AUTORIDAD MARITIMA DEL PERU MARITIME AUTHORITY OF PERU

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1 ANEXO "A" ANNEX "A" AUTORIDAD MARITIMA DEL PERU MARITIME AUTHORITY OF PERU DIRECCION GENERAL DE CAPITANIAS y GUARDACOSTAS GENERAL DIRECTORATE OF CAPTAINCIES AND COAST GUARO FORMATO DE RECONOCIMIENTO MEDICO DEL PERSONAL DE MARINA MERCANTE CONFORME LO DISPUESTOEN ELCONVENIO INTERNACIONAL SOBRE NORMAS DE FORMACION, TITULACION y GUARDIA PARA LA GENTE DE MAR, 1978, EN SU FORMA ENMENDADA FORM OF MEDICAL EXAMINATlON FOR MERCHANT MARINE PERSONNEL UNDER THE PROVISIONS OF THE INTERNATIONAL CONVENTlON ON STANDARDS OF TRAINING, CERTIFICATION AND 1. - DATOS GENERALES 1.- GENERALINFORMATlON Nombres y Apellidos Full Name Documento de Identidad Identity Document Fecha y lugar de nacimiento Dote and Place of Birth Trabajo que desempeñará a bordo Work to be performed on board Fecha del Examen Dote of Exomination Dirección Domiciliaria Home Address 11.- DECLARACION PERSONAL 1/.- PERSONAL DECLARATION WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED Ha sufrido alguna vez de SI NO DESCRIPClON dolencias como las que se YES NO DESCRIPTlON enumera a continuación? Hove you ever suffered from ony of the followinq diseases of disorders? Problemas en las vistas Eyesight Problems Presion arterial alta Hiqh Blood Pressure Enfermedades Cardiovasculares Cardiovoscu/or Diseoses Operacion al corazon Heart Surqeries Venas varicosas Voricose Veins Asma/bronquitis Asfhma/Bronchitis Alteraciones de la Sangre Alterotions in Blood Diabetes Diabetes

2 Problemas tiroideo Thyroid Problems Transtornos Digestivos Diqestive Disorders Problemas Renales Kidney Disorders Problemas en la piel Skin Problems Alergias A/leraies Enfermedades infedocontagiosas Infectious Diseases Hernia Hernia Transtornos Genitales Genital Disorders Problemas de sueño Sleeo Disorders Fuma Usted? Do You Smoke? Operaciones/ Ataques Surqeriesl Attacks Mareos/ desmayos DizzinesslFaintinq Perdida de Conciencia Loss of consciousness Problemas psiquiatricos Psychiatric Disorders Depresion Deoression Intento de suicidio Suicide Attempt Pérdida de Memoria Loss of Memorv Problemas de Equilibrio Balance Problems Migraña graves Serious Miqraine Problemas de oido/nariz/garganta EarlNoselThroat problems Amputacion Amoutation Consumo de drogas Use of Druqs 111.-EXAMEN PSICOSOMATlCO 11/ - PSYCHOSOMATlC TEST EVALUAT/ON DESCR/PT/ON NORMAL ABNORMAL Talla Heiqht Peso Weiqht

3 Indice de Masa Corporal Body Mass index Marcas en el Cuerpo Marks on the Bociv Extremidades superiores (fuerza y movilidad) Upper Extremities (Strength and Mobi/ity Extremidades inferiores (Fuerza y movilidad) Lower Extremities (Strength and Mobi/ity) Pies Feet Columna vertebralmúsculos Vertebral Column - Muscles Cabeza, cara y cuero cabelludo Head, Face, and Sca/p Reflejos Reflexs Grupo Sanguineo B/ood ivoe Agudeza Visual y Auditivo Visual and Auditory Acuity Medico Exorninodor Signature and Seal of Medical Examiner IV. - EXAMEN OTO NEUROLOGICO IV - OTONEUROLOG/CAL EXAMINATlON EVALUATION OESCRIPTION NORMAL ABNORMAL Prueba de Equilibrio Balance Test Electroencefalograma (si fuese necesario) Electroencephalogram (if required) Signature and Seal of Medical Examiner V.- EXAMEN CARDIOLOGICO (A PARTIRDE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE) V.- CAROIAC EXAMINATlON (FROM 40 YEARS OLO ANO ABOVE) EVALUAT/ON OESCR/PT/ON NORMAL ABNORMAL Presion Arterial B/ood Pressure

4 o. Electrocardiograma Eleetroeordioqrom Signoture ond Seol of VI.- EXAMEN PULMONAR (A PARTIR DE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE) VI.- PULMONARY EXAMINATlON (FROM 40 YEARS OlD AND ABOVE) EVALUATION DESCRIPTION NORMAL ABNORMAL Rayos X Torax Chest X-Roy Signoture ond Se01 of VII.- EXAMEN DE LABORATORIO (CUANDO SEA REQUERIDO COMO AYUDA AL DIAGNOSTICO) V/I.- LABORATORY TEST (IF REQU'REO TO HELP O'AGNOSE) EVALUATlON OESCRIPTlON NORMAL ABNORMAL._ Orina Completa Complete Urine Test Sangre Completo Complete Blood Test Signoture ond Seol of Medieal Examiner VIII.- EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGIA (A PARTIR DE LOS 65 AÑOS EN ADELANTE) VIII.- EAR, NOSE ANO THROAT EXAMINAT'ON (FROM 65 YEARS OLD ANO ABOVE) EVALUATlON OESCRIPTlON NORMAL ABNORMAL Nariz Nose Senos paranasales Para nasal Sinuses Boca y Garganta Mouth ond Throot Oido (Agudeza Auditiva- Regla 1/11) Eor (Auditory Aeuity- Regulotion /11) Signoture ond Se01 0f

5 IX.- EXAMEN DE LA VISTA (A PARTIR DE LOS 65 AÑOS EN ADELANTE) IX.- EYE EXAMINATION (FROM 65 YEARS OLD AND ABOVE) EVA LUA T10N DESCRIPTlON NORMAL ABNORMAL Agudeza Visual (Regla 2/111) Visual Acuity (Regulation 21111) Medico Examinador Signature and Seal of Medical Examiner X.- CERTIFICACION X.- CERTlFICATE OF FITNESS FOR SERVICE DE LA APTITUD PARA EL SERVICIO Sobre la base de la declaración de la persona examinada, mi reconocimiento clínico y los resultados de las pruebas de diagnostico mencionadas arriba, declaro que, a efectos médicos la persona examinada es: Bosed on the declaration of the examined person, my clinical examination, and the results of diagnostic tests above mentioned, 1declare that for medical purposes the examined person is considered: CONDICION SI NO CONDITION VES NO APTO PARA EL SERVICIO FIT FOR SERVICE Lugar del Examen Place of Examination Fecha del Examen Dote of Examination Sello del Director del Nosocomio Se01 of the Hospital 's Director Firma del Director del Nosocomio Signature of the Hospital 's Director Sello del funcionario responsable de la Autoridad Maritima Seal of the Responsible Official of the Maritime Authority Firma del funcionario responsable de la Autoridad Maritima (*) Signature of the Responsible Official of the Maritime Authority Fecha de vencimiento de la Certificación Medica (máximo 02 años) Dote of Expirotion of the Medical Certificate (2 years at the most) (*) Firma no es señal de autenticidad del presente Formato Médico, por encontrarse sujeta a fiscalización posterior conforme lo establece el Artículo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. XI.- DECLARACION DEL EXAMINADO XI.- DECLARATlON OF THE EXAMINED PERSON Declaro haber sido informado del contenido del formulario del examen médico. 1declare that 1have been informed of the contents of the form of medical examir.ation. FIRMA SIGNATURE