Consumo de drogas en personas con esquizofrenia Prevalencia basal y correlaciones con el estudio NIMH CATIE
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- Carlos San Segundo Rojas
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1 Consumo de drogas en personas con esquizofrenia Prevalencia basal y correlaciones con el estudio NIMH CATIE Marvin S. Swartz, MD, * H. Ryan Wagner, PhD, * Jeffrey W. Swanson, PhD, * T. Scott Stroup, MD, MPH, Joseph P. McEvoy, MD, * Jose M. Canive, MD, Del D. Miller, MD, Fred Reimherr, MD, Mark McGee, MD, Ahsan Khan, MD, # Richard Van Dorn, PhD, * Robert A. Rosenheck, MD, ** and Jeffrey A. Lieberman, MD * Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Universidad de Duke, Facultad de Medicina de Durham, NC; Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, NC; Centro Médico de la Administración de Veteranos y Universidad de Nuevo México, Alburquerque, NM; Departamento de Psiquiatría, Universidad de Iowa, Facultad de Medicina de Iowa Departamento de Psiquiatría, Centro Médico de la Universidad de Utah, Salk Lake City, UT; Sistema Apalache de Salud Mental, Athens, OH; # Instituto de Investigación Psiquiátrica, Wichita, KS ** Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Yale y Sistema de Salud de la Administración de Veteranos, Escuela Universitaria de Medicina; New Haven, CT y Departamento de Psiquatría, Facultad de Medicina y Cirugía, Universidad de Columbia, Instituto Psiquiátrico de Nueva Cork, NY Resumen: Este estudio examinó las correlaciones basales de consumo de drogas en el proyecto del NIMH de Estudios Clínicos, con el objetivo de evaluar la eficacia de los Antipsicóticos. Se observó que aproximadamente el 60% de esta muestra consumía drogas, incluido el 37% que tenía trastornos por consumo de drogas en el momento del estudio. Los consumidores (con o sin trastornos por consumo de drogas) en comparación con los no consumidores tenían mayor probabilidad de ser varones, afroamericanos, de tener un menor nivel educativo, de tener un episodio reciente de estar sin techo, de reportar más problemas de conducta en la infancia, de tener historial de depresión mayor, de tener menores puntuaciones de síntomas negativos y mayores puntuaciones de síntomas positivos en la Escala de Síndromes Positivos y Negativos y de tener una exacerbación reciente de la enfermedad. Los individuos con trastornos comórbidos por consumo de drogas tenían mayor probabilidad de reportar más problemas de conducta en la infancia, de tener mayores puntuaciones de síntomas positivos en la Escala de Síndromes Positivos y Negativos y de tener una exacerbación reciente de la enfermedad. Estos análisis sugieren que los trastornos por consumo de drogas en la esquizofrenia son especialmente comunes entre los hombres con un historial de problemas por trastorno de la conducta en la infancia y que los problemas por trastorno de conducta en la infancia son potentes factores de riesgo para el consumo de drogas en la esquizofrenia. 18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
2 Palabras clave: Esquizofrenia, consumo de drogas, comportamiento antisocial en la infancia. El consumo de drogas es un potente factor de riesgo para un conjunto de pobres resultados en esquizofrenia, incluyendo la no adhesión al tratamiento, la recaída, la rehospitalización, la violencia, la victimización, la implicación en actos criminales, el VIH, y la Hepatitis C (Abram y Teplin 1991; Cournos y col., 19191; Goodman y col., 2001; Haywood y col., 1995; Rosenberg y col., 2001; Swanson y col., 1997; Swartz y col., 1998; Swofford y col., 1996). Las estimaciones de consumo comórbido de drogas en la esquizofrenia varía ampliamente desde un bajo 10% al 70% dependiendo de los métodos de valoración del tratamiento, el uso de informantes colaterales y las técnicas de valoración de laboratorio (Blanchard y col., 2000, Cantor-Graae y col., 2001; Dixon, 1999; Goswami y col., 2004; Kavanagh y col., 2002; Kessler y col., 1997; McCreadie, 2002; Mueser y col., 1998, Rieger y col., 1990; Salyers y Mueser, 2001). Parte de la variabilidad de las estimaciones de comorbilidad se debe a la suma del consumo de alcohol y de drogas ilegales sin daño con el consumo y/o dependencia, debido en parte a la asunción de que los clínicos podrían errar al asumir que cualquier evidencia de consumo tiene la probabilidad de ser una infra estimación del consumo y/o dependencia. Además, los datos indican que algunos individuos enfermos mentales mantienen niveles bajos de consumo sin progresar a trastornos por consumo de drogas (Mueser y col., 1998). Más aún, a menudo los clínicos asumen que cualquier nivel de consumo de drogas tiene la probabilidad de dañar el funcionamiento de la comunidad y ocasionar secuelas adversas (Mueser y col., 1998). Recientes datos basales disponibles de los Estudios Clínicos para Evaluar la Eficacia de los Antipsicóticos del NIMH (CATIE; Stroup y col.; 1998) proporcionaron una oportunidad sin precedentes para conocer con más detalle y comprender de manera clínicamente útil la sociodemografía, las correlaciones clínicas y los factores de riesgo para el consumo comórbido de drogas en esta cohorte de pacientes con esquizofrenia bien descrita. El proyecto CATIE proporciona importante nueva evidencia relevante para distinguir a los consumidores de drogas con y sin daño, superando algunos defectos metodológicos claves de estudios previos y ofreciendo diversas ventajas: una larga muestra de pacientes esquizofrénicos, una medición completa del consumo de drogas, valoraciones clínicas de los síntomas psicóticos negativos y positivos y un índice multimétodo, muy avanzado, de consumo concomitante de drogas. En el presente estudio examinamos las correlaciones sociodemográficas y clínicas entre los sujetos sin evidencia de consumo de drogas, aquellos con evidencia de consumo sin daño y los sujetos diagnosticados con trastornos por consumo. Nos centramos en qué características y factores de riesgo distinguían a todos los consumidores de aquellos con diagnósticos de trastornos por consumo, incluyendo consumo y dependencia. Algunas encuestas y estudios de los resultados del tratamiento por drogas continúan dependiendo únicamente de medidas auto reportadas sobre consumo de drogas ilegales a pesar de sus problemas de fiabilidad y validez. Las mediciones del consumo de drogas pueden mejorarse significativamente mediante informes multiinformantes y el uso concomitante de medidas biológicas de detección, tales como el análisis de drogas en orina y una medida relativamente nueva: radioinmunoensayo de muestras capilares (RIAH; Algood y col., 1991; Baumgartner, 1989; DuPont y Baumgartner, 1995; Kelly y Rogers, 1996; Magura y Kang, 1996). Los tests de drogas en orina, aún siendo fiables y válidos, tienen una ventana de detección estrecha, normalmente en el rango de las 24 horas. Por el contrario, el RIAH puede usarse para detectar exposiciones desde los 2 ó 3 días desde el consumo más reciente hasta un periodo indefinido dependiendo de la longitud de la muestra capilar. Dado el típico crecimiento del cabello de 0,5 pulgadas por mes, ha demostrado ser un método fiable y válido para la detección durante 90 días (1,5 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
3 pulgadas) de marihuana, cocaína, opiáceos, fenciclidina y anfetaminas (Baumgartner y col., 1989, DuPont y Baumgartner, 1995). En un estudio reciente que comparaba métodos de detección de sustancias ilegales en esquizofrenia, el uso de tests de orina combinado con RIAH y auto informe incrementó las tasas de detección del consumo de drogas ilegales desde el 16%, basado sólo en el auto informe, hasta el 38% basado en el uso de auto informe, orina y test capilar (Swartz y col., 2003). También se piensa que el RIAH es menos molesto que el análisis de orina y menos vulnerable a las contramedidas para evitar la detección, ya que la muestra capilar la obtiene directamente el propio individuo (Swartz y col., 2003). En definitiva, el uso combinado de auto informes y tests de orina y capilares parece ser un método más válido y sensible para detectar el consumo de drogas. El estudio CATIE incorpora RIAH y análisis de orina para drogas en la valoración diagnóstica y ofrece la oportunidad de detectar mejor el consumo de drogas ilegales. Métodos Diseño del Estudio y Características de la Muestra Los datos para este estudio se recogieron como parte del proyecto CATIE del NIMH, un estudio nacional de investigación del coste-eficacia de los fármacos antipsicóticos disponibles actualmente y de los antipsicóticos atípicos y no convencionales. El estudio se llevó a cabo entre enero del 2001 y diciembre del 2004 en 57 centros de USA (6 centros universitarios, 10 clínicas de salud mental, 7 Centros Médicos para Asuntos de Veteranos, 6 centros privados sin ánimo de lucro, 4 centros privados y 14 centros de sistema mixto). Se excluyeron para los análisis los datos de un centro (33 pacientes) debido a las dudas sobre su calidad. El estudió fue aprobado por un Comité Ético Independiente en cada centro y cada paciente o su representante legal proporcionaron el consentimiento informado por escrito. Detalles del diseño del estudio y los criterios de inclusión se han presentado en otro artículo (Stroup y col., 2003). En este estudio nosotros reportamos valoraciones desde la basal de 1460 participantes. Estos datos se obtuvieron en el momento de la inclusión, es decir, antes de la aleatorización y del inicio de los tratamientos experimentales. Variables Dependientes El consumo de drogas y el abuso de drogas y/o dependencia, se valoraron usando múltiples fuentes de información y se codificaron jerárquicamente en tres categorías: (1) trastornos actuales por consumo de drogas (consumo o dependencia de alcohol o drogas ilegales), (2) consumo actual de alcohol o de drogas con daño grave y (3) no consumo. Por propósitos analíticos se creó una variable compuesta combinando cualquier consumo de drogas (categorías 1 y 2). Para hacer esta determinación se combinaron los siguientes indicadores: test capilar o cribaje de orina para consumo de drogas positivos, auto informe de consumo de drogas, puntuaciones clínicas en el inventario de cribado inicial, puntuación clínica según la Escala de consumo de Alcohol o Drogas (Drake y col., 1990), valoración clínica diagnóstica empleando el SCID (First y col., 1996) e informes familiares de un problema con el alcohol o con drogas ilegales. El consumo de drogas se midió usando la valoración del SCID para 5 años de consumo/dependencia. El consumo de drogas sin daño se midió por cualquiera de los indicadores. El no consumo de drogas o la abstinencia fue una categoría residual indicando que no se registró consumo de drogas por ninguna de estas fuentes. Variables Independientes Características Demográficas Este dominio valoraba un conjunto de variables demográficas y socioeconómicas incluyendo la edad, el género (grupo de referencia = femenino) raza (blancos versus afroamericanos, versus otros; grupo de referencia = blanco). Estado civil (casado o cohabitando ver- 20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
4 sus soltero; grupo de referencia = soltero) educación (escala de 9 puntos de 0 = no completó la secundaria hasta 8 = completada una graduación superior), vivienda restrictiva (vivienda restrictiva en los últimos 30 días), sin techo (sin techo en los últimos 30 días), ingresos de cualquier fuente (cualquier ganancia, subsidios, contribución familiar) y actividad laboral (comparado con la actividad moderada, pre profesional o no profesional en los últimos 30 días). Historial de la Infancia Este dominio valoraba los factores de la infancia relacionados con la victimización y los problemas de conducta. Se formuló a los participantes una pregunta acerca de algún abuso físico anterior a los 15 años y una segunda pregunta sobre cualquier abuso sexual antes de los 15 años. Se valoraron los problemas de conducta en la infancia anteriores a los 15 años con seis ítems del SCID (muchas faltas de asistencia a la escuela, escapadas de casa más de una vez, haber destruido deliberadamente alguna vez una propiedad ajena, inicio frecuente de peleas, haber sido arrestado o enviado a la corte juvenil en alguna ocasión, expulsado alguna vez de la escuela). Historia clínica Este dominio valoraba la historia clínica incluyendo años en tratamiento según un auto informe y se incluyó como una variable continua. Además, se valoró una historia de depresión mayor en los últimos 5 años mediante una entrevista SCID. Estatus clínico El cuarto dominio valoraba un amplio rango de características clínicas además del funcionamiento general. El diagnóstico de esquizofrenia se confirmó mediante el SCID (First y col., 1996). La depresión se valoró mediante la Escala de Depresión de Calgary para la Esquizofrenia (Addington y col., 1990) la cual consta de 9 ítems con un rango general entre 0 y 27. Los síntomas positivos y negativos se valoraron con la Escala de Síndromes Positivos y Negativos (PANSS; Kay y col., 1987). La valoración de los síntomas positivos incluyó (a) deluciones, (b) desorganización conceptual, (c) comportamiento alucinatorio, (d) excitación, (e) grandiosidad, (f) desconfianza/persecución y (g) hostilidad. Los síntomas negativos incluyeron (a) afecto reducido, (b) renuncia emocional, (c) pobre entendimiento, renuncia social pasiva/apática (e) dificultad para pensamiento abstracto, (f) falta de espontaneidad y conversación fluida y (8) pensamiento estereotipado. El rango posible para ambas escalas era de 7 a 49. El Cuestionario de Introspección y Tratamiento de Actitudes (McEvoy y col., 1981) midió la introspección y las actitudes de los respondedores hacia sus tratamientos. Exacerbaciones recientes de la enfermedad se valoraban determinando si el paciente había sido hospitalizado o tratado en un centro para crisis en los 3 meses anteriores. La victimización reciente se valoró mediante dos cuestiones: se preguntó a los participantes si habían sido víctimas de (1) cualquier delito violento, como por ejemplo agresión, violación o atraco y (2) cualquier delito no violento como hurto, robo en su propiedad o estafa. Escogimos estas variables para el análisis basándonos en estudios clínicos y epidemiológicos previos de factores de riesgo relacionados con consumo de drogas y con otros efectos para individuos con esquizofrenia. Dicotomizamos covariantes si se justificaba por sus distribuciones o por su asociación no lineal con el consumo de drogas. Todas las variables dicotomizadas se testaron primero en su distribución original continua. Si la transformación categórica revelaba una asociación más fuerte con la variable dependiente, usamos para el análisis final la versión categorizada. Acercamiento Analítico La muestra estaba formada por 1460 sujetos respondedores de la entrevista inicial (basal) del CATIE. A causa de su pequeña muestra se desestimaron datos de 13 de los 57 centros iniciales del estudio obteniendo finalmente un total de 49 centros. Para estos análisis se crearon cuatro medidas de resultado dicotómicas: 1) sujetos con cualquier consu- RET, Revista de Toxicomanías. Nº
5 mo o con trastorno por consumo de drogas actual, se compararon con los que no consumían drogas en aquel momento; 2) sujetos con consumo actual sin abuso o dependencia se compararon con no consumidores; 3) sujetos con trastornos por consumo de drogas se compararon con consumidores sin daño grave. El abuso o la dependencias se distinguieron del consumo sin daño según un diagnóstico SCID positivo (5 años con cualquier evidencia de consumo actual o SCID positivo en la actualidad), un diagnóstico clínico de consumo con daño en la Escala de Consumo de Alcohol o Drogas (Drake y col., 1990) o informes familiares de problemas con las drogas. La estrategia analítica general se realizó en tres etapas. En la etapa 1, se estimaron las asociaciones bivariantes mediante regresión de cada uno de los resultados dicotomizados de las variables separadamente para cada candidato covariante con una excepción: la raza se modeló como una variable de tres niveles con la blanca como la categoría excluida. En la segunda etapa del análisis se agruparon las covariantes en cuatro dominios separados: demográfico, historial infantil, historial clínico y estatus clínico (Tabla 1). Entonces las cuatro medidas de resultados se regresaron en modelos conteniendo todas las variables constituyentes para un dominio determinado; este proceso se repitió luego para cada uno de los dominios sobre cada uno de los cuatro resultados. Finalmente, las covariantes dentro de un dominio con niveles de significancia p 0,10 o menor se combinaron a través de los dominios en un modelo final y se calcularon de nuevo. Se estimaron los modelos usando un modelo mixto de regresión logística con el centro introducido como un efecto aleatorio. Resultados Las características de la muestra, organizada por dominios, se presentan en la Tabla 1. De los 1460 sujetos de la cohorte, 39,7% (N=579) se clasificaron como no consumidores, mientras un 60,3% (N= 881) reportaron al menos algún consumo de drogas. Este grupo también se subclasificó: del total de la muestra de 1460, aproximadamente un 23% de los sujetos (N=337) fue clasificado como consumidor sin daño aparente y un 37% (N = 544) se clasificaron como afectos de un trastorno actual por consumo de drogas. La muestra total tenía un 70% de varones, 50% caucásicos, 35% afroamericanos, y cerca de un 15% de otros grupos raciales. El respondedor promedio tenía 12 años de educación y cuatro de cada cinco no estaba casado ni cohabitaba. Una minoría (12%) vivían en un hogar restrictivo, tal como una residencia supervisada y menos de un 5% habían estado sin techo en los pasados 3 meses. Clínicamente, dos tercios del total de la muestra reportaron haber sido victimizados física o sexualmente en su infancia (antes de los 15 años). Reportaron, de media, un problema por trastorno de conducta en la infancia y más de uno de cada cuatro fue diagnosticado de depresión mayor en los últimos 5 años. El tiempo medio en tratamiento estaba sobre los 16 meses. La puntuación media en la Escala de Depresión de Calgary en Esquizofrenia fue de 4,5 justo por debajo del umbral de riesgo alto para depresión mayor y la puntuación media total del PANSS para la muestra fue de casi 78, indicando un grupo moderadamente sintomático, con puntuaciones de síntomas negativos de 20 y puntuaciones de síntomas positivos de 18. Cerca de una cuarta parte tenía una exacerbación reciente de la enfermedad requiriendo hospitalización o cuidado de la crisis y casi uno de cada cinco había sido victimizado física o sexualmente en los últimos seis meses. La media de las puntuaciones de introspección hacia la enfermedad era alta (media = 18). La Tabla 2 contrasta el consumo de cualquier droga (incluido el consumo sin daño o trastornos por consumo de drogas) con el no consumo. Las probabilidades (odds) bivariantes más altas de consumo se asociaron con una menor edad, con el género masculino, con la raza afroamericana y con una menor educación (Tabla 2, columna 1). No tener techo y tener menores niveles de ingresos se asociaron también con mayores probabilidades de consumo; los residentes en viviendas restrictivas tenían mayor probabilidad de consumir drogas. Entre los indicadores clínicos, un número alto de problemas por trastorno de conducta en la infancia, un 22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
6 Tabla 1. Características de la muestra del CATIE de Sujetos Esquizofrénicos y Subgrupos con Consumo Comórbido de Drogas Muestra total Media (DE) o % (N) Sin consumo Media (DE) o % (N) Consumo de cualquier droga Media (DE) o % (N) Consumo de drogas sin daño Media (DE) o % (N) Trastorno por consumo de drogas Media (DE) o % 100% (1460) 39.7% (579) 60.3% (881) 23.1 (337) 37.3% (544) Edad 40.6 (0.29) 42.4 (0.47) 39.1 (0.36) 40.5 (0.57) 38.6 (0.47) Género Masculino 73.9% (1079) 64.9% 79.8% 71.2% 85.1% Femenino 26.1% (381) 35.1% 20.2% 28.8% 14.9% Raza Blanca 49.9% (729) 52.9% 48.0% 46.3% 49.1% Negra 35.5% (518) 29.4% 39.5% 39.2% 39.7% Otra 14.6% (213) 17.8% 12.5% 14.5% 11.2% Estado civil Soltero 80.9% (1181) 81.0% 80.8% 79.2% 81.8% Casado / cohabitando 19.0% (278) 18.8% 19.2% 20.8% 18.2% Educación (años) 12.1 (0.06) 12.3 (0.10) 12.0 (0.07) 12.1 (0.13) 11.9 (0.08) Vivienda restrictiva No 86.6% (1264) 89.3% 84.8% 89.3% 82.0% Si 12.3% (179) 9.0% 14.4% 9.8% 17.3% Sin techo recientemente No 95.1% (1389) 96.9% 94.0% 94.4% 93.8% Si 3.6% (53) 1.4% 5.1% 4.7% 5.3% Salario ($) (18.0) (27.9) (23.5) (39.7) (29.0) Empleo No 83.4% (1217) 84.3% 82.8% 81.0% 83.8% Si 14.9% (217) 13.6% 15.7% 16.9% 14.9% Cualquier victimización No 67.1% (980) 70.3% 64.8% 70.3% 61.4% Si 32.7% (477) 29.7% 35.2% 29.7% 38.6% Problemas por trastornos de conducta (número) 1.3 (0.04) 0.8 (0.05) 1.5 (0.05) 1.2 (0.08) 1.7 (0.07) Años de tratamiento 16.5 (0.29) 17.8 (0.48) 15.7 (0.36) 15.8 (0.59) 15.6 (0.47) Depresión mayor (últimos 5 años) No 72.2% (1054) 78.1% 68.3% 69.1% 67.8% Si 27.7% (405) 21.8% 31.7% 30.9% 32.2% Escala Depresión Calgary 4.5 (0.12) 4.2 (0.18) 4.8 (0.15) 4.6 (0.26) 4.9 (0.19) PANSS Puntuación total 75.7 (0.46) 75.3 (0.75) 75.9 (0.59) 74.4 (0.94) 76.8 (0.75) Síntomas negativos 20.2 (0.17) 20.8 (0.27) 19.8 (0.22) 19.8 (0.34) 19.8 (0.28) Síntomas positivos 18.5 (0.15) 17.8 (0.24) 18.9 (0.19) 18.2 (0.31) 19.4 (0.24) Exacerbación clínica reciente (últimos 3 meses) No 72.5% (1058) 77.9% 68.9% 77.2% 63.8% Si 27.5% (402) 22.1% 31.1% 22.9% 36.2% Victimización reciente (últimos 6 meses) No 79.7% (1164) 82.7% 77.8% 81.0% 75.7% Si 19.1% (279) 15.2% 21.7% 18.7% 23.5% Introspección hacia la enfermedad (ITAQ) 18.1 (0.13) 17.9 (0.22) 18.3 (0.16) 18.6 (0.26) 18.2 (0.21) diagnóstico de depresión mayor en los últimos 5 años y un menor número de años en tratamiento se asociaron con unas probabilidades bivariantes de consumo más altas; la última asociación fue probablemente confundida, al menos parcialmente, con la edad. Entre las medidas clínicas actuales, las probabilidades bivariantes de consumo estaban asociadas significativamente con menores puntuaciones de síntomas negativos en el PANSS, puntuaciones más altas en la escala positiva, la exacerbación reciente de la enfermedad (3 meses) y con victimización reciente. Para reducir los factores de confusión de las covariantes dentro de cada dominio los ítems fueron examinados por análisis de regresión multivariable. Estos análisis obtuvieron un patrón similar de resultados (Tabla 2, columna 2) y sólo los ingresos fallaron en el mantenimiento de una asociación significativa con el RET, Revista de Toxicomanías. Nº
7 Tabla 2. Análisis Multivariable de Regresión Logística comparando sujetos con esquizofrenia consumidores de cualquier droga con no consumidores Bivariante Dominio Final OR Común Asociaciones OR ajustado Modelos OR ajustado Modelos Demografía Edad 0.97 ( ) *** 0.98 ( ) **** Mujer 0.47 ( ) **** 0.49 ( ) **** 0.45 ( ) **** Raza Blanca (omitida) 1 ( ) 1 ( ) 1 ( ) Negra 1.4 ( ) * 1.43 ( ) * 1.44 ( ) * Otra 0.96 ( ) 1.15 ( ) 0.94 ( ) Casado /cohabitando 1.15 ( ) Educación (años) 0.91 ( ) *** 0.92 ( ) ** 0.86 ( ) ** Vivienda restrictiva 1.42 ( ) Sin techo recientemente 3.03 ( ) ** 2.81 ( ) * 2.81 ( ) * Salario ($) 1 ( ) * Empleo 1.03 ( ) la puntuación = = df = 1377 Historial infantil Cualquier victimización 1.26 ( ) Problemas por trastornos de conducta (N) 1.4 ( ) **** ( ) **** 1.27 ( ) **** la puntuación = = df = 1407 Historia clínica Años de tratamiento 0.98 ( ) ** 0.98 ( ) ** Depresión mayor (últimos 5 años) 1.59 ( ) *** 1.6 ( ) *** 1.61 ( ) *** la puntuación = = df = 1378 Estatus clínico Escala Depresión Calgary 1.02 ( ) PANSS síntomas negativos 0.98 ( ) * 0.97 ( ) ** 0.97 ( ) *** PANSS síntomas positivos 1.04 ( ) **** ( ) **** 1.04 ( ) *** Exacerbación clínica reciente 1.49 ( ) ** 1.5 ( ) ** 1.42 ( ) * Victimización reciente 1.39 ( ) * 1.4 ( ) * Introspección hacia la enfermedad (ITAQ) 1.02 ( ) la puntuación = la puntuación = = = df = 1378 df = 1379 * p = ** p = *** p = **** p = consumo. En el modelo de regresión final, los ítems a lo largo de los dominios se entraron en los análisis de regresión si se asociaban a un nivel de p 0.10 en un dominio. La edad, los años en tratamiento y la victimización ya no se asociaron significativamente al consumo (Tabla 2, columna 3). En este modelo final ser varón, ser afroamericano, tener un nivel educacional bajo, haber sido un sin techo recientemente, haber tenido problemas de conducta en la infancia, tener depresión mayor en los últimos 5 años, puntuaciones negativas bajas y positivas altas en el PANSS y una exacerbación reciente de la enfermedad se asociaron todos independientemente con el consumo. El conjunto final de análisis identificó factores asociados únicamente con trastornos por consumo de drogas relacionados con el consumo sin daño grave. En estos análisis (Tabla 3, columna 1), las probabilidades bivariantes más altas de consumo/dependencia se asociaban significativamente con una edad más joven, género masculino y vivir en una vivienda restrictiva. La victimización en la infancia y un mayor número de pro- 24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
8 Tabla 3. Análisis Multivariable de Regresión Logística comparando sujetos con esquizofrenia con consumo comórbido de drogas con sujetos consumidores de drogas sin daño Asociaciones Bivariante Modelo Dominio Modelo Final OR Común Asociaciones OR ajustado Modelos OR ajustado Modelos Demografía Edad 0.98 ( ) * 0.99 ( ) * Mujer 0.45 ( ) **** 0.47 ( ) **** 0.46 ( ) **** Raza Blanca (omitida) 1 ( ) Negra 0.9 ( ) Otra 0.76 ( ) Casado /cohabitando 0.9 ( ) Educación (años) 0.94 ( ) Vivienda restrictiva 1.66 ( ) * 1.55 ( ) Sin techo recientemente 1.01 ( ) Salario ($) 1 ( ) Empleo 0.86 ( ) la puntuación = = df = 821 Historial infantil Cualquier victimización 1.5 ( ) ** Problemas por trastornos de conducta (N) 1.27 ( ) **** 1.27 ( ) **** 1.24 ( ) **** Historia clínica Años de tratamiento 1 ( ) Depresión mayor (últimos 5 años) 1.02 ( ) la puntuación = = df = 830 la puntuación N/A df N/A Estatus clínico Escala Depresión Calgary 1.03 ( ) PANSS síntomas negativos 1 ( ) PANSS síntomas positivos 1.04 ( ) ** 1.04 ( ) ** 1.03 ( ) * Exacerbación clínica reciente 1.77 ( ) *** 1.68 ( ) ** 1.68 ( ) ** Victimización reciente 1.32 ( ) Introspección hacia la enfermedad (ITAQ) 0.98 ( ) la puntuación = la puntuación = = = df = 823 df = 821 * p ** p *** p **** p blemas de conducta se asociaban significativamente con probabilidades más altas de abuso/dependencia, mientras entre los indicadores del estado clínico actual, puntuaciones positivas altas en el PANSS y una exacerbación reciente de la enfermedad eran factores de riesgo significativos. La remodelación de las variables desde el estadio 1 dentro de los dominios (Tabla 3, columna 2), una edad menor y género masculino se continuaban asociando con un mayor riesgo de abuso. La victimización infantil no era significativa cuando se modelaba concomitantemente con los problemas por trastornos de conducta aunque, puntuaciones positivas del PANSS y una exacerbación reciente de la enfermedad se continuaban asociando con mayores probabilidades de abuso/dependencia. Combinando los dominios para obtener un modelo agregado (Tabla 3, columna 3), el género masculino se continuaba asociando significativamente con mayores probabilidades de trastorno por consumo de drogas, RET, Revista de Toxicomanías. Nº
9 aunque una edad menor ya no era predictiva. Mayores números de problemas por trastorno de la conducta permanecían asociados significativamente con mayores probabilidades de trastorno por consumo de drogas tal como sucedía con dos indicadores del estado clínico actual, puntuaciones positivas del PANNS y exacerbación reciente de la enfermedad. La figura 1 examina la asociación entre los problemas por trastornos de conducta y el no consumo, el consumo sin daño y los trastornos por consumo de drogas. A medida que crecen los números de problemas por trastornos de conducta, aumenta casi linealmente el riesgo de trastornos por consumo de drogas y contrariamente se reduce la probabilidad de abstinencia. Es destacable que hay poca relación entre los problemas por trastornos de la conducta y el consumo sin daño. Fig.1. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50,3% 36,8% 25,90% 23,80% 23,0% 40,2% 0 síntomas 1-2 síntomas 3+ síntomas No consumo Consumo con daño Trastorno por consumo de drogas Frecuencia de consumo de drogas sin daño y trastorno por consumo de drogas según el nivel de problemas por trastornos de conducta en la infancia Discusión 20,1% 21,8% 58,0% Este estudio examinó un rango de correlaciones y factores de riesgo que pueden asociarse con el consumo de sustancias en esquizofrenia. En general, un 60% del total de la muestra parecía tener algún nivel de consumo de drogas y un 37% del total de la muestra mostró evidencias de trastorno actual por consumo de drogas (incluyendo consumo y abuso/dependencia) en contraste con el no consumo identificando un número de correlaciones y factores de riesgo, incluyendo ser varón, ser afroamericano, tener un bajo nivel educativo, ser un sin techo reciente, problemas de conducta en la infancia, historial de depresión mayor, puntuaciones negativas bajas y positivas altas de síntomas y una exacerbación reciente de la enfermedad. Lo que distinguió un trastorno por consumo de drogas de cualquier consumo fue una mayor probabilidad de ser varón, una historia más fuerte de problemas de conducta en la infancia y una historia clínica intensa representada por unas puntuaciones elevadas de los síntomas positivos en el PANSS y una exacerbación reciente de la enfermedad entre aquellos con trastornos por consumo de drogas. Planteado de otra manera, esto sugiere que entre los pacientes con esquizofrenia que consumen drogas, los varones con problemas de conducta en la infancia tienen un riesgo particular para la progresión al consumo y/o dependencia de drogas y tienen un mayor riesgo para tener síntomas positivos y recaídas. Ser afroamericano o tener una historia de depresión mayor no parece ser un factor de riesgo para la progresión aunque, sería necesario un estudio de diseño longitudinal para confirmar este hallazgo. Los hallazgos de puntuaciones bajas de síntomas negativos entre consumidores comórbidos de drogas son consistentes con los hallazgos de Salyers y Mueser (2001) de que los pacientes esquizofrénicos consumidores de drogas tienen menores puntuaciones de síntomas negativos y mejor funcionamiento social. Esto puede ser porque un cierto nivel de iniciativa, organización y contacto social puede ser una precondición para el consumo de drogas aunque, la evidencia aquí sugiere que menos puntuaciones negativas no son específicas de trastornos por consumo de drogas comparados con consumidores sin daño. Estos hallazgos también sugieren una relación entre el consumo de drogas y los intentos para aliviar la disforia en esta población (para revisión véase Mueser y col., 1998). Nosotros encontramos una relación entre una historia de depresión mayor y consumo de drogas pero no una relación específica con los trastornos por consumo de drogas. Además, el nivel de síntomas depresivos medidos mediante la Escala de Depresión de 26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
10 Calgary no estaba relacionado con el consumo de drogas o los trastornos por consumo de drogas, incluso en el análisis bivariante. Estos resultados sugieren que cualquiera que sea el papel que pueda jugar el consumo de drogas en el alivio de la disforia, esta puede ser una manifestación más general de afecto negativo que síntomas depresivos vagamente definidos. Los problemas por trastornos de conducta en la infancia estaban llamativamente relacionados tanto con cualquier consumo de drogas como con los trastornos por consumo de drogas. Las tasas de cualquier consumo y los trastornos por consumo de drogas se elevaron casi linealmente con el número de problemas por trastorno de la conducta en la infancia. La relación entre trastorno de conducta o personalidad antisocial y los trastornos por consumo de drogas está bien documentado: aquellos con un trastorno de personalidad antisocial tienen inicio precoz de trastorno por consumo de drogas, una peor evolución y síntomas psiquiátricos más severos y esquizofrenia y un funcionamiento limitado (Alterman y Cacciola, 1991; Alterman y col., 1986; Cadoret y col., 1984; Epstein y col., 1994; Mueser y col., 1999). Los problemas por trastorno de conducta en la infancia también están relacionados con tasas más altas de trastornos psiquiátricos, incluyendo esquizofrenia (Robins, 1966) y mayores tasas de trastornos de personalidad antisocial, habiéndose encontrado en pacientes con enfermedad mental grave (Jackson y col., 1991; Mueser y col., 1999). Menos estudios han examinado la relación entre el trastorno de conducta o el trastorno de personalidad antisocial y la esquizofrenia con los trastornos comórbidos por consumo de drogas. Un trabajo de Mueser y col. (1997, 1999) encontró que el trastorno de conducta y el trastorno por personalidad antisocial son un potente factor de riesgo para el trastorno comórbido por consumo de drogas. Mueser y col. (1998) sugieren que esto puede reflejar un factor de riesgo subyacente común, elevando el riesgo tanto para la esquizofrenia como para los trastornos por consumo de drogas. Los potenciales factores de riesgo comunes incluyen el apareamiento selectivo de hombres y mujeres con esquizofrenia con trastorno antisocial de la personalidad; un entorno caótico en el hogar en familias con esquizofrenia, conllevando el riesgo de problemas de conducta en la infancia y posteriormente esquizofrenia; o los resultados de factores de riesgo neurobiológicos subyacentes comunes (Mueser y col., 1998). Además, los efectos de la pobreza y de los ambientes sociales adversos sobre los padres con trastornos mentales hereditarios también pueden incrementar los riesgos para los trastornos de conducta en la infancia y más tarde, esquizofrenia. El estudio actual proporciona confirmación evidente de que los problemas por trastornos de conducta en la infancia son un potente factor de riesgo para la esquizofrenia con trastornos comórbidos por consumo de drogas. En análisis posteriores, examinaremos la relación entre los problemas por trastornos de conducta y drogas ilícitas concretas así como las múltiples medidas del funcionamiento social y neuropsicológico. Limitaciones del estudio Este estudio está limitado de varias maneras. Primera, estos datos transversales no pueden demostrar realmente las conexiones causales entre las variables; más bien muestran asociaciones estadísticas que pueden ser consistentes con una formulación causal dada. Segunda, el estudio, al contrario que los tests de orina y de pelo para consumo de drogas, no usaron estudios de laboratorio para la detección del consumo de alcohol. Como resultado, los hallazgos en relación con el alcohol dependen más de los auto informes que los estimados para el consumo de drogas ilícitas. No obstante, estos hallazgos pueden ser infravaloraciones del consumo de alcohol relacionado con el consumo de drogas y estimaciones conservadoras de la verdadera prevalencia del consumo total de drogas en personas con esquizofrenia. Tercera, los participantes en el CATIE pueden no ser representativos de todas las personas con esquizofrenia y particularmente de aquellas en alto riesgo de consumo de drogas. Por un lado, al incluir 56 centros a lo largo de los Estados Unidos, el CATIE posiblemente incluye datos sobre esquizofrenia que es extremadamente generalizable. Más aún, nosotros podemos RET, Revista de Toxicomanías. Nº
11 emplear técnicas estadísticas para controlar la variabilidad entre estos diferentes centros. De esta manera, el estudio CATIE permite un análisis que es válido tanto interna como externamente. Por otra parte, la muestra del CATIE representa un grupo de pacientes con esquizofrenia tratados que estaban dispuestos a ser incluidos en un ensayo clínico de medicación antipsicótica, un grupo que puede no ser generalizable a la población general. Conclusión Identificar factores de riesgo para el consumo de drogas en esquizofrenia puede jugar un papel importante para un mejor ajuste del tratamiento de subgrupos comórbidos de difícil manejo. Encontramos que los varones y aquellos con problema por trastornos de conducta tienen un mayor riesgo de tener trastornos por consumo de drogas en esta población, sugiriendo así un grupo para una intervención dirigida apropiada. En los análisis posteriores nos centraremos en el papel de estos y otros factores de riesgo sobre patrones específicos de consumo de drogas para definir mejor estos subgrupos. La Bibliografía y las tablas de los artículos se la pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com Con la colaboración de: CMBB & Asociados CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L. Londres, 27, Est. A 2ª BARCELONA Teléfono Fax RET, Revista de Toxicomanías. Nº
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