Dirección de casa: Nombre: el/la campista Teléfonos Preferidos: ( )( )

Transcripción

1 Fechas que asistirá al Desde hasta campo: Día/Mes/Año Día/Mes/Año Nombre del campista Primero Segundo Apellido/s O Masculino O Femenina Fecha de Nacimiento Edad al llegar al Camp Dia/Mes/Año Para los padres / tutores/ campistas adultos / Personal: Por favor, siga las instrucciones a continuación. Adjunte información adicional, si es necesario. 1. Complete las páginas 1, 2 y 3 de este formulario. 2. Adjunte una copia de ambos lados de su tarjeta de seguro, si procede. 3. Asegúrese de que todos los medicamentos estén en su envase original con una etiqueta apropiada. 4. Traiga consigo este formulario cuando venga al campamento para que un miembro del personal lo revise. Dirección del campista: Dirección CiudadEstado Código postal Padre/tutor con la custodia legal para contactarse en caso de enfermedad o lesión: Nombre: el/la campista Teléfonos Preferidos: ( )( ) Dirección de casa: (Si es diferente dela anterior) Dirección CiudadEstado Código postal Segundo padre/tutor u otro contacto de emergencia: Nombre: el/la campista Teléfonos Preferidos: ( )( ) Contacto adicional en caso de que padres/tutores no puedan ser contactados: Nombre: el/la campista Teléfonos Preferidos: ( ) ( ) 3 z Alergias: No hay alergias conocidas. Esta campista es alérgico a: Comida Medicina Medio ambiente (picaduras de insectos, la fiebre del heno, etc.) Otros (Por favor, describa a continuación a que es alérgico el campista y las reacciones presentadas.) o Dieta /Nutrición. Esta campista se come una dieta regular. Esta campista come una dieta vegetariana regular. Esta campista tiene necesidades especiales de alimentos.(por favor, describa a continuación) Restricciones: Restricciones: He revisado el programa y las actividades del campamento y yo siento que el campista puede participar sin restricciones. He revisado el programa y las actividades del campamento y siento que el campista puede participar con las siguientes restricciones o adaptaciones. (Por favor, describa a continuación). 3 c Información Sobre Seguro Médico: Este/a campista está cubierto/a por el seguro médico/hospital de la familia Si No Incluya una copia de su tarjeta de seguro, si procede; copie ambos lados de la tarjeta de modo que la información sea legible. Compañía de seguros Número de Póliza Suscriptor Numero de Teléfono de la Compañía de seguros ( ) Autorización para la Atención Médica: Esta historia médica es correcta y refleja con exactitud el estado de salud del/la campista/empleado/a a quien pertenece. La persona descrita tiene permiso para participar en todas las actividades del campamento, excepto cuando se indique por mí y/o un médico examinador. Doy permiso al médico seleccionado por el campamento para ordenar rayos X, pruebas de rutina y el tratamiento relacionado con la salud de mi hijo/a, tanto para una atención médica de rutina y en situaciones de emergencia. Doy permiso al campamento para organizar el transporte necesario para mi hijo. Nuestro proveedor de atención médica hará todo lo posible para ponerse en contacto con los padres/tutores o contactos de emergencia por teléfono, utilizando los números proporcionados en este formulario, si el/la campista / empleado/a tiene necesidad de atención médica fuera del campo. No podemos prometer que tendremos éxito al contactar a estas personas. Si no pudieran ser localizadas en caso de emergencia, doy mi permiso al médico para hospitalizar, asegurar el tratamiento adecuado, y otros: inyección, anestesia o cirugía para este/a campista / empleado/a. Generalmente no se contacta a los padres/tutores o contactos de emergencia si los/las campistas / empleados/as son vistos por el administrador de salud por problemas de rutina (por ejemplo, las rodillas peladas, dolor de garganta, dolor de cabeza) que no requieran una referencia de un médico. Esto incluye pasar la noche en un centro de salud. La decisión de consultar en estas situaciones se determina sobre una base de caso por caso por nuestro proveedor de atención médica. Por favor, incluya una carta a este formulario si quiere que sigamos una práctica diferente a lo que se ha descrito. Entiendo que la información en este formulario será compartida sobre la base de "necesidad de saber" con el personal de campo. Doy permiso para fotocopiar este formulario. Además, el campamento tiene permiso para obtener una copia del registro de salud de mi hijo de los proveedores que tratan a mi hijo y estos proveedores pueden hablar con el personal del campamento sobre el estado de salud de mi hijo. Firma de la Custodia Relación padre / tutor o Personal adulto del Campamento Fecha: el campista: Si por razones religiosas u otras usted no puede firmar esto, contacte al campamento para una renuncia legal que debe ser firmada para la asistencia. Página: 1/4 o

2 Nombre del/la Campista: Fecha de nacimiento: Historia de Inmunización: Indique el mes y año de cada inmunización. Señale con asterisco (*). Las inmunizaciones deben estar al día. Son aceptables las copias de los formularios deinmunización de los proveedores de atención de la salud o del gobierno estatal o local; Por favor, adjúntelas a este formulario. Inmunización Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 4 Dosis 5 Dosis más recientemes /Año Difteria, tétanos, tos ferina * (DTaP) o (TdaP) * Refuerzo contra el tétanos (dt) o (TdaP Paperas, Sarampión, Rubéola * (MMR) Polio * (IPV) Haemophilus influenza tipo B (HIB) Neumocócica (PCV) Hepatitis B Hepatitis A Varicella (chicken pox) Tuvo Varicela Fecha: Meningitis meningocócica (MCV4) Tuberculosis (TB) Fecha: Negativo Positivo Si su campista no ha sido completamente vacunado, por favor firme la siguiente declaración: He leído y acepto los riesgos de mi niño por no estar totalmente inmunizado. Firma de la Custodia Relación padre / tutor Fecha: el campista: Medicamentos: Este/a campista no tomará ningún Medicamento diario mientras asisteal campamento. Este/a campista tomará el siguiente medicamento (s) todos los días, mientras asiste al campamento: Medicamento" es cualquier sustancia que una persona necesita para mantener y / o mejorar su salud. Esto incluye vitaminas y remedios naturales. Los medicamentos deben estar en su envase original/recipiente con una etiqueta que muestre claramente el nombre del/ la campista, identifique al médico que prescribe (si es un medicamento de prescripción), el nombre del medicamento, la dosis y la frecuencia de administración. Proporcione suficiente cantidad de cada medicamento para que dure todo el tiempo en que el/ la campista esté en el campamento. Nombredelmedicamento Fecha de inicio Razones para tomarlo Cuando se administra Cantidad de dosis tomada Hora de acostarse Hora de acostarse Hora de acostarse Cómo se administra?

3 Los siguientes medicamentos sin receta pueden ser almacenados en el Centro de Salud del campamento y se utilizan en función de las necesidades para gestionar enfermedades y lesiones. Tache aquellos que no se le pueda administrar al /la campista. El Acetaminofeno (Tylenol) El ibuprofeno (Advil, Motrin) Fenilefrinadescongestionante (Sudafed PE) Descongestionante pseudoefedrina (Sudafed) Antihistamínico / medicina para la alergia jarabe para la tos guaifenesina (Robitussin) Antihistamínicodifenhidramina / alergia a medicamentos (Benadryl)Jarabe para la tos Dextromeånorphan (DM Robitussin)) Spray para el dolor de garganta Pastillas genéricas para la tos Champú para piojos o crema (Nix o Elimite)) Crema antibiótica Loción de calamina Aloe Laxantes para el estreñimiento (Ex-Lax) Salicilato de bismuto para la diarrea (Kaopectate, Pepto-Bismol) Derechos de Autor 2008 por American Camping Association, Inc Página 2/4 Rev. 1/2007 LEE/EAW Nombre del/la Campista: Fecha de Nacimiento Historia General de Salud: Marque Sí o No en cada instrucción. Explique las respuestas afirmativas más abajo. El/la campista ha: 1. Sido hospitalizado, alguna vez?... Sí No 11. Desmayos o mareos?.... S i No 2. Tenido alguna cirugía?... Si No 12. Desmayado / tenía dolor en el pecho durante el ejercicio?... Sí No 3. Tenido/tiene enfermedades crónicas recurrentes?... Sí No 13. Tenido mononucleosis ("mono") durante los últimos 12 meses?... Sí No 4. Tenido una enfermedad infecciosa reciente?... Sí No 14. Si es mujer, tiene problemas con períodos / la menstruación? Sí No 5. Tenido una lesión reciente?... Sí No 15. Tener problemas para conciliar el sueño / sonambulismo?... Sí No 6. Tenido asma / sibilancias / dificultad respiratoria?... Sí No 16. Tenido alguna vez problemas en las articulaciones de la espalda?... Sí No 7. Tenido diabetes?..... Sí No.17. Tiene historial de mojar la cama?... Sí No 8. Tenidoataques? Sí No.18. Tiene problemas con diarrea/estreñimiento?... Sí No 9. Tenido dolores de cabeza?... Sí No.19. Tiene problema de la piel?... Sí No 10. Usa lentes/ de contacto, gafas de protección? Si No.20. Ha viajado fuera del país en los últimos 9 meses?.... Sí No Por favor, explique las respuestas afirmativas en el siguienteespacio, escribiendo el número de la pregunta.para los viajes fuera del país, indique el nombre de los países visitados y fechas de viaje. Salud Mental, Emocional y Social: Marque Sí o No en cada instrucción El/la campista ha: 1. Recibido tratamiento para el trastorno por déficit de atención (ADD) o por déficit de atención / hiperactividad (TDAH)?... Sí No 2. Ha recibido tratamiento para problemas emocionales o de conducta o un trastorno de la alimentación?... Sí No 3. Durante los últimos 12 meses visto a un profesional para abordar problemas de salud mental / emocional? Sí No 4. Tenido un evento de vida significativo que continúa afectando la vida del/la campista?... Sí No (Historia de abuso, la muerte de un ser querido, cambio familiar, adopción, orfanato, nuevo hermano, sobrevivió a un desastre, otros) Por favor, explique las respuestas afirmativas en el siguiente espacio,escribiendo el número de la pregunta. El campamento puede ponerse en contacto con usted para obtener información adicional). Proveedores de servicios de salud: Nombre(s) de médicos de atención primaria del/la campista: Tel.( ) Nombre(s) de dentista(s) : Tel. ( ) Nombre(s) de ortodoncista (s): Tel. ( ) Qué hemos olvidado preguntar?por favor, proporcione en el espacio a continuacióncualquier información adicional acerca de la salud del/la campista que le parezca importante o que pueda afectar la capacidad del/la campista para participar plenamente en el programa de campamento. Adjunte, si es necesario, información adicional. Padres/tutores: DETÉNGANSE aquí. El resto de este formulario se completa cuando el/la campista llegue al campamento. Guarde una copia para sus archivos. Derechos de Autor 2008 por American Camping Association, Inc Página 3/4 Rev. 1/2007 LEE/EAW

4 Nombre del/la Campista: Fecha de nacimiento: Escrutinio inicialfecha / Hora: Iniciales: El cribadose ha llevado a cabo según el protocolo del campamento y las conclusiones significativas se señalan de la siguiente manera: A. Ningún signo / síntoma de enfermedad o lesión a su llegada?.... No Sí como se señala más adelante B. Antecedentes de exposición a enfermedades contagiosas?... No Sí como se señala más adelante C. Adiciones o correcciones a la información en esta historia de la salud?... No Sí como se señala más adelante D. Medicamentos administrados para personal de atención médica? No Sí como se señala más adelante Proveedor de notas: (fecha / hora / inicial, todas las entradas) Salir de las Notas: Marque uno de los siguientes: Campamento Izquierdo este día sin síntomas enfermedad o lesión reportada. Campamento Izquierdo este día con el siguiente problema / preocupación: A esta persona se le informó sobre el problema y se le dio instrucciones acerca de seguimiento como se señaló anteriormente: Fecha / Hora: Iniciales: Fecha/Hora: Iniciales: Derechos de Autor 2008 por American Camping Association, Inc Página 4/4 Rev. 1/2007 LEE/EAW

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