Evidencia de Cobertura:

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1 1 de Enero 31 de Diciembre, 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Valley Baptist Advantage (HMO) Este cuadernillo ofrece los detalles de su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare vigentes desde el 1 de enero al 31 de diciembre de Describe los pasos que se deben seguir para obtener cobertura por la atención médica y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Valley Baptist Advantage es ofrecido por Valley Baptist Health Plans. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos, o nuestro significa Valley Baptist Health Plans. Cuando dice plan o nuestro plan significa Valley Baptist Advantage). Valley Baptist Advantage es una HMO contratada por Medicare. La inscripción en Valley Baptist Advantage depende de la renovación del contrato. La información de beneficios brindada en el presente es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más información comuníquese con el plan. Se podrán aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios y/o copagos y/o co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Esta información se encuentra disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con Servicios para Miembros al (855) para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY (teléfono de texto) deben llamar al 711). El horario de atención es los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios para Miembros también cuenta con servicios de intérprete gratuito para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor llame a Servicios para Miembros al (855) para información adicional. (Usuarios de TTY llamar al 711.) El horario es siete días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio para Miembros también tiene servicio de intérprete gratuito disponible para los que no hablan inglés. Este documento puede ser puesto a su disposición en formatos o idiomas alternativos. Por favor llame a Servicio para Miembros de Valley Baptist Advantage al número que se indica anteriormente. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias y/o copagos y/o co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de H8554_ SPA Aceptado por CMS

2 Tabla de Contenidos Evidencia de Cobertura 2014 Tabla de Contenidos Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para más información sobre el tema que le interesa, lea la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Inicio como miembro... 1 Describe lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este cuadernillo. Enumera el material que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía de su plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo puede comunicarse con nuestro plan (Valley Baptist Advantage) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa de Asistencia de Seguro Médico Estatal (SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, la Seguridad Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas de bajos ingresos), programas que ofrecen asistencia económica para la compra de medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos Define conceptos importantes que usted debe saber sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Estos conceptos incluyen cómo realizar consultas con los proveedores de la red del plan y cómo obtener asistencia en una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (servicios cubiertos y lo que usted debe pagar) Brinda detalles con respecto a los tipos de atención médica que son cubiertos y a los que no están cubiertos como miembro de nuestro plan. Describe cuánto pagará como su parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Define las reglas que usted debe seguir para obtener medicamentos de la Parte D. Describe cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (el Formulario) del plan para saber cuáles medicamentos están cubiertos. Detalla qué clases de medicamentos no están cubiertos. Define los varios tipos de restricciones que corresponden a su cobertura por ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Detalla los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y su administración.

3 Tabla de Contenidos Capítulo 6. Parte que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Define las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan el monto que usted debe pagar por sus medicamentos. Explica los cinco rangos de coparticipación de costos para sus medicamentos de la Parte D y lo que usted debe pagar por un medicamento en cada rango de coparticipación. Explica la penalidad por suscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitar que nosotros paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura a nosotros cuando usted quiere pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe las medidas que puede tomar si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Describe los pasos que debe tomar si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener la atención médica o medicamentos recetados que usted considera están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitudes de excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados y pedidos de extensión de la cobertura de atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos cuando usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo presentar reclamos por calidad de atención, tiempos de espera, atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Finalización de su membresía al plan Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su membresía al plan. Describe las situaciones que obligan a nuestro plan cancelar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos con respecto a leyes vigentes y anti-discriminación.

4 Tabla de Contenidos Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica los términos importantes utilizados en este cuadernillo. Capítulo 13. Servicios de Intérprete en Distintos Idiomas

5 Capítulo 1: Inicio como Miembro 1 Capítulo 1. Inicio como miembro PARTE 1 Introducción... 3 Parte 1.1 Usted se encuentra suscripto a Valley Baptist Advantage, que es un HMO de Medicare...3 Parte 1.2 De qué se trata este cuadernillo de Evidencia de Cobertura?...3 Parte 1.3 Qué le dice este Capítulo?...3 Parte 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Valley Baptist Advantage?...3 Parte 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...4 PARTE 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 4 Parte 2.1 Los requisitos que debe reunir...4 Parte 2.2 Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?...5 Parte 2.3 Este es el área de cobertura de servicios de Valley Baptist Advantage...5 PARTE 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 6 Parte 3.1 Parte 3.2 Su tarjeta de membresía al plan Utilícela para recibir todos los servicios de atención y medicamentos recetados cubiertos...6 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan...7 Parte 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (el Formulario) del plan...8 Parte 3.4 La Explicación de Beneficios (la EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...8 PARTE 4 Su prima mensual por Valley Baptist Advantage... 9 Parte 4.1 Cuánto es la prima de su plan?...9 Parte 4.2 Si usted paga una penalidad por suscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su penalidad...10 Parte 4.3 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año?...12

6 Capítulo 1: Inicio como Miembro 2 PARTE 5 Parte 5.1 PARTE 6 Parte 6.1 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía al plan Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta...12 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Debemos asegurarnos que su información de salud se encuentre protegida...13 PARTE 7 Como funcionan otros seguros con nuestro plan Parte 7.1 Cuál paga primero cuando usted tiene otro seguro?...14

7 Capítulo 1: Inicio como Miembro 3 PARTE 1 Parte 1.1 Introducción Usted se encuentra suscripto a Valley Baptist Advantage, que es un HMO de Medicare Usted tiene cobertura de Medicare y ha optado por obtener cobertura por atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Valley Baptist Advantage. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Valley Baptist Advantage es un Plan de Medicare Advantage HMO (HMO es la sigla en inglés que significa Organización para el Mantenimiento de la Salud - Health Maintenance Organization) Como todos los planes de salud de Medicare, esta HMO de Medicare está aprobada por Medicare y es operada por una empresa privada. Parte 1.2 De qué se trata este cuadernillo de Evidencia de Cobertura? Este cuadernillo de Evidencia de Cobertura describe la manera en que usted puede obtener cobertura por atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Este cuadernillo define sus derechos y responsabilidades, la cobertura y la parte que le corresponde pagar a usted como miembro del plan. Este plan, Valley Baptist Advantage es ofrecido por Valley Baptist Health Plans. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos, o nuestro significa Valley Baptist Health Plans. Cuando dice plan o nuestro plan significa Valley Baptist Advantage). Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención médica y medicamentos recetados que se le ofrecen a usted como miembro de Valley Baptist Advantage. Parte 1.3 Qué le dice este Capítulo? El Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura contiene la siguiente información: Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Cuál es el área de cobertura de servicios de su plan? Qué material recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo la puede pagar? Cómo puede mantener la información en su registro de membresía actualizada? Parte 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Valley Baptist Advantage? Si usted es miembro nuevo, entonces es importante que se informe sobre cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le sugerimos que se tome un momento para familiarizarse con este cuadernillo de Evidencia de Cobertura.

8 Capítulo 1: Inicio como Miembro 4 Si la información le resulta confusa o le crea inquietudes o si tiene alguna duda, por favor comuníquese con nuestros Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Parte 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted por la cobertura que Valley Baptist Advantage le brinda. Las demás partes de este contrato incluyen el formulario de suscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (el Formulario) y los avisos que usted recibe de nosotros acerca de cambios a su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman cláusulas adicionales o modificaciones. El contrato está vigente durante los meses en que usted está suscripto a Valley Baptist Advantage entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Valley Baptist Advantage después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de cobertura de servicios distinta a partir del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Valley Baptist Advantage cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan por el tiempo que nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan. PARTE 2 Parte 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Los requisitos que debe reunir Usted puede ser miembro de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de cobertura de servicios (en la parte 2.3 a continuación se detalla nuestra área de cobertura de servicios) - y - usted tiene tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare - y- no sufre Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), salvo ciertas excepciones, como si contrajo ERT cuando ya era miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que fue cancelado.

9 Capítulo 1: Inicio como Miembro 5 Parte 2.2 Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando usted se suscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios se encuentran cubiertos bajo la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios brindados por proveedores institucionales como hospitales (por servicios a pacientes internados), centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio. Medicare Parte B cubre la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios de un médico y otros servicios ambulatorios) y ciertos elementos (como equipos médicos duraderos y suministros). Parte 2.3 Este es el área de cobertura de servicios de Valley Baptist Advantage Aunque Medicare es un programa Federal, Valley Baptist Advantage se ofrece sólo a las personas que viven en nuestra área de cobertura de servicios del plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de cobertura de servicios. El área de cobertura de servicios se describe a continuación. Nuestra área de cobertura de servicios abarca estos condados en Texas: los condados de Cameron, Hidalgo, Willacy. Si usted planea mudarse fuera del área de cobertura de servicios, por favor comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este cuadernillo). Cuando usted de muda, tendrá un Período Especial de Suscripción que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos que se encuentre disponible en su nueva ubicación. También es importante que usted llame a Seguridad Social si se muda o cambia de dirección de correo. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de la Seguridad Social en el Capítulo 2, Parte 5.

10 Capítulo 1: Inicio como Miembro 6 PARTE 3 Parte 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía al plan Utilícela para recibir todos los servicios de atención y medicamentos recetados cubiertos Mientras es miembro de nuestro plan, debe presentar su tarjeta de membresía a nuestro plan cuando recibe cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que adquiere en las farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para que vea cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan no deberá usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la llegara a necesitar en el futuro. Esto es muy importante porque: Si usted recibe servicios presentando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de presentar su tarjeta de membresía de Valley Baptist Advantage mientras es miembro de un plan, posiblemente usted deberá pagar el costo total de los servicios. En caso de destrucción, extravío o robo de su tarjeta de membresía, llame a Servicios para Miembros inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo).

11 Capítulo 1: Inicio como Miembro 7 Parte 3.2 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan El Directorio de Proveedores/Farmacias es un listado de nuestros proveedores y farmacias de la red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica bajo contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Estos proveedores han acordado prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué usted debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan usted deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgentemente necesaria que se requiere cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en que Valley Baptist Advantage autorice el uso de servicios de proveedores externos a la red. Ver el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más detallada sobre emergencias, cobertura externa a la red y fuera del área. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores/Farmacias, puede solicitar una copia a través de Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Puede solicitar más información de Servicios para Miembros sobre los proveedores de nuestra red, incluso una descripción de sus calificaciones. También puede visualizar el Directorio de Proveedores/Farmacias en haciendo clic en VBA s Online Provider/Pharmacy Directory Search (búsqueda en línea en el Directorio de Proveedores/Farmacias de VBA) o descargando el archivo PDF. Tanto Servicios para Miembros como la opción de búsqueda del sitio de Internet pueden brindarle la información más actualizada con respecto a los cambios en nuestra red de proveedores o farmacias. Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Proveedores/Farmacias ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red es decir, todas las farmacias contratadas para proveer medicamentos recetados cubiertos a nuestros miembros del plan. Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere utilizar. Esto es importante ya que, salvo algunas excepciones, usted debe adquirir sus medicamentos recetados de una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (ayude a pagar por ellos).

12 Capítulo 1: Inicio como Miembro 8 Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores/Farmacias, puede solicitar una copia a través de Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Usted puede comunicarse en cualquier momento con Servicios para Miembros para recibir información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio de Internet en Desde nuestro sitio de Internet usted puede descargar el Directorio de Proveedores/Farmacias en formato PDF. Como también sucede con la búsqueda de Proveedores, el sitio de Internet ofrece una herramienta de búsqueda en línea en tiempo real para farmacias. Para ver si su farmacia es parte de nuestra red, usted puede acceder al buscador en línea en Parte 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (el Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de Medicamentos para abreviar. Enumera los medicamentos recetados Parte D cubiertos por Valley Baptist Advantage. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con el asesoramiento de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Valley Baptist Advantage. La Lista de Medicamentos también le indica si existe alguna norma que restringe la cobertura de sus medicamentos. Usted recibirá una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son utilizados con más frecuencia por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos que no se encuentran incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no se encuentra enumerado en la Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio de Internet o comunicarse con Servicios para Miembros para averiguar si lo cubrimos. Para obtener información completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, ingrese al sitio del plan en Internet (http://www.valleybaptistadvantage.com) o llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos se detallan en la contratapa de este cuadernillo). Parte 3.4 La Explicación de Beneficios (la EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando usted hace uso de los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y mantener un control de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe de resumen se denomina Descripción de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés).

13 Capítulo 1: Inicio como Miembro 9 La Descripción de Beneficios le informa el monto total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Parte que usted debe pagar por los medicamentos recetados Parte D) se detalla más información sobre la Descripción de Beneficios y cómo lo puede ayudar a controlar su cobertura por medicamentos. Un resumen de la Descripción de Beneficios también está disponible cuando usted lo solicite. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). PARTE 4 Parte 4.1 Su prima mensual por Valley Baptist Advantage Cuánto es la prima de su plan? Usted no paga una prima mensual separada por Valley Baptist Advantage. Debe continuar pagando sus primas de Medicare Parte B (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicare u otro tercero). Algunos miembros deben pagar una penalidad por suscripción tardía debido a que no se suscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que reunieron los requisitos o porque no tuvieron una cobertura acreditable de medicamentos recetados. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) Para estos miembros, la penalidad por suscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más la suma de su penalidad por suscripción tardía. Si a usted le corresponde pagar una penalidad por suscripción tardía, el monto de su penalidad dependerá del período que transcurrió hasta que usted se suscribió para la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que usted estuvo sin cobertura por medicamentos después de haber reunido los requisitos requeridos. En el Capítulo 6, Parte 9 se definen la penalidad por suscripción tardía. Si usted tiene una penalidad por suscripción tardía y no la paga, se le podría dar de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas por Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas por Medicare Según se explicó en la Parte 2 anterior, y a los fines de calificar para nuestro plan, usted debe tener derecho a recibir Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte. Por esa razón, algunos miembros del plan B (aquellos que no son elegibles para la Parte A libre de primas) pagarán una prima por Medicare Parte A y la mayoría de los miembros pagarán una prima por Medicare Parte B. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B para continuar siendo miembro de nuestro plan.

14 Capítulo 1: Inicio como Miembro 10 Algunas personas pagan un monto extra por su Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona individual (o personas casadas que hacen presentaciones separadas) o $170,000 o superior para parejas casadas, debe pagar un monto extra en forma directa al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar un monto extra y no lo paga, usted será dado de baja del plan y perderá su cobertura de medicamentos recetados. Si usted debe pagar un monto extra, la Seguridad Social, no su plan de Medicare, le enviarán una carta indicándole cuál será el monto extra. Para obtener más información con respecto a las primas de la Parte D en base al ingreso, vea el Capítulo 6, Parte 10 de este cuadernillo. También puede ingresar a en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben llamar al O puede comunicarse a la Seguridad Social al Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán llamar al Su copia de Medicare y Usted 2014 le brinda información con respecto a las primas de Medicare en la sección titulada Costos de Medicare Explica cómo varía las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare para personas con diferentes ingresos. Cada año en el otoño, todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted. Los nuevos miembros de Medicare reciben una copia dentro del mes de haberse suscripto. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 ingresando al sitio de Medicare en Internet (http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa por teléfono llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán llamar al Parte 4.2 Si usted paga una penalidad por suscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su penalidad Si usted paga una penalidad por suscripción tardía de la Parte D, existen tres maneras en las que usted puede pagar la penalidad. Para comunicar a Valley Baptist Advantage con respecto a su elección referente a las opciones de pago, por favor llame a Servicios para Miembros al (855) Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben llamar al (711) El horario es de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas. Si usted decide cambiar la forma en la cual paga su penalidad por suscripción tardía, puede llevar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la penalidad por suscripción tardía sea pagada a tiempo. Si usted pasa más de 63 días sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que deba pagar una penalidad por suscripción tardía por el tiempo que usted tenga cobertura de la Parte D.

15 Capítulo 1: Inicio como Miembro 11 Opción 1: Puede abonar con cheque Usted puede pagar su penalidad por suscripción tardía por correo en forma anual. Los pagos pueden realizarse mediante cheque personal, cheque de cajero, orden de dinero o cheque de viajero a Valley Baptist Advantage, 7878 N. 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ Los pagos anuales se facturarán el 31 de enero de 2014 y la fecha de vencimiento será el 28 de febrero de 2014 para el año de cobertura Para pagar en forma mensual, por favor llame a Servicios para Miembros. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Opción 2: Puede abonar con tarjeta de crédito (en forma anual) Las tarjetas de crédito se aceptan solamente para pagos anuales. Los pagos anuales se facturarán el 31 de enero de 2014 y la fecha de vencimiento será el 28 de febrero de 2014 para el año de cobertura Si desea realizar su pago telefónico con tarjeta de crédito, por favor llame a Servicios para Miembros. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Opción 3: Puede debitar la penalidad por suscripción tardía de su cheque mensual de Seguridad Social. Puede debitar la penalidad por suscripción tardía de su cheque mensual de Seguridad Social. Comuníquese con Servicios para Miembros para más información sobre esta forma de pago de la penalidad por suscripción tardía. Estaremos complacidos en ayudarle a arreglar esta forma de pago. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Qué hacer si tiene problemas para pagar su penalidad por suscripción tardía Su penalidad por suscripción tardía tiene vencimiento en nuestra oficina el 28 de febrero de Si tiene problemas para pagar su penalidad por suscripción tardía a tiempo, por favor comuníquese con Servicios para Miembros para ver si podemos dirigirlo a programas que lo ayuden a pagar su penalidad. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Tenemos derecho de impulsar la cobranza del monto que usted debe de la penalidad.

16 Capítulo 1: Inicio como Miembro 12 Parte 4.3 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? No. No nos permiten comenzar a cobrar una prima mensual durante el año. Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o que pueda dejar de pagar una penalidad por suscripción tardía. (La penalidad por suscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período de 63 días o más en los cuales no tuvo una cobertura acreditable de medicamentos recetados). Esto podría suceder cuando usted califica para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el año: Si usted actualmente paga la penalidad por suscripción tardía y si durante el año se hace elegible para recibir Ayuda Extra, es posible que usted pueda dejar de pagar su penalidad. Si actualmente el programa de Ayuda Extra se encuentra pagando su penalidad por suscripción tardía y usted pierde la elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su penalidad. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda Extra en el Capítulo 2, Parte 7. PARTE 5 Parte 5.1 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía al plan Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta Su registro de membresía incluye información de su formulario de suscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Detalla la cobertura específica de su plan, incluyendo el nombre de su Proveedor de Atención Primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red se basan en su registro de membresía para verificar qué servicios y medicamentos están cubiertos y sus montos de costo compartido. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Por favor infórmenos de estos cambios: Cambios de su nombre, dirección o número de teléfono Cambios en otras coberturas de seguro médico que usted tenga (como las de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización por accidentes de trabajo o Medicaid) Si tiene cualquier reclamo por responsabilidad civil, como reclamos por accidentes de automóvil

17 Capítulo 1: Inicio como Miembro 13 Si usted ha sido internado en un centro de cuidados Si usted recibe atención en un hospital fuera del área o fuera de la red o en una sala de emergencias. Si cambia la persona responsable designada (como su encargado de cuidados) Si usted se encuentra participando de un estudio de investigación clínica. Si cualquiera de estos datos cambia, por favor avísenos llamando a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). También es importante que usted se comunique con la Seguridad Social si se muda o cambia de dirección de correo. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de la Seguridad Social en el Capítulo 2, Parte 5. Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga Medicare nos exige reunir información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o medicamentos que usted tenga. Ello es debido a que debemos coordinar toda otra cobertura que usted tenga con los beneficios que le corresponden por nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona su cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Parte 7 de este capítulo). Una vez por año, usted recibirá una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o medicamentos de que tengamos conocimiento. Por favor lea esta información detenidamente. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no figura en la lista, por llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). PARTE 6 Parte 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Debemos asegurarnos que su información de salud se encuentre protegida Las leyes federales y del estado protegen la privacidad de su historia médica e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo establecen estas leyes. Para obtener más información con respecto a cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Parte 1.4 de este cuadernillo.

18 Capítulo 1: Inicio como Miembro 14 PARTE 7 Parte 7.1 Como funcionan otros seguros con nuestro plan Cuál paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare para decidir si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga segundo se llama pagador secundario y sólo paga si hay gastos que quedaron sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los gastos no cubiertos. Estas reglas se aplican para la cobertura de planes de salud grupales de sindicatos o empleadores: Si usted tiene una cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura de plan de salud grupal está basada en su empleo actual o en el de un miembro de la familia, quién paga primero depende de su edad, el tamaño de su empleador y de si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). o Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y usted o su familiar todavía se encuentra trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge sufre todavía se encuentra trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses a partir del momento en que usted comenzó a calificar para Medicare. Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados a cada tipo: Seguro sin culpa (incluyendo seguro automotor) Responsabilidad (incluyendo seguro automotor) Beneficios por neumoconiosis Indemnizaciones laborales. Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado.

19 Capítulo 1: Inicio como Miembro 15 Si usted tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas con respecto a quién paga primero o si usted necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este cuadernillo). Es posible que necesite darle su número de identificación como miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado la identidad de ellos) para que sus cuentas sean pagadas en forma correcta y a tiempo.

20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 16 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 Contactos de Valley Baptist Advantage (cómo puede contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan) Medicare (cómo recibir asistencia e información directamente del programa Federal de Medicare) Programa de Asistencia de Seguro Médico del Estado (asistencia gratuita, información y respuestas a sus consultas sobre Medicare) Organización de Mejora de Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de atención brindada a las personas con Medicare) PARTE 5 Seguridad Social PARTE 6 PARTE 7 Medicaid (un programa mixto Federal y del estado que ayuda con los costos médicos a personas de bajos ingresos y recursos) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados PARTE 8 Cómo contactar a la Junta de Retiro Ferroviario PARTE 9 Tiene un seguro de grupo u otro seguro de salud de un empleador?... 31

21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 17 PARTE 1 Contactos de Valley Baptist Advantage (cómo puede contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan) Cómo comunicarse con los Servicios para Miembros de nuestro plan Para obtener asistencia con reclamos, facturación o consultas por la tarjeta de membresía, por favor llame o escriba a Servicios para Miembros de Valley Baptist Advantage. Estaremos complacidos en ayudarle. Servicios para Miembros POR TELÉFONO (855) TTY (teléfonos de texto) 711 POR FAX (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios para Miembros también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés. Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. POR CORREO SITIO WEB Valley Baptist Advantage,7878 N. 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 18 Cómo contactarnos para consultar por una decisión de cobertura referente a su atención médica o sus medicamentos recetados Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre las decisiones de cobertura de su atención médica, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos). En caso de tener alguna consulta sobre nuestro proceso de decisión de cobertura no dude en comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura por atención médica o medicamentos recetados Parte D POR TELÉFONO (855) TTY (teléfonos de texto) 711 POR FAX (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. POR CORREO SITIO WEB Valley Baptist Advantage, 7878 N. 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo contactarnos para presentar una apelación referente a su atención médica o sus medicamentos recetados Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información sobre cómo presentar una apelación por su atención médica, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos). Apelaciones por atención médica o medicamentos recetados Parte D POR TELÉFONO (855) TTY (teléfonos de texto) 711 POR FAX (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. POR CORREO SITIO WEB Valley Baptist Advantage, 7878 N. 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Cómo contactarnos para presentar un reclamo referente a su atención médica o sus medicamentos recetados Parte D Usted puede presentar un reclamo con respecto a nosotros o a uno de los proveedores de nuestra red, incluyendo un reclamo con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye disputas por cobertura o pagos. (Si su problema es con respecto a la cobertura o pagos del plan, usted debería consultar la parte anterior referente a presentar una apelación). Para más información sobre cómo presentar un reclamo por su atención médica, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos). Reclamos por atención médica o medicamentos recetados Parte D POR TELÉFONO (855) TTY (teléfonos de texto) 711 POR FAX (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. POR CORREO SITIO WEB DE MEDICARE Valley Baptist Advantage, 7878 N. 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ Usted puede presentar un reclamo con respecto a Valley Baptist Advantage en forma directa a Medicare. Para presentar un reclamo en línea a Medicare ingrese a

25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Dónde enviar una solicitud para pedir que nosotros paguemos nuestra parte del costo de atención médica o medicamentos que usted ha recibido Para más información sobre situaciones en que usted necesite solicitarnos un reintegro o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, lea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) para más información. Solicitudes de Pago POR TELÉFONO (855) TTY (teléfonos de texto) 711 POR FAX (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. POR CORREO SITIO WEB Valley Baptist Advantage, 7878 N. 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ

26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 PARTE 2 Medicare (cómo recibir asistencia e información directamente del programa Federal de Medicare) Medicare es el programa de seguro de salud Federal para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 con discapacidades y pacientes con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (insuficiencia renal crónica que requiere tratamiento con diálisis o un transplante de riñón). La agencia Federal que administra Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados CMS ). Esta agencia contrata los servicios de organizaciones Medicare Advantage, incluyendo nuestra institución. Medicare POR TELÉFONO MEDICARE, o TTY (teléfonos de texto) Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Es el sitio oficial del gobierno en Internet de Medicare. Brinda información actualizada de Medicare y temas actuales de Medicare. También brinda información de hospitales, centros de cuidados, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio de Internet de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad y opciones de suscripción a Medicare con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: Ofrece información acerca del estado de elegibilidad para Medicare.

27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Buscador de Plan Medicare: Ofrece información personalizada con respecto a los planes de medicamentos de Medicare disponibles, planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su zona. Estas herramientas brindan un estimado de lo que podrían ser sus gastos en efectivo en diferentes planes de Medicare. También puede usar el sitio de Internet para comunicarle a Medicare cualquier reclamo que usted tenga con respecto a Valley Baptist Advantage: Comuníquele a Medicare su reclamo: Usted puede presentar un reclamo con respecto a Valley Baptist Advantage en forma directa a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, ingrese a Medicare toma sus reclamos con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene computadora, puede usar una computadora de su biblioteca local o centro de tercera edad para ingresar a este sitio de Internet. O, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Encontrarán la información en el sitio de Internet, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (teléfonos de texto) deben llamar al ).

28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 PARTE 3 Programa de Asistencia de Seguro Médico del Estado (asistencia gratuita, información y respuestas a sus consultas sobre Medicare) El Programa de Asistencia de Seguro Médico del Estado (SHIP, su sigla en inglés) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Texas, SHIP se denomina Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (Health Information Counseling and Advocacy Program -HICAP, por su nombre y siglas en inglés). El Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud es independiente (no está asociado a ninguna compañía de seguro ni plan de salud). Es un programa estatal con fondos del gobierno Federal que ofrece asesoramiento gratuito local de seguros médicos a los beneficiarios de Medicare. Los asesores del Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) contestan sus consultas o le brindan asistencia si tiene algún problema con Medicare. Lo ayudarán a comprender sus derechos a Medicare, a presentar reclamos por la atención o tratamiento médico que recibe y a solucionar cualquier problema con sus facturas de Medicare. Los consejeros de HICAP le podrán ayudar a comprender sus opciones dentro de los planes de Medicare y a responder los interrogantes relacionados con el cambio de un plan a otro. Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud - HICAP (SHIP de Texas) POR TELÉFONO TTY (teléfonos de texto) Este número requiere equipos telefónicos especiales y es sólo para personas con dificultades auditivas o para hablar. POR CORREO 701 West 51st Street, MC:W352, Austin, TX SITIO WEB

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