ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO CAMARA DE REPRESENTANTES INFORME POSITIVO

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1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO 17ma. Asamblea Legislativa 6ta. Sesi6n Ordinaria CAMARA DE REPRESENTANTES P. del S INFORME POSITIVO '11 DE OCTUBRE DE 2015 A LA CAMARA DE REPRESENT ANTES DE PUERTO RICO: La Comisi6n de Educaci6n, Para el Fomento de las Artes y la Cultura y l;a Comisi6n de Salud de la Camara de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico recomienda la aprobaci6n con enmiendas del Proyecto del Senado 1326 de la autorfa del senor Bhatia Gautier y la senora Gonzalez Lopez. ALCANCE DE LA MEDIDA El P. del S. 1326, presentado por el senor Bhatia Gautier y la senora Gonzalez L6pez, tiene el prop6sito de crear y establecer la "Ley para la Atenci6n de los Estudiantes con Diabetes Tipo 1 y Tipo 2 en las Instituciones Escolares Publicas y Privadas de Puerto Rico", a los fines de establecer el protocolo a seguir en las escuelas para atender, manejar, tratar y garantizar acomodo razonable y adecuado a los estudiantes de escuela elemental, intermedia y superior, que sean pacientes de Diabetes Tipo 1 y Tipo 2; establecer la Polftica Publica del Estado Libre Asociado de Puerto Rico de prohibir el discrimen por raz6n de la condici6n medica de estos estudiantes; y para otros fines relacionados. ANALISIS DE LA MEDIDA El Proyecto del Senado 1326, busca establecer el protocolo a seguir en las escuelas para atender, manejar, tratar y garantizar acomodo razonable y adecuado a los

2 estudiantes de escuela elemental, intermedia y superior, que sean pacientes de Diabetes Tipo 1 y Tipo 2; establecer la Politica Publica del Estado Libre Asociado de Puerto Rico de prohibir el discrimen por raz6n de la condici6n medica de estos estudiantes; y para otros fines relacionados. Se consagra en la Secci6n 5 del Articulo II, Carta de Derechos, de la Constituci6n del Estado Libre Asociado de Puerto Rico la garantia de que: "Toda persona tiene derecho a una educaci6n que propenda al pleno desarrollo de su personalidad y al fortalecimiento del respeto de los derechos del hombre y de las libertades fundamentales. Habra un sistema de instrucci6n publica el cual sera libre y enteramente no sectario. La ensefianza sera gratuita en la escuela primaria y secundaria, y hasta donde las facilidades del Estado lo permitan, se hara obligatorio para la escuela primaria. La asistencia obligatoria a las escuelas publicas primarias, hasta donde las facilidades del Estado lo permitan, segun se dispone en la presente, no se interpretara como aplicable a aquellos que reciban instrucci6n primaria en escuelas establecidas bajo auspicios no gubernamentales. Nose utilizara propiedad ni fondos publicos para el sostenimiento de escuelas o instituciones educativas que no sean las del Estado. Nada de lo contenido en esta disposici6n impedira que el Estado pueda prestar a cualquier nifio servicios no educativos establecidos por ley para protecci6n o bienestar de la nifiez". Aunque todos los nifios tienen derecho en Puerto Rico a recibir una educaci6n gratuita y no sectaria, hemos visto como a traves del tiempo la Asamblea Legislativa de Puerto Rico, como el gobierno federal han tenido que legislar para garantizar que todos los nifios reciban una educaci6n adecuada sin importar sus limitaciones. Asi las cosas, los estudiantes con impedimentos estan protegidos por diversos estatutos legislativos, en la escala federal ya nivel local; la Ley IDEA; la Secci6n 504 de la Ley de Rehabilitaci6n de 1973; la American with Disabilities Act; la Ley 51 del 7 de junio de 1996, Ley de Servicios Educativos Integrales para Personas con Impedimentos y la Ley , Carta de Derechos de la Persona con Impedimentos. Asimismo, varias decisiones judiciales han ampliado las protecciones y los derechos de las personas con impedimentos en el plano educativo. 2

3 DIABETES EN PUERTO RICO Segtin la Asociaci6n Puertorriquefta de Diabetes, la diabetes es una condici6n cr6nica que se produce cuando el pancreas deja de producir la hormona insulina o esta no es funcional. El pancreas es una glandula que se encuentra en la parte posterior del est6mago y una de sus funciones es la prod ucci6n de insulina. La insulina es necesaria para que pueda convertir la glucosa (azucar que adquirimos de los alimentos al metabolizarse en nuestro cuerpo) en energia. Sin insulina, el cuerpo no puede utilizar la glucosa para producir la energia y, como consecuencia, el azucar se va a elevar demasiado en la sangre, desarrollando asi la conocida "Diabetes Mellitus" (DM). Existen tres tipos de diabetes: mellitus tipo 1, mellitus tipo 2 y diabetes gestacional. La mellitus tipo 1 es conocida como insulinodependiente. En este tipo de diabetes el pancreas no produce insulina; este tipo de diabetes se presenta mas en niftos y adolescentes. Asi pues, para atender esta condici6n hay que buscar de un recurso externo (inyecciones de insulina) para poder suplir la necesidad de insulina al cuerpo y poder vivir. La mellitus tipo 2 por lo general, los pacientes son mayores de 35 aftos, aunque hoy dia ha habido un aumento de este tipo de diabetes en niftos por sobrepeso y obesidad. Aqui el pancreas o no produce la insulina suficiente para los requerimientos del cuerpo o la que produce no es funcional (resistencia a la insulina). El tratamiento, ademas de una alimentaci6n adecuada y actividad fisica, podria requerir de medicamentos orales y, en algun momenta, tambien de la administraci6n de insulina. Por su parte la diabetes gestacional ocurre en el embarazo y suele normalizarse al terminar el mismo. Puerto Rico es la jurisdicci6n con la incidencia mas alta de diabetes tipo 1 en los Estados Unidos. La mayoria de los niftos con diabetes tipo 1 cursan sus estudios en nuestro sistema de educaci6n publica y es de vital importancia garantizarle su salud e integridad fisica en el plantel escolar. A pesar de la existencia y aplicabilidad plena a Puerto Rico tanto de tres leyes federales antes mencionadas, como una estatal (Ley Num. 56 del 2000, enmendada en el afto 2012 para denominarse "Ley de Tratamiento de Estudiantes que Padecen Asma, Diabetes u otra Enfermedad") que protegen a estos niftos, la realidad es que nuestros niftos con diabetes tipo 1 no estan recibiendo los acomodos razonables y servicios que necesitan para que su salud nose vea afecta en el plantel escolar. Cabe mencionar que, la isla hay mas de 7,500 niftos con diagn6stico de diabetes, segun censo sobre la poblaci6n pediatrica diabetica en Puerto Rico que en el afto 2014, realiz6 un grupo dirigido por Mariana Benitez Hilera, especialista en 3

4 administraci6n de salud. El Departamento de Educaci6n ha identificado estudiantes pacientes de estas enfermedades en alrededor de 700 escuelas en el pasado afio escolar. Es importante sefialar que debido a esta condici6n de Diabetes, en multiples estados de los Estados Unidos de America, para poder cumplir con los requisites de las leyes federales, se ha dispuesto el que haya un personal adiestrado para manejar los casos de los nifios que padecen la condici6n adecuadamente en el plantel escolar. Como se destaca, el manejo de la condici6n no es muy complicado y no acarrea gastos adicionales para la instituci6n escolar. De igual forma es importante destacar que en al menos 33 estados tienen leyes estatales que cobijan a los estudiantes con Diabetes para que tengan un personal entrenado, que no sea un profesional de la salud, para manejar su condici6n, inyectar insulina, administrar glucag6n, entre otras, ello a pesar de contar con una ley federal que protege a estos estudiantes. PROYECTO DE LEY Este Proyecto de Ley en esencia lo que busca es implementar un protocolo de manejo para estudiantes pacientes de diabetes 1 y 2 en todas las escuelas publicas y privadas de Puerto Rico. Ademas, busca erradicar cualquier tipo de discrimen sobre estos estudiantes, reconociendo el igual derecho a la educaci6n de todos. A traves de este protocolo para el manejo de estudiantes con diabetes tipo 1 y 2, se garantizara la participaci6n regular de estos estudiantes en las actividades curriculares y extracurriculares que se llevan a cabo en el periodo escolar. Ademas, la medida establece de forma clara y precisa las responsabilidades de cada parte en el protocolo. Establece en primer lugar los deberes y responsabilidades de la escuela y del encargado con el estudiante y provee ademas las herramientas legales necesarias para que no se permita el discrimen bajo ningun concepto. En relaci6n a las objeciones realizadas por la Asociaci6n de Educaci6n de Puerto Rico, Inc., esta Comisi6n enmend6 el Proyecto de autos para que no represente un costo mayor para las escuelas privadas. Asf las cosas, esta Comisi6n no concurre con la Asociaci6n en relaci6n a su alegaci6n de que existe legislaci6n suficiente que ofrece protecci6n a los nifios con diabetes. Las ponencias presentadas por los padres de los nifios con diabetes plasmadas y transcritas en este informe, refutan ampliamente este punto y demuestran que su alegaci6n no es correcta. Asf las cosas, tampoco concurrimos con la Asociaci6n en relaci6n a la provision adecuada de los acomodos razonables por parte de las instituciones privadas. Qued6 demostrado en las vistas 4

5 publicas realizadas par la Comisi6n de Educaci6n, para el Fomento de las Artes y la Cultura en relaci6n al P. del S que aunque muchas instituciones si cumplen con los acomodos razonables muchas otras instituciones educativas los violentan, obstruyendo que los nifios gocen del derecho a la educaci6n. Esta Asamblea Legislativa tiene un compromiso ineludible con la educaci6n del Pais y sobre todo con la nifiez. Asi las cosas, en busca de un mejor bienestar para los nifios con diabetes de la Isla, esta Comisi6n favorece la aprobaci6n del P. del S con las enmiendas que se acompafian en el entrillado electr6nico de esta pieza. MEMORANDOS Con el prop6sito de analizar cabalmente la medida ante nuestra consideraci6n, la Comisi6n de Educaci6n, Para el Fomento de las Artes y la Cultura y la Comisi6n de Salud de la Camara de Representantes del Estado de Libre Asociado de Puerto Rico tuvo a bien solicitar los memoriales explicativos utilizados por la Comisi6n de Educaci6n Formaci6n y Desarrollo del Individuo del Senado de Puerto Rico para atender esta pieza. De los comentarios vertidos en dichos memoriales se desprende lo siguiente: DEPARTAMENTO DE EDUCACION Compareci6 el Departamento de Educaci6n (en adelante DE), por via de su Secretario, Profesor Rafael Roman Melendez. El DE coment6 en su memorial explicativo remitido al Senado de Puerto Ricio que la aspiraci6n fundamental del Departamento de Educaci6n esta dirigida a la formaci6n integral de todos los estudiantes para que redunde en una educaci6n de excelencia que les ayude a enfrentar los retos que presenta la sociedad moderna en continua cambio. Par consiguiente, recocieron que el proceso de ensefianza y aprendizaje es uno continua y dinamico. El Plan de Flexibilidad del DE establece nuevas alternativas para evidenciar el progreso de los estudiantes con relaci6n a los niveles de aprovechamiento en el alcance de los estandares de contenido y expectativas del grado. Para el logro el plan, desarrollaron unos principios de cambio radical que destacaron a continuaci6n: el Principia de Cambio Radical 2- Maestros y maestras eficaces- que proveera continua desarrollo profesional en el area de trabajo, infarmado par los sistemas de evaluaci6n 5

6 de maestros de apoyo y ligado a las necesidades del estudiante; principio 6 - Ambiente seguro para el aprendizaje- a fin de establecer un clima escolar que mejore la seguridad y la disciplina y atienda otros factores no academicos relacionados a la ejecuci6n del estudiante tal como las necesidades sociales emocionales y de salud. Por consiguiente el Departamento de Educacion es consiente que la salud y la educaci6n estan entrelazadas de forma inseparable. C6nsono con lo anterior, la agenda educativa busca asegurar el desarrollo academico, ffsico y emocional de cada uno de nuestros estudiantes desde el inicio de su experiencia academica. En el inciso de cada afi.o escolar, se requiere que cada padre, madre, tutor o encargado complete el formulario Informaci6n Medica del Estudiante. Para este afi.o escolar , de una matricula de 412,419 estudiantes se identificaron 932 estudiantes con diabetes tipo 1 y 314 estudiantes con diabetes tipo 2, poblaci6n distribuida en 700 escuelas de nuestro sistema educativo. La diabetes, en general, no modifica el rendimiento escolar. No obstante, tanto la capacidad de concentraci6n como la intensidad de la actividad ffsica pueden disminuir en estudiantes con casos de hipoglucemia (azucar en sangre demasiado bajo); en muchos casos, incluso, puede impedir dicha actividad. Por ello, para un nifi.o con diabetes es importante que sus actividades diarias sean lo mas regulares posible, tanto en intensidad como en horarios. El Departamento de Educaci6n considera que parte del exito del proceso de ensefi.anza y aprendizaje depende, en gran medida, del estado 6ptimo de salud del escolar. Con el compromiso, y en la busqueda de garantizar una adecuada vida estudiantil y servicios para mantener un ambiente escolar seguro para todos los estudiantes, se han desarrollado unas alianzas con la Asociaci6n Puertorriquefi.a de la Diabetes y con el proyecto Tren de la Salud para llevar a cabo actividades de orientaci6n al personal escolar, a los estudiantes y a los padres madres y encargados sobre la condici6n de diabetes. Luego se unieron otras iniciativas como la Fundaci6n Diabetes y la Fundaci6n Sugar-Free para continuar con las actividades en la escuela. Desde el 2004 se establecieron las normas y los procedimientos para la atenci6n del estudiante con diabetes en las escuelas, que incluye redactar un plan cuidadoso a todo estudiante para el manejo de la condici6n en la escuela. Consideraron que estas medidas los ayudaran grandemente para continuar aunando esfuerzos para el mejor 6

7 beneficio del estudiante. La capacitaci6n en temas de condiciones de salud que afectan a los escolares puede ser factor determinante para desarrollar conciencia a toda la comunidad escolar para identificar signos y sintomas y ofrecer asistencia para el manejo del cuidado de estudiantes con condiciones de salud durante el horario escolar. Este Proyecto del Senado busca establecer un protocolo en las escuelas c6nsono con la Ley , que establece que se adopte la reglamentaci6n necesaria conforme al Rehabilitation Act of 1973; a la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en ingles), segun enmendada; y la Family and Medical Leave Act (FMLA) de 1993, con el fin de que se considere la seguridad y salud de los estudiantes asmaticos, diabeticos o con otra enfermedad. La ley establece que el Departamento de Salud debera redactar una reglamentaci6n que incluya: a. Establecer la edad minima para que se permita a un estudiante de la escuela intermedia auto medicarse para asma, diabetes u otra enfermedad en la escuela. b. Requerir que se certifique que el estudiante con asma, diabetes u otra enfermedad recibi6 el adiestramiento adecuado por parte de un profesional de la salud cualificado sobre el uso correcto y responsable del medicamento, que incluya; tipo de medicamento, rutas y procedimientos a seguir para su autoadministraci6n, instrucciones para manejar y formas seguras de almacenar el medicamento. c. Requerir que el padre o tutor del estudiante haya autorizado por escrito que el estudiante posea y utilice el medicamento mientras esta en la escuela o en una actividad auspiciada por la escuela. d. Requerir que todo estudiante que padezca de asma, diabetes u otra enfermedad tenga un plan de acci6n para el manejo de su condici6n por escrito, preparado por su medico primario y para el uso del medicamento necesario en horarios escolar. e. Incluir por reglamento aquellas otras enfermedades que estimen pertinentes.. Todo personal escolar debe recibir adiestramiento basico de la diabetes, sobre como reconocer y resposander a los signos y sintomas de hipoglucemia e hiperglucemia y a quien contactar inemdiatamente en caso de emergencia. g. Todo maestro y personal de salud escolar debe recibir el adiestramiento basico de diabetes, ademas, reconocer su funci6n y sus responsabilidades y saber que hacer en caso de una emergencia. 7

8 h. Al menos, un empleado por escuela debe recibir un adiestramiento avanzado de diabetes, que incluye practicas de manejo y control de la condici6n, cuidado rutinario y cuidado de un estudiante con diabetes. Consideraron que se debe solicitar al Departamento de Salud el estatus del desarrollo de este reglamento y que se evaltien las similitudes y aportaci6n adicional de esta medida. Entienden la importancia y pertinencia de este proyecto; sin embargo este debe considerar primordialmente las areas que requieran impacto presupuestario a la agenda para la asignaci6n de los mismos, como seria la contrataci6n del personal necesario, de no haber personal voluntario para asistir y manejar la diabetes del estudiante como se establece en el Artfculo 7. El Articulo 8 menciona que el personal adiestrado debe asistir al estudiante tanto en la escuela como fuera en actividades extracurriculares; esto conllevaria reclutar personal para esa actividad cuando el personal voluntario adiestrado sea un maestro que no sea del estudiante. Ademas, el Artfculo 1 indica que las escuelas deberan proveer un lugar donde guardar los medicamentos, suplido y equipos medicos del estudiante que incluyen, sin limitarse a, los medicamentos que requieran refrigeraci6n. Esto significa que las escuelas que cuenten con un espacio y equipo como neveras tendran que identificar fondos para poder cumplir con este requerimiento. Otra area que debe evaluarse y podria conllevar gastos, esta vez para los padres, de no esta contemplado en el plan medico familiar seria el costo del Plan Manejo Medico de Diabetes que debe completar el medico que trata la condici6n del estudiante que se menciona en el Articulo 6. En cuanto al Plan Nutricional menciona este proyecto que en la actualidad, si un estudiante con diabetes desea consumir los alimentos en el comedor escolar, debe entregar el plan nutricional, entre otros documentos que requiere la Autoridad Escolar de Alimento (AEA) del Departamento de Educaci6n. De esto establecerse en ley como requisite, conllevaria un costo adicional para los padres. Tambien el Artfculo 6 se menciona la redacci6n del Plan Escolar de Manejo de Diabetes, que realizara el director de escuela en relaci6n con los acomodos para el seguimiento de su tratamiento medico que trata la condici6n. Consider6 el DE que el medico debe incluir recomendaciones sobre acomodos en el aspecto academico como, por ejemplo, en que circunstancias el estudiante puede solicitar posposici6n de un 8

9 examen o cuando no puede realizar alguna tarea o actividad a sus fluctuaciones en los niveles de glucosa. El Artfculo 8 establece el adiestramiento que debera toma el personal seleccionado para asistir al estudiante en el manejo de su condicion durante el horario escolar. Recomendaron que se identifique la disponibilidad y cantidad de adiestramientos que puedan ofrecer organizaciones certificadas por el Centro de Diabetes de Puerto Rico previo a los 10 dias que tenga el director para celebrar la reunion escolar para redactar el Plan Escolar de Manejo de Diabetes. Esto, debido a que el plan requerira mencionar el nombre del personal escolar adiestrado. Somos conscientes que esta medida es de suma importancia y sobre todo redunda en beneficio para el desarrollo integral del estudiante. El Departamento de Educacion recomienda el proyecto siempre y cuando se identifique la fuente de financiamiento requerida para la implementacion de este proyecto. La AEA del Departamento de Educacion de Puerto Rico fue reorganizada en su estructura administrativa el 1 de abril de 1994, por disposicion y segun la reglamentacion federal 7 CFR y concerniente a los programas bajo la Ley de Nutricion del Nino. Hasta ese momento, la AEA operaba bajo lo que se conocia como la Division de Comedores Escolares. A partir de esa fecha y como parte del plan de accion correctiva de la auditoria de la Oficina del Inspector General del Gobierno Federal, Reporte de Auditada No Hy de diciembre de 1992, quedaron constituidas la Agenda Estatal, Servicios de Alimentos y Nutricion (en adelante ESAN) y la AEA, como dos entes autonomos. LA AEA esta adscrita directamente a la Oficina de la Subsecretaria de Administracion del Departamento de Educacion y es responsable de administrar la operacion del Programa Desayuno Escolar (CFR 7 Parte 220), el Programa de Almuerzo Escolar (CFR 7 Parte 210), el Programa de Merienda Escolar (CFR 7 Parte ), el Programa de Servicios Alimentarios de Verano (CFR 7 Parte 225), el Programa de Distribucion de Alimentos Federales (CFR 7 Parte 250) y el Programa de Frutas y Hortalizas Frescas (CFR 7 Parte 20, Seccion 19). Mediante la AEA se ofrece una alimentacion adecuada, balanceado y libre de costo a los nifios y jovenes puertorriquefios desde el nivel preescolar hasta el nivel superior, que asisten a las escuelas publicas y a las escuelas privadas del Pais que operan sin fines de lucro. 9

10 Ademas del cumplimiento con las leyes y los reglamentos mencionados, la AEA cumple con la Politica de no discriminaci6n del Departamento de Agricultura Federal, segun el reglamento CFR 15 b.3, la Ley Federal de Rehabilitaci6n de 1973, Secci6n 504 y la Ley Federal sobre Estadounidenses con Discapacidades del La AEA, creada por la Ley Num. 328 del 15 de abril de 1946, segun enmendad, para operar bajo las disposiciones del "National School Lunch Act", Ley Num del 4 de junio de 1946, segun enmendada, tiene establecido en su misi6n proveer una alimentaci6n nutricionalmente balanceado y libre de costo a los nifios y j6venes participantes de los servicios de desayuno almuerzo y merienda escolar en Puerto Rico. La Autoridad Escolar de Alimentos tiene la vision de promover y promocionar la modificaci6n y el desarrollo de habitos alimentarios saludables que redunden en un bienestar de salud integral en la poblaci6n de Puerto Rico, con el fin de contribuir a disminuir la incidencia de sobrepeso y obesidad en las futuras generaciones. Por otro lado, los valores de la agenda estan alineados a: El cumplimiento de los patrones alimentarios esbozados en "Healthy, Hunder Free Kids Act", formada por el Presidente Obama 2010 y los estandares nutricionales de los promulgados en las guias dieteticas vigentes. Mantener en la bandeja escolar renovada el ofrecimiento de productos del agro local en un 60% en el servicio de almuerzo y un 80% en le servicio de desayuno escolar; considerando los gustos y preferencias de los nifios y j6venes participantes desde el nivel pre escolar hasta el nivel superior que asistan en las escuelas publicas y privadas del Pais que operan sin fines de lucro. Garantizar la seguridad, el saneamiento y la higiene de los alimentos en la preparaci6n y servicio del desayuno, almuerzo y merienda escolar, para prevenir enfermedades transmitidas por alimentos. Promocionar los servicios ofrecidos y educar sobre el beneficio de una alimentaci6n balanceada en la salud nutricional de la poblaci6n de nifios y j6venes participantes de los servicios a fin de contribuir a la disminuci6n de la incidencia de sobrepeso y obesidad en la poblaci6n presente y futura de Puerto Rico. En la Tabla 1 se describe la cantidad de beneficiados en los servicios de desayuno, almuerzo y merienda escolar. 10

11 Tabla 1: Descripci6n de las caracteristicas particulares de la poblaci6n atendida Cantidad de comedores y promedio de participaci6n por servicio (Ano escolar ) Tomando del Sistema RICE, informe "Cuadre por tipo de entidad" Desayuno Almuerzo Merienda PHFF Tipo de Unidades Promedio de Unidades Promedio de Unidades Promedio de Promedio de en ti dad Participaci6n Participaci6n Participaci6n Participaci6n Escue las vublicas 1, ,208 1, , ,499 13,329 Escue las privadas 113 9, , Instituciones Publicas y Privadas Total 1, ,756 1, , ,599 13,329 Aunque las leyes y los reglamentos que administra la AEA van dirigidos a ofrecer comidas sanas para nifios saludables, la AEA tiene la responsabilidad de proveer las modificaciones necesarias en la alimentaci6n a nifios y j6venes que por su condici6n fisiol6gica asi lo requieran. La Ley Publica "Healthy Hunder-Frre Kids Act of 2010", asi como los reglamentos del Programa Almuerzos Escolares y del Programa de Desayunos Escolares, establecen que el director de la escuela tiene que informar a los padres, madres o encargados sobre la disposici6n de sustituir o modificar la alimentaci6n del estudiante. La modificaci6n de la alimentaci6n, por lo general, implica la sustituci6n de los alimentos o, en algunos casos, es posible que se deban realizar otras modificaciones para satisfacer las necesidades de estos nifios. Por ejemplo, algunos nifios pueden necesitar modificaciones de la consistencia o textura de los alimentos. En cumplimiento de lo expuesto, el Departamento de Educacion emite anualmente una comunicaci6n (carta circular), a toda la poblaci6n escolar en materia de informar sobre el procedimiento a seguir para solicitar este servicio de dietas modificadas (Anejo I). Informa ademas que los padres madres y encargados que entiendan que su hijo no ha sido atendido de la escuela, a la Autoridad Escolar de Alimentos, o al director del Departamento de Agricultura Federal, a la direcci6n queen Washington DC. 11

12 El protocolo o procedimiento esbozado en la carta circular mencionada incluye y no se limita a lo que a continuacion se describe: 1. El padre, la madre o el encargado debera notificar al director de la escuela la condicion nutricional del estudiante. 2. El director de la escuela orientara al padre, la madre o al encargado sobre la documentacion requerida y se comunicara con el personal de comedores escolares para solicitar los servicios necesarios y tramitar los documentos requeridos. o Prescripcion medica de la dieta ordenada, que debera incluir: Codigo del diagnostico Dieta prescrita (con el requerimiento calorico, si es necesario) Sustitucion de alimentos, si alguno Suplemento nutricional a comprar, si alguno. Modificacion en la consistencia del alimento, de ser requerido o Plan de alimentacion trabajo por un nutricionista dietista licenciado. Se requiere el desglose del requerimiento calorico por dia y desglose de las raciones por grupo de alimentos El servicio de alimentos segun establecido en su dieta modificada comenzara luego que: 1. La nutricion dietista de la Autoridad Escolar de Alimentos trabaje lo establecido en el documento del patron alimentario del estudiante, provisto por el proveedor de salud del estudiante, con el proposito de: Ordenar para la compra los alimentos o suplementos, si alguno. Ordenar para la compra el equipo necesario y requerido para la preparacion de los alimentos, si fuera necesario. Preparar documento del patron alimentario con los alimentos ofrecidos en el comedor escolar, el cual se entregara al supervisor de distrito ya su vez al profesional de servicios de alimentos, con la orientacion y asesoria que requiera el personal. 2. La compra de los alimentos, suplementos o equipo requerido para la preparacion, la confeccion y el servicio de la dieta modificada, se hayan entregado al comedor escolar. El protocolo o procedimiento establece, ademas que: 12

13 El nutricionista dietista y el supervisor de distrito trabajaran en coordinaci6n y con premura las gestiones con el personal del componente fiscal para la adquisici6n de alimentos suplementos y equipo necesario y requerido en la dieta modificada (si alguno). El personal del componente fiscal trabajara con diligencia para el tramite correspondiente, descrito en el punto anterior. El nutricionista dietista y el supervisor de distrito trabajaran en coordinaci6n para orientar sobre la dieta modificada del estudiante al profesional de servicios de alimentos, padres, madres o encargados y maestros, si fuera necesario. El profesional de servicios de alimentos, supervisara u se asegurara de que la preparaci6n y el servicio de la dieta modificada se realice de acuerdo con las recomendaciones sometidas por el nutricionista dietista de la Autoridad Escolar de Alimentos. Cumplimentara el formulario denominado como "Seguimiento del Plan de Alimentaci6n en el comedor escolar", si amerita. Asi mismo, se requieren responsabilidades del padre, la madre o el encargado del estudiante, que incluya y no se limitan a: Entregar la documentaci6n requerida y descrita en esta comunicaci6n al director de la escuela. Asistir a las orientaciones convocadas por personal de la Autoridad Escolar de Alimentos. Colaborar en la orientaci6n y motivaci6n al estudiante para el consumo de la dieta modificada. Actualizar y entregar anualmente la documentaci6n requerida (prescripci6n medica y plan de alimentaci6n). Especificamente para el manejo medico nutricional de la Diabetes Mellitus Tipo 1 y Tipo 2, se requiere la intervenci6n de un enfoque de salud multidisciplinario. El equipo de salud multidisciplinario estara compuesto por los siguientes profesionales: medico, nutricionista-dietista, psic6logo, terapista fisico, instructor de eficiencia fisica y trabajador social. Este enfoque promovera una evaluaci6n anual individualizada de las necesidades del estudiante en cuanto a caloria e hidratos de carbono y la actividad fisica requerida, lo que ayudara a nifios y j6venes con la condici6n de diabetes Tipo 1 y Tipo 2, y a sus padres o encargados, a aprender a incorporar educaci6n nutricional y estrategias saludables para mantener la condici6n en estandares adecuados; asi como tambien a promover un autoestima positiva. 13

14 El nutricionista-dietista de la AEA, como profesional de la salud, forma parte de lo que se considera el equipo de salud multidisciplinario. Sin embargo, en el escenario donde este profesional ejecuta su funcion y sus tareas asignadas, carece de los otros miembros esenciales del equipo de salud para la ejecucion del tratamiento medico nutricional individualizado del manejo de estudiantes con Diabetes Tipo 1yTipo2; por lo que su responsabilidad se limitara a, como mencionado anteriormente: Ordenar para la compra los alimentos o suplementos, si alguno. Ordenar para la compra el equipo necesario y requerido para la preparacion de los alimentos, si fuera necesario Preparar documento del patron alimentario con los alimentos ofrecidos en el comedor escolar, el cual se entregara al supervisor de distrito y a su vez al profesional de servicios de alimentos, con la orientacion y asesoria que requiera el personal. Por otro lado, es importante destacar que el actual patron alimentario ofrecido en los comedores escolares en Puerto Rico y esbozado en la Seccion 4(b), NSLA, 42 USC 1753 (b) de la Ley Publica , "Healthy Humger-Free Kids Act 2010"esta alinenado a las guias dieteticas establecidas por el Departamento de Agricultura (USDA, por sus siglas en ingles) y el Departamento de Salud de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en ingles). Entiendase que cumplen con las recomendaciones establecidas para el patron alimentario de la condicion de diabetes; especificamente para los estandares nutricionales de azucar, sodio, grases (saturadas y trans) y calorias minimas y maximas, por servicio y grupo edad/ grado. En la actualidad, la AEA ofrece los siguientes componentes para los Servicios de Desayuno y Almuerzo Escolar: Desayuno Escolar Cereales de grano entero. Frutas frescas y enlatadas en sirope bajo en azucar; y jugos 10% sin azticar afiadida, colorantes ni preservativos. Incluye los producidos y elaborados en el Pais. Cabe sefialar que no mas de la mitad del requisito de frutas semanal se ofrecera en forma de jugos con el fin de limitar de esta meneara la cantidad de azticares naturales contenidas en las frutas. Leche sin grasa y 1 % baja en grasa, producida y elaborada en Puerto Rico 14

15 Carnes y productos, como huevos (del pais) y queso. Almuerzo Escolar Frutas frescas y enlatadas en sirope bajo en azucar y jugos 100% sin azucar a:fiadida, colorantes ni preservativos. Incluye los producidos y elaborados en el Pais. Cabe se:fialar que no mas de la mitad del requisito de frutas semanal se ofrecera en forma de jugos con el fin de limitar de esta manera la cantidad de azucares naturales contenidas en las frutas. Hortalizas, incluidos los subgrupos clasificados como verde intenso, rojasanaranjadas, legumbres, farinaceas y otras. Es importante que la gran mayoria de este ofrecimiento viene del agro puertorrique:fio. Carnes frescas y sus productos, producidos y elaborados mayormente en PR. Cereales de grano entero. Leche sin grasa, producida y elaborada en Puerto Rico. El patron de alimentaci6n descrito reline un rango promedio semanal de calorfas por servicio de alimentos yd e acuerdo con los grupos de edad/ grado, como se expresa a continuaci6n: Servicio desayuno escolar Grado k-5 (edades de 5 a 10 a:fios) kcal Grados 6-8 ( edades de 11 a 13 a:fio) kcal Grados 9-12 ( edades de 14 a 18 a:fios) kcal Servicios almuerzo escolar Grado k-5 (edades de 5 a 10 a:fios) kcal Grados 6-8 (edades de 11a13 a:fio) kcal Grados 9-12 ( edades de 14 a 18 a:fios) kcal Igualmente el estandar para el mineral sodio se establece en un limite de miligramos semanales por servicio de alimentos y de acuerdo con los grupos de edad/ grado, como se expresa a continuaci6n: Servicio desayuno escolar Grado k-5 (edades de 5 a 10 a:fios) ~ 430 mg Grados 6-8 ( edades de 11 a 13 a:fio )~ 470 mg 15

16 Grados 9-12 (edades de 14 a 18 afios) ~ 500 mg Servicios almuerzo escolar Grado k-5 (edades de 5 a 10 afios) ~ 640 mg Grados 6-8 (edades de 11a13 afio) ~ 710 mg Grados 9-12 ( edades de 14 a 18 afios) ~ 7 40 mg El cumplimiento con las grasas saturadas, es < 10% de las calorfas totales y 0 gramos de grasas trans por servicio. Por lo antes expuesto, recomendaron, en beneficio de mejorar el Proyecto del Senado 1326, lo siguiente: 1. Articulo 2: (i) de la pagina 5, linea 13, que lee "(i) plan nutricional: es un plan redactado por un profesional certificado en Nutrici6n en el cual... " Debera leer" (i) Plan Nutricional: es un plan redactado por un profesional certificado en Nutrici6n y empleado por el proveedor de salud del estudiante, en el cual... " 2. Articulo 2: (i) de la pagina 5, linea 18 a la 20, que lee: "La implementaci6n del Plan Nutricional por parte del comedor escolar debe ocurrir no mas tarde de catorce (14) dfas naturales de haberse solicitado". Debera leer: "La implementaci6n del plan nutricional del comedor escolar debe ocurrir no mas tarde de catorce (14) dias laborables de haberse solicitado". Estas recomendaciones se justifican dado que el personal licenciado en nutrici6n y dietetica de la AEA esta destacado a nivel regional y fuera del escenario clinico de los miembros del equipo de salud que desempefia las tareas descritas. La AEA tiene la opinion de favorecer medidas con los fines de establecer el protocolo a seguir en las escuelas publicas y privadas del pais para atender, manejar, tratar y garantizar acomodo razonable y adecuado a los estudiantes de escuela elemental y superior, pacientes de Diabetes Tipo 1yTipo2; ya los fines de establecer la politica publica del Estado Libre Asociado de Puerto Rico de prohibir el discrimen por raz6n de la condici6n medica de estos estudiantes y para otros fines relacionados. 16

17 Asi pues, favorecieron el Proyecto con las enmiendas propuestas. DEPARTAMENTO DE SALUD Compareci6 la Secretaria de Salud, Dra. Ana Rius en relaci6n al Proyecto del Senado 1326 ante la Comisi6n de Educaci6n, Formaci6n y Desarrollo del Individuo. Dijo la doctora que la diabetes es una enfermedad cr6nica degenerativa, compuesta por un grupo de des6rdenes metab6licos, que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia. Los niveles altos de glucosa en la sangre surgen como resultado de defectos en la producci6n de insulina, en la utilizaci6n de insulina o ambas. Existen diferentes tipos de diabetes, pero las mas comunes en la poblaci6n lo son diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 1, las celulas Beta que producen insulina en el pancreas, son atacadas y destruidas irreversiblemente por el sistema inmunol6gico. La consistente deficiencia en insulina es grave y para sobrevivir, la persona con esta condici6n debe inyectarse insulina con regularidad. Este tipo de diabetes es mas frecuente entre los nifios y adultos j6venes pero tambien puede afectar a la poblaci6n adulta. En el caso de la diabetes tipo 2, el pancreas continua produciendo insulina, incluso en valores mas altos que los normales. Sin embargo, el cuerpo no utiliza la insulina de forma adecuada, produciendose resistencia a la insulina. Con el paso del tiempo, las celulas que producen la insulina no pueden satisfacer las necesidades del cuerpo y se presenta la diabetes. Aunque se ha comenzado aver un incremento de este tipo de diabetes tanto en nifios como en j6venes, por lo general, la diabetes tipo 2 se comienza a presentar despues de los 30 afios y es mas frecuente a partir de los 55 afios de edad. Luego de realizar un analisis de la medida en cuesti6n, la Division de Prevenci6n y Control de Enfermedades Cr6nicas, adscrita a la Secretaria Auxiliar para la Promoci6n de la Salud del Departamento de Salud recomienda lo siguiente: 1. En la Exposici6n de Motivos se debe corregir la siguiente informaci6n. a. El termino diabetes mellitus se refiere a un trastorno degenerativo cr6nico, compuesto por un grupo de des6rdenes metab6licos, el cual se caracteriza por hiperglucemia (altas concentraciones de glucosa en la sangre). La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son los tipos de diabetes mellitus mas comunes, sin embargo existen otros tipos de diabetes mellitus. Cabe sefialar que el termino diabetes infantil es incorrecto y no debe utilizarse como sin6nimo de la diabetes tipo 1. 17

18 Dado que el proyecto pretende incluir tambien a los estudiantes con diabetes tipo 2, debe hacerse la distinci6n entre ambos tipos de diabetes a traves del narrativo de la medida, ya que en la exposici6n de motivos no se menciona en ningtin momento la diabetes tipo 2. b. Los datos estadisticos de la Federaci6n Internacional de la Diabetes indican que en Puerto Rico, para el a:fio 2013, la incidencia de diabetes tipo 1 era de 16.8 casos por cada 100,000 habitantes. En comparaci6n con el resto de los paises que recopilan informaci6n sobre incidencia de diabetes tipo 1, Puerto Rico ocupa la posici6n 23 como el pais con mayor incidencia. Actualmente, no existen datos estadisticos de la incidencia o prevalencia de diabetes tipo 2 en la poblaci6n de edad escolar. 2. La diabetes es una enfermedad que requiere ser atendida las 24 horas del dia y los siete dias de la semana, por lo cual, los estudiantes con diabetes tienen que monitorear sus niveles de glucosa en sangre durante el horario escolar y, en la mayoria de los casos, administrarse multiples dosis de insulina. Desde un punto de vista salubrista, el Programa de Prevenci6n y Control de la Diabetes apoya lo establecido en la medida legislativa en cuanto a la educaci6n y adiestramiento ya que avala lo establecido por el Programa Nacional de Educaci6n en Diabetes (NDEP por sus siglas en ingles), programa adscrito al. CDC ya los Institutos Nacionales de Salud. El NDEP recomienda que el personal escolar sea adiestrado en el manejo y control de la diabetes, para lograr un ambiente seguro de ense:fianza para los estudiantes con diabetes, particularmente aquellos que utilizan insulina para controlar su condici6n. NDEP establece que: a. Todo el personal escolar debe recibir adiestramiento basico de la diabetes, como reconocer y responder a los signos y sfntomas de hipoglucemia e hiperglucemia y a quien contactar inmediatamente en caso de emergencia. b. Todo maestro y personal de salud escolar deber recibir el adiestramiento basico de diabetes, ademas reconocer su rol y responsabilidades y saber que hacer en caso de una emergencia. c. Al menos un empleado por escuela debe recibir un adiestramiento avanzado de diabetes, que incluya practicas de manejo y control de la condici6n, cuidado rutinario y cuidado de un estudiante con diabetes en caso de una emergencia. 18

19 d. Estos adiestramientos aseguraran que siempre haya personal adiestrado disponible para ayudar a los estudiantes con diabetes en su cuidado y manejo de la condici6n o en el caso de una emergencia. La Federaci6n Internacional de la Diabetes tambien ha establecido una guia para educar sobre la diabetes en las escuelas. El prop6sito de la guia es aumentar la conciencia de la diabetes en la escuela, mejorar la vida de los nifios con diabetes en la escuela y luchar contra la discriminaci6n, y ayudar a los profesores a tratar el tema de la diabetes y la necesidad de un estilo de vida sano. Los recursos educativos que se presentan son gratuitos y pueden utilizarse para adiestrar al personal escolar. Por todo lo antes expresado el Departamento de Salud endosa el Proyecto del Senado 1326, con las recomendaciones presentadas en este Memorial Explicativo. Agradecieron la oportunidad brindada por la Honorable Comisi6n para exponer nuestra posici6n en torno a la medida de referenda. COLEGIO DE MEDICOS CIRUJANOS Compareci6 el Presidente del Colegio de Medicos Cirujanos de Puerto Rico Dr. Victor Ramos Otero. Dijo el Presidente que la medida ante la consideraci6n de esta Honorable Comisi6n les da la oportunidad de cumplir con las responsabilidades que les mandata la ley habilitadora del Colegio y les permite ayudar al gobierno en el desarrollo de politicas publicas de salud que propicien el mejor bienestar de todos los conciudadanos. El proyecto de ley evaluado busca crear y establecer un protocolo a seguir en escuelas publicas y privadas para atender, manejar, tratar y garantizar acomodo razonable y adecuado a estudiantes de escuela elemental y superior que sean pacientes de Diabetes Tipo 1 y Tipo 2, establecer la Politica Publica del Estado Libre Asociado de Puerto Rico de prohibir el discrimen por raz6n de la condici6n medica de estos estudiantes y para otros fines relacionados. En Puerto Rico hay mas de 7,500 nifios con diagn6stico de diabetes. Estos numeros no corresponden a estadisticas, sino a un censo sobre la poblaci6n pediatrica diabetica en Puerto Rico que en el afio 2014, realiz6 un grupo dirigido por Mariana Benitez Hilera, especialista en administraci6n de salud. El censo fue realizado entre 10 19

20 especialistas en endocrinologia pediatrica que min prestan servicios en Puerto Rico. Lo expresado tiene dos implicaciones que deben ser atendidas por esta legislatura. En primera instancia, es reconocido que la diabetes ha sido la tercera causa de muerte en Puerto Rico. Pese a esto, escasean datos estadisticos necesarios para establecer un panorama claro en cuanto a la incidencia de esta condici6n en la poblaci6n, lo que dificulta los esfuerzos de organizaciones tanto publicas como privadas. Los unicos datos que existen son aquellos recopilados por el Departamento de Salud, a traves de un cuestionario a personas mayores de 18 a:nos en adelante, por lo que no existen datos estadisticos confiables en cuanto a incidencia en personas menores de dicha edad. Por afios, los endocrin6logos pediatricos han expresado alarma por el aumento de nifios con diabetes que estan llegando a sus oficinas, lo que ha motivado a desarrollar varias campafias para atender el problema por iniciativa de empresas privadas. En segunda instancia y tomando en consideraci6n el limitado numero de endocrin6logos pediatricos, reiteraron el mensaje de que Puerto Rico esta sufriendo una carencia de servicios pediatricos especializados y existe la urgencia de que esta legislatura atienda los problemas apremiantes de la clase medica sobre compensaci6n y el numero significativo de reclamaciones infundadas por alegada impericia medica. Ambos problemas afectan particularmente a los que prestan servicios pediatricos, ya que su responsabilidad civil se extiende hasta un afio luego de que sus pacientes cumplen los veintiun afios de edad, lo que encarece sus seguros y los obliga a pagar costosisimas primas, incluso luego de estar afios retirados de la practica o, aun mas probable, haberse mudado a un estado a seguir ejerciendo su profesi6n bajo condiciones menos desfavorables. El Colegio de Medicos Cirujanos de Puerto Rico endosa este proyecto de ley, pero entiende que no es suficiente. El proyecto de ley parte de la premisa de que el estudiante ha sido diagnosticado con diabetes y de que los padres van a solicitar, en el termino indicado, una reunion al personal escolar para coordinar los servicios de sus hijos. El problema es que en Puerto Rico existen muchos otros nifios que no han sido diagnosticados y que padecen de la condici6n. Para resolver el problema de los nifios que no han sido diagnosticados, creen que esta ley se debe integrar a los esfuerzos legislados en la Ley 296, tambien conocida como Ley de Conservaci6n de la Salud de Ninos y Adolescentes. 20

21 En el afio 2000 se aprob6 la Ley 296 tambien conocida como Ley de Conservaci6n de la Salud de Ninos y Adolescentes. La Exposici6n de Motivos de la citada ley, reconoce que el Departamento de Educaci6n requiere que se evalue la salud de sus estudiantes al comienzo de cada afio escolar. La Exposici6n de Motivos tambien reconoce que la evaluaci6n de salud que requiere el Departamento de Educaci6n, se limita a que los maestros anoten en la tarjeta de salud ciertos datos relacionados a la salud del estudiante: peso, estatura, si tiene alguna condici6n de salud, si oye bien y otros. Estos datos son recopilados y tabulados para tener una vision de los estudiantes del distrito escolar y planificar las estrategias para trabajar con aquellos estudiantes enfermos que puedan ser atendidos a traves de la tarjeta de salud en el Departamento de Educaci6n. Aparte de lo expresado, el Departamento de Educaci6n requiere el certificado de inmunizaci6n a todo estudiante que va a ser matriculado, conforme con la Ley Num. 25 de 25 de septiembre de 1983, segun enmendada. En ningun momento el personal docente realiza examenes diagn6sticos. Estos deben ser realizados por medicos certificados. La Ley reconocfa que no existe un Sistema de Servicio de Evaluaci6n a precios razonables para que los padres o custodios de los nifios paguen por su evaluaci6n. Esto, sumado a un presupuesto reducido del Departamento de Educaci6n para dicha actividad, y una estructura sobre servicios y facilidades de salud que hace inoperantes otros mecanismos, cuya implantaci6n fuera c6nsona con la realizaci6n de evaluaciones completas y confiables, han dificultado que los estudiantes de los programas pre-escolares y escolares sean debidamente evaluados y diagnosticados, al comienzo del afio escolar. La referida ley se cre6 con la expectativa de que por conducto de la Reforma de Salud, se hiciera una nueva reestructuraci6n a nivel operacional entre el Departamento de Salud y el Departamento de Educaci6n, para asegurar unas evaluaciones y examenes apropiados para todos los estudiantes del sistema de educaci6n publica en la Isla. De esta forma, se esperaba que cada nifio puertorriquefio que comenzara un grado escolar en el sistema publico estuviera apto para realizar su trabajo escolar, libre de condiciones de salud que limitaran su capacidad mental y por ende, perjudicaran su aprovechamiento educativo. Esta Ley sigue vigente y como pediatra, no le consta al Colegio que el Departamento de Educaci6n haya coordinado con el Departamento de Salud las estructuras, mecanismos, recursos y facilidades que hagan viable los prop6sitos de esta Ley. Muchos de los problemas relacionados con la educaci6n, son problemas medicos y los medicos deben ser integrados en la busqueda de alternativas para esa poblaci6n. La 21

22 ausencia de una evaluaci6n medica de nuestros estudiantes, ha provocado que haya un numero significativo de estudiantes que padecen de condiciones medicas que afectan su escolaridad que no han sido diagnosticados. Entre el Departamento de Salud y el Departamento de Educaci6n se deben promover estudios sobre el estado de salud de nuestros centros escolares, incluyendo el reconocimiento de servicios medicospreventivos escolares, el incumplimiento de normas de higiene sanitarias, comedores, medio ambiente y entorno escolar. La Educaci6n en general necesita herramientas eficaces para la prevenci6n de enfermedades, deficiencias, incapacidades e inadaptaciones en la poblaci6n escolar, particularmente herramientas preventivas de la diabetes. Como instituci6n, cree el Colegio de Medicos que debe existir en Puerto Rico una propuesta de Medicina Escolar con profesionales medicos que puedan vigilar la poblaci6n escolar de alto nesgo, estableciendo planes preventivos d seguimiento del desarrollo de los alumnos y asi facilitar la detecci6n temprana de posibles deficiencias, incapacidades fisicas-psiquicas y sensoriales. Una detecci6n temprana de problemas medicos que afectan la escolaridad, permitiria la elaboraci6n de programas de estimulaci6n temprana en colaboraci6n con otros profesionales que permita superar esas condiciones. Una propuesta de Medicina Escolar puede promover programas de rehabilitaci6n medica funcional, con orientaciones sobre adaptaciones de mobiliario escolar, disefio de aulas y su ubicaci6n, aseos especificos, programas de ejercicios y tantos otros asuntos relacionados con la rehabilitaci6n y que se pasan por alto o nose les presta ninguna importancia. Creen los medicos que se pueden solucionar muchos problemas y aportar a una mejor educaci6n con una propuesta de Medicina Escolar que pueda crear con la pericia medica, programas para la prevenci6n de drogodependencias en el medio escolar, salud bucodental, educaci6n sexual, prevenci6n de enfermedades de transmisi6n sexual, salud mental y emocional, prevenci6n de deficiencias mentales, higiene corporal y postura, prevenci6n de las deficiencias auditivas y oculares, vacunaci6n infantil, y actuar como consultores en caso de brotes de enfermedades contagiosas. Nuestras escuelas deben ser centros para la promoci6n de la salud y deben existir los recursos para fomentar y velar por estilos de vida saludables. Esto tiene que incluir la preparaci6n de dietas alternas en los comedores escolares para algunos estudiantes, dependiendo de la condici6n, especialmente los que sean diabeticos. Esto requerira cambios en los menus, adquisici6n de alimentos, entrenamiento del personal y el servicio en el comedor. La integraci6n de medicos en asuntos de salud escolar puede 22