Tema 1 Conceptos generales sobre el dolor de espalda

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1 Tema 1 Conceptos generales sobre el dolor de espalda 1. Introducción 2. Segmento móvil. Definición 2.1. Articulaciones zigoapofisarias o facetarias: 2.2. Disco intervertebral 2.3. Ligamentos de la columna 2.4. Músculos de la columna 2.5. Inervación de la columna 3. Referencias cutáneas de las estructuras de la columna 4. Distribución de los déficits radiculares 5. Valoración de la movilidad de la columna 6. Cascada degenerativa de la artrosis de columna 7. Hernia del núcleo pulposo 8. Bibliografía recomendada

2 Tema 2 Tratamiento farmacológico del dolor de espalda inespecífico 1. Introducción 2. Paracetamol 3. Antiinflamatorios no esteroideos 4. Opioides 5. Relajantes musculares o miorrelajantes 6. Glucocorticoides 7. Antidepresivos 8. Capsaicina tópica 9. Otros fármacos 10. Conclusión 11. Bibliografía recomendada

3 Tema 3 Dolor cervical 1. Introducción 2. Anatomía de la columna cervical 3. Clasificación clínica del dolor cervical 4. Síntomas y signos de alarma sugestivos de una patología mayor 5. Exploración básica de la columna cervical 5.1. Observación general 5.2. Balance articular 5.3. Exploración muscular 5.4. Examen neurológico 5.5. Balance muscular 5.6. Exploración de los reflejos 5.7. Nivel cervical correlacionado con los hallazgos 5.8. Maniobras de provocación 6. Pruebas de imagen 6.1. Radiografía 6.2. TAC y RM 7. Pruebas de electrodiagnóstico 7.1. Electromiograma 7.2. EMG y velocidad de conducción (VC) 8. Pruebas biológicas 9. Síndromes axiales de dolor cervical 9.1. Esguince cervical 9.2. Espondilosis cervical 9.3. Dolor discogénico cervical 9.4. Síndrome facetario cervical 9.5. Latigazo cervical 9.6. Dolor miofascial cervical 10. Tratamiento del dolor cervical Tratamiento del dolor cervical agudo Tratamiento del dolor cervical crónico 11. Bibliografía recomendada

4 Tema 4 Dolor referido de origen cervical: síndromes radiculares cervicales 1. Introducción 2. Dolor referido de origen vertebral 2.1. Radiculopatía cervical 2.2. Mielopatía cervical espondilótica 3. Dolor cervical de origen extravertebral 3.1. Síndrome del desfiladero cérvico-tóraco-braquial 3.2. Herpes zóster 3.3. Neuropatía diabética 3.4. Otras causas 4. Tratamiento de la radiculopatía cervical 4.1. Tratamiento conservador 4.2. Tracción cervical 4.3. Inyección epidural de corticoides 4.4. Cirugía 5. Bibliografía recomendada

5 Tema 5 Dolor dorsal 1. Introducción 2. Dorsalgia inespecífica 3. Hiperostosis esquelética difusa idiopática o DISH 3.1. Clínica 3.2. Diagnóstico 3.3. Tratamiento 4. Dorsalgias referidas de origen visceral 4.1. Afecciones viscerales que pueden ocasionar dorsalgia 5. Dorsalgia por neoplasias vertebrales primarias o metastásicas 5.1. Tumores primarios 5.2. Tumores metastásicos 5.3. Clínica 5.4. Diagnóstico 5.5. Tratamiento 6. Espondilodiscitis 6.1. Clasificación 6.2. Espondilitis piógena 6.3. Espondilitis granulomatosa 7. Bibliografía recomendada

6 Tema 6 Dolor lumbar 1. Conceptos generales 1.1. Definición 1.2. Terminología 1.3. Anatomía de la columna lumbar 2. Evaluación clínica: anamnesis y exploración física 2.1. Anamnesis 2.2. Examen físico 2.3. Signos de Waddell 3. Entidades clínicas 3.1. Dolor lumbar por sobrecarga 3.2. Dolor lumbar de origen discal, o lumbalgia anterior 3.3. Dolor lumbar facetario 4. Diagnóstico diferencial 5. Estudios complementarios de diagnóstico 5.1. Estudios biológicos de laboratorio 5.2. Estudios de imagen 5.3. Estudios radiográficos 6. Tratamiento 6.1. Según duración de los síntomas clínicos 6.2. Según entidades: facetaria, anterior, radicular 7. Anexos 7.1. Test de Owestry 7.2. Consejos para calmar el dolor lumbar 7.3. Ejercicios para la prevención y el alivio del dolor lumbar 8. Bibliografía recomendada

7 Tema 7 Radiculopatía lumbosacra 1. Definición 2. Etiología 2.1. Radiculopatia de origen en otras causas esqueléticas 2.2. Radiculopatías de origen no esquelético 2.3. Radiculopatía química 3. Clínica 3.1. Radiculopatía L Radiculopatía L2-L3 y L Radiculopatía L Radiculopatía S Radiculopatía S2-S3-S4 4. Diagnóstico 4.1. Historia clínica 4.2. Examen físico 4.3. Maniobras que identifican una radiculopatía 4.4. Pruebas de neuroimagen 4.5. Electrodiagnóstico 4.6. Discografía 4.7. Examen del LCR 5. Diagnóstico diferencial 5.1. Dolor lumbar 5.2. Estenosis de canal vertebral 5.3. Síndrome de cola de caballo 5.4. Neuropatía diabética 6. Pronóstico 7. Tratamiento 7.1. Tratamiento sintomático 7.2. Tratamiento etiológico o cirugía 8. Bibliografía recomendada

8 Tema 8 Dolor de espalda en el adulto mayor 1. Introducción 2. Estenosis del canal lumbar 2.1. Clasificación 2.2. Etiología 2.3. Clínica 2.4. Estudios de imagen 2.5. Tratamiento 3. Fractura vertebral osteoporótica 3.1. Etiología 3.2. Clínica 3.3. Diagnóstico 3.4. Tratamiento 4. Deformidades vertebrales en el adulto 4.1. Hipercifosis osteoporótica 4.2. Escoliosis del adulto 5. Bibliografía recomendada

9 Tema 9 Dolor de espalda en el adolescente 1. Introducción 2. Dolor de espalda inespecífico 3. Escoliosis 4. Espondilolisis y espondilolistesis 4.1. Etiología 4.2. Epidemiología 4.3. Clínica 4.4. Estudios de imagen 4.5. Tratamiento 5. Cifosis dorsal juvenil y enfermedad de Scheuerman 5.1. Actitud cifótica o postural 5.2. Cifosis idiopática 5.3. Cifosis paralíticas y neurógenas 5.4. Enfermedad de Scheuermann (ES) 6. Dolor relacionado con el disco: hernia discal 7. Bibliografía recomendada Anexos Casos Clínicos 1. Caso clínico 1 2. Caso clínico 2 3. Caso clínico 3 4. Caso clínico 4

10 1. Introducción De toda la patología músculo-esquelética, los dolores cervical y lumbar son los que más deficiencia y discapacidad provocan. En el mundo laboral el dolor lumbar sigue a la infección respiratoria como la causa más frecuente de absentismo. Debido al coste de la atención médica, el tiempo perdido de trabajo, pagos por incapacidad, pérdida de producción y los gastos de litigios, su impacto económico es muy importante. Las lesiones de la región lumbar tienen una incidencia anual del 5-10% y un 60-90% de prevalencia de vida. Afortunadamente, la evolución natural es favorable, ya que habitualmente los síntomas son autolimitados. Pero aunque la resolución es probable, también es posible que los síntomas sean recurrentes debido a las adaptaciones funcionales y estructurales. Estas recurrencias pueden abordarse y limitarse con adecuados programas de tratamiento global (tabla 1.1). Porcentaje de resolución y recurrencias de los síntomas de dolor cervical y lumbar El 50% se resuelven en 1-2 semanas. El 90% se resuelven en 6-12 semanas. El 85% recurren en 1-2 años. Tabla 1.1. Porcentaje de resolución y recurrencias de los síntomas de dolor cervical y lumbar. Se estima que aproximadamente el 19% de pacientes con dolor lumbar continúa con molestias residuales. Debido a su morbilidad, tales molestias constituyen el segundo motivo de consulta en medicina primaria. El adecuado tratamiento de estos pacientes depende de un diagnóstico exacto, que puede ser difícil de alcanzar debido a la complejidad de las estructuras involucradas. Para definir con mayor precisión la patología y el enfoque terapéutico están indicadas las pruebas de diagnóstico, que deben comenzar con una historia y examen físico completo y la evaluación imperativa de la presencia de banderas rojas (condiciones que requieren una atención más inmediata) (tabla 1.2). Banderas rojas Presentación clínica Condición clínica Ataxia marcha Mielopatía Trastornos motoneurona superior Disfunción intestinal, vesical, sexual Síndrome de cola de caballo Dolor nocturno y pérdida de peso Tumor Fiebre y escalofríos Infección Tabla 1.2. Banderas rojas.

11 2. Segmento móvil. Definición La columna vertebral está formada por 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas, 5 lumbares y el conjunto sacrocoxígeo. Se conoce con el término segmento móvil el que está compuesto por las tres siguientes articulaciones que permiten la movilidad entre dos vértebras: las dos articulaciones zigoapofisarias y la articulación entre dos vértebras a través del disco (tabla 1.3 y figura 1.1). Articulación 1 Articulación 2 Articulación 3 Articulaciones del segmento móvil Platillo vertebral-disco-platillo vertebral Articulación zigoapofisaria o facetaria Articulación zigoapofisaria o facetaria Tabla 1.3. Articulaciones del segmento móvil. Disco intervertebral Cuerpo vertebral Facetas Pedículos Figura 1.1. Elementos que forman el segmento móvil Articulaciones zigoapofisarias o facetarias: Orientación de las carillas articulares Cervical. Las articulaciones occipito-atlas-axis no son verdaderas articulaciones zigoapofisarias debido a su atípica anatomía. De C3 a C7 están orientadas en un plano frontal (coronal) Dorsal. Están orientadas en un plano frontal. Lumbar. Comienzan en un plano sagital y progresan a un plano frontal en L5 y S1.

12 Inervación Cada articulación zigoapofisaria tiene una doble inervación que proviene de la rama medial del ramo dorsal primario del nervio espinal. En la columna cervical cada articulación recibe inervación de su nivel y del nivel inferior. Así, la zigoapofisaria C5- C6 está inervada por la rama medial de C5 y de C6. En la columna dorsal y lumbar, cada articulación recibe inervación de su nivel y del superior. Así, la zigoapofisaria L4-L5 está inervada por la rama medial de L4 y de L Función de las articulaciones Soportan la movilidad cervical, resisten a las fuerzas de cizallamiento y rotación y su carga. El soporte de peso aumenta con la extensión de la columna Disco intervertebral Está compuesto por el núcleo pulposo, el anulo fibroso y el platillo vertebral (figura 1.2). Núcleo pulposo. Es una mezcla de mucoproteína viscosa, agua y gel de proteoglicanos en una red de colágeno tipo II que soporta el anillo para evitar el pandeo. Anillo fibroso. Lo constituyen fibras de colágeno tipo I dispuestas en forma oblicua formando laminillas que encierran el núcleo pulposo y se unen a las placas terminales vertebrales. Esta orientación soporta la distracción y flexión, pero es relativamente débil a la torsión. Platillo vertebral. Es el recubrimiento cartilaginoso del extremo del cuerpo vertebral que forma la parte superior e inferior del disco. Núcleo pulposo Ánulo fibroso Figura 1.2. Disco intervertebral.

13 Vascularización En el adulto el disco es esencialmente avascular Inervación: El tercio exterior del disco que forma el ánulo fibroso recibe inervación doble del ramo ventral. El núcleo no está inervado. La parte antero-lateral del ánulo fibroso esta inervado por el ramo ventral y el gris comunicante y la parte posterior, por el nervio sinuvertebral (rama recurrente del ramo ventral) Función del disco Permite la movilidad del cuerpo vertebral y soporta el peso. La edad produce efectos sobre el disco que se resumen en la tabla 1.4. Efectos de la edad sobre el disco Disminuyen: El contenido de agua del núcleo. La ratio de condroitin/keratina. El peso molecular de los proteoglicanos. Aumentan: El tejido fibroso. Las células del cartílago. El tejido amorfo. Tabla 1.4. Efectos de la edad sobre el disco Ligamentos de la columna Son los siguientes (figura 1.3): Longitudinal anterior: se localiza por delante de los cuerpos vertebrales y los discos. Longitudinal posterior: en el borde posterior del cuerpo vertebral y el disco. Ligamento de la nuca: es la continuación del ligamento supraespinoso que va de C7 hasta la protuberancia occipital. Ligamento amarillo: conecta los arcos vertebrales uniendo lámina con lámina. Ligamento interespinoso y supraespinoso: une todas las apófisis espinosas de C7 a L3. Ligamento intertransverso: conecta las apófisis transversas.

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