confinada al hígado, el tratamiento de elección en el caso de metástasis resecables en la cirugía índice (primera cirugía), se deberá realizar nueva resección. En presencia de metástasis no resecables en la cirugía índice, se recominda dar esquema de quimioterapia descrito anterior mente con objeto de convertirla en resecable y cirugía posterior. El hígado es el sitio predominante de metástasis de cáncer colorrectal; cuando son aisladas pueden recibir un tratamiento individual. Existen diversos procedimientos útiles, pero el más eficiente es el tratamiento quirúrgico. La selección de pacientes exige la ausencia de enfermedad extrahepática no tratable, infiltración de la arteria hepática, de los conductos biliares mayores o de la vena porta y se debe calcular una adecuada función hepática residual. Convencionalmente, las indicaciones señalan que debe haber menos de cuatro metástasis en un solo lóbulo y menores de 5 cm, corroborados con biopsia; sin embargo, está surgiendo la tendencia de ampliar las indicaciones, pero deben adaptarse a la experiencia y disponibilidad de recursos. Con este tratamiento se ha logrado sobrevida de 36% a cinco años y una sobrevida media de 42.5 meses. Carcinoma del recto La elección de la técnica quirúrgica en el recto depende de los siguientes factores: estado general del paciente, nivel de localización del tumor, tamaño, movilidad, tipo histológico, presencia de obstrucción o de metástasis local o a distancia, cirugía electiva o de urgencia, entre otras. No existe un límite anatómico definido entre el colon y recto y en diversos estudios se utilizan diferentes referencias anatómicas, como el promontorio sacro, la tercera vértebra sacra y distancia desde el ano. Para fines prácticos el recto se divide en tercios. El tercio inferior abarca de la línea anorrectal hasta los 7 cm; el tercio medio, de 7 a 11 cm, y el tercio superior, de 11 a 15 cm. Aún existe controversia acerca de la mejor resección curativa con preservación del aparato esfinteriano, el procedimiento operatorio estándar exige la extirpación del cáncer con márgenes adecuados, incluyendo los ganglios linfáticos regionales. Los procedimientos quirúrgicos disponibles son: resección local, extirpación con anastomosis anterior, anterior baja o coloanal y resección abdominoperineal. La dificultad técnica para efectuar la anastomosis, la elevada morbilidad debida a la fuga anastomótica y sepsis, aunadas a un margen distal adecuado, son motivos de preocupación para el cirujano. Con respecto a esto último, en múltiples estudios se ha demostrado que un margen de 2 a 2.5 cm del borde inferior del tumor es adecuado para una cirugía curativa que incluye la zona linfática de la región. El uso de radioterapia externa en el manejo del cáncer rectal ha recibido considerable atención en años recientes como un tratamiento adyuvante pre o posoperatorio; no hay uniformidad de criterios para establecer superioridad de uno de estos métodos sobre el otro, ya que hay estudios fuertemente preferentes por uno u otro. La radioterapia preoperatoria tiene las siguientes ventajas sobre la posoperatoria: puede disminuir el tamaño del tumor y la extensión de la invasión tumoral, es más probable que el enfermo complete el tratamiento, permite una resección completa, aumenta las posibilidades de cirugía con preservación del aparato esfinteriano, los tejidos se encuentran mejor oxigenados, y por 23 SED 2011 Sevilla, junio 2011

4 tanto, son más sensibles, puede disminuirla siembra local o a distancia de células cancerosas desprendidas al momento de la cirugía, las asas del intestino delgado se encuentran excluidas de la pelvis y disminuye el riesgo de recurrencia local. La ventaja de la radioterapia posoperatoria es que se conoce la extensión total del tumor, y por ello, se evita la radiación de quien no la necesita. Las desventajas incluyen el incremento en la posibilidad de radiar intestino delgado, dado que éste se deposita en la pelvis después de la cirugía y existe una mayor tasa de disfunción del reservorio colónico. Quimioinmunoterapia del CCR Un grupo de investigadores italianos presentó en abril de este año, durante la reunión de la American Association for Cancer Research (AACR) los resultados de un estudio multicéntrico en el cual fueron aleatorizados 130 pacientes con CCR avanzado a recibir quimioterapia estándar con FOLFOX-4 o una combinación de Gemcitabina+FOLFOX seguido de Factor Estimulante de Colonias de Macrófagos-Granulocitos (GM-CSF)+Aldesleucina subcutánea (régimen GOLFIG). La asociación de interleucina-2 (IL-2) con factores de crecimiento se asoció a una media de sobrevida libre de progresión de 16.5 meses versus 7.5 meses con la quimioterapia estándar, así como a una tasa de respuesta global de 63.1% versus 33.8 % (p=0.0011). El estudió fue finalizado de manera prematura antes de lo planeado por estos resultados obtenidos en un análisis interino. Quimioprevención En una publicación reciente de la revista the Lancet, el Dr. Rothwell y cols. analizan los resultados de 8 estudios y observaron que en los sujetos tratados con aspirina existe reducción de la mortalidad por cáncer, siendo este beneficio aparente posterior a 5 años de seguimiento. El riesgo acumulado de muerte por cáncer (tumores sólidos) después de 20 años también fue menor en los grupos tratados con aspirina. Se observó un período de latencia de 5 años antes de que disminuya el riesgo en los tumores del esófago, páncreas, cerebro y pulmonar. Este período de latencia fue aún mayor para tumores gástricos, prostáticos y colorrectales. El efecto global sobre la mortalidad por cáncer a 20 años fue mayor en el caso de adenocarcinoma. A pesar de que la resección quirúrgica continúa siendo el tratamiento definitivo para la curación del carcinoma colorrectal, los nuevos agentes adyuvantes están contribuyendo en mejorar las tasas de curación en las etapas tempranas de la enfermedad (estadios II y III) así como en prolongar la sobrevida en las etapas más avanzadas (estadio IV). El avance en el desarrollo de nuevos agentes blanco y la integración de estos a otras modalidades terapéuticas como lo son la cirugía, la radioterapia y las terapias hepáticas locales es muy prometedor. BIBLIOGRAFÍA Charúa-Guindic Luis et al. Tratamiento del Cáncer colorrectal. Guías clínicas de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 73, Núm. 2, Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al.: Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 22 (10): , Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS, et al.: Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer 1986;57 (9): Geibel J, Longo W. Modern management of rectal cancer: A 2006 update. World J Gastroenterol 2006;20: Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 22 (16): , SED 2011 Sevilla, junio 2011

5 Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350: Natarajan N, Shuster TD. New agents, combinations, and opportunities in the treatment of advanced and earlystage colon cancer. Surg Clin N Am 2006;86: Wils J. Adjuvant treatment of colon cancer past, present and future. Arch Oncol 2006;14 (Suppl 1):11-5. Rothwell PM, Fowkes GR, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomized trials. Lancet. Vol 377 January 1,2011. Correale P, Rotundo MT, Botta C el al. Chemo-immunotherapy with gemcitabine+folfox followed by granulocyte-macrophage colony stimulating factor and low dose aldesleukine (GOLFIG régimen) is a highly active frontline treatment for advanced colorectal carcinoma. Results from the GOLFIG/2 phase III trial. AACR 2011; Abstract SED 2011 Sevilla, junio 2011

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