SOLICITUD DE EMPLEO. Por favor conteste todas las preguntas. El currículum vitae no reemplaza por completo esta solicitud de empleo.

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1 Solicitud de Empleo

2 Southwest CARE Center Por favor escriba claramente Fecha SOLICITUD DE EMPLEO Por favor conteste todas las preguntas. El currículum vitae no reemplaza por completo esta solicitud de empleo. Somos un empleador que ofrece igualdad de oportunidades de empleo. Los solicitantes son considerados para un empleo sin tener en cuenta si es un(a) veterano(a), el estado del servicio militar, raza, religión, sexo, nacionalidad, edad, discapacidad, información genética, física o mental, o cualquier otra categoría protegida por la ley federal, estatal, o local. ESTA EMPRESA ES UN EMPLEADOR A VOLUNTAD COMO LO PERMITE LA LEY ESTATAL VIGENTE. ESTO SIGNIFICA QUE A PESAR DE SIN IMPORTAR LO QUE PASE CON ESTA SOLICITUD, SI ES EMPLEADA(O), LA EMPRESA O YO PODEMOS TERMINAR LA RELACIÓN LABORAL EN CUALQUIER MOMENTO, POR CUALQUIER RAZÓN, CON O SIN CAUSA O PREVIO AVISO. Posición Nombre Número Telefónico ( ) - Número Telefónico Alterno o Celular ( ) - Dirección Actual Calle, Apartamento, o Número de Unidad Hace cuánto tiempo vive ahí? Ciudad Estado Cod. Postal Años/Meses Dirección Anterior Calle, Apartamento, o Número de Unidad Aspiración salarial por hora Por cuánto tiempo vivió ahí? Ciudad Estado Cod. Postal Años/Meses Si es menor de 18 años, podría suministrar el certificado de trabajo requerido en el momento de ser empleado? Sí No Tipo de empleo deseado: Tiempo completo Tiempo parcial (especifique el horario deseado) Estaría dispuesta(o) a trabajar horas extras? Sí No. En qué fecha podría comenzar a trabajar si es contratada(o)? Ha solicitado empleo con nosotros anteriormente? Sí No En caso que sí, cuándo y dónde aplico? Ha sido empleado por nosotros? Sí No. Si su respuesta Sí, suministre la(s) fecha(s) de empleo, ubicación, y razón por la que dejó el empleo. INSTRUCTIONES PARA RESPONDER LAS SIGUIENTES DOS PREGUNTAS 1. Todos los solicitantes: No incluya convicciones que fueron selladas, erradicadas, borradas, anuladas por un tribunal, o suprimidas, o convicciones que dieron lugar a referirle a un programa de sustitución de penas. 2. Solicitantes en Arizona, Colorado, Distrito de Columbia, Illinois, Kansas, Minnesota, Missouri, Montana, Nevada, Rhode Island, Carolina del Sur, y Utah: No responda la segunda pregunta, a menos que haya estado bajo arresto. 3. Solicitantes en California: No incluya condenas por delitos menores relacionados con marihuana que ocurrieron hace más de dos (2) años o condenas por delitos menores con libertad condicional o delitos cuya causa se desestimó judicialmente. 4. Solicitantes en Connecticut: Usted no está obligada(o) a revelar la existencia de cualquier arresto, cargo criminal, convicción, o registros que hayan sido borrados. Los antecedentes penales que están sujetos a ser borrados son los registros relacionados con sospechas de delincuencia, o el hecho que el menor era un miembro de una familia con necesidades de servicio, declarado delincuente juvenil, una infracción penal que haya sido rechazada o anulada (no procesado), una infracción penal por la que la persona fue encontrada no culpable, o una condena donde el acusado recibió un perdón absoluto. Cualquier persona cuyos antecedentes penales han sido borrados, se considera que jamás ha sido detenido en el sentido como la ley aplica a procedimientos especiales que han sido borrados, y puede ser juramentado. 5. Solicitantes en el Distrito de Columbia y Washington: Limite cualquier respuesta a los últimos diez (10) años. 6. Solicitantes en Hawai: No responda ninguna de las dos preguntas. 7. Solicitantes en Indiana: A menos que haya estado bajo arresto, limite su respuesta a cargos pendientes por delitos graves y delitos menores de clase A de un (1) año atrás.

3 8. Solicitantes en Massachusetts: Limite cualquier respuesta a condenas por delitos menores de los últimos cinco (5) años y para los cuales la primera ofensa no fue por embriaguez, asalto simple, exceso de velocidad, una violación menor de tráfico o alteración del orden público. Los solicitantes con un caso cerrado en los archivos del Comisionado de Libertad Condicional de Massachusetts pueden contestar "Sin registro" con respecto a: 1) todas las consultas relacionadas con condenas previas o arrestos, 2) condenas por delitos menores con más de cinco (5) años, y 3) primera condena por embriaguez, asalto simple, exceso de velocidad, una violación menor de tráfico o alteración del orden público. 9. Solicitantes en Michigan: A menos que haya estado bajo arresto, limite su respuesta a arrestos por delitos graves en espera de una respuesta. 10. Solicitantes en Nueva York: Todos los arrestos pendientes o acusaciones penales deben ser reveladas. No está en obligación a revelar arrestos o acusaciones penales que dieron lugar a acciones penales o procedimientos que fueron sentenciados a su favor. No divulgue las acciones penales o procedimientos que fueron sellados o clasificados como adjudicaciones delitos como juvenil. Un ex convicto que se le niega el empleo puede, previa solicitud por escrito, recibir una declaración de la razón(es) de la negación dentro de los treinta (30) días siguientes a la petición de la información. 11. Solicitantes en Dakota del Norte y Oregón: A menos que haya estado bajo arresto, limite su respuesta a cargos pendientes con menores a un (1) año. 12. Solicitantes en Utah: Limite cualquier respuesta a condenas solo a condenas por delitos graves. No responda la segunda pregunta a menos que haya estado bajo arresto. Alguna vez se ha declarada(o) culpable o refutado, o ha sido condenada(o) por un delito distinto a las excepciones, aplicables, mencionadas anteriormente? Sí No Alguna vez ha sido arrestada(o) por cualquier razón por la que actualmente esté en libertad bajo fianza, o en libertad bajo palabra y en espera de juicio? Sí No OFENSAS CRIMINALES SOLAMENTE: Si su respuesta es Sí, para cualquiera de las dos preguntas anteriores, por favor, indique la fecha(s) y provea una explicación, de acuerdo con las instrucciones de arriba para las cuales las circunstancias individuales pueden ser consideradas: Las condenas criminales o arrestos no descalificarán automáticamente a un solicitante a un trabajo en particular. La Organización tendrá en cuenta la naturaleza del delito, la gravedad, la relación con las funciones y las calificaciones de la posición, el número de casos, la edad del solicitante en el momento del crimen, el tiempo transcurrido desde el crimen, la experiencia laboral del solicitante y educación, referencias y recomendaciones de empleo, y la necesidad de la Organización de excluirse cuando sea requerido por la ley. Alguna vez ha iniciado un acto de violencia en el lugar de trabajo? Sí No En caso afirmativo, indique la fecha(s) y explique las circunstancias pertinentes que pueden ser consideradas. (Una respuesta afirmativa no necesariamente le descalifica para el empleo): Liste todos los conocimientos técnicos especiales que usted siente y que le califican para el empleo para el cual usted está solicitando (por ejemplo: programación de computadoras/lenguaje, software, operación de equipos, herramientas o máquinas especiales, etc.): Educación Nombre de la escuela y ubicación (Dirección, Ciudad, Estado) Área de estudio Se graduó? # de años de estudio Grado/Título recibido Escuela secundaria Universidad Otros estudios o Post-Universitarios Honores recibidos: Si aplica, liste otro(s) nombre(s) por los cuales usted es conocida(o) que pueden ser necesarios para confirmar su experiencia laboral y expediente académico. Por ejemplo, un cambio de nombre, el uso de un nombre falso, apodo, etc.

4 EXPERIENCIA LABORAL Enumere los nombres de su empleador presente y/o empleadores anteriores en orden cronológico comenzando con el presente o último empleador. Incluya todos los períodos de tiempo, e incluso cualquier período de desempleo. Si trabaja por su propia cuenta, suministre el nombre de la empresa y referencias comerciales. Puede incluir cualquier trabajo desempeñado y verificable así haya sido voluntario, interno, o servicio militar. La ausencia de una respuesta completa puede descalificarle en el proceso de selección del empleo. Empleador Nombre Dirección Tipo Negocio Teléfono ( ) - Fechas de empleo: desde / / hasta / / Título/cargo Responsabilidades Nombre del Supervisor inmediato Podemos contactarle? Si No. En caso que No, porqué no? Salario inicial Final Razón por la que dejo el empleo: Que podría decir este empleador acerca de la razón de la terminación de la relación laboral? Con cuanta anticipación usted renuncio? Si no, provea una explicación. Empleador Nombre Dirección Tipo Negocio Teléfono ( ) - Fechas de empleo: desde / / hasta / / Título/cargo Responsabilidades Nombre del Supervisor inmediato Podemos contactarle? Si No. En caso que No, porqué no? Salario inicial Final Razón por la que dejo el empleo: Que podría decir este empleador acerca de la razón de la terminación de la relación laboral? Con cuanta anticipación usted renuncio? Si no, provea una explicación. Empleador Nombre Dirección Tipo Negocio Teléfono ( ) - Fechas de empleo: desde / / hasta / / Título/cargo Responsabilidades Nombre del Supervisor inmediato Podemos contactarle? Si No. En caso que No, porqué no? Salario inicial Final Razón por la que dejo el empleo: Que podría decir este empleador acerca de la razón de la terminación de la relación laboral? Con cuanta anticipación usted renuncio? Si no, provea una explicación. Por favor explique cualquier lapso de tiempo mayor a un mes en su historial laboral: Alguna vez le ha sido terminada la relación laboral o le ha sido pedido que renuncie a algún empleo? Sí No. En caso que Sí, cuantas veces? Ha sido su relación laboral terminada por mutuo acuerdo? Sí No. En caso que Sí, cuantas veces? Alguna vez le han dado la oportunidad de renunciar en vez que le sea terminada la relación laboral? Sí No. En caso que Sí, cuantas veces? Si respondió Si a alguna de las tres preguntas anteriores, favor explicar las circunstancias para cada uno de los eventos:

5 REFERENCIAS Agradecemos mencione los nombres de personas que puedan dar referencias adicionales relacionadas con el ambiente laboral y que nosotros podamos contactar. Para personas sin experiencia laboral, mencione referencias académicas o relacionadas con un trabajo voluntario: NOMBRE OCUPACION EMPRESA RELACION ALBORAL (ejemplo: supervisor, colega) TELEFONO Agradecemos mencione los nombres de personas que le conocen bien, que puedan dar referencias personales (no laborales o familiares), y que nosotros podamos contactar: NOMBRE OCUPACION DIRECCION TELEFONO TIEMPO DE CONOCIDOS CERTIFICACION DEL SOLICITANTE Entiendo y acepto que si conducir es un requisito para el empleo que estoy solicitando, mi empleo y/o permanencia en el empleo depende de poseer de un permiso válido para conducir para el estado en el que resido y un seguro de responsabilidad civil por un valor igual al mínimo requerido por el estado en el que resido. Entiendo que la empresa ahora puede tener o puede establecer un lugar de trabajo libre de drogas o establecer un programa para realizar pruebas para detectar la presencia de alcohol y/o drogas conforme con la ley federal, estatal y local. Si la empresa tiene este programa y me es ofrecida una oferta condicional de empleo, entiendo que si consumo de drogas y/o alcohol (después de la oferta), la oferta de empleo puede ser retirada. Estoy de acuerdo con trabajar bajo la condición de un ambiente laboral libre de drogas, de acuerdo con la ley federal, estatal y local. También entiendo que todos los empleados del lugar, cumpliendo con la política de la Organización, la ley federal, estatal y local, pueden ser objeto de análisis de orina y/o análisis de sangre u otras pruebas reconocidas médicamente diseñadas para detectar la presencia de alcohol o substancias ilegales o medicamentos controlados. Si soy empleada(o), entiendo que el realizar pruebas para detectar el la presencia de alcohol y/o drogas es una condición de empleo permanente y estoy de acuerdo con someterme a dichas pruebas según lo dispuesto en las políticas de la Organización y la ley federal, estatal y local. Si soy empleado por la Organización, entiendo y acepto que la Organización, en la medida que lo permita la ley federal, estatal y local, puede ejercer su derecho, sin previo aviso o notificación, para realizar investigaciones de propiedad (incluyendo, pero no limitado a archivos, armarios, escritorios, vehículos y computadoras) y en ciertas circunstancias, mi propiedad personal. Entiendo y estoy de acuerdo que como condición para el empleo y en la medida que lo permita la ley federal, estatal y local, se me puede exigir que firme un acuerdo de confidencialidad, convenio restrictivo y/o declaración de conflicto de interés, así como un acuerdo de mediación. Certifico que toda la información en esta solicitud, mi hoja de vida (currículum vitae), o documentación adicional puede ser presentada durante cualquier entrevista y la información es completa y exacta al mejor juicio de mi conocimiento. Entiendo que cualquier falsificación, falsedad u omisión de cualquier información puede resultar en la descalificación para la consideración del empleo o, si soy empleada(o), estaré bajo la acción disciplinaria correspondiente, incluyendo el despido inmediato. ESTA ORGANIZACION ES UN EMPLEADOR A VOLUNTAD COMO LO PERMITE LA LEY ESTATAL VIGENTE. ESTO SIGNIFICA QUE SIN IMPORTAR LO QUE PASE CON ESTA SOLICITUD, SI ES EMPLEADA(O), LA ORGANIZACION PUEDE TERMINAR LA RELACIÓN LABORAL EN CUALQUIER MOMENTO, POR CUALQUIER RAZÓN, CON O SIN CAUSA O AVISO. NADA EN ESTA SOLICITUD O EN CUALQUIER DOCUMENTO O DECLARACIÓN, ORAL O ESCRITA, AFECTA EL DERECHO DE TERMINAR LA RELACION LABORAL A VOLUNTAD. NINGÚN FUNCIONARIO, EMPLEADO O REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACION ESTÁ AUTORIZADA(O) A ENTRAR EN UN ACUERDO -IMPLICITO O EXPLÍCITO- CONMIGO O CUALQUIER SOLICITANTE DE EMPLEO DURANTE UN PERÍODO DETERMINADO DE TIEMPO A MENOS QUE DICHO ACUERDO SEA UN CONTRATO ESCRITO FIRMADO POR EL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACION. SI SOY CONTRATADA(O), ESTOY DE ACUERDO EN CUMPLIR CON LAS NORMAS Y REGLAMENTOS DE LA ORGANIZACION, Y ENTIENDO QUE LA ORGANIZACION TIENE LA DISCRECIÓN COMPLETA DE MODIFICAR DICHAS REGLAS Y REGULACIONES EN CUALQUIER MOMENTO, EXCEPTO LA MODIFICACION DE LA POLÍTICA DE EMPLEO A VOLUNTAD.

6 Autorizo a la Organización o sus agentes para confirmar todas las declaraciones contenidas en esta solicitud y/o hoja de vida (currículum vitae) en lo que se refiere a la posición que estoy pretendiendo y en lo permitido por la ley federal, estatal o local. Estoy de acuerdo en completar los formularios de autorización necesarios para la investigación de antecedentes. Autorizo y doy consentimiento que, sin reserva alguna, cualquier persona u organización sea contactada por este empleador para confirmar la información mencionada anteriormente. Libero y exonero (en la medida permitida por la ley federal, estatal y local) de cualquier responsabilidad, reclamo, cargo, o acción legal que yo pueda tener como resultado de la entrega o de la divulgación de la información solicitada anteriormente, por cualquiera de las partes, a la Organización o a su representante legal según esta autorización. Libero de toda responsabilidad a la Organización y su representante para buscar información y todas las demás personas, las empresas o las organizaciones proporcionar tal información. Si soy contratado por la Organización, entiendo que se me pedirá que proporcione documentación genuina estableciendo mi identidad y elegibilidad para ser empleado legalmente en los Estados Unidos por esta Organización. También entiendo que esta Organización emplea sólo a personas que son legalmente elegibles para trabajar en los Estados Unidos. ESTA SOLICITUD SERÁ CONSIDERADA ACTIVA POR UN MÁXIMO DE SESENTA (60) DÍAS. SI USTED DESEA SER CONSIDERADA(O) PARA UN EMPLEO DESPUÉS DE ESE TIEMPO, DEBE VOLVER A APLICAR. CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACION QUE HE PROPOCIONADO EN ESTA APLICACIÓN ES VERDADERA, CORRECTA, Y COMPLETA. Firma del(a) Solicitante Fecha / / Si la (el) solicitante es menor de edad, la autorización y el consentimiento debe ser firmado por los padres del solicitante o tutor legal. La firma de los padres del solicitante o tutor legal constituye el reconocimiento por el solicitante y el padre o tutor legal que la Organizacion, en la medida permitida por las ley federal, estatal y local, puede realizar pruebas para detectar la presencia de alcohol, substancias ilegales y/o controladas, realizar inspecciones de la propiedad del solicitante sin previo aviso, y comunicar los resultados a personal de la empresa que necesitan saber, el solicitante mismo, y el tutor legal del(a) solicitante. Padre / Tutor Legal Testigo Fecha Fecha BAJO LA LEY DE MARYLAND, UN EMPLEADOR NO PUEDE REQUERIR O DEMANDAR, COMO CONDICIÓN DE EMPLEO, POSIBLE EMPLEO, EMPLEO O CONTINUACIÓN, QUE UN INDIVIDUO SE SOMETA A TOMAR UN DETECTOR DE MENTIRAS, POLÍGRAFO, O UNA PRUEBA SIMILAR. UN EMPLEADOR QUE VIOLE ESTA LEY ES CULPABLE DE UN DELITO MENORY SUJETO A una multa de hasta de $100. He leído y entendido la declaración anterior. Firma del(a) Solicitante Fecha / / BAJO LA LEY DE MASSACHUSETTS, ES ILEGAL QUE UN EMPLEADOR REQUIERA O ADMINISTRE UN DETECTOR DE MENTIRAS, POLÍGRAFO O PRUEBA SIMILAR COMO CONDICIÓN DE EMPLEO O DE EMPLEO CONTINUO. LA LEY FEDERAL Y/O ESTATAL TAMBIEN PUEDE PROHIBIR EL USO DEL DETECTOR DE MENTIRAS, POLIGRAFO O UNA PRUEBA SIMILAR Paychex, Inc / /10

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