AMANECE CÓDIGO M. Equipo Hospitalario de Respuesta Inmediata Emergencia Materna

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1 AMANECE CÓDIGO M Equipo Hospitalario de Respuesta Inmediata Emergencia Materna

2 Se autoriza la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio impreso o electrónico, siempre que sea para fines didácticos y de difusión no lucrativos y se señale la fuente.

3 Muchas organizaciones y profesionales de la salud fueron contactados para garantizar que esta guía no repita recursos existentes y para solicitar su opinión calificada con el fin de asegurarnos de que esta herramienta sea útil para una amplia gama de hospitales y tomadores de decisión. A todos ellos, por contribuir con ideas, conceptos y experiencia en la integración y operación de Equipos Hospitalarios de Respuesta Inmediata ante Emergencias Maternas, nuestra eterna GRATITUD con NUESTRO SERVICIO! 2

4 Dra. Julieta Rojo Medina Directora General Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea Dr. Juan Carlos Ledesma Dr. Edgar Alfonso herrerías Alfaro Unidad del Programa IMSS Oportunidades Dr. Ricardo García Cavazos Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud Dra. Liliana Martínez Peñafiel Directora de Atención a la Salud Materna y Perinatal Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud Dr. Eduardo Morales Andrade Subdirector de Atención a la Salud Materna Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud Dr. Roberto Agulí Ruiz Rosas División de Atención Gineco-Obstétrica y Perinatal Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. Rosalba Isabel Ojeda Mijares División de Atención Gineco-Obstétrica y Perinatal Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Roberto Meneses Campos Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Dra. Yolanda Rivas Ramírez Unidad de Terapia Intensiva, Hospital de la Mujer Secretaría de Salud Dra. Dolores Concepción Garzón Hospital Regional Norte Secretaría de Salud del Estado de Puebla Dr. Rubén Castorena de Ávila Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz Secretaría de Salud del Estado de México Dr. Efraín Bermúdez Torres Hospital General Las Américas Secretaría de Salud del Estado de México Dr. Alejandro Dimitri Hernández Enf. Juana Pérez Oviedo Hospital General de Cadereyta de Montes Secretaría de Salud del Estado de Querétaro Al equipo de Salud Reproductiva de los Servicios de Salud del Estado de Puebla: Dr. Mario Márquez Amezcua Dr. Fausto Fernández Ruiz Dra. Lidia Valdovinos Salas Dra. María del Socorro Cabrera Salgado Dra. Carla Cosío Morán 3

5 Introducción Para los profesionales de la salud, la mortalidad materna no se trata de estadísticas, se trata de MUJERES: Mujeres que tienen nombres y rostros. Rostros que hemos visto sufriendo dolor, agonía y desesperanza. Rostros que continúan presentes en nuestra memoria y que nos persiguen en nuestros sueños. Esto no es solamente porque son mujeres que mueren en la cima de sus vidas, en momentos que deberían ser de buenas expectativas y alegría; no es solamente porque la muerte materna es una de las muertes más trágicas... pero sobre todo debido a que las muertes maternas son un hecho que puede prevenirse, evitarse y que nunca se debería permitirse que sucediera. Dr. Mahmoud Fathalla Profesor de Obstetricia y Ginecología Universidad de Assiut, Assiut-Egipto Grupo Consultivo Técnico sobre Maternidad Segura en Sri Lanka Continúa en la siguiente página 4

6 Para qué se elaboró esta Guía Objetivos de la Guía Quién debe usar esta Guía La Guía para Implementar Código M, ha sido elaborada con el fin de ayudar a Hospitales y sus Equipos Directivos a incorporar la Atención de la Emergencia 1 Materna dentro de su práctica cotidiana, aportando recomendaciones para su implementación. Los objetivos de la Guía para Implementar Código M son: 1. Guiar a Directivos de Hospitales y a los formuladores de políticas en la planificación de los servicios de Atención Materna de Emergencia. 2. Ofrecer una guía práctica a fin de iniciar e implementar intervenciones prioritarias de calidad y oportunidad que permitan prevenir y disminuir la mortalidad materna y perinatal. 3. Proporcionar referencias y materiales actualizados para las áreas de intervención claves, como son: mejorar la infraestructura hospitalaria y su capacidad resolutiva mejorar la calidad y oportunidad de atención realizar evaluaciones de necesidades y sesiones de capacitación monitorear y evaluar la efectividad de la intervención utilizar la información en salud para la toma de decisiones adecuadas. Código M, va dirigido a: Equipos Directivos de Hospitales del Sector Salud Especialistas en Gineco-Obstetricia, Urgencia, Anestesia, Intensivistasinternistas, Pediatras Médicos Generales Enfermeras Responsables en Enseñanza e Investigación, y Otros profesionales de la salud que aportan atención en salud reproductiva. Continúa en la siguiente página 1 Emergencia: según el diccionario de la Real Academia Española, significa: "suceso o accidente que sobreviene" o también "situación de peligro que requiere una acción inmediata". Según la Asociación Médica Americana (AMA), es aquella situación que pone en peligro inmediato la vida del usuario o la función de un órgano. Y según la Organización Mundial de la Salud (OMS), emergencia es aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos por lo que la aplicación de primeros auxilios es de importancia vital. También se dice que en una emergencia, la persona afectada puede llegar hasta a la muerte en un tiempo menor a una hora. Urgencia: según la Asociación Médica Americana (AMA), urgencia es toda aquella condición que, en opinión del usuario, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia sanitaria inmediata. Y según la Organización Mundial de la Salud (OMS), urgencia se puede definir como la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Según la OMS, urgencia también es definida como la patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en seis horas como máximo, para evitar complicaciones mayores. 5

7 En esta Guía La Guía para Implementar Código M, centra su atención en aspectos prácticos para realizar una implementación exitosa de la Atención de la Emergencia Materna, incluyendo los indicadores de proceso para monitorear y evaluar los servicios. Se desarrollan los siguientes capítulos: CAPÍTULO 1 Un Llamado con Sentido de Urgencia 10 CAPÍTULO 2 El Quehacer del Equipo Directivo 15 CAPÍTULO 3 El Quehacer del Equipo de Respuesta Inmediata a Emergencias Maternas 35 CAPÍTULO 4 Funciones Específicas de cada Miembro del Equipo 49 Mayor información Consulta el acervo digital CÓDIGO M en 6

8 En esta Guía La Guía para la Implantación del Código M, presenta: CAPÍTULO 1 Un Llamado con Sentido de Urgencia Visión General 10 Código M : Atención Materna de Emergencia 12 Modelo de Tres Tipos de Demora 14 CAPÍTULO 2 El Quehacer del Equipo Directivo Visión General 15 El Proceso de Implementación en 10 Acciones: 0. Conformación del Comité Directivo Código M Evaluación Inicial Adecuación de la Instalaciones Fortalecimiento del Capital Humano Mejoramiento de la Calidad y Oportunidad Garantía de Acceso al Servicio Código M Toma de Decisiones basado en un Sistema de 26 Información de Salud. 7. Mecanismos de Derivación: 27 a. Coordinación con el Centro Regulador de Traslados para Usuarias b. Aseguramiento de la Transfusión Sanguínea. 8. Involucrar a las Comunidades para Desarrollar Planes de 28 Seguridad. 9. Conexión con el Modelo de Atención AMANECE Monitoreo y Evaluación. 33 Continúa en la siguiente página 7

9 En esta Guía, continuación La Guía para la Implantación del Código M, presenta: CAPÍTULO 3 El Quehacer del Equipo de Respuesta Inmediata Emergencias Maternas Visión General 35 Código M : Alerta para el Equipo Hospitalario de Respuesta 36 Inmediata a Emergencia Materna Ruta Crítica del Código M 1. Llegada de la Usuaria o Complicación Obstétrica 38 Intrahospitalaria. 2. Evaluación-Reevaluación e Identificación de Signos de 39 Alarma: Triage Obstétrico. 3. Tratamiento Inicial (Estabilización, Referencia y Manejo) Traslado a Áreas Especializadas Tratamiento Definitivo según Guía de Práctica Clínica: 44 Pre-eclampsia-Eclampsia y sus complicaciones Causas Indirectas: diabetes, cardiopatías, otras Hemorragias Obstétricas Sepsis. 6. Monitoreo y Recuperación Información, Consejería y Dada de Alta de la Usuaria Retroalimentación Permanente del Sistema Código M. 48 CAPÍTULO 4 Funciones Específicas de cada Miembro del Equipo (Hospitales) Visión General 49 Gineco-Obstera 50 Enfermera 50 Intensivista-Internista 51 Pediatra 51 Anestesiólogo 51 Trabajadora Social 51 Laboratorista 52 Experto en Ultrasonido 52 Continúa en la siguiente página 8

10 En esta Guía, continuación La Guía para la Implantación del Código M, presenta: ANEXOS Lista de Recursos y Herramientas a. Guías de Práctica Clínicas Algoritmos. 53 b. Cédula de Autodiagnóstico para Atención Materna. c. Autodiagnóstico de Competencias de Atención Materna y Neonatal. d. Caja Rosa. e. Para la Mejora Continua de los Servicios de Transfusión. f. Para la Mejora Continua de los Bancos de Sangre. 9

11 Introducción: mortalidad materna Vigilancia prenatal y tasa de mortalidad materna Los siguientes hechos son un llamado con sentido de urgencia para cambiar radicalmente estas tendencias: 1. La mayor parte de las muertes maternas tiene lugar durante el puerperio y el parto. 2. Las causas principales de las muertes maternas debido a complicaciones obstétricas directas son: Pre-eclampsia-Eclampsia y sus complicaciones Causas Indirectas 2 : diabetes, cardiopatías, otras Hemorragias Obstétricas, y Sepsis. 3. Al menos el 15 % de todos los embarazos suponen necesitar una intervención médica de emergencia. Durante las últimas décadas los programas de salud materna han usado la vigilancia prenatal para identificar a mujeres que se encuentran en riesgo de sufrir complicaciones. Si bien, estos procedimientos son benéficos de muchas maneras, no han sido suficientes para disminuir las tasas de mortalidad materna y perinatal. Aun cuando una mujer goza de buena salud y recibe vigilancia prenatal, no existe forma de saber si desarrollará complicaciones y requerirá servicios de emergencia. Continúa en la siguiente página y 2011, DGIS/Cubos. Cubo de Muerte Materna 2012 Plataforma SINAVE, Se excluyen Muertes Maternas Tardías. Información Preliminar (12/2/ :40:22) 10

12 Atención de Emergencia Materna En este capítulo El acceso a la Atención de Emergencia Materna resulta ser crucial para: salvar las vidas de mujeres su bebé, y prevenir discapacidades (de ambos). Los temas que nos permiten ampliar la visión general son: Tema Página Atención Materna de Emergencia: Código M 12 Modelo de Tres Tipos de Demora 14 Mayor información Consulta el acervo digital CÓDIGO M en 11

13 Definición Código M Servicios La Atención Materna de Emergencia (AME) se define como una estrategia hospitalaria de respuesta inmediata multidisciplinaria para la atención de la emergencia materna, debido a: Pre-eclampsia-Eclampsia y sus complicaciones Causas Indirectas: diabetes, cardiopatías, otras Hemorragias Obstétricas, y Sepsis. Código M, es el nombre que se da al equipo multidisciplinario de profesionales de la salud cuya función es responder de manera inmediata a la Emergencia Materna. Los servicios proporcionados en la AME, son: Servicios de la Atención Materna de Emergencia 1. Administración de antibióticos parenterales. 2. Administración de oxitócicos parenterales. 3. Administración de anticonvulsivantes y antihipertensivos por vía parenteral para pre-eclampsia y eclampsia. 4. Extracción manual de placenta. 5. Extracción de restos ovulares (por Ej. aspiración manual endouterina). 6. Parto vaginal asistido (con fórceps o ventosa obstétrica). 7. Transfusiones de sangre. 8. Cesáreas. Continúa en la siguiente página 12

14 Nivel mínimo aceptable de servicios de AME La Organización Mundial de la Salud (OMS), la UNICEF y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) recomiendan como niveles aceptables de servicios para la AME que: Por cada 500,000 habitantes, debe haber al menos una unidad de salud que cuenten con AME resolutiva La AME deben tener una distribución geográfica adecuada (garantía de rápido acceso menos a 30 min) Al menos 15% de todos los nacimientos en la población tienen lugar en establecimientos de AME Deberán tratarse el 100% de las mujeres con complicaciones obstétricas. Acciones clave para su implementación Las acciones clave para la implementación de servicios de AME de calidad y oportunidad incluyen: 1. Comprender las necesidades de la población y el contexto local. 2. Contar con instalaciones adecuadas. 3. Contar con el capital humano capacitado y competente para responder al Código M. 4. Desarrollar actividades para el mejoramiento de la calidad y la oportunidad de la atención. 5. Garantizar que se emplearán los servicios apropiadamente. 6. Contar con mecanismos de derivación expedita. 7. Contar con movilidad a nivel comunitario para garantizar la identificación temprana de las complicaciones obstétricas y hacer derivaciones a tiempo. 8. Tener conexión con actividades de otros programas de salud reproductiva (de atención prenatal, malaria durante el embarazo, violencia contra las mujeres). 9. Tener un sistema de manejo de la información de salud, que incluye registros estándar de atención prenatal y de maternidad, junto con resúmenes mensuales y registro de existencias y otro tipo de datos. 10. Monitorear y evaluar la efectividad de los programas. 13

15 Introducción Tres tipos de demora La comunidad de salud materna-infantil ha identificado tres tipos de demoras que pueden afectar las probabilidades de una mujer o su bebé para sobrevivir una emergencia materna. Los servicios de salud deben concentrarse primero en abordar el tercer tipo de demora a fin asegurar que se cuente con el equipamiento y la capacidad necesarios para asistir a las mujeres antes de fomentar la concurrencia de la comunidad y las derivaciones. Tipo de Demora Causas Frecuentes Medidas Principales a Tomar Primer Tipo: Demora en la decisión de buscar atención No se reconoce que la mujer necesita Atención Materna de Emergencia Mejorar el reconocimiento de los signos de riesgo obstétrico entre las mujeres, los hombres y las familias Segundo Tipo: Demora para llegar a una unidad de salud Tercer Tipo: Demora en recibir intervenciones conducentes a salvar la vida una vez en la unidad de salud. Decisiones tomadas por las familias respecto al nacimiento. La mujer llega tarde al centro de salud Falta de recursos Infraestructura deficiente Carencia de Centros de Salud apropiados. La unidad de salud no cuenta con el personal ni los equipos para brindar Atención Materna de Emergencia La mujer no puede acceder a los servicios al llegar allí. Fomentar la participación de las asistentes de parto tradicionales en el reconocimiento temprano y la oportuna derivación de mujeres con Emergencias Maternas. Mejorar el sistema de derivaciones, incluyendo la capacidad de comunicación y los mecanismos de transporte. Implementar a nivel comunitario un sistema de financiación y de transporte. Mejorar la cobertura de AME para satisfacer los requisitos mínimos (por ejemplo: Un Hospital Resolutivo de AME integral por cada 500,000 habitantes). Mejorar la calidad y oportunidad de AME y contar con cobertura 24x7. Mejorar el uso de los servicios de AME reduciendo las barreras y garantizando un acceso equitativo Lograr la satisfacción de las usuarias. Mayor información Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 10 - Artículo] Diseño y Evaluación de Programas para Mortalidad Materna. 3 Deborah Maine, Murat Z. Akalin, Victoria M. Ward, Angela Kamara, Diseño y Evaluación de Programas para Mortalidad Materna, Center for Population and Family Health, Columbia University School of Public Health, Prevention of Maternal Mortality Program. Junio

16 Introducción Planeación e Implementación Proceso Toda implementación exitosa del Código M se debe: al compromiso del Equipo Directivo para planear la puesta en marcha crear las condiciones operativas adecuadas integrar al equipo de respuesta inmediata a emergencias ejecutar de manera correcta, y operar con altos estándares de calidad y oportunidad en la atención. Sobre la base de la experiencia mundial en el terreno de los programas de atención materna de emergencia, el modelo de módulos 4 contempla los principales elementos necesarios para la planeación e implementación de la estrategia Código M, donde cada pieza resulta necesaria y fundamental. El proceso de implementación se divide en dos etapas: Supervisión Externa Provisionamiento de Equipos e Insumos Formación de Equipos de Trabajo Garantía de Acceso al Servicio Monitoreo y Evaluación Conformación Comité Directivo Código M Evaluación Inicial Adecuación de las Instalaciones Fortalecimiento del Capital Humano Toma de Decisiones Basada en Sistema Información Involucrar a la Comunidad Conexión con Otros Programas Mejoramiento de la Calidad y Oportunidad Mecanismos de Derivación Centro Regulador de Traslados para Usuarias Aseguramiento de la Transfusión Sanguínea Continúa en la siguiente página 4 Zafarulla Gill and Deborah Maine. Aver t ing Maternal Death and Disability. Columbia University. Implementing EmOC program Adaptación Propia. 15

17 En este capítulo Los temas que se desarrollan son: Tema Página El Proceso de Implementación en 10 Acciones: 0. Conformación del Comité Directivo Código M Evaluación Inicial Adecuación de la Instalaciones Fortalecimiento del Capital Humano Mejoramiento de la Calidad y Oportunidad Garantía de Acceso al Servicio Código M Toma de Decisiones basado en un Sistema de 26 Información de Salud. 7. Mecanismos de Derivación: 27 a. Coordinación con el Centro Regulador de Traslados para Usuarias b. Aseguramiento de la Transfusión Sanguínea. 8. Involucrar a las Comunidades para Desarrollar Planes 28 de Seguridad. 9. Conexión con el Modelo de Atención AMANECE Monitoreo y Evaluación. 33 Mayor información Consulta el acervo digital CÓDIGO M en 16

18 Introducción Todo el éxito de la implementación de Código M, reside en una buena planeación y una supervisión adecuada de la ejecución, cuya responsabilidad está en el Comité Directivo Código M. Comité Directivo El Comité Directivo Código M, debe estar integrado por: Director General del Hospital Subdirector Médico Subdirector de Turno Subdirector Administrativo y/o Administrador Jefe de Obstetricia Jefa de Enfermeras, y Otros Jefes de Servicios Involucrados. Responsabilidad Entre las responsabilidades del Comité Directivo Código M, está el garantizar de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas: suficiencia de infraestructura equipamiento médico adecuado acceso a medicamentos e insumos básicos capital humano calificado y disponible 24x7 acceso a transfusiones coordinación con el Centro Regulador de Traslados para Usuarias. Coordinación con otros Comités El Comité Directivo Código M y los Equipos Hospitalarios de Respuesta Inmediata a Emergencia Materna deben estar coordinados (al menos) con: Comité de Mortalidad Materna, y Comité Perinatal. 17

19 Objetivos Cuando realizar la evaluación inicial Quién debe realizarla Los objetivos de realizar una evaluación inicial son: 1. Evaluar las necesidades de atención materna de la población. 2. Evaluar la capacidad de los Hospitales para implementar Código M. 3. Identificar el capital humano disponible 24x7. 4. Identificar los vacíos que pueden requerir apoyo adicional, como la infraestructura, el equipamiento, los medicamentos, insumos, recursos humanos, la administración y supervisión y la calidad de atención oportuna. 5. Planificar medidas inmediatas y de largo plazo sobre la base de los resultados obtenidos en la evaluación inicial y monitorear y evaluar los resultados y consecuencias del programa comparándolos con los datos base. La evaluación inicial debe llevarse a cabo: antes de planificar las acciones de implantación de la estrategia Código M dentro de los seis meses de iniciadas las intervenciones de emergencia de manera periódicas o cada vez que se requiera a fin de evaluar su progreso e identificar las áreas a mejorar. Debe integrarse en la planificación, organización y realización de la evaluación a: Autoridades de Salud del Estado Director del Hospital y su equipo directivo Personal operativo, y Otros actores locales. Continúa en la siguiente página 18

20 Qué evaluar Información clave que se debe incluir en la evaluación inicial y que está incluida en la Cédula de Autodiagnóstico para Atención Materna es: 1. Información General Información Estadística Información sobre Conectividad Información sobre Tiempo de Traslado Información sobre Plantilla de Personal. 2. Existencia de Mobiliario y Equipo en las Áreas Consulta Ambulatoria de Emergencia (Módulo Mater, Área de TRIAGE) Área de Emergencias (Área de Choque) Botiquín para Emergencia Obstétrica Área de Labor Área de Expulsión Área Quirúrgica Área de Recuperación Terapia Intensiva Adultos Terapia Intensiva Neonatal Área de Reanimación Neonatal Avanzada. 3. Medicamentos e Insumos. 4. Laboratorio. 5. Banco de Sangre Unidad de Transfusión. 6. Redes de Atención Materno Infantil. 7. Conformación del Equipo Hospitalario de Respuesta Inmediata a Emergencia Materna. 8. Programa de Simulacros en Emergencia Materna. 9. Supervisión Sistémica. Cómo emplear los resultados Planificación de la Estrategia de Implantación Código M Los resultados de la evaluación deben compartirse y analizarse con todas las partes interesadas, lo que incluye a los representantes de los sistemas de salud y representantes de las comunidades locales. La evaluación debe ir seguida de un ejercicio de planificación con las principales partes interesadas. Mayor información Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 3 - Autodiagnóstico] Cédula para la Atención Materna y Neonatal. 19

21 Introducción Requisitos básico Evaluación de la capacidad resolutiva del Hospital Áreas de mayor importancia para el Código M Para implementar los servicios de AME es necesario contar con una infraestructura con características mínimas que permitan brindar los servicios a la Atención Materno de Emergencia. Los requisitos básicos para la implementación de servicios de Código M están listados en la Cédula de Autodiagnóstico para Atención Materna. Durante el armado de un establecimiento de salud, debe efectuarse una evaluación para verificar que sean adecuados para la función de cada área del Hospital ante la emergencia: el capital humano la infraestructura equipamiento médico medicamentos insumos básicos acceso a trasfusiones seguras, y pruebas de laboratorio. Las áreas de mayor importancia para el Código M son: Consulta Ambulatoria de Emergencia (Módulo Mater, Área de TRIAGE). Área de Emergencias (Área de Choque). Área de Labor. Área de Expulsión. Área Quirúrgica. Área de Recuperación. Terapia Intensiva Adultos. Terapia Intensiva Neonatal. Área de Reanimación Neonatal Avanzada Área de banco de sangre o transfusión Farmacia del Hospital con medicamentos de Emergencia y Laboratorio con pruebas de emergencia. 20

22 Introducción Indicador de cumplimiento Contenido de la capacitación: recomendación El Fortalecimiento del Capital Humano, tiene por propósito el garantizar que en los Hospitales se mejore la calidad y oportunidad de atención y se incremente la capacidad resolutiva en el manejo de la AME. Esta acción se considera exitosa si al menos se cuenta, con: el 90% del personal de cada turno, con conocimientos y habilidades actualizados un reporte de mensual de simulacros, diseñados, aprobado y validados por el Comité Directivo Código M. Una recomendación para el desarrollo de los contenidos de la capacitación, es el siguiente: 1. Taller de actualización técnica en Salud Materna y Neonatal. Esta actualización puede incluir presentaciones y análisis de los partos normales y el manejo de las complicaciones. Los participantes deben tener la oportunidad de examinar y analizar los hechos relacionados con los cambios sugeridos en las prácticas. 2. Estandarización de competencias en atención clínica básica de salud materna y neonatal. Es un taller práctico donde se trata el manejo de los partos normales y las complicaciones no quirúrgicas. Los participantes se desempeñan en áreas de servicio clínico. 3. Evaluación de las destrezas desarrolladas por el Equipo Código M para evaluar el desarrollo constante y la implementación de las destrezas clínicas consolidadas. Mayor información Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 2 - Autodiagnóstico] Competencias para la Atención Materna y Neonatal. Continúa en la siguiente página 21

23 Mayor información: Video-lecciones Una herramienta útil que el Instituto Carlos Slim de la Salud, ha desarrollo son las siguientes video-lecciones, las cuales se pueden consultar en Id A132 Título La Importancia de la Atención Oportuna y con Calidad de la Emergencia Obstétrica. Duración min 21:04 A133 Código Mater: Estrategia que Salva Vidas. 14:30 A43 Manejo de la Hemorragia. Maniobra Bimanual: una Historia de Vida. 20:19 A134 Embarazo Ectópico. 13:27 A135 Eclampsia / Uso de Sulfato de Magnesio. 10:08 A45 La Temida Eclampsia y el Síndrome de Hellp. 13:10 A145 El Síndrome de Hellp. 17:28 A48 Ruptura Prematura de Membranas: los Antibióticos Indispensables. 15:02 A146 Identificación de las Distocias. 17:38 A147 Casos de Vida. I. 20:04 A148 Casos de Vida. II. 12:34 A57 Epidemiología de Factores de Riesgo Neonatales en México 11:18 A149 Doble Aliento para el Prematuro. 11:21 Manejo y Tratamiento de Recién Nacidos Complicados: Madre A75 16:07 Diabética y Preclámptica. Otros recursos Existen diferentes entidades que se han ocupado de desarrollar programas de capacitación de AME, un ejemplo es el plan de capacitación basada en la competencia (Competency-based Training: CBC) creado por JHPIEGO (organización sin fines de lucro asociada a Johns Hopkins University. (www.mnh.jhpiego.org/en/trainingmaterials). 22

24 Introducción Oportunidades para mejorar la calidad y oportunidad Un servicio de AME de calidad y oportunidad exige un nivel de preparación que permita que el personal del Hospital responda adecuadamente a las Emergencias Maternas de manera que satisfaga las necesidades y derechos de las usuarias y reconozca las destrezas específicas del personal, a fin de que sea capaz de brindar dicha atención. Entre los problemas que puede acarrear una mala calidad de servicios de AME se incluyen los siguientes factores, a los que se debe buscar las respectivas soluciones: 1. Competencias y Destrezas del Capital Humano, como: la falta de disponibilidad de normas y lineamientos clínicos la falta de competencia del personal (médico, paramédico) el uso inadecuado de fármacos, y inadecuado manejo de complicaciones. 2. Habilidades Administrativas y Gerenciales, como: la falta de acceso a los servicios y de preparación la falta de supervisión el inadecuado mantenimiento de los equipos el inadecuado manejo de insumos largas esperas para las usuarias la inadecuada coordinación entre los departamentos la falta de precisión en la descripción de las tareas, y la inapropiada distribución del personal, etc. 3. Garantía de Parto Digno, como: la falta de respeto a la privacidad a la usuaria la discriminación por motivos socioeconómicos, religiosos, de género u otra índole, y el acceso y uso no equitativos de los servicios disponibles como resultado de limitaciones socioculturales y geográficas. Asimismo, deben garantizarse la disponibilidad de los insumos y equipos necesarios además de una adecuada supervisión continua. 23

25 Introducción Posibles causas del mal aprovechamiento Una vez que se hayan asegurado la disponibilidad y calidad de los servicios, es probable que los servicios no sean utilizados al máximo. Puede haber muchas razones para ello. Debe prestarse especial atención a los siguientes factores y buscarse las respectivas soluciones: El análisis de grupos focales con mujeres, familias y miembros de la comunidad puede brindar información útil sobre sus impresiones acerca de los servicios de salud y cómo lograr que accedan a los servicios disponibles. Las comunidades pueden ayudar a identificar soluciones con los recursos locales, lo que puede contribuir a cubrir los vacíos entre los prestadores de servicios de salud y las usuarias. La falta de entrevistas estructuradas, como las entrevistas de salida a las usuarias y los familiares, también resultan una manera útil de obtener impresiones sobre los diversos aspectos de los servicios de Código M, como: o los tres tipos de demoras o la satisfacción con la calidad y oportunidad de la atención o los costos, y o la capacidad de comunicación de los prestadores de servicios de salud. Continúa en la siguiente página 24

26 Posibles causas del mal aprovechamiento, continuación Algunas posibles causas del mal aprovechamiento de los servicios de AME y soluciones sugeridas: Causas Más Frecuentes Las usuarias pueden preferir consultar con prestadores del mismo sexo. Los tiempos de espera pueden ser demasiado largos y el tiempo de atención puede ser demasiado corto, debido a la falta de personal y otras causas. Inseguridad constante: las mujeres embarazadas tal vez no puedan viajar a los establecimientos de derivaciones para los servicios de AME. Puede haber dificultades con el sistema de derivaciones y la movilidad del personal, en especial para la atención nocturna. La interrupción en el suministro de los insumos médicos y otros productos básicos o del sistema por razones de mantenimiento. Las usuarias pueden no confiar en los prestadores de servicios de salud y/o en la calidad y oportunidad de los servicios. Las usuarias pueden temer, o saber, que la consulta no será privada o que los trabajadores de la salud no mantendrán la confidencialidad. Falta de supervisión sistemática Falta de simulacros de Código M Acción de Atención Sugeridas Mostrar interés por el entorno cultural de la población e identificar sus preferencias. Asegurarse de contar con el personal y un horario de atención apropiados. Mejorar el manejo de flujo de usuarias. Planificar con anticipación las medidas de seguridad para los prestadores y en los establecimientos de salud durante el día y la noche. Identificar los mecanismos de apoyo de la comunidad para el transporte. Reducir el tercer tipo de demora al contar con disponibilidad permanente. Anticipar los problemas de suministro y establecer un sistema de logística para el reaprovisionamiento de manera inmediata. Adquirir los insumos y materiales esenciales en el mercado local y a través de canales privados. Mejorar la calidad y oportunidad de atención, incluso de la capacidad de comunicación de los prestadores. Brindar privacidad a las usuarias de manera que nadie pueda oír sus conversaciones con los prestadores, y que sepan que los detalles de sus vidas privadas no serán revelados en público. Asegurarse de que el personal comprenda los derechos de confidencialidad de la usuaria. Conformar equipos de supervisión. Hacer reporte de simulacro cada mes. 25

27 Introducción Información requerida Los registros de maternidad y partos resultan fundamentales para los servicios de AME. La información mínima requerida de los servicios AME debe incluir: la edad de la madre el tipo de parto las complicaciones obstétricas el tratamiento el estado de la madre después de la intervención el estado del recién nacido (vivo, sin vida) y el peso al nacer. Además, debe prepararse un resumen mensual para tener registro de los servicios prestados. Es fundamental que se controle la cantidad de casos con complicaciones obstétricas tratadas: Pre-eclampsia-Eclampsia y sus complicaciones Causas Indirectas: diabetes, cardiopatías, otras Hemorragias Obstétricas Sepsis Pueden agregarse otros datos (como la cantidad de transfusiones de sangre y AMEU: Aspiración Manual Endouterina) a la información recopilada dependiendo de las actividades que contemple el programa. 26

28 Introducción Se debe disponer de un mecanismo de derivación para emergencias maternas, las 24 horas del día por los 7 días de la semana (24x7). Estos mecanismos deben coordinarse con: a. Centro Regulador de Traslados Estatal. Se debe coordinar con los sistemas estatales responsables para garantizar un traslado seguro y atención oportuna y adecuada de las usuarias. b. Coordinar Transfusión Sanguínea. Si no cuenta con un banco de sangre, se debe garantizar la transfusión sanguínea oportuna, contando con un servicio transfusional, que se apoye en el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del Estado, que proporcione abastecimiento suficiente y constante previo a los eventos. Acciones requeridas Mayor información Para establecer un servicio de derivaciones que esté abierto 24x7, es necesario contar con el apoyo del sistema de Salud Estatal, las comunidades y las ONG. Para ello es necesario realizar las siguientes actividades: Apoyar al personal del hospital local y regional y a los funcionarios del gobierno Garantizar que siempre haya médico 24x7 responsable de las emergencias Realizar las gestiones para obtener transporte y combustible Realizar las gestiones para el transporte seguro de usuarias con emergencia Disponer de un sistema de comunicación, ya sea por teléfono o radio o de mensajería (SMS, whatsapp, Facebook o twitter) Educar a embarazadas y miembros de la comunidad para que reconozcan los signos de peligro en el embarazo y el nacimiento, y para que deriven a los Hospitales a las mujeres con complicaciones obstétricas oportunamente, por ejemplo: en el caso de hemorragia, infección, eclampsia, trabajo de parto prolongado u obstruido y complicaciones por aborto no seguro. Promover comités comunitarios de emergencia y programas para obtener fondos y transporte y así evitar una demora del segundo tipo. Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 6 - Formato] Visita de Mejora Continua de los Bancos de Sangre y la [Herramienta 8 - Formato] Visita de Mejora Continua de los Servicios de Transfusión 27

29 Introducción La muerte materna y las discapacidades provocadas por la maternidad, parecen no dimensionarse como una probabilidad ya que el embarazo se considera una condición común o normal, no obstante las cifras y los conocimientos existentes en torno al tema; se tiende a ignorar los peligros, a restar importancia a las señales de alarma y a retrasar la demanda de atención médica A menudo, las creencias o ideas arraigadas entre la población: dificultan la percepción de vulnerabilidad, amenaza o peligro impiden el desarrollo de un sentido de urgencia y en consecuencia limitan la adopción de medidas de protección y seguridad. Plan de Seguridad Además de fortalecer la capacidad resolutiva de hospitales y centros de salud y de asegurar la disponibilidad de medios de traslado, es necesario que el personal de salud se cerciore que las mujeres, sus parejas y sus familiares, cuenten con un plan de seguridad que les permita responder de manera inmediata y eficaz ante una complicación o emergencia. Es importante tener presente que la elaboración de un plan de seguridad para la atención del parto y de la urgencia obstétrica, implica el desarrollo de capacidades en las personas para visualizar diversos escenarios futuros, anticipar posibles problemas y ensayar soluciones factibles. Objetivo El Plan de Seguridad es un instrumento de apoyo para que el personal de salud, a través de entrevistas y/o sesiones grupales: orienten la percepción de las mujeres, sus parejas, familiares y de la población en general hacia la complicación obstétrica hagan sentir la necesidad y responsabilidad de anticipar circunstancias adversas y promuevan una actitud de alerta (no de alarma) que se concrete en un plan de acción para reducir la probabilidad de daños a la salud ante una posible urgencia obstétrica. Continúa en la siguiente página 28

30 Recomendaciones generales Durante las entrevistas o sesiones grupales: generar una atmósfera de confianza y aceptación manifieste su respeto por las creencias y costumbres de las personas no muestre apuro y exprese su disposición a ayudar mencione y resalte los beneficios potenciales, las oportunidades y los efectos positivos de estar preparados para cualquier situación de emergencia plantee situaciones hipotéticas para que la embarazada considere opciones. Ejemplo: Y si el día de tu parto, la persona que te va a llevar al hospital se enferma, quién más te puede llevar? Si estás muy mareada o tienes un dolor muy fuerte no te vas a poder levantar, ni vas a poder gritar, cómo vas a pedir ayuda? brinde la oportunidad a la persona de hacer preguntas precise a qué centro de salud o a qué hospital debe acudir. Proporcione el nombre del personal de salud que la puede atender. Repase la distancia y el tiempo de recorrido desde su localidad hasta el centro de salud o al hospital. en cada consulta de vigilancia prenatal, repase con cada embarazada, su pareja o familiares el Plan de Seguridad promueva que para cada circunstancia adversa, se elabore un Plan A, Plan B y hasta Plan C o los que sean necesarios de acuerdo a la persona 29

31 Introducción El Instituto Carlos Slim de la Salud (ICSS) propone AMANECE como un Modelo Efectivo para la: Atención MAterna NEonatal Crecimiento y la Estimulación Temprana. A través del cual se mejore la atención integral materno e infantil, haciendo énfasis en: las acciones preventivas, de diagnóstico y tratamiento oportunos, y la corresponsabilidad por parte de las mujeres embarazadas y su entorno familiar en el cuidado de su salud. Uso de Mejores Prácticas Qué es AMANECE Un adecuado control de la salud materno e infantil se fundamenta en la mejor evidencia científica disponible e implica: la participación corresponsable de todo el equipo de salud involucramiento de la familia y la comunidad un proceso educativo dirigido a la mujer en el cuidado de su salud mejoras en los estilos de vida en forma sostenida, y monitoreo frecuente con intervenciones integrales. AMANECE es un Modelo Efectivo para la Atención a la Salud Materno e Infantil, que apoya a las Unidades de Salud con estrategias, soluciones tecnológicas y mejora de competencias y destrezas de los profesionales de la salud, permitiendo: mejorar la oferta de servicios, para que sea continua, completa y de calidad ampliar la demanda oportuna de servicios incrementar la eficiencia de la atención, y optimizar los resultados de salud materna e infantil. Continúa en la siguiente página 30

32 Ejes de trabajo Redes Funcionales de Atención AMANECE AMANECE centra su enfoque en ampliar el espectro de soluciones tecnológicas para mejorar la detección de riesgos y manejo de la salud materna e infantil, a través de: asegurar los recursos mínimos necesarios para una atención de calidad, a través del abasto adecuado de medicamentos y pruebas de laboratorio fortalecer las capacidades del personal (el capital humano) de las Unidades de Salud seguir estrategias y acciones proactivas de prevención, y lograr una cobertura efectiva de servicios de salud. Concepto La Red de Atención Materno e Infantil AMANECE, es un conjunto funcional de Unidades de Salud que: integran el trabajo de personajes comunitarios: promotores, parteras tradicionales, voluntarios con el Equipo Básico de Salud incluyen las acciones de las Unidades Móviles de Salud participan activamente los Hospitales Municipales-Comunitarios-Básicos requieren la disponibilidad y aseguramiento de transporte de pacientes críticos requieren de la presencia de un Hospital ANCLA, como la unidad resolutiva de la Red. Unidades Móviles de Salud Promotora Promotora Centro de salud Centro de salud CESA: Centro de Salud con Servicios Ampliados Hospital General Hospital de Alta Especialidad Partera Casa de salud Hospital Comunitario Cómo interpretar la estructura de la red: Casa de salud Centro de salud Centro de salud con Servicios Ampliados Hospital Hospital de Alta Continúa en la siguiente página Hospital Comunitario General Especialidad 31

33 Cómo se integra Línea Basal: elementos clave Criterio Para integrar una Red de Atención Materno e Infantil AMANECE funcional es indispensable: 1. Designar un coordinador de la Red AMANECE. 2. Seleccionar la región con base en criterios de priorización en salud pública. 3. Elaborar un diagnóstico situacional de la Red AMANECE (Línea Basal). 4. Elaborar y dar seguimiento a un Plan de Acción. Los elementos clave para integrar una línea-basal son: infraestructura existente en la Red red de atención Mapa beneficiarios esperados por año lista nominal de trabajadores de la salud, de cada unidad de la red disponibilidad de capital humano en la Red número de defunciones maternas en la Red indicadores de proceso de la atención materna en las Redes AMANECE. El criterio para integrar una Red de Atención Materno e Infantil AMANECE es que: se integre con las Unidades de Salud de los municipios a quienes se pueda dar atención integral y de calidad (Regiones o Microrregiones funcionales, con 2 a 4 municipios) las Unidades de Salud queden a una distancia no mayor de 90 minutos del Hospital ANCLA. 32

34 Introducción Indicadores clave Un posible sistema para monitorear tanto el estado de salud como la prestación del servicio de Atención Materna de Emergencia requiere definir: los objetivos indicadores, y mecanismos de recolección, análisis y uso de los datos dentro de un programa medible, repetible y que permita la toma de decisiones oportuna. Los indicadores clave que se deben monitorear son los siguientes: a. Indicador de Impacto del Modelo de Intervención: disminución del número de muertes maternas. b. Unidades de Consulta Externa: Categoría 1. Control prenatal 2. Seguimiento de nacimiento y puerperio 3. Desarrollo de capital humano en la Red Regional de Atención Indicador 1.1. % de embarazas con consulta de primera vez antes de la 12 semana de gestación % de embarazadas con valoración de riesgo % de embarazadas con riesgo para preeclampsia/eclampsia % de embarazadas con riesgo para hemorragia obstétrica % de embarazadas con alto riesgo, derivadas a otra unidad. Fuente: Sistema de Información en Salud SIS % de mujeres con infección puerperal en la primera consulta del puerperio % de nacimientos por cesárea % de recién nacidos de bajo peso y % de prematuridad. Fuente: Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios SAEH 3.1. % de unidades con 90% o más de personal capacitado % de unidades que cuentan y usan sistemáticamente el censo de embarazadas % de unidades que emplean AMANECE-Net % de unidades que usan sistemáticamente SI-VA AMANECE. Fuente: PIENNSO Continúa en la siguiente página 33

35 Indicadores clave, continuación Los indicadores clave que se deben monitorear son los siguientes: c. Unidades con Hospitalización Categoría 4. Desarrollo de capital humano en la Red Regional de Atención Indicador 4.1. Número de unidades que cuenta con 90% o más de personal capacitado Número de unidades que cuentan con un Equipo Código M Número de unidades que cuentan con un Equipo Código M capacitado en emergencias obstétricas Número de unidades que realizan vigilancia de la morbilidad materna grave y extrema. Fuente: Plataforma Salud Materno e Infantil. Utilidad de los indicadores La mayoría de estos indicadores han sido incluidos en la evaluación inicial. La repetición de estos indicadores a través del sistema de monitoreo regular y en las evaluaciones de la etapa intermedia y final del proceso demostrarán el progreso del programa e identificarán las áreas a mejorar. 34

36 Introducción En este capítulo La Atención Materna de Emergencia se define como una estrategia hospitalaria de respuesta inmediata multidisciplinaria para la atención de la emergencia materna, debido a: Pre-eclampsia-Eclampsia y sus complicaciones Causas Indirectas 5 : diabetes, cardiopatías, otras Hemorragias Obstétricas, y Sepsis. Los temas que se desarrollan son: Tema Página Código M : Alerta para el Equipo Hospitalario de Respuesta Inmediata a 36 Emergencia Materna Ruta Crítica del Código M 1. Llegada de la Usuaria o Complicación Obstétrica Intrahospitalaria Evaluación-Reevaluación e Identificación de Signos de Alarma: 39 Triage Obstétrico. 3. Tratamiento Inicial (Estabilización, Referencia y Manejo) Traslado a Áreas Especializadas Tratamiento Definitivo según Guía de Práctica Clínica: 44 a. Pre-eclampsia-Eclampsia y sus complicaciones b. Causas Indirectas: diabetes, cardiopatías, otras c. Hemorragias Obstétricas d. Sepsis. 6. Monitoreo y Recuperación Información, Consejería y Dada de Alta Retroalimentación Permanente del Sistema Código M. 48 Mayor información Consulta el acervo digital CÓDIGO M en y 2011, DGIS/Cubos. Cubo de Muerte Materna 2012 Plataforma SINAVE, Se excluyen Muertes Maternas Tardías. Información Preliminar (12/2/ :40:22) 35

37 Código M Objetivo Código M, es el nombre que se da para alertar al equipo multidisciplinario de profesionales de la salud cuya función es responder de manera inmediata a la Emergencia Materna. Código M tiene por objetivos: Preservar la salud de la madre Prevenir y/o disminuir la morbi-mortalidad que resulta de los procesos de emergencia obstétrica y de la misma reanimación, y en lo posible Preservar la salud del bebé. Quienes participan Código M está integrado por: Gineco-Obstetra Intensivista-Internista Anestesiólogo Laboratorista Enfermera Pediatra Trabajadora Social Experto en Ultrasonido. Ruta Crítica La ruta crítica que siguen los Equipos Código M se compone de ocho etapas: Retroalimentación permanente del Sistema Llegada de la Usuaria o Complicación Obstétrica Intra- Hospitalaria [Código Mater] Evaluación e Identificación de Signos de Alarma Información, Consejería y Dada de Alta Tratamiento Inicial Monitoreo y Recuperación Tratamiento Definitivo Traslado a Áreas Especializadas Continúa en la siguiente página 36

38 Espíritu del Equipo El Equipo Código M siempre debe buscar: desarrollar las destrezas y competencias en los procedimientos apropiados responder de manera efectiva a las necesidades de la usuaria hacer buen uso de los recursos que tiene disponible trabajar como un equipo. Lo anterior busca dar una respuesta oportuna cuando surge una emergencia. 37

39 Introducción Lugar posible Acciones Durante la llegada de la usuaria, quien la recibe inicialmente (portero, vigilante, trabajadora social o enfermera) debe: ser sensible a la urgencia de los familiares u acompañantes ser capaz de reconocer una emergencia evidente, transportar y alertar sobre la emergencia: o estado de coma o sangrado. decidir siempre supervisado por un profesional entrenado sobre los pasos a seguir según el caso. La llegada de la usuaria se observa en cualquier puerta de acceso al Hospital: consulta externa emergencia helipuerto (en su caso). Si llega por cuenta propia y se reconoce una situación de emergencia: Paso Acción 1 Salude a la usuaria y a su familia, identificándose con su nombre y su responsabilidad. 2 Coloque a la usuaria en una camilla o silla de ruedas. 3 Transporte a la usuaria al lugar apropiado. 4 Alerte a la persona designada para dar respuesta a la emergencia e inicie la Etapa 2. Si llega en ambulancia, helicóptero o si ya estando hospitalizada se detecta una complicación obstétrica Paso Acción 1 Alerte a la persona designada para dar respuesta a la emergencia e inicie la Etapa 2. Personal involucrado Todo el personal que contacta de manera inicial a la usuaria debe recibir el entrenamiento y realizar las prácticas adecuadas para asistir con calidad y oportunidad a todas las usuarias. Continúa en la siguiente página 38

40 Propósito Lugar El propósito de evaluar e identificar signos de alarma a través del Triage Obstétrico es: Priorizar la atención hospitalaria. La evaluación e identificación de signos de alarma, se puede realizar en: Sala de emergencia Área de evaluación obstétrica Área de labor y de parto (LyP) (personal 24x7). Continúa en la siguiente página 39

41 , Acciones Siga los pasos descritos para evaluar e identificar signos de alarma: Paso Acción 1 Realice la historia médica (rápidamente) y el examen físico adecuado. 2 Haga un diagnóstico inicial: Triage Obstétrico 6. Síntomas Semáforo Factor Verde Amarillo Rojo Blanco Datos de Vasoespasmo Sin datos de Vasoespas -mo Cefalea Acúfenos Fosfenos Edema Generalizado Dolor Epigástrico Visión borrosa Hiperreflexia Crisis Convulsivas Pérdida Escasa Moderada Abundante Hemática Pérdida no Negativo Dudosa Franca hemática Dolor 0 a 3 4 a 7 > 7 Movimientos Fetales Presente Disminuidos Ausentes Son motivos de consulta de importancia para la usuaria pero no representan una emergencia materna. Signos Hipertensión Arterial Normotensa Hipotensión Temperatura Eutérmica Frecuencia ó 120 cardiaca por min por min por min Frecuencia por min respiratoria por min por min Frecuencia ó 160 Ausentes cardiaca fetal por min por min Son motivos de consulta de importancia para la usuaria pero no representan una emergencia materna. 3 Si se determina que la usuaria está inestable (semáforo rojo) entonces active la Alerta Código M. 4 Prepare el transporte para el área de LyP, si fuera necesario (camilla/silla de ruedas, personal necesario) y traslade al área. 5 Solicite pruebas de laboratorio. 6 Elaboró: Dra. Ma. del Socorro Cabrera Salgado Responsable Prevención y Atención Inmediata a la Muerte Materna, Servicios de Salud en el Estado de Puebla, México. 40

42 , Quién activa la Alerta Código M Cómo activar la Alerta Código M Personal involucrado La activación del Código M la realiza la primera persona calificada (médico o enfermera entrenado) del equipo que establece contacto con la usuaria que muestra síntomas y/o signos de: Hipertensión o hipotensión arterial Convulsiones tónico-clónicas Alteraciones del sensorio o estado de coma Sangrado transvaginal u otra vía Taquicardia taquipnea, cianosis, hipertermia > 38.5 C Choque Ausencia de foco fetal U otros signos síntomas de alarma. El Código M, se activa a través de: voceo, y/o llamada directa al teléfono o radio de cada especialista, y/o envío de un mensaje en algún sistema de mensajería instantánea al especialista o al equipo de trabajo Código M, a través de: o SMS o Viber o WhatsApp (cree un grupo para conectar simultáneamente a todos los involucrados) o Facebook o Twitter (hashtag: #codigom) o otros. Personal de atención en salud es capaz de: diagnosticar una emergencia materna. 41

43 Propósito Lugar Acciones El propósito del tratamiento inicial es: estabilizar los signos vitales preparar a la usuaria para el tratamiento definitivo. El tratamiento inicial, se puede realizar en: Sala de emergencia Área de evaluación obstétrica Área de labor y de parto (LyP) (personal 24x7). Mientras se determina el tratamiento definitivo: Paso Acción 1 Evalúe: las pruebas de laboratorios monitoreo del bebé y la madre fecha de embarazo determine la presentación fetal. 2 Estabilice los signos vitales: líquidos IV (Consulta la Estrategia de Caja Rosa ) anticonvulsivantes oxitócicos presión en las heridas posición de Trendelenburg oxígeno RCP. 3 Transfiera a la usuaria al área de labor y de parto. 4 Prepare a la usuaria y al personal para tratamiento definitivo. Complemente el diagnóstico inicial. 5 Repita los pasos 2 y 3 hasta que el tratamiento definitivo sea iniciado. Personal involucrado Mayor información Personal de atención en salud es capaz de: brindar tratamiento para estabilizar, en preparación para el tratamiento definitivo. Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 4 - Plan de Acción] Estrategia de Caja Rosa. 42

44 Propósito Lugar Acciones El Propósito del traslado para la atención especializada es: derivar a la usuaria a un Hospital Resolutivo. El traslado para la atención especializada se da en: al servicio especializado del hospital a un hospital de mayor capacidad resolutiva. En caso de requerir un traslado a otra unidad de salud especializada: Paso Acción 1 Coordine con el Centro Regulador Traslados, la transferencia de la usuaria. 2 Garantice el transporte adecuado, de preferencia en ambulancia especializada, con el acompañante entrenado en Código M, que continúe durante el desplazamiento con la aplicación del mismo. La Ambulancia debe disponer del equipo de reanimación cardiopulmonar, medicamentos, infusores de líquidos y oxígeno. 3 Acompañe a la familia con una explicación clara y objetiva, que proceda de quien asume el proceso de coordinación del Código M. Personal involucrado Personal de atención en salud es capaz de: transportar de manera adecuada a la usuaria a un Hospital Resolutivo. 43

45 Propósito El propósito del tratamiento definitivo es el de aplicar los procedimientos para salvar vidas, incluyendo: Provisión de líquidos IV Parto asistido Provisión no rutinaria de Cesárea antibióticos, oxitócicos o Reparación de laceraciones ergonovina B de Lynch Transfusión de sangre Balón de Bakri Extracción manual de la placenta Ligaduras hipogástricas Evacuación uterina Histerectomía. Lugar posible Acciones El tratamiento definitivo, se puede realizar en: Área de labor y de parto (LyP) (personal 24x7) Sala de operaciones. Desarrolle los siguientes pasos para administrar el tratamiento definitivo: Paso Acción 1 Reconfirme el diagnóstico y decisiones para aplicar el tratamiento definitivo. 2 Administre el tratamiento definitivo, de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica (Ver en Anexos la Lista de Recursos). Personal involucrado Mayor información Personal de atención en salud es capaz de: aplicar todos los algoritmos de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica reconfirmar el diagnóstico y administrar tratamiento definitivo. Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta1 Guías de Práctica Clínica] y la [Herramienta 5 - Material de Capacitación] Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología. 7 Guías de Práctica Clínica. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENTEC Salud. 44

46 Propósito Lugar posible Calificación de ALDRETE 8 El propósito del monitoreo es: brindar un acompañamiento profesional hasta la recuperación de la usuaria reconocer signos de alarma/emergencias brindar tratamiento de estabilización (definido en la Etapa 3) según la necesidad. El monitoreo y recuperación, se puede realizar en: pabellón o sala de recuperación. La calificación de ALDRETE, evalúa las condiciones de una post-operada y las califica para determinar su estancia o egreso del área de recuperación. Modalidad Puntos Criterios Actividad 2 Mueve las cuatro extremidades. 1 Mueve dos extremidades. 0 No mueve las extremidades. Respiración 2 Respira y tose normalmente. 1 Disnea o respiración limitada. 0 Apnea. Circulación 2 T.A. ± 20% del nivel pre-anestésico. 1 T.A. ± (20-49)% del nivel pre-anestésico. 0 T.A. ± 50% del nivel pre-anestésico. Saturación 2 SpO 2 > 92% con aire ambiente. 1 Necesario O 2 suplementario para mantener SpO 2 > 90%. 0 SpO 2 < 92% con O 2 suplementario. Conciencia 2 Completamente despierta. 1 Despierta al llamarla. 0 No responde. Para el alta de recuperación después de anestesia, la usuaria debe tener 8 ó más puntos. La Escala de Aldrete NO es adecuada como criterio de alta al domicilio, en casos de anestesia ambulatoria. Continúa en la siguiente página 8 Referencia: Fuente: NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la Anestesiología. 45

47 Acciones Desarrolle los siguientes pasos para monitorear: Paso Acción 1 Permanezca por lo menos dos horas luego del tratamiento definitivo o hasta que la usuaria esté estable. 2 Brinde monitoreo intenso durante las primeras h después de haber aplicado el tratamiento definitivo. Utilice de acuerdo a la naturaleza de la complicación: guías para monitoreo rondas clínicas matinales un sistema funcional para registrar las órdenes médicas o de enfermería y realizarlas. 3 Brinde un monitoreo rutinario después de las h: signos vitales balance de líquidos vigilancia de sangrado pruebas de laboratorio. Personal involucrado Mayor información Personal de atención en salud es capaz de: monitorear reconocer señales de peligro diagnosticar emergencias iniciar tratamiento de estabilización. Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 7 - Artículo] ALDRETE Criterios para Dar de Alta. 46

48 Propósito Las usuarias de atención de emergencias necesitan un plan de salida individualizado, para ellas y sus familias: Planificación Familiar + Control de Dolor + Apoyo Emocional. Esto implica que el seguimiento debe ser personalizado de acuerdo a las circunstancias, lo cual puede requerir arreglos para seguimiento comunitario o transporte. Lugar posible Acciones El información, consejería y dada de alta, se puede realizar en: sala de recuperación. Desarrolle los siguientes pasos para proveer información, consejería y dar de alta: Paso Acción 1 Evalué la estabilidad de la usuaria antes de dar de alta (médico o jefe de enfermeras). 2 Brinde orientación a la usuaria y familia sobre: señales de peligro dónde acudir seguimiento. 3 Brinde plan de salida individualizado, incluyendo vínculos con: servicios de salud reproductiva apropiados (por ejemplo: consejería y servicios de planificación familiar, incluyendo a usuarias postaborto). 4 Brinde control para el dolor a necesidad (por ejemplo: para complicaciones pos-aborto o pos-cesárea). 5 Brinde apoyo emocional para complicaciones pos-aborto o usuarias con resultados neonatales poco satisfactorios. Personal involucrado Mayor información Personal de atención en salud es capaz de: realizar las acciones descritas. Consulta en el acervo digital CÓDIGO M en la [Herramienta 9] APEO y Métodos Planificación Familiar. 47

49 Propósito Acciones El propósito de la retroalimentación del sistema es: aprender de las experiencias para mejorar la calidad y oportunidad de la atención legar buenas prácticas a los Equipos Código M estimular la actualización y perfeccionamientos de competencias profesionales. Las acciones (buenas prácticas recomendadas) a realizar durante esta etapa son: Acción 1. Capacitación continua en emergencia obstétrica (desarrollo de destrezas y habilidades sobre guías clínicas estatales y federales). 2. Discusión dirigida de resultados clínicos hospitalarios. 3. Revisión crítica de la evidencia científica actualizada. 4. Realización de simulacros. 5. Supervisión sistémica. Personal involucrado Todo el personal que conforma los Equipos Código M del Hospital. 48

50 Introducción Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica, es necesario organizar al equipo humano disponible asignando funciones específicas, las cuales se deben conocer, estudiar y practicar previamente en los entrenamientos (simulacros). Esta organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer y su bebé. El personal debe estar claramente asignado para que en cada turno cada persona conozca su responsabilidad. En este capítulo Los responsabilidades de los miembros del Equipo Código M son: Miembro del Equipo Código M Página Gineco-Obstetra 50 Enfermera 50 Intensivista-Internista 51 Pediatra 51 Anestesiólogo 51 Trabajadora Social 51 Laboratorista 52 Experto en Ultrasonido 52 Mayor información Consulta el acervo digital CÓDIGO M en 49

51 Introducción Cada miembro participante en el Código M debe cumplir sus funciones específicas con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas. Gineco-Obstetra Misión en Código M Valoración integral materno-fetal Funciones Específicas Estado de conciencia Estado cardiopulmonar Reflejos osteotendinosos Rastreo ultrasonográfico básico (vitalidad fetal, localización placentaria y calidad del líquido amniótico) Exploración pelvi-genital Inicio de tratamiento acorde con el diagnóstico mediante guías clínicoterapéuticas correspondiente Resolución obstétrica quirúrgica. Enfermera Misión en Código M Signos vitales, venoclisis y toma de muestras sanguíneas e instala sonda de Foley. Funciones Específicas Signos vitales o Presión arterial o Frecuencia cardiaca o Frecuencia respiratoria o Temperatura Toma muestras laboratorio (BH, glucosa, enzimas, coagulación) Instala venoclisis con 1,000 ml Inserta sonda de Foley con bolsa recolectora Cuidados generales de enfermería. Continúa en la siguiente página 9 Briones Garduño JC et al. MATER. Equipo de respuesta rápida en obstetricia crítica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. XXIV, Núm. 3 / Jul.-Sep pp

52 Intensivista- Internista Misión en Código M Valoración neurológica, hemodinámica y metabólica. Funciones Específicas Escala de Glasgow Gasto cardiaco y resistencias vasculares periféricas (bioimpedancia) Función hepatorrenal (pruebas de función hepática y renal) Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (electrólitos séricos y gasometría) Niveles de glicemia Ventilación y capnografía Apoyo. Pediatra Misión en Código M Conocer las condiciones fetales y preparar reanimación neonatal. Funciones Específicas Tratamiento integral del recién nacido Reanimación básica y avanzada Apoyo ventilatorio mecánico Aplicación de surfactante exógeno. Anestesiólogo Misión en Código M Conocer las condiciones maternas y fetales y adecuar manejo anestésico. Funciones Específicas Intubación oro o nasotraqueal Anestesia general Anestesia regional Reanimación hemodinámica con cristaloides, coloides y hemocomponentes (concentrado eritrocitario, concentrado plaquetario, plasma). Trabajadora Social Misión en Código M Vinculación con los familiares de las usuarias y con otros hospitales o servicios. Funciones Específicas Información sobre estado de salud Consentimiento informado para diversos procedimientos Trámites administrativos diversos Vinculación con centros hospitalarios o servicios en otras unidades médicas. Continúa en la siguiente página 51

53 Laboratorista Misión en Código M Realizar exámenes solicitados con carácter de emergencia. Funciones Específicas Biometría hemática con cuenta de plaquetas Pruebas de coagulación (tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina parcial) Determinación de glucosa, ácido úrico y creatinina sérica. Aminotransferasas y deshidrogenasa láctica Gasometría arterial o venosa Electrólitos séricos (sodio, potasio y cloro) Pruebas de compatibilidad sanguíneas, grupo sanguíneo y factor Rh. Experto en Ultrasonido Misión en Código M Rastreo abdominal y pélvico. Funciones Específicas Monitorear frecuencia cardiaca Movimientos somáticos Sitio de inserción placentaria Características morfológicas de la misma Apreciación semi-cuantitativa del líquido amniótico Valoración de reactividad fetal mediante cardio-tocografía externa. 52

54 Introducción En este capítulo Las herramientas de evaluación pueden adaptarse y simplificarse de acuerdo a las condiciones locales. Entre los recursos que facilitan la implantación del Código M, están: Recursos Herramientas Página 1. Guías de Práctica Clínicas Algoritmos Cédula de Autodiagnóstico para Atención Materna. 3. Autodiagnóstico de Competencias de Atención Materna y Neonatal. 4. Caja Rosa. 5. Para la Mejora Continua de los Servicios de Transfusión. 6. Para la Mejora Continua de los Bancos de Sangre. 53

55 Introducción Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un elemento de rectoría en la atención médica cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica. Las GPC fueron elaboradas por los Grupos de Desarrollo de acuerdo a la metodología consensuada por las instituciones públicas que integran el Sistema Nacional de Salud de México (SECRETARIA DE SALUD, IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF, PEMEX). En este anexo Los algoritmos que sirven de base para la práctica clínica son: Algoritmo Página Tratamiento de la Hemorragia Postparto 54 Diagnóstico de la Sepsis Puerperal 55 Manejo de Sepsis Grave y Shock Séptico 56 Tratamiento con Objetivos Inmediatos de la Sepsis 57 Flujograma del Paciente con Shock Séptico 58 Manejo de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 59 Seguimiento de las Pacientes con Enfermedades Hipertensivas del 60 Embarazo Diagnóstico de Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 61 Tratamiento de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 62 Diagnóstico de Hemorragia Postparto Inmediato 64 Hemorragia Postparto Inmediato Catálogo Maestro de Guías de Prácticas Clínicas. 54

56 Referencia Algoritmo La Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto en el primer y segundo niveles de atención, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo para el Tratamiento de la Hemorragia Postparto Usuaria con embarazo en trabajo de parto Evalúe factores de riesgo, para realizar acciones preventivas específicas. Manejo activo de la tercera fase de labor de parto. Considere hemodilución previo a cirugía Determine la pérdida sanguínea Hemorragia abundante. Deterioro de SV. Inicie maniobras de Rescate Considere en riesgo de hemorragia postparto a toda paciente que se encuentre en un puerperio inmediato o que será sometida a operación cesárea. Manejo con oxitocina, Tracción de cordón o alumbramiento sin tracción, Masaje uterino NO Vigilancia del puerperio. Continúe con hierro ácido fólico Tiene hemorragia postparto? NO SI Maniobras de Rescate: oxígeno, monitoreo de pulso, presión arterial, volumen urinario. Busque Hipotonía Uterina Desgarro Placenta Retenida Coagulación Corrija Sangrado Persistente? NO SI Continúe tratamiento e inicie maniobras de acuerdo al grado de choque Sangrado Persistente? NO SI Referir a Cirugía 55

57 Referencia Algoritmo La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Diagnóstico Sepsis Puerperal Mujer Puerpera Factores de riesgo: Anemia, desnutrición, obesidad. Estado socioeconómico bajo Condiciones higiénicas malas Historia clínica Factores de riesgo Estilo de vida Cesárea RPM Labor prolongada Distocia Restos NO Seguimiento puerperio de bajo riesgo Fiebre38 C Dolor Pélvico Flujo fétido Subinvolución uterina SI NO SI Diagnóstico clínico, laboratoriales y gabinete complementario Flujograma de tratamiento inicial Ampicilina o cefalosporinas de 1ra. generación 56

58 Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Sépsis grave PAS <90 mmhg después de una carga de prueba de ml/kg de vol. O ácido láctico >4 mmol / litro Paciente de alto riesgo Antibióticos antes de 1 hr y control de origen de la infección Reducción del consumo de oxígeno? PVC <8 mmhg Cristaloides >8-12 mmhg NO >65-90 mmhg PAM ScvO 2 <65 mmhg <70 % Fármacos vasoactivos Concentrados de hematies hasta Hto >30% >70% >70 % <70 % Debra 2007, B=6 Objetivos conseguidos Inotropo (s) Referencia Consulte: el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja Rosa), y la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología (Herramienta 4). 57

59 Referencia Algoritmo La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Algoritmo para el Tratamiento con Objetivos Puerperal, establece el siguiente algoritmo. Inmediatos de la Sepsis Puerpera con fiebre y malestar general Hipertensión arterial, hipotermia? SI NO Fluidoterapia con cristaloides Iniciar antibióticos antipiréticos Evaluación gineco obstétrica, exámenes auxiliares, ecografía Se identifica foco de infección gineco obstétrico? SI NO Buscar otros focos infecciosos(urosepsis neumonias, etc) Sepsis con respuesta a manejo inicial Sepsis grave Vigilancia y seguimiento Flujograma de sepsis graves / shock séptico 58

60 Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Factores predisponentes DM, Pielonefritris, corioamnioitis, endometritis, pelviperitonitis, traumatismos, instrumentación urológica, pacreatitis aguda, cancer Cuadro clínico Fiebre, hipotermia, alteración del estado de alerta, hipotensión, leucocitosis, bandemia, leucopenia, alcalosis respiratoria. Interconsulta Criterios ingreso a UTI Instalar cateter PVC, fluidoterapia Cristaloides, coloides, valorar inotropicos, vasopresores, hemoderivados Glasgow <8 Soporte ventilatoria mecánico, hemodinámico y cardiovascular, metabólico, neurológico,renal Esquema antibiótico Cirugía general, ginecologia, obstetricia, traumatología, oncología, drenar abscesos Ventilación mecánica Valorar instalación de catéter de arteria pulmonar, linea arterial, colocar catéter urinario, vigilara balance hidroelectrolitico y ácido base, estado neurológico, sedación y analgesia. Valorar lavado peritoneal, hemodialisis, soporte nutricional Cefalosporina de 3ra o 4ta generación, metronidazol, clindamicina, amikacina, quinolonas, carbapenems (ajustar acorde a cultivos) Mala Evolución Mejoría Shock séptico refractario, disfunción orgánica múltiple. MUERTE Alta de UTI, rehabilitación en hospitalización 59

61 Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Paciente con embarazo mayor a 20 semanas Tensión Arterial: 140/90 mmhg Hipertensión gestacional NO SI Presenta Proteinuria? Envío a consulta externa 2 nivel TA: >140/90 y <160/110 mmhg Proteinuria 3gr/24 hrs. Tira Reactiva (+) TA: >160/110 mmhg Proteinuria >ó =5gr/24 hrs. Tira Reactiva (+++) Preclampsia leve Preclampsia severa Sintomas? NO SI Envío urgencias ginecología y obstetricia 60

62 Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Paciente con embarazo menor a 20 semanas Tensión Arterial: 140/90 mmhg Hipertensa crónica Solicitar laboratorios y envío a consulta externa ginecológica y obstetricia 2 nivel NO SI Signos, y síntomas con o sin proteinuria? Envío a urgencias ginecológica y obstetricia 61

63 Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Paciente en puerperio, Hipertensas crónicas sin preeclampsia sobreagregada Paciente en puerperio que curso hipertensión gestacional sin preeclampsia Paciente en puerperio que cursaron pre-eclampsia o hipertensas crónicas con pre-eclampsia sobreagregada Mantener antihipertensivos por 2 semanas, solicitar laboratorios Continuar antihipertensivo 1 semana. Laboratorios (Bh, Qs,EGO, PFH) Mantener antihipertensivos por 2 semanas. Solicitar laboratorios Presión arterial <130/80 mmhg? NO SI Laboratorios normales? SI NO Presión Arterial >130/80 y <160/110 Presión Arterial >160/110 mmhg Presión Arterial <130/80 mmhg Presión Arterial >130/80 y <160/110 Presión Arterial >160/110 mmhg Valorar retiro hasta presión arterial de 130/80 mmhg y laboratorio s normales Mantener antihipertensivo 1-2 semanas más Presión arterial de 130/80 mmhg y laboratorios normales? Envío a urgencias Ginecológica y Obstetricia NO Valorar retiro hasta presión arterial de 130/80 mmhg y laboratorios normales Mantener antihipertensivo 1 semanas más SI Retiro de la terapia antihipertensiva *En los casos de hipertensas crónicas regresar a terapia antihipertensiva utilizada previa al embarazo 62

64 Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Sangrado transvaginal Valorar especuloscopia SI Presenta dolor? Factores de riesgo. Edad materna mayor de 35 a multiparidad. Tabaquismo. Uso de cocaina Sobredistensión uterina. Enfermedades hipertensivas. Colagenopatías. RPM Trauma abdominal Polisistolia. Hipertonía uterina. Compromiso fetal Factores de riesgo. Cirugía uterina previa. Malformaciones uterina. Uso iatrogénico de oxitócicos. Antecedente de Endometritis Pérdida de la presentación. Descompensación hemodinámica. Compromiso fetal. NO Factores de riesgo. Edad materna mayor de 35 a multiparidad. Cicatrices uterinas (legrados, cecáreas, miomectomía) Tabaquismo. USG abdominal (vejigallena) USG transvaginal Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Normoinsert Ruptura uterina 63

65 Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el siguiente algoritmo. Algoritmo Referencia Consulte: el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja Rosa), y la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología (Herramienta 4). 64

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