Recurrencia tumoral tras el tratamiento conservador del cáncer de mama: hallazgos por imagen.

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1 Recurrencia tumoral tras el tratamiento conservador del cáncer de mama: hallazgos por imagen. Poster no.: S-0398 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. E. Sáez Martínez, F. Guzman Aroca, A. M. López Farfan, C. A. Ortega Hernández, D. Hernández Gómez, J. D. D. Berna Serna; Murcia/ES Palabras clave: DOI: Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama /seram2014/S-0398 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente Revisar la epidemiología y los principales factores implicados en la recurrencia tumoral/segundo tumor primario ipsilateral en pacientes sometidas a tratamiento conservador de mama. Evaluar la utilidad de la mamografía en la detección de una recidiva tumoral/ segundo primario ipsilateral y el protocolo de seguimiento adecuado en estas pacientes. Determinar los hallazgos en imagen esperables tras el tratamiento conservador de mama y diferenciarlos de aquellos que sugieren recurrencia tumoral. Valorar el papel de la RM para solucionar problemas diagnósticos en la mama tratada. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El tratamiento conservador del cáncer de mama, que consiste en una tumorectomía habitualmente seguida de radioterapia, consigue controlar la enfermedad con un resultado estético satisfactorio y es un tratamiento ampliamente utilizado en mujeres con tumores resecables. Aunque la tasa de recurrencia tumoral ha disminuido en los últimos años, las mujeres sometidas a tratamiento conservador presentan una incidencia de recidiva tumoral de 1-2 % al año durante los 10 años posteriores a la cirugía. Numerosos estudios han demostrado que el diagnóstico precoz de las recidivas tumorales o segundos tumores primarios reduce la mortalidad, por lo que es fundamental un adecuado seguimiento de estas pacientes. 1-2 En este trabajo se han revisado los casos de recidiva tumoral o segundo tumor primario diagnosticados en mamas sometidas a tratamiento conservador (recidiva/segundo tumor ipsilateral), durante 2 años, habiéndose registrado un total de 17 casos en nuestro centro. Se consideró recidiva/segundo primario (R/SP) ipsilateral cualquier evidencia histológica de tumor en la mama previamente tratada. Tras la detección de la R/SP se hizo un estudio retrospectivo del tumor primario en todas las pacientes. TASA DE RECURRENCIA TUMORAL Y FACTORES RELACIONADOS: Página 2 de 20

3 A pesar de que la tasa de recurrencia tumoral en mujeres sometidas a tratamiento conservador de cáncer de mama ha disminuido, se estima que existe una incidencia acumulada a 5 años de 2,1% al año, con tasas mayores en mujeres jóvenes. Tras el quinto/sexto año post-tratamiento, la incidencia disminuye, pero las mujeres permanecen en riesgo incluso 10 años después, aunque a partir de ese momento la tasa de recidiva es significativamente menor. Por otra parte, la radioterapia disminuye la probabilidad de recurrencia en la mama ipsilateral en pacientes con una tumorectomía de márgenes libres. 1-2 La recurrencia tumoral en el lecho quirúrgico se debe habitualmente a una deficiencia en la erradicación inicial del tumor y representa un fallo en el tratamiento. Sin embargo, si sucede 10 años después de la cirugía suele darse fuera del área tratada y se debe a un nuevo tumor primario. Es raro que la recidiva tumoral aparezca antes de los 2 años tras el final del tratamiento. 1 Es de importancia conocer además el subtipo tumoral debido a que recientemente se ha publicado que tanto los tumores que sobrexpresan el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2 positivos) así como los que muestran ausencia de expresión de receptores hormonales y HER2 (triples negativos) presentan recurrencias más precoces y con mayor frecuencia. Sin embargo, hay tener en cuenta que la clasificación de los tumores en relación a los receptores hormonales y HER 2 es sólo una aproximación a los subtipos moleculares basados en el genotipo, y puede existir heterogeneidad en los distintos grupos En nuestro centro se han registrado 17 casos de R/SP ipsilateral tras tratamiento conservador, que incluían márgenes quirúrgicos libres y radioterapia inicial como parte del tratamiento. La edad de las pacientes al diagnóstico de la R/SP así como el tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial y la R/SP ipsilateral quedan reflejados en la TABLA 1. La media de edad al diagnóstico de la R/SP ipsilateral fue de 56,3 años (rango años) y la media de tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial y la R/ SP ipsilateral fue 6,8 años (82,3 meses, rango 0,1-168 meses). En la TABLA 1 se reflejan también los hallazgos histológicos del tumor primario y la R/ SP, y los diferentes subtipos tumorales clasificados, en los casos en que son conocidos, según la presencia de receptores hormonales (RH) y sobreexpresión de la proteína HER2, como luminal A (RH positivos, Her 2 negativo), luminal B (RH positivos, Her 2 positivo), Her 2 positivo (RH negativos, Her 2 positivo) y Triple negativo (RH negativos, Her 2 negativo). Página 3 de 20

4 El estudio retrospectivo de Günhan-Bilgen I. y Oktay A. 9 sobre 421 pacientes con cirugía conservadora y radioterapia detectó 41 pacientes con recidiva ipsilateral. Este estudio se observó una edad media al diagnóstico de la recidiva algo inferior aunque similar a la nuestra, 52 años (rango años), y un tiempo medio desde el diagnóstico inicial hasta la recurrencia de 36 meses, bastante menor que el obtenido por nosotros. Además, se correlacionaron las características histopatológicas entre los tumores primarios y las recidivas, encontrando que en el 61% de los casos los hallazgos histológicos del tumor primario y la recurrencia eran idénticos. En nuestra muestra se observan 2 casos en los que se detecta la recidiva tumoral en un periodo menor a un año, lo que hace suponer que se trata de una deficiencia en la erradicación inicial del tumor. En cuanto a la edad de la recidiva, 6 de los 17 casos (35% de los casos) de R/SP aparecen en mujeres menores de 45 años, un elevado porcentaje si tenemos en cuenta el rango de edad de la muestra (33-81 años), a pesar de su reducido tamaño. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial y la recidiva/segundo primario es elevado en nuestras pacientes, ya que 5 de los 17 (29%) casos de R/SP aparecen 10 años o más tarde desde el diagnóstico del tumor primario y 11 de los 17 casos (65%) aparecen 5 años o más tarde desde el diagnóstico del tumor primario. Este hallazgo podría estar relacionado con la escasa muestra obtenida (poco representativa). Un número mayor de pacientes nos permitiría contrastar este dato y comprobar si existen otros factores implicados, por ejemplo el tipo de tratamiento, que puede ser determinante (no se hace distinción entre tratamiento adyuvante o no). En los tumores de nuestra muestra se observa que 12/17 (70,6%) son similares (carcinoma ductal infiltrante). El resto son: 3/17 intraductales al origen y carcinomas ductales infiltrantes la R/SP (17,6%), 1/17 ductal infiltrante el tumor primario y lobulillar infiltrante la R/SP (5,8%) y 1/17 tumor filodes al inicio y ductal infiltrante la R/SP (5,8%). En nuestro centro 4/17 (23,5%) casos eran carcinomas ductales infiltrantes triple negativo tanto el tumor primario como la R/SP y 2/17 (11,7%) eran HER 2 tanto el tumor primario como la R/SP. MAMOGRAFÍA TRAS EL TRATAMIENTO CONSERVADOR: Cambios en la mama tras el tratamiento conservador: El tratamiento conservador de la mama puede dar lugar a varios problemas de interpretación en los controles radiológicos, así como a una dificultad técnica para el Página 4 de 20

5 posicionamiento y la compresión en mamografía. Es importante conocer los diferentes hallazgos considerados como normales tras el tratamiento conservador y su evolución cronológica habitual, para evitar pruebas innecesarias y permitir la detección precoz de recidivas tumorales. 5 Entre los hallazgos esperables se encuentran las masas y colecciones tras la tumorectomía, que presentan una morfología ovalada o redondeada, de contornos bien definidos figura 1a.El estudio ecográfico de estas lesiones muestra una masa quística compleja, con septos, loculaciones, engrosamiento parietal o una combinación de estos hallazgos figura 1b.Otro hallazgo a tener en cuenta es la aparición de edema y engrosamiento cutáneo. El engrosamiento cutáneo es el resultado del daño de los vasos de pequeño calibre secundario a la radiación figura 2, y puede alcanzar 1 cm o más. Es máximo tras los 6 primeros meses de finalizar el tratamiento y va disminuyendo hasta alcanzar la estabilidad pasados 2 o 3 años. Las cicatrices en el parénquima mamario tras la cirugía así como la necrosis grasa pueden dar lugar a una imagen hiperdensa de bordes espiculados o irregulares, con retracción cutánea asociada, descrita con frecuencia como distorsión de la arquitectura, que puede ser sugestiva de malignidad figura 3a. Los hallazgos que sugieren benignidad en este contexto son las áreas hiperlucentes centrales, debido al atrapamiento graso entre el tejido fibroso cicatricial y una apariencia cambiante en las diferentes proyecciones. Estas alteraciones van perdiendo visibilidad y se estabilizan en un periodo de 2 años. El uso de compresión e imágenes magnificadas permite visualizar adecuadamente estas características. Si la cicatriz aumenta de tamaño, se hace más densa o adquiere aspecto de masa se debe sospechar recurrencia tumoral. Las calcificaciones benignas se desarrollan en el lugar de la cirugía, con una incidencia de 28% en los 6-12 meses tras la radioterapia. En las zonas de necrosis grasa aparecen calcificaciones distróficas. La calcificación patognomónica tras la terapia conservadora es un fino arco calcificado que delimita los bordes de los quistes oleosos radiolucentes. 5 figura 3b Eficacia de la mamografía en la detección de recurrencias: Las pacientes con cáncer de mama primario presentan un riesgo aumentado tanto de desarrollar recurrencias locorregionales como de desarrollar tumores contralaterales. 6 Varios estudios prospectivos han demostrado que tanto la mamografía como la exploración física en estas pacientes son efectivas para la detección de la recurrencia. 2 Sin embargo, la mamografía lo hace de forma más precoz con mayor frecuencia. De hecho, se ha comprobado que la mamografía es más sensible que la exploración clínica, con una mayor supervivencia. La detección de cánceres secundarios en mujeres asintomáticas en comparación con las sintomáticas se asocia a la detección de tumores en estadios precoces, lo que supone una reducción del riesgo de muerte por cáncer de mama de entre el 27% y el 47%. 6 Página 5 de 20

6 La precisión de la mamografía para la detección de recidivas varía entre 60 y 92%, aunque su capacidad para detectar recurrencias tumorales es un tercio menor que para diagnosticar el tumor primario. 7 Algunos estudios han calculado una sensibilidad de la mamografía para la detección de recidivas tumorales del 85% con una sensibilidad mayor, de hasta el 92% para la detección de recurrencias en los carcinomas ductales in situ, aunque cabe destacar que se trata de estudios realizados hace más de 10 años y con muestras reducidas. 8 De los 17 casos de R/SP ipsilateral tras tratamiento conservador detectados en nuestro centro, el método diagnóstico fue: ecografía, mamografía o ambas, en 12 casos (70,5%), exploración física en 2 casos (11,7 %) y PET-TC en 2 casos (11,7%), no encontrándose imágenes en 1 de ellos. Los diagnosticados mediante exploración física fueron considerados como cambios post-tratamiento conservador inicialmente. Los diagnosticados mediante PET-TC fueron tumores con recidiva cutánea uno de ellos y de localización profunda (musculatura pectoral) en el otro. figura 4 Hallazgos mamográficos: La recurrencias tumorales detectadas mediante mamografía habitualmente muestran una asimetría o masa que aumenta de tamaño en el lecho quirúrgico o en la axila, aumento del edema, incremento del patrón trabecular, engrosamiento de la piel, o calcificaciones pleomórficas, inespecíficas, groseras heterogéneas o lineares, desarrolladas en el lecho quirúrgico. Las microcalcificacines que aparecen en las recidivas tumorales suelen tener la misma morfología que las que aparecen en el tumor primario, por lo que es fundamental revisar las mamografías previas al tratamiento en estas pacientes. 1 Las recurrencias tumorales pueden ser carcinomas invasivos o in situ independientemente del tipo de tumor primario, aunque las recidivas que se manifiestan como masas palpables habitualmente son cánceres de tipo invasivo. Por el contrario, los tumores que se detectan en mamografía solamente son menos propensos a desarrollar la enfermedad metastásica en el posterior seguimiento. 1 El estudio retrospectivo de Günhan-Bilgen I. y Oktay A. 9 sobre 421 mamografías en pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia mostró 41 recurrencias tumorales. Se correlacionaron los hallazgos mamográficos y la localización entre los tumores primarios y las recidivas, encontrando que las recurrencias tumorales tenían un aspecto en mamografía similar al tumor primario en el 66% de los casos y el 76% de las recurrencias se localizaban en el mismo cuadrante que la tumorectomía. Página 6 de 20

7 Hemos tenido acceso a las imágenes de 5 casos que incluyeran el estudio de diagnóstico inicial y el de la R/SP ipsilateral tras tratamiento conservador. De ellos, 3 se diagnosticaron tanto al inicio como la R/SP con mamografía y ecografía, y correspondían a: Caso 1: Carcinoma primario (carcinoma intraductal): microcalcificaciones heterogéneas; R/SP: aumento de densidad nodular que en proyecciones localizadas presentaba bordes mal definidos y tenía múltiples calcificaciones pleomórficas en su interior. La R/SP fue un carcinoma ductal infiltrante HER2+. figura 5. Caso 2: Carcinoma primario: nódulo espiculado y un área de distorsión de la arquitectura, con microcalcificaciones en su interior, algunas de ellas puntiformes, redondeadas y otras amorfas; R/SP: nódulo de alta densidad, de morfología irregular, bordes irregulares y mal definidos, con microcalcificaciones lineales y heterogéneas en su interior. Ambos correspondían a carcinomas ductales infiltrantes triple negativo. figura 6. Caso 3: Carcinoma primario: nódulo espiculado en LICS de mama izquierda; R/SP nódulo en LICS MI, de pequeño tamaño y bordes bien definidos. Ambos correspondían a carcinomas ductales infiltrantes triple negativo. figura 7. En los 2 casos en que la recidiva se manifiestó con microcalcificaciones estas no se describieron iguales que las del tumor primario. En el caso en que el tumor primario era un nódulo la recidiva también lo fue. Todos ellos se presentaron en el lecho quirúgico o cerca del mismo. Protocolo de seguimiento: Según la American Society of Clinical Oncology el seguimiento de estas pacientes debe incluir historia clínica, examen físico y mamografías. Los exámenes físicos deben hacerse cada 3-6 meses los tres primeros años, cada 6-12 meses en el cuarto o quinto año y anualmente a partir de entonces. Se debe obtener una mamografía al menos 6 meses después de completar la radioterapia. La siguiente mamografía debe hacerse cada 6-12 meses y, a partir de ahí, a menos que exista otra indicación, una mamografía anual. 10 Otros estudios proponen un seguimiento con mamografía anual argumentando que la realización de mamografía a 6 meses y posteriormente a los 18 meses tras el final de la radioterapia supone un muy bajo rendimiento en la detección de recidiva tumoral ipsilateral. 11 Página 7 de 20

8 En nuestro centro, en pacientes con tratamiento conservador, obtenemos una mamografía junto con ecografía 6 meses después de finalizar la radioterapia y posteriormente una mamografía y ecografía un año después tras la finalización de la radioterapia. A partir de entonces un control mamográfico y ecográfico anual si no hay hallazgos sospechosos. Además se hacen revisiones clínicas cada 4 meses durante los dos primeros años, cada 6 meses entre el tercero y el quinto, y de forma anual a partir del quinto. PAPEL DE LA RM TRAS EL TRATAMIENTO CONSERVADOR: El papel de la resonancia magnética (RM) en el seguimiento de pacientes sometidas a tratamiento conservador no está del todo establecido, aunque es de utilidad en determinados casos, cuando los hallazgos en mamografía y/o ecografía son confusos. La mamografía puede presentar una sensibilidad limitada en determinadas situaciones, como en la distinción entre edema post-tratamiento del que aparece en la linfangitis carcinomatosa, o para distinguir entre cicatriz de contornos espiculados y una recidiva tumoral. El uso de ecografía en estas pacientes puede completar el estudio, y es especialmente útil cuando se hace un seguimiento a intervalos regulares, pero puede ser insuficiente para distinguir entre la sombra acústica posterior causada por tejido cicatricial y un cáncer de mama. Además, su papel es limitado en lesiones pequeñas o no invasivas, especialmente en mamas lipoideas Una de las ventajas que presenta la RM es su elevada sensibilidad (90-100%) y especificidad del (83-93%) para distinguir entre cicatriz post-quirúrgica y recidiva tumoral cuando se realiza al menos entre 12 y 18 meses tras el final del tratamiento conservador, en comparación con la mamografía, y múltiples estudios subrayan su elevado valor predictivo negativo, que en algunas series alcanza el 100%. 14 La diferenciación en RM entre la fibrosis y el tejido tumoral se hace en relación al patrón de realce dinámico y la morfología en la RM post-contraste. La ausencia de realce en el lecho quirúrgico sugiere fibrosis mientras que el realce indica la realización de una biopsia. No obstante, la realización de la RM antes de que haya transcurrido el tiempo adecuado puede dar lugar a falsos positivos, debido a que antes de los 18 meses puede aparecer realce tanto en la cicatriz como en el tejido tumoral. De hecho, la transformación de la cicatriz en un área fibrótica avascular puede llevar más de 18 meses. 12 Otro hallazgo que puede dar lugar a error es la necrosis grasa, cuyo aspecto característico en RM es un área con intensidad de señal similar a la grasa con un realce periférico. Cuando se identifica apropiadamente este hallazgo puede ser clasificado como BI-RADS 2 o 3, y no realizar biopsia. Sin embargo, la necrosis grasa puede Página 8 de 20

9 presentarse como un realce homogéneo o heterogéneo asociado a un quiste oleoso, un área de realce focal o difuso, distorsión de la arquitectura o masas irregulares. Además, se ha visto que el realce asociado a la esteatonecrosis puede persistir hasta 5 años. Por tanto, en ocasiones puede ser indistinguible de una lesión maligna y simular una recurrencia. Las calcificaciones asociadas a la necrosis grasa pueden observarse como vacíos de señal. 12 Además, es comúnmente aceptado que en el área de tumorectomía puede observarse una zona de realce mínima o pequeña, o de aspecto linear fino, con una curva dinámica que muestra un realce inicial lento y tardío persistente. No obstante, se debe poner de manifiesto cualquier anomalía a pesar de que esta sea sutil, y considerar sospechoso cualquier realce en forma de masa o área de realce, haciendo biopsia siempre en casos dudosos. 12 Por tanto, y a pesar de que la RM no está establecida como método diagnóstico de rutina para la detección de recurrencias tumorales, tiene utilidad como método complementario, siendo más valioso un resultado negativo, que puede evitar la realización de una biopsia, que un resultado positivo, que indicará la necesidad de más pruebas. 15 En nuestro estudio se realizó RM solamente a 6 de las pacientes. En todas ellas el diagnóstico de R/SP ya estaba comprobado antes de realizar la RM, y esta se realizó con el fin de descartar afectación de la mama contralateral. En todos los casos los hallazgos fueron sugestivos de recidiva tumoral sin evidencia de afectación de la mama contralateral. Images for this section: Página 9 de 20

10 Table 1: Carcinoma(Ca.) Página 10 de 20

11 Fig. 1: Colección en lecho de tumorectomía, densa, de morfología redondeada y contornos bien definidos (figura 1 a). En ecografía estas colecciones se muestran como masas quísticas complejas, con septos, loculaciones y engrosamiento parietal (figura 1 b). Página 11 de 20

12 Fig. 2: Engrosamiento cutáneo resultado del daño de los vasos de pequeño calibre secundario a la radiación en mama derecha. Página 12 de 20

13 Fig. 3: Las cicatrices en el parénquima mamario tras la cirugía así como la necrosis grasa pueden dar lugar a una imagen hiperdensa de bordes espiculados o irregulares, pobremente definidos y con retracción cutánea asociada, que pueden ser sugestivos de malignidad (figura 3 a). En las zonas de necrosis grasa aparecen calcificaciones distróficas. La calcificación patognomónica tras la terapia conservadora es un fino arco calcificado que delimita los bordes de los quistes oleosos radiolucentes (figura 3 b). Página 13 de 20

14 Fig. 4: Tumores detectados mediante PET-TC. Se observa una lesión cutánea hiperdensa en mama izquierda en TC (figura 4 a), que en PET presenta incremento del metabolismo glicídico sugestivo de malignidad (figura 4 b). Cambios postquirúrgicos con recidiva en musculatura pectoral izquierda, que en mamografía pasó desapercibida debido a su localización profunda (figura 4 c) pero se detectó en PET (figura 4 d), donde se observa incremento del metabolismo glicídico. Página 14 de 20

15 Fig. 5: CASO 1. Mamografía MLO de mama derecha. Carcinoma intraductal que en 2009 se diagnosticó por la presencia de un grupo de microcalcificaciones heterogéneas localizadas en CSE de mama. En el control mamográfico de 2013 se observó un aumento de densidad nodular que en proyecciones localizadas presentaba bordes mal definidos y tenía múltiples calcificaciones pleomórficas en su interior, correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado adyacente al lecho quirúrgico. Página 15 de 20

16 Fig. 6: CASO 2.Recidiva diagnosticada por mamografía y ecografía. En proyección MLO de mama izquierda en mamografía de 2009 se observó un nódulo espiculado y un área de distorsión de la arquitectura, con microcalcificaciones en su interior, algunas de ellas puntiformes, redondeadas y otras amorfas. La recidiva en 2012 se presentó como nódulo de alta densidad, de morfología irregular, bordes irregulares y mal definidos, con microcalcificaciones lineales y heterogéneas en su interior. Página 16 de 20

17 Fig. 7: CASO 3. En mamografía de 2012, proyección MLO, se observó un nódulo espiculado en LICS de mama izquierda. Menos de un año después tras la cirugía se evidenciaba un nódulo en LICS de mama izquierda, de pequeño tamaño y bordes bien definidos que correspondía a carcinoma ductal infiltrante. Página 17 de 20

18 Conclusiones Aunque la incidencia de recidiva tumoral es baja, es importante realizar un adecuado seguimiento en mujeres sometidas a tratamiento conservador de mama. La mamografía con o sin ecografía ha demostrado ser más útil que la exploración clínica en la detección de recidiva tumoral. Si existen dudas la RM puede aportar información por su alto valor predictivo negativo. Es fundamental conocer la semiología normal de la mama operada y prestar atención a los cambios que aparezcan tras la estabilización de la imagen en la mama tratada debido al riesgo incrementado de desarrollo de cáncer en estas pacientes. Bibliografía 1. The Postconservation Breast: Part 2, Imaging Findings of Tumor Recurrence and Other Long-Term Sequelae.Chansakul T,Lai KC,Slanetz PJ.AJR Am J Roentgenol.2012 Feb; 198(2): Post breast conservation therapy imaging and local recurrence. Lee KA,Jochelson MS.Q J Nucl Med Mol Imaging.2013 Dec;57(4): Age, breast cancer subtype approximation, and local recurrence after breastconserving therapy.arvold ND,Taghian AG,Niemierko A,Abi Raad RF,Sreedhara M,Nguyen PL, et. al.j Clin Oncol.2011 Oct 10;29(29): Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse.voduc KD,Cheang MC,Tyldesley S,Gelmon K,Nielsen TO,Kennecke H.J Clin Oncol.2010 Apr 1;28(10): The postconservation breast: part 1, Expected imaging findings. Chansakul T, Lai KC, Slanetz PJ. AJR Am J Roentgenol.2012 Feb;198(2): Página 18 de 20

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