Factores que influyen en el razonamiento clínico. Estrategias para su desarrollo.

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1 Fisioterapia y Divulgación ESPECIAL MONOGRÁFICO Factores que influyen en el razonamiento clínico. Estrategias para su desarrollo. Clinical Reasoning in Physical Therapy: Conceptual Framework and Modern Definition Ladislao Campos Sánchez 1Fisioterapeuta. Fisioterapeuta. Máster en Estudio y Tratamiento del Dolor. IMTA Teacher Candidate INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO / ARTICLE INFO Palabras clave / Keywords: razonamiento clínico, toma de decisiones, factores, estrategias clinical reasoning, decision-making, factors, strategies Contacto: Ladislao Campos Sánchez Centro de Fisioterapia Ladislao Campos Calle Río Guadiana 6, local Leganés (Madrid) info@ladislaocampos.com RESUMEN / ABSTRACT El razonamiento clínico no ha sido definido claramente en la literatura. Consiste en un proceso cognitivo complejo y es una de las habilidades que todo fisioterapeuta debe conocer y desarrollar. Existen múltiples factores que pueden facilitar o inhibir ese razonamiento. Estos factores podrían ser agrupados en 4 grupos principales: factores relacionados con el fisioterapeuta, factores relacionados con el paciente, factores relacionados con la historia clínica y los factores contextuales. La identificación de estos factores, permite establecer diferentes objetivos con diferentes estrategias para entrenarlo. 30

2 Clinical reasoning has not been clearly defined in the literature. It consists of a complex cognitive process and is one of the abilities that every physiotherapist should know and develop. There are multiple factors that can facilitate or inhibit that reasoning. These factors could be classified in 4 principal groups: factors related to the physiotherapist, factors related to the patient, factors related to the clinical history and contextual factors. The identification of these factors, helps stablish different aims with different strategies to train it. Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación 31

3 Introducción El razonamiento clínico en la fisioterapia española está de moda pero en la literatura científica no ha sido definido claramente y se utiliza, a veces, de forma intercambiable con otros términos como la toma de decisiones, el juicio clínico y la solución de problemas. Según un análisis del concepto en enfermería 1 se define como un proceso cognitivo complejo que usa estrategias de pensamiento formales e informales con el objetivo de reunir y analizar la información del paciente, evaluar su significado y sopesar las acciones alternativas. Según esta definición el razonamiento clínico se convierte en un proceso con un objetivo claro, tomar una decisión, solucionar un problema o establecer un juicio clínico (opinión, parecer, dictamen), es decir, obtener un resultado (figura 1). Por lo tanto, podríamos decir que el razonamiento clínico es el precursor de una acción y/o decisión. Si nos atenemos a esta definición, todo profesional de la salud en su día a día realiza razonamiento clínico. Pero esto no significa que sea crítico, efectivo, exitoso y de calidad. Además, en la práctica clínica habitual, en la mayoría de las ocasiones, se trabaja en contextos de incertidumbre donde se toman muchas decisiones y éstas deben ser acertadas. De ahí la importancia del desarrollo de esta habilidad, ya que si se quiere ser competente, se debería trabajar. A nivel de la fisioterapia mundial, uno de los pioneros en razonamiento clínico fue Geoff Maitland, fisioterapeuta australiano. Según Maitland 2, sin razonamiento clínico no podemos abordar adecuadamente el problema del paciente ya que hay muchos aspectos que debemos manejar como mecanismos del dolor y del tejido, la irritabilidad y severidad Para poder trabajar el razonamiento clínico, se debería conocer, entre otras cosas, qué factores influyen en su adquisición y desarrollo, formas de medirlo y evaluarlo, las estrategias que se siguen a la hora de razonar y los errores más frecuentes. En el siguiente punto se abordarán los factores más relevantes que influyen en el razonamiento clínico. Durante este artículo se mostrarán algunas preguntas de reflexión. Antes de leer el siguiente punto, podrías decir qué factores piensas que pueden influir en el razonamiento clínico de acuerdo a la definición dada? Factores que influyen en el razonamiento clínico Conocer las variables que influyen en el razonamiento clínico es de vital importancia a la hora de desarrollar esta competencia o de establecer un programa de mejora. Al igual que en cualquier patología existen factores que contribuyen a un problema determinado, el razonamiento clínico puede ser facilitado o inhibido por una serie de factores que han sido bien estudiados en la literatura Existen múltiples variables que podrían ser agrupadas en diferentes grupos. Se expone un resumen de los más importantes: Factores relacionados con el fisioterapeuta. Experiencia: La experiencia es un factor clave. Un experto según Patel & Groen 11 es un individuo con un conocimiento especializado en un cierto campo. Las diferencias más importantes entre principiantes y expertos, es que estos últimos, tienen una organización superior del conocimiento y Figura 1. del problema, cómo percibe el paciente su problema, factores psicosociales, etc. 32 utilizan una combinación de razonamiento hipotéticodeductivo y reconocimiento del patrón como modelos de

4 razonamiento. La experiencia es algo más que los años que una persona lleva trabajando ya que un mayor número de años trabajando no es sinónimo de una mayor frecuencia de toma de decisiones 5. Conocimiento: Sin conocimiento no se podría hacer razonamiento clínico. El conocimiento que se adquiere puede provenir de diferentes fuentes, entre ellas: Fisioterapia basada en la evidencia, la fisioterapia está en constante cambio y la información existente debería ser sintetizada, recogiendo la más relevante e integrarla en la práctica clínica. Esto mejora la calidad de la atención sanitaria y los resultados en los pacientes ya que si no se implementan nuevos avances, los pacientes no recibirán un cuidado apropiado. Sin embargo, hay una brecha entre los avances científicos y su aplicación, entre lo que se sabe y lo que se hace, algo conocido como know-do gap 12. El motivo de porqué sucede esto ha sido investigado por diferentes autores. Según Kajermo et al 13 nos encontramos con numerosas barreras a la hora de implementar los resultados de la investigación. Aunque hay diferencias geográficas, las más importantes serían: tiempo insuficiente en el trabajo para implementar nuevas ideas, no tener tiempo para leer artículos científicos no tener suficiente autoridad para cambiar los procedimientos/protocolos con los pacientes, la no comprensión de los análisis estadísticos de los estudios, la literatura relevante no está reunida en un mismo lugar y, para los países de habla no inglesa, que la mayor parte de la literatura está disponible en habla inglesa. Si acude un paciente con un cuadro clínico típico de tendinopatía aquílea y te pregunta cuál es el mejor tratamiento actual, sabrías buscar en alguna de las bases de datos bibliográficas existentes, escoger los artículos con mayor grado de evidencia, hacer una lectura crítica y responder al paciente aplicando lo aprendido? Formación de pregrado, especialmente si se han cursado asignaturas de Ciencias Formación de grado, posgrado y formación continua. Experiencias tanto a nivel profesional como personal incluyendo también las de otros profeionales. Factores personales: Capacidad y habilidad para tomar decisiones Autoeficacia y confianza. Esto es importante cuando se tienen que tomar decisiones sin esperar la presencia del jefe o director. 33 Actitud personal. Empatía y comunicación con el paciente y sus familiares y con otros profesionales de la salud. Deberíamos tener en cuenta tanto el lenguaje verbal como el no verbal. Factores relacionados con el paciente/cliente. Nivel cultural. Debido a que el proceso de razonamiento clínico es colaborativo 14, el nivel educativo de los pacientes es un factor importante para una comunicación fluida y para poder recoger la información que se necesite. Creencias acerca de su problema. Esto se refiere al conocimiento del problema por parte del paciente, lo que piensa que le pasa, lo que piensa que le puede ayudar Confianza en el fisioterapeuta y en el papel del fisioterapeuta. Recursos económicos. Aquí entra en acción el papel de la atención sanitaria privada. A veces los tratamientos son duraderos y consisten en un número de sesiones que el paciente no se puede permitir. Honestidad. Los fisioterapeutas necesitamos que el paciente sea responsable de lo que responde cuando preguntamos ya que tiene una gran relevancia en la toma de decisiones. Factores relacionados con la historia clínica. La clave para crear hipótesis, rechazarlas o confirmarlas es una buena historia clínica con su anamnesis y su exploración física. Para ello, necesitamos tiempo suficiente y la colaboración del paciente. Factores contextuales. Estos factores son difíciles de cambiar y limitan el razonamiento clínico y la toma de decisiones. Entre los factores contextuales más importantes se pueden encontrar: Recursos físicos. Sería todo lo relacionado con el mobiliario, equipos, aparataje, etc. No todo fisioterapeuta puede disponer de cualquier equipo. En la fascitis plantar crónica, por ejemplo, se ha demostrado la eficacia de las ondas de choque en el tratamiento 15, pero no todo el mundo tiene este equipo en su centro de trabajo. Otro problema importante que se encuentran los fisioterapeutas es el acceso al conocimiento; no todo fisioterapeuta puede acceder a los artículos científicos y esto dificulta la aplicación de nuevos conocimientos. Relacionados con la organización del lugar de trabajo.

5 Conocimiento y reconocimiento del papel del fisioterapeuta por parte de otros profesionales de la salud. Es importante conocer el rol de cada profesional de la salud para no generar expectativas erróneas y saber hasta dónde puede llegar cada profesional. Según la World Confederation for Physical Therapy (WCPT), el fisioterapeuta es el especialista de la actividad y del movimiento 16. Cooperación con otros profesionales de la salud. El trabajo multidisciplinar y en equipo es muy satisfactorio ya que mejora los resultados en nuestros pacientes. Carga de trabajo y tiempo. El no tener suficiente tiempo y una alta carga de trabajo puede tener efectos muy negativos 8 resultando en: - Priorización sobre determinados pacientes. - Dar pocas sesiones de fisioterapia. - Dar de alta a los pacientes rápido. - No aplicar intervenciones que conllevan más tiempo o más dificultad. - Menos tiempo para pensar. - Perder aspectos importantes del estado del paciente. - Usar menos la creatividad. - Emplear intervenciones menos efectivas. - Ofrecer menos opciones al paciente. - Hacer lo justo. Seguimiento de protocolos. A veces son muy rígidos y no se adaptan al paciente de forma individual. Priorización. Posiblemente debido a la falta de recursos, en muchos centros y hospitales se prioriza en función del tipo de paciente. Modelos actuales de atención sanitaria. Esto puede ser un problema hoy en día ya que se puede poseer un gran conocimiento en un determinado campo pero no significa que se aplique debido al modelo que sigue la organización. Además, se tiende a utilizar un abordaje preferido, el que se suele utilizar habitualmente y habría que preguntarse si hay otro mejor para ese determinado paciente. Político y socio-cultural. Se trabaja de forma diferente en función del país, comunidad, estado, etc., ya que hay diferentes leyes y, además, las competencias de los fisioterapeutas varían por países. Financieros. En este apartado se encontrarían todos los factores relacionados con el salario, reparto de dinero por departamento, etc. Atendiendo a estos factores, cuáles son tus puntos fuertes y cuáles deberías mejorar? Antes de leer el siguiente punto, qué estrategias utilizarías para mejorar tu razonamiento clínico? Estrategias para mejorar el razonamiento clínico. Ahora que se han visto los factores más relevantes a la hora de realizar razonamiento clínico y toma de decisiones, se podrían establecer algunas estrategias para poder mejorarlo. Pero, qué ventajas tiene mejorar el razonamiento clínico y la toma de decisiones? Se podrían destacar las siguientes: Mejores resultados en nuestros pacientes. Menor gasto tanto de dinero como de tiempo (somos más rápidos, utilización de menos recursos, menos sesiones, etc.). Mayor satisfacción personal. Mejor visión de la fisioterapia por parte de nuestros pacientes. Mayor aceptación del rol del fisioterapeuta por otros profesionales de la salud. Recuerdas algún profesor hablando de razonamiento clínico cuando realizaste la carrera de fisioterapia? Nos han preparado en la universidad para ser eficaces en razonamiento clínico? En la tabla 1, se establecen algunas propuestas para la mejora del razonamiento clínico y la toma de decisiones. En función de cada objetivo, se sugieren diferentes ideas. Conclusiones El razonamiento clínico es un proceso complejo que ha sido definido de forma diferente en la literatura. Los factores que facilitan o inhiben el razonamiento clínico han sido identificados. Hay múltiples factores que influyen en el razonamiento clínico y algunos no pueden ser modificados directamente por el fisioterapeuta. 34

6 OBJETIVO Mejorar experiencia como fisioterapeuta Trabajar, trabajar y trabajar. ESTRATEGIAS Mejorar el conocimiento Utilizar la fisioterapia basada en la evidencia. Para ello: Mejorar la comprensión lectora en lengua inglesa ya que la mayoría de artículos científicos están disponibles en inglés. Entrenar la lectura crítica de artículos científicos. Realización de práctica clínicas con un mentor experto en razonamiento clínico. Formación continua en el campo en el que queremos ser expertos. Conocer y disminuir errores del razonamiento clínico Conocer y aplicar diferentes modelos de razonamiento clínico Leer estudios sobre errores típicos en razonamiento clínico y reflexionar sobre los más habituales en nuestro caso. Leer estudios sobre los diferentes modelos que utilizamos a la hora de razonar. Construir algoritmos, árboles de decisión, etc., que pueden ayudar a organizar mejor la información en el cerebro. Mejorar comunicación y empatía con el paciente Formación en inteligencia emocional. La formación continua del fisioterapeuta no sólo se debería centrar en el campo propio de la fisioterapia sino también otras habilidades como la empatía, escucha activa, estrategias de negociación Tener siempre en cuenta cómo percibe el paciente su problema, cuáles son sus objetivos, es decir, el paciente debe estar en el centro. Mejorar metacognición Dedicar tiempo a pensar en cómo pensamos: Cuando realizamos la historia clínica escribir las hipótesis que se van generando y poner puntos a favor y en contra de esa hipótesis. Esto generalmente se hace cuando finaliza la sesión de tratamiento. Preguntas de autorreflexión como por qué estás haciendo eso? Por qué lo sabes? hay alguna precaución para explorar o tratar este paciente?. Utilizar reglas como SI ENTONCES. Ej. SI es un problema de la articulación sacroilíaca ENTONCES debería haber los siguientes síntomas y signos Tabla 1. Siendo conscientes de la existencia de estos factores, junto con una reflexión crítica se podrían conocer los puntos débiles de cada persona a la hora de razonar. El razonamiento clínico puede ser entrenado con diferentes estrategias. Referencias (1) Simmons B. Clinical reasoning: concept analysis. J Adv Nurs. 2010;66(5): (2) Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K. Maitland Manipulación Vertebral. 7ª. ed. Madrid: Elsevier España; (3) Callaghan KS. Factors influencing diagnostic decision-making. J Prim Health Care. 2012; 4(3): (4) Hagbaghery MA, Salsali M, Ahmadi F. The factors facilitating and inhibiting effective clinical decision-making in nursing: a qualitative study. BMC Nurs. 2004; 3(1):2. (5) Hoffman K, Donoghue J, Duffield C. Decisionmaking in clinical nursing: investigating contributing factors. J Adv Nurs. 2004;45(1): (6) Holdar U, Wallin L, Heiwe S. Why do we do as we do? Factors influencing clinical reasoning and decision-

7 making among physiotherapists in an acute setting. Physiother Res Int. 2013;18(4): (7) Shafaroodi N, Kamali M, Parvizy S, Mehraban AH, O'Toole G. Factors affecting clinical reasoning of occupational therapists: A qualitative study. Med J Islam Repub Iran. 2014;28:8. (16) World Confederation for Physical Therapy (Internet) What is physical therapy. (Consultado el 30 de mayo de 2015). Disponible en: (8) Smith M, Higgs J, Ellis E. Physiotherapy decision making in acute cardiorespiratory care is influenced by factors related to physiotherapist and the nature and context of the decision: a qualitative study. Aust J Physiother. 2007;53(4): (9) Wainwright SF, McGinnis PQ. Factors that influence the clinical decision-making of rehabilitation professionals in long-term care settings. J Allied Health. 2009;38(3): (10) Wainwright SF, Shepard KF, Harman LB, Stephens J. Factors that influence the clinical decision making of novice and experienced physical therapists. Phys Ther. 2011;91(1): (11) Patel VL, Groen GJ. The general and specific nature of medical expertise: a critical look. In: Ericsson A, Smith J, eds. Toward a General Theory of Expertise: Prospects and Limits. New York, NY: Cambridge University Press; 1991: (12) WHO (Internet) Bridging the Know-Do Gap Meeting on Knowledge Translation in Global Health. (Consultado el 30 de mayo de 2015). Disponible en: (13) Kajermo KN, Bostrom AM, Thompson DS, Hutchinson AM, Estabrooks CA, Wallin L. The BARRIERS scale the barriers to research utilization scale: A systematic review. Implementation Science. 2010;5:32. (14) Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Phys Ther. 2004; 84(4): (15) Yin MC, Ye J, Yao M, Cui XJ, Xia Y, Shen QX, Tong ZY, Wu XQ, Ma JM, Mo W. Is extracorporeal shock wave therapy clinical efficacy for relief of chronic, recalcitrant plantar fasciitis? A systematic review and meta-analysis of randomized placebo or active-treatment controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 2004;95(8):