Trastorno del consumo de sustancias psicoactivas

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1 Trastorno del consumo de sustancias psicoactivas Santiago Batlle Vila 1. Definir trastorno del abuso de sustancias psicoactivas, adicción y dependencia. Los términos usados para definir trastorno del uso de sustancias son variados y confusos. Para la mayoría, pérdida de control, compulsión para el uso, y el uso continuado a pesar de las consecuencias adversas son indicativas de trastorno del uso de sustancias psicoactivas. Para muchos, el término adicción implica los elementos psicológicos de síndrome de abstinencia y/o tolerancia. A pesar de todo, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association extiende la definición de dependencia. Para el diagnóstico de dependencia de sustancia psicoactiva, deben encontrarse tres o más criterios, que pueden o no incluir tolerancia psicológica o síndrome de abstinencia. Otros criterios incluyen esfuerzos persistentes para reducir o parar el uso; uso mayor o durante más tiempo del pretendido; abandono de importantes actividades de la vida normal, como el trabajo o la familia; y el continuado uso a pesar del conocimiento de que causará o empeorará problemas psiquiátricos o psicológicos. Para el diagnóstico de trastorno del abuso de sustancias psicoactivas, sólo es necesario un criterio: repetidos fracasos para desempeñar obligaciones transcendentes; uso recurrente en situaciones que conlleven un peligro físico, como conducir ebrio; repetidos problemas legales repetidos relacionados con la sustancia; o el continuado uso de la sustancia a pesar de relacionarse con problemas sociales o interpersonales. Para ambos (abuso y dependencia), los comportamientos maladaptativos deben tener una duración de como mínimo un mes. 2. Tiene la adicción un componente familiar? Si. El riesgo de adicción es 3-4 veces mayor en hijos de personas que abusan de sustancias que en hijos de personas que no lo hacen. La causa puede ser genética, ambiental o por una combinación de factores. El modelo familiar ha sido estudiado principalmente en familias alcohólicas. Estudios en gemelos revelan una mayor concordancia de alcoholismo en gemelos monozigotos que en dizigotos, y estudios de adopción muestran que gemelos criados por separado tienen un aumento de prevalencia de alcoholismo similar, tanto si fueron criados en familias no alcohólicas como en alcohólicas. Sin embargo, ya que la concordancia en gemelos monozigotos no es del 100%, los factores ambientales pueden jugar un papel igual de importante en el desarrollo del alcoholismo.

2 3. Cómo debe un especialista preguntar sobre los problemas de alcoholismo y las drogas? Muchos pacientes con problemas de alcoholismo o con las drogas están temerosos de las reacciones negativas de sus especialistas en caso de que cuenten la verdad. Empezar por cuestionarios sobre tabaco, alcohol, y marihuana de una forma pragmática y no crítica. Las cuestiones deben dirigirse a cuánto (no si lo hace) bebe el paciente, sobre pérdidas de conciencia, conducción en estado ebrio, y si el paciente piensa que alguna vez bebe más de lo apropiado. Cuestiones similares deben ser realizadas sobre cualquier categoría de droga, incluidas las vías de administración. Algunos cuestionarios de screening han sido encontrados provechosos en la Atención Primaria. El Michigan Alcohol Screening Test (MAST) tiene 25 preguntas para ser respondidas por el paciente, pero pueden resultar demasiado extensas en el contexto de la Atención Primaria. El cuestionario CAGE, que posee 4 preguntas, es más fácil de usar para recoger una historia: 1) Ha probado de reducir el consumo de alcohol? 2) Se ha sentido importunado por críticas sobre sus excesos con el alcohol? 3) Ha tenido algún sentimiento de culpabilidad en relación con su alcoholismo? 4) Ha bebido algún vaso de alcohol al levantarse? (índice revelador) Dos o más respuestas positivas sugieren problemas con el alcohol con unas altas especificidad y sensibilidad. El especialista puede sustituir o añadir la palabra droga para obtener un examen similar sobre problemas con las drogas. 4. Cuál es la relación entre trastornos del uso de una sustancia y enfermedades psiquiátricas? El doble diagnóstico de trastorno del uso de una sustancia y enfermedad psiquiátrica es un tema complejo. En los trastornos primarios del uso de una sustancia, su uso cónico puede inducir síntomas psiquiátricos; por ejemplo, la psicosis por estimulantes o alucinógenos la depresión por dependencia del alcohol. En los trastornos del uso de sustancias secundarios a las enfermedades psiquiátricas, los pacientes pueden autotratar sus síntomas; por ejemplo, el alcohol puede ser usado para aliviar la ansiedad o para disminuir los síntomas maníacos. Además, los pacientes pueden tener síndromes de abuso de sustancias y trastorno mental mayor independientes. El diagnóstico de comorbiridad psiquiátrica y trastorno de uso de una sustancia es significativo, y los informes de la prevalencia pueden variar según los estudios poblacionales. En la población general, un 27% tiene un diagnóstico de abuso o dependencia en algún momento de su vida. Por otra parte, cerca de la mitad de los pacientes con esquizofrenia tienen un trastorno del uso de una sustancia, y el abuso o la dependencia de una sustancia se encuentra en un 84% de los pacientes con

3 un trastorno de la personalidad antisocial. El abuso o dependencia de una sustancia se observa en un 24% los pacientes con trastornos de la ansiedad y un 32% de los pacientes con trastornos afectivos; en pacientes con trastorno bipolar, la prevalencia del trastorno del uso de una sustancia es del 56%. Además, la comorbiridad del trastorno del uso de una sustancia es observada en aproximadamente un 90% de los presos que tienen esquizofrenia, trastorno bipolar, o trastorno de antisocial de la personalidad. Alrededor de un 50% de los pacientes admitidos en los hospitales psiquiátricos y un 40-50% de los pacientes médicos hospitalizados tienen comorbiridad con el abuso o dependencia de una sustancia. Es mejor esperar 2-3 semanas después de que un paciente se haga abstinente antes de diagnosticar un trastorno psiquiátrico; con frecuencia los síntomas de depresión, ansiedad, o psicosis desaparecen en los pacientes desintoxicados. A pesar de todo, en los pacientes con una historia definida de trastorno psiquiátrico anterior al comienzo de un abuso de una sustancia o durante los periodos de abstinencia, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. 5. El tratamiento funciona? Si, pero ningún mismo tratamiento funciona para todos los pacientes. Algunos abandonan el consumo de alcohol con tratamientos informales o con pequeñas intervenciones, como por ejemplo el consejo de sus especialistas. Algunos tipos de modelos de intervenciones formales sobre sustancias específicas se discuten en los siguientes capítulos. En general, los trastornos del uso de sustancias son crónicos y recurrentes; la meta del tratamiento es reducir la frecuencia y la duración de las recaídas así como la morbididad y la mortalidad. Como otras enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión, el objetivo es el control antes que la curación. Finalizar el uso de la sustancia debe ser la primera meta. En las fases tempranas del tratamiento, los pacientes necesitan controles externos, como seguimientos de la orina o controles del aliento, una conducta de compromiso, así como un compromiso de la familia y del entorno para ayudarles a finalizar dicho uso. Una vez el paciente es abstinente, el objetivo es la prevención de la recaída, que incluye reducir la accesibilidad a la sustancia, identificar estímulos que puedan provocar el craving (el deseo imperioso de consumir la sustancia), la comprensión de los sentimientos, y el desarrollo de responsabilidades y de la mejoría de destreza en la sociedad. La recaída es muy frecuente durante el primer año del tratamiento, pero a medida que los periodos de abstinencia se alargan, la probabilidad de recaída disminuye. El tratamiento actual involucra un modelo biopsicosocial, ocupándose tanto de los problemas de salud y psiquiátricos como de los matrimoniales, ocupacionales, financieros y de funciones sociales. Para cualquier trastorno de uso de una sustancia, un pronóstico peor se asocia a desempleo, una carencia de soporte social, y presencia de una psicopatología, especialmente al trastorno antisocial de la personalidad.

4 6. Es mejor el tratamiento con el paciente internado que el tratamiento con el paciente no internado? El beneficio a largo plazo del tratamiento de los pacientes hospitalizados vs. Los pacientes no hospitalizados no ha sido documentado. Los pacientes con complicaciones médicas o problemas psiquiátricos, un síndrome de abstinencia severo, tendencia suicida, o riesgo de toma de sustancia requieren ser internados para el tratamiento, pero un exceso de la estancia hospitalaria no se ha asociado con un aumento en la abstinencia a largo plazo. 7. Deben los pacientes estar completamente abstinentes? O pueden aprender a controlar su uso? En este momento pequeñas evidencias sugieren que el uso controlado puede alcanzarse; la abstinencia debe ser la meta para muchos pacientes. Algunos pacientes quieren abstenerse del abuso de su droga pero usar otras sustancias con moderación; esta práctica es un riesgo potencial de recaída. No infrecuentemente, los pacientes cambian de sustancia (se desenganchan de la heroína y se vuelven dependientes del alcohol) o desarrollan una segunda dependencia (continúan con el alcohol y añaden benzodiacepinas). 8. Deben todos los pacientes asistir a terapias de grupo de ayuda? Los grupos de ayuda pueden ser extremadamente beneficiosos. Alcohólicos Anónimos (AA), Narcóticos Anónimos (NA), Cocainómanos Anónimos (CA), Recuperación Racional (RR) y otros grupos proporcionan soporte y estabilidad, y ofrecen esperanza como ver que otros pacientes se van recuperando. A pesar de todo, los resultados de investigaciones muestras que el índice de retiradas en el primer año de asistencia a AA es muy elevado (50-75%) y que a pesar de que AA es útil para aquellos que permanecen en él, otros pacientes pueden necesitar buscar tratamiento profesional. Los programas de autoayuda pueden realizarse en combinación con un tratamiento profesional. 9. Qué es una comunidad terapéutica? La comunidad terapéutica se refiere a un tratamiento a largo plazo (6-12 meses) en régimen interno, normalmente con una gradual reentrada en la sociedad. En general, el enfoque se basa en la terapia del entorno y su enorme confrontación, con una estructura y unos límites muy estrictos. Los que superan el programa a menudo se convierten en miembros empleados, incrementando su nivel de responsabilidad a la vez que progresan en el programa. El índice de retiradas en los primeros meses

5 de tratamiento es grande (75-80%), pero los que lo han superado han mejorado resultados en términos de uso de drogas, criminalidad y empleo. 10. Deben ser incluidos los miembros de la familia en el tratamiento del alcoholismo o la drogadicción? Si. El comportamiento asociado con el trastorno del uso de una sustancia afecta significativamente a los miembros de la familia, los cuales pueden participar directa o indirectamente en los modelos maladaptativos del paciente. Deben ser incluidos en el tratamiento del paciente, tanto por ellos como para ayudar a monitorizar y proporcionar un control externo para el paciente. Parte de la prevención de la recaída debe ser un acuerdo en el que el cónyuge contacte con el proveedor del tratamiento si se produce una recaída. Tener presente que los miembros de la familia pueden encontrar soporte personal además de educación a través de grupos como Al-Anon.

6 Trastornos del consumo de alcohol 1. Quién bebe alcohol? Alrededor de un 75% de la población de los Estados Unidos bebe, y alrededor de un 23% informaron de dependencia o abuso del alcohol en la Encuesta Nacional de Comorbiridad realizada en el Los hombres tienen unas 2-3 veces más posibilidades que las mujeres de ser bebedores serios, a pesar de que las mujeres esconden su alcoholismo con más frecuencia. 2. Tiene el alcoholismo un componente familiar? Fuertes evidencias sugieren un vinculo genético, y la vulnerabilidad más fuerte aparece en los hijos de padres alcohólicos. Varios estudios, incluidos estudios en gemelos y en adoptados, muestran que los niños de alcohólicos tienen alrededor de 4 veces más probabilidad de desarrollar problemas de alcoholismo. Se han observado anormalidades biológicas específicas, como una disminución de la reactividad de las ondas cerebrales (P300, una medida de respuesta visual evocada) en los niños de los alcohólicos y una intensidad disminuida de reacción al alcohol en los hijos de los alcohólicos. 3. Cuáles son los signos y síntomas de la intoxicación alcohólica? Una persona intoxicada por el alcohol puede tener ataxia, disartria, labilidad del humor, disminución de la concentración y de la memoria, juicio empobrecido, flushing facial, pupilas dilatadas, y nistagmus. A pesar de que el alcohol inicialmente tiene un efecto estimulante, niveles incrementados tiene como resultado depresión del la respiración, de los reflejos, de la presión sanguínea y de la temperatura corporal, y en potencia seguido de estupor, coma y muerte. Los niveles de alcohol en sangre se miden en porcentaje de gramos (g%) o miligramos por 100 mililitros (mg/dl); en muchos estados se dice que los conductores están afectados a niveles de 0,05 g% (50 mg/dl) y bajo la influencia a niveles de 0,1 g% (100mg/dl). La falta de intoxicación a niveles de 100 mg/dl es evidencia de tolerancia, y se debe sospechar un trastorno de dependencia de alcohol. 4. Cuáles son los síntomas usuales y la evolución de la abstinencia de alcohólica? En alguien dependiente del alcohol, el abandono o la disminución súbita de la cantidad ingerida de alcohol puede derivar en los síntomas de abstinencia, los cuales reflejan la hiperactividad de los sistemas nerviosos central y autonómico. Los síntomas empiezan a aparecer en 4-24 hs, tienen un

7 pico a las hs, y amainan en alrededor de 5 días. Los síntomas típicamente son proporcionales a la duración del consumo, pero la presencia de enfermedades médicas puede incrementar su severidad. El síndrome de abstinencia leve puede manifestarse como insomnio, irritabilidad, ansiedad, y leves problemas gastrointestinales que pueden empezar pocas horas después de detener el consumo y finalizan en 48 hs. Los síntomas pueden progresar primero hacia temblor, sudoración, taquicardia, elevación de la presión arterial, náuseas, vómitos, y diarrea y después hacia fiebre, alucinaciones, delirios, confusión, agitación, y crisis de grand mal. Las alucinaciones pueden aparecer en hs y pueden ser auditivas, táctiles, o visuales (más común). El delirium tremens normalmente aparece en 24 y 72 hs y puede tener una tasa de mortalidad del 5-15%; este síndrome, que se caracteriza por una extrema agitación, delirium, psicosis (alucinaciones y delirios), y fiebre, puede durar hasta 5 días. 5. Qué hay sobre los ataques del síndrome de abstinencia? Los ataques del síndrome de abstinencia ( ataques del ron ) suelen tener lugar entre las 6-48 hs después de detener o reducir el consumo de alcohol y pueden ocurrir en un 5-10% de los pacientes con un síndrome de abstinencia. Generalmente los ataques paran en 6-12 horas; pueden ser múltiples y usualmente son crisis de grand mal. Si un paciente tiene una historia de ataques de síndrome de abstinencia, el riesgo de recurrencia está aumentado al doble. Puesto que menos de un 5% de los ataques de síndrome de abstinencia son importantes, otras causas, como hematoma subdural, deben ser evaluadas. Los ataques que tienen lugar pasadas 48 hs pueden deberse a causas como el síndrome de abstinencia de los sedantes. Algunos alcohólicos tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los ataques pueden estar relacionados con la toxicidad del tratamiento. Los ataques también pueden estar causados por enfermedades metabólicas como la hipoglucemia o la hipomagnesemia, que no son poco comunes en alcohólicos. 6. Cuál es el tratamiento del síndrome de abstinencia? La supresión de la entrada en un estado de hiperexcitabilidad. Algunos pacientes pueden retirar el consumo sin medicación, pero los pacientes con síntomas moderados o severos son tratados mejor con un sedante. En general, las benzodiacepinas (BZS) han resultado ser las más usadas y las más prácticas. Las BZS de acción prolongada, como clordiazepóxido, diazepam, y clorazepam, se utilizan a dosis decrecientes para prevenir los ataques y para disminuir otros síntomas de hiperexcitabilidad. Para pacientes con enfermedad hepática severa, los cuales pueden presentar problemas por la acumulación de BZS de acción prolongada y de sus metabolitos, se recomienda el oxazepam debido a su vía de activación de metabolitos y su independencia del metabolismo

8 hepático. El oxazepam y el lorazepam pueden administrarse intramuscularmente, mientras que otras BZS se absorben pobremente a través de esta vía. Otros agentes han sido examinados para el tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol, con varios éxitos: Agonistas 2 adrenérgicos: la clonidina y la lofexidina reducen los síntomas noradrenérgicos, pero no poseen efectos anticonvulsivantes y pueden causar hipotensión. Antipsicóticos: el haloperidol a dosis bajas puede utilizarse en pacientes con alucinaciones y delirios que no respondan a las BZS, pero no deben utilizarse sólos. Éstos no previenen el síndrome de abstinencia y pueden disminuir su umbral. La tioridazina, que puede causar hipotensión severa y disminución del umbral del síndrome de abstinencia, no debe utilizarse. Barbitúricos: anticonvulsivantes efectivos pero estrecho índice terapéutico y una gran tendencia a inducir depresión respiratoria. Anticonvulsivantes: la carbamacepina y el ácido valproico han sido utilizados con efectividad en pequeños estudios. En particular, el ácido valproico parece tener menos efecto en la cognición y rendimiento psicomotor. Etanol: contraindicado por su toxicidad y por el potencial aumento de la viscosidad sanguínea. Propanolol: contraindicado porque no previene el síndrome de abstinencia, puede enmascarar los signos de abstinencia, y está contraindicado en varios estados observados en alcohólicos crónicos, como enfermedades pulmonares con broncoespasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y diabetes mellitus insulino-dependiente. 7. Cuál es el tratamiento de las crisis de síndrome de abstinencia? Deben utilizarse las BZS más comúnmente las de vida media larga como clordiazepóxido, diazepam, y clorazepam. Algunos clínicos evitan el uso del diazepam ya que puede producir euforia. Para pacientes ancianos o pacientes con compromiso de la función hepática, las BZS de acción corta, como el oxazepam o el lorazepam, evitan la acumulación de metabolitos y pueden administrarse por vía parenteral. 8. Necesitan los pacientes fenitoína para la profilaxis de las crisis del síndrome de abstinencia? Pequeñas evidencias apoyan el uso de fenitoína para el tratamiento o la profilaxis de las crisis del síndrome de abstinencia a menos que el paciente tenga una crisis preexistente.

9 9. Qué es el síndrome de Wernicke-Korsakoff? La enfermedad de Wernicke, o encefalopatía de Wernicke, se caracteriza por confusión y somnolencia, ataxia, y alteraciones oculares (normalmente debidas a la debilidad o parálisis del VI PC), incluyendo nistagmus. El síndrome de Wernicke puede tener un inicio agudo o desarrollarse en alrededor de una semana. La psicosis de Korsakoff es un estado de amnesia que normalmente sigue al síndrome de Wernicke; los pacientes tienen amnesia anterógrada (incapacidad para retener nuevos recuerdos, incluso el nombre de su médico) y posiblemente amnesia retrógrada (incapacidad de recordar el pasado). Por lo demás parecen estar alerta, perceptivos, y normales; y pueden intentar tapar sus problemas de memoria fabricando respuestas o confabulando. En el test de la cuerda, el cual ha sido utilizado para el diagnóstico de la psicosis de Korsakoff, el médico pide al paciente que coja una cuerda imaginaria en sus manos, y el paciente accede, como si la cuerda fuese real. El tratamiento con tiamina puede revertir las anomalías oculares, y la ataxia casi completamente, pero la confusión y los problemas de amnesia pueden no responder tan bien. Un tratamiento rápido del síndrome de Wernicke puede prevenir el inicio de la psicosis de Korsakoff; si el tratamiento se retrasa, el paciente puede demenciarse y volverse incapacitado para cuidar de sí mismo. Por tanto, la encefalopatía de Wernicke es una emergencia médica. 10. Cuándo es necesaria la tiamina? Los alcohólicos crónicos frecuentemente se encuentran desnutridos. La deficiencia de tiamina es muy común en ellos y puede provocar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. El tratamiento es la inmediata administración de tiamina, 100mg im. seguidos de 100mg im. u oral durante los dos días siguientes. Debido a que la administración de glucosa puede reducir la deficiencia de vitaminas-b, la tiamina debe darse antes de que la glucosa sea administrada. 11. Cuáles son las complicaciones médicas del consumo crónico del alcohol? Complicaciones gastrointestinales. Los problemas gastrointestinales incluyes gastritis, úlcera péptica y gástrica, esofagitis, varices esofágicas, hepatitis alcohólica, cirrosis y pancreatitis. Excepto para la cirrosis, estos estados son muy a menudo reversibles con la abstinencia del alcohol. A pesar de que una minoría de los alcohólicos (15-20%) desarrollan cirrosis, la mayoría de los pacientes con cirrosis son alcohólicos (50-80%). Dosis terapéuticas de paracetamol se asocian a heptatotoxicidad en los alcohólicos.

10 Complicaciones neurológicas. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una emergencia médica (ver punto 9)La encefalopatía hepática puede tener lugar porque el hígado es incapaz de metabolizar y desintoxicar sustancias. La asterixis, o el flapping hepático, aparece más tarde; los síntomas tempranos incluyen confusión, agitación y cambio de personalidad. La neuropatía periférica normalmente es simétrica y en extremidades inferiores. Con el consumo prolongado, puede aparecer demencia alcohólica con defectos de memoria y dificultad para el pensamiento abstracto y el aprendizaje. La degeneración cerebelosa, que causa un caminar disperso, puede asociarse al síndrome de Wernicke-Korsakoff. El parar la ingestión del alcohol puede mejorar estas situaciones. Complicaciones cardiovasculares. La hipertensión se asocia a una ingestión excesiva de alcohol, y los pacientes que continúan con un consumo excesivo pueden no responder tan bien al tratamiento antihipertensivo. Con la abstinencia, algunos pacientes se vuelven normotensivos. La cardiopatía alcohólica tiene una presentación bastante poco específica, y su diagnóstico se basa muchas veces en la historia de alcoholismo; debe sospecharse en pacientes por debajo de 50 años que se presenten con insuficiencia cardiaca. La ingestión de alcohol y el síndrome de abstinencia del alcohol causan taquicardia sinusal. Complicaciones pulmonares. Los alcohólicos muestran un incremento en la incidencia de tuberculosis y de neumonías bacterianas; además, la neumonía aspirativa puede ocurrir con los vómitos y en las alteraciones del nivel de conciencia. Debido a que el 80% de los alcohólicos son fumadores, la incidencia de bronquitis, enfisema y EPOC se encuentra aumentada. Complicaciones hematológicas. La mastocitosis es una alteración de laboratorio temprana de alcoholismo crónico. Puede estar causada por el déficit de folato o por toxicidad directa del alcohol (sin conexión con la depleción de vitaminas) La anemia por déficit de hierro puede ocurrir en los alcohólicos por sangrado crónico gastrointestinal, pero la disminución del VCM que se asocia puede ser enmascarada por la mastocitosis concurrente. El alcohol daña la producción y el funcionamiento de las células blancas, como neutrófilos y linfocitos, e incrementa el riesgo de infección. La producción de plaquetas también puede estar suprimida, y su función ser anormal. Además, el crecimiento esplénico secundario a la enfermedad hepática puede causar plaquetopenia mediante un mecanismo de secuestro de plaquetas. Complicaciones endocrinas. El alcohol suprime los niveles de testosterona en los hombres mediante efectos sobre la glándula pituitaria y sobre los testículos, y altera el metabolismo de los estrógenos por un aumento de los estrógenos hepáticos. Dichos efectos pueden tener como consecuencia signos de feminización, como ginecomastia y distribución feminoide de la grasa corporal; disminución de la libido; atrofia testicular; e impotencia. Las mujeres experimentan trastornos de la menstruación, oscilando entre su cese y un sangrado excesivo.

11 12. El tabaquismo está asociado con la bebida? Como mínimo, el 80-90% de los alcohólicos son habituales y a menudo grandes fumadores. Algunas de las complicaciones médicas del alcoholismo pueden estar causadas por el tabaco, y el incremento de la moralidad también puede deberse a complicaciones del tabaquismo. Debe esperarse un índice alto de alcoholismo en la población fumadora, como los pacientes con EPOC. 13. Cómo puede el médico detectar problemas de alcoholismo en los pacientes? La historia clínica y el examen físico revelan mucho. Desde luego, el diagnóstico de abuso del alcohol o su dependencia deben buscarse en un paciente que muestre síntomas de síndrome de abstinencia como temblores y diaforesis o que esté borracho o que huela a alcohol. Los síntomas de los estados médicos asociados al consumo excesivo de alcohol, como diarrea, anemia, o impotencia, también deben sugerir el diagnóstico. El médico debería preguntar sobre la ingesta de alcohol si ser acusatorio; los alcohólicos problemáticos pueden ser honestos si ellos no se sienten amenazados. 14. Qué hallazgos físicos son comunes en los grandes bebedores crónicos? Flushing facial; hipertrofia parotídea; ginecomastia en hombres; telangiectasias; distensión abdominal por ascitis; marcha anormal debida a la degeneración cerebelosa; venas superficiales dilatadas en el abdomen; hipersensibilidad en el cuadrante superior izquierdo; hepatomegalia; atrofia muscular o parestesias en piernas y pantorrillas. 15. Pueden los test de laboratorio diagnosticar el abuso de alcohol y su dependencia? Los cuestionarios verbales son más sensibles que los tests de laboratorio para detectar problemas con el alcohol; ningún test puede demostrar su presencia. Varios tests evaluados juntos, sin embargo, son a veces útiles, aunque con frecuencia en estadíos tardíos de la enfermedad. El test de la GGT se ha usado con más frecuencia; a pesar de que no es específico,(muchos otros factores pueden causar un aumento de la GGT), un aumento anormal de sus valores se observa en muchos alcohólicos crónicos. Una elevación del VCM puede ser un signo de un gran consumo crónico de alcohol, y se piensa que es un efecto directo del alcohol en la médula ósea o en el metabolismo del folato; como antes, la elevación del VCM puede deberse a otras muchas causas. La AST y la ALT son marcadores inespecíficos de daño hepático, pero están frecuentemente elevadas en la enfermedad hepática alcohólica; y in índice de ALT/AST mayor de 2 es especialmente sospechoso.

12 Otros tests sanguíneos encontrados elevados en la ingesta crónica de alcohol son la fosfatasa alcalina; HDL, y el ácido úrico. Es mejor mirar los marcadores de laboratorio en combinación; cuantos más tests estén elevados, más probable es que el paciente sea un gran bebedor. El test del déficit de transferrina carbohidratada, que está siendo evaluado como un marcador del estado de alcoholismo, parece prometedor. 16. Qué es el síndrome de alcoholismo fetal? El feto se encuentra afectado por la ingesta de alcohol materna, probablemente de un modo dosisdependiente. La cantidad mínima de seguridad que no causará problemas fetales es desconocida, pero desde luego la probabilidad de síndrome de alcoholismo fetal (SAF) aumenta con el aumento de la cantidad de alcohol ingerido. Las semanas más tempranas del primer trimestre del embarazo son las de mayor vulnerabilidad. Los bebés con SAF son más pequeños, pueden tener retraso mental, y tienen rasgos faciales característicos, como ausencia de filtrum (rugosidad entre la nariz y el labio superior), labio superior delgado, inserción baja de las orejas, y fisuras palpebrales cortas. El tabaquismo, la malnutrición, y el abuso de drogas pueden ser factores complicadores en el espectro de problemas clínicos observados en estos niños. 17. Hay alguna estrategia farmacológica útil en el tratamiento del abuso del alcohol y la dependencia después del síndrome de abstinencia? El Disulfiram (Antabús) ha sido usado como disuasorio del consumo; inhibe la aldehído deshidrogenasa, que decompone el acetaldehído, un metabolito del alcohol. Si un paciente bebe mientras está tomando disulfiram, el incremento de acetaldehído causa flushing, dolor de cabeza pulsátil, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, y hiperventilación; muy raramente puede darse colapso cardiovascular y la muerte. Un estudio a largo plazo mostró un efecto escaso del disulfiram, pero los pacientes no fueron monitorizados. Los resultados son mejorables si al paciente se le exige tomar el disulfiram bajo observación. La Naltrexona, un antagonista opioide, ha sido aprobada para su uso en el tratamiento de los problemas del alcohol; disminuye el craving, y reduce la probabilidad de continuar bebiendo si el paciente recae. Debido a que la propiedad de refuerzo del alcohol parece atenuarse para algunos bebedores, la naltrexona es útil como complemento del tratamiento de la dependencia del alcohol. El Nalmefeno, un antagonista opioide experimental, parece ser tan efectivo como la naltrexona y posiblemente tenga menos riesgo de toxicidad hepática. El Acamprosato, un análogo del ácido homocisteínico, ha producido mayores tasas de abstinencia continuada y menos días de consumo. Parece que afecta a los neurotransmisores aminoácidos y posiblemente al sistema GABA. Todavía no se encuentra disponible en los EUA.

13 La Gamma hidroxibutirato ha sido utilizada para el tratamiento de síndrome de abstinencia del alcohol y de los opioides fuera de los EUA, pero es una droga de abuso. Trastornos del consumo de opioides 1. Qué son los opioides? Los opioides comprenden una serie de sustancias naturales como el opio y la morfina, drogas semisintéticas como la heroína y la hidromorfina, y drogas totalmente sintéticas como la metadona o la meperidina. Estas sustancias actúan en unos receptores específicos en el cerebro y en el cuerpo, donde lo hacen los opioides endógenos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas). 2. Quién abusa de los opioides? Los que abusan de los opioides se dividen a veces en los que abusan de la heroína y en los que abusan de los opioides prescritos ( adictos médicos ). En los Estados Unidos, aproximadamente un millón y medio de personas son adictas a la heroína, pero sólo unas se encuentran en tratamiento de mantenimiento con metadona. En el 1995, hubieron consumidores más, y muchos estaban por debajo de los 26 años; en el 1997, el 2,1% de los alumnos del último curso de la enseñanza superior reconocieron haber consumido heroína al menos una vez. A peras de que la mayoría de los nuevos consumidores lo hacen todavía por vía inyectable, hay un incremento en el consumo por vía intranasal y fumada, debido al incremento en su pureza y al miedo a la trasmisión del VIH a través de las agujas. Los abusadores de drogas prescritas frecuentemente son pacientes con dolor real o inventado, o profesionales de la salud con acceso a los medicamentos con prescripción. 3. Descripción de los signos y síntomas de la intoxicación por opioides. Justo después de inyectarse heroína, la persona puede vomitar por activación del quimiorreceptor de la zona gatillo en la médula; para los consumidores de heroína, esta reacción suele indicar heroína buena. La sensación de sedación, calor, y euforia, la caída de cabeza de los consumidores, con la cabeza caída hacia el pecho. El habla puede ser inteligible, y la atención y la memoria se encuentran afectadas. Las pupilas se encuentran mióticas, y los consumidores pueden rascarse debido a la liberación de histamina. La sensación de calor probablemente se debe a la vasodilatación de y puede existir hipotensión; la depresión respiratoria y la supresión del reflejo tusígeno están mediados centralmente. 4. Qué otros efectos se observan en el uso de opioides?

14 La analgesia debido a la disminución de percepción y de reacción al dolor es común; se ha demostrad experimentalmente que la tolerancia a las dosis analgésica de opioide se desarrolla entre horas. Estreñimiento, sudor, y disminución de la libido pueden ser efectos secundarios crónicos del consumo de opioides, pero ninguna evidencia sugiere daño orgánico a largo plazo derivado de su consumo. El desarreglo del sistema neuroendocrino debido a la administración crónica de opioides puede ocurrir, pero se ha demostrado que las funciones neuroendocrinas e inmunológicas mejoran en pacientes con mantenimiento con metadona. La constricción del músculo liso puede causar retención urinaria y cólicos biliares. Dosis grandes de meperidina y de propoxifeno se asocian a un efecto estimulante-like que puede incluir ataques convulsivos y dilatación pupilar; efectos semejantes parecen ser causados por sus metabolitos. El uso de meperidina en presencia de IMAOs puede causar crisis hipertensivas. 5. Qué sucede con la tolerancia a los opioides? La tolerancia a la euforia, sedación, depresión respiratoria, vómitos y la analgesia tiene lugar con el consumo regular, y se necesitan cantidades incrementadas para crear el mismo efecto; a pesar de esto, hay una tolerancia mínima a la miosis o al estreñimiento. Las excepciones incluyen pacientes con mantenimiento con metadona, quienes no se vuelven tolerantes a las dosis a largo plazo una vez se han estabilizado, y algunos pacientes con un dolor crónico maligno o no maligno, quienes mantienen la analgesia a dosis constantes sin el desarrollo de tolerancia. Es posible en los pacientes que desarrollan una tolerancia tan extrema que puedan soportar altas dosis de opioides las cuales serían mortales en gente no tolerante. Como con el alcohol, la tolerancia desaparece de prisa con la abstinencia, pero incrementa rápidamente con la reintroducción de la droga, obteniendo en días niveles pasados de tolerancia bastante semejantes a los obtenidos durante años (que son necesarios para su desarrollo). 6. Qué sucede con la sobredosis de opioides? El principal efecto de la sobredosis es la depresión respiratoria., La cual es la causa más común de muerte. Los pacientes normalmente se encuentran comatosos, cianóticos, e hipotensos con las pupilas mióticas, a pesar de que éstas puedan dilatarse si tiene lugar la hipoxia. El edema de pulmón se asocia frecuentemente a la sobredosis de heroína, mientras que los ataques convulsivos se asocian a la sobredosis de meperidina. 7. Cómo se trata la sobredosis? La sobredosis de opioide es tratada con una inyección de naloxona (Narcan), un antagonista opiáceo. En presencia de opioides de larga duración como la metadona, se requieren dosis repetidas

15 de naloxona, y un antagonista opioide de larga duración (T1/2= 11hs), el nalmfene, se encuentra ahora disponible por vía parenteral. 8. Cuáles son las complicaciones del consumo de opioides? Las infecciones como el VIH, hepatitis, endocarditis, osteomielitis, meningitis, la septicemia, y los abscesos pueden ser el resultado de condiciones de falta de esterilización y del el compartir las agujas durante la inyección de los opioides. Los pacientes que además consumen paracetamol y aspirina a altas dosis durante un largo periodo de tiempo se encuentran en riesgo, además, de sufrir hepato y nefrotoxicidad. La irritación gástrica también puede ser el resultado del consumo de compuestos con aspirina. Dos tercios de los adictos a la heroína tienen niveles de enzimas hepáticos anormales (que normalmente se normalizan con el tratamiento con metadona); de un tercio a la mitad son VHB+, y cerca de un 80% de los consumidores de drogas inyectables son + para la hepatitis C. La tuberculosis es más común en los pacientes adictos a la heroína que en la población general. 9. Cuáles son los síntomas de abstinencia de los opioides? Síntomas tempranos. Mialgia, nauseas, rinorrea, lagrimeo, incremento de la producción de flema, bostezos. Síntomas intermedios. Sudoración, fiebre, escalofríos, piloerección, insomnio o sueño inquieto, espasmos musculares (a menudo con temblor de extremidades), dolor óseo (a menudo en los muslos). Síntomas tardanos. Vómitos, diarrea, hipertensión, taquicardia, hiperventilación. En cualquier estado. Pupilas dilatadas, ansiedad, irritabilidad. El síndrome de abstinencia de los opioides ha sido descrito como un síndrome florido severo, y los adictos utilizan el término mono ( sick ) para referirse a éste. Con los opioides de acción corta, el síndrome de abstinencia empieza alrededor de las 6-24 horas después de la última dosis, con un pico en 1-3 días, y disminuye en alrededor de 5-7 días. Con drogas de acción más duradera, como la metadona o la 1-alfaacetilmetanol (LAAM) el síndrome se inicia después de 1-3 días, con un pico a los 3-6 días, y puede necesitar 2 semanas para disminuir y desaparecer completamente. A pesar de que el síndrome de abstinencia de las drogas de acción más duradera puede ser menos severo, la larga duración hace que ésta parezca peor para algunos adictos. Un síndrome de un prolongado y leve síndrome de abstinencia (síndrome prolongado de abstinencia) es descrito por algunos adictos, especialmente si éstos abandonaron su consumo de forma brusca; puede durar de semanas a meses y se caracteriza por disforia, cansancio, trastornos crónicos del sueño y alteraciones gastrointestinales crónicas.

16 10. Descripción del tratamiento del síndrome de abstinencia de los opioides. Éste síndrome no causa ataques convulsivos y no amenaza la vida, a pesar de que los adictos así lo sientan. Los adictos normalmente tratan el síndrome con otras drogas opioides; si éstas no se encuentran disponibles, el alcohol, los barbitúricos, o las benzodiacepinas pueden utilizarse para la sedación. Debido a que la tolerancia cruzada con otras drogas es incompleta, el camino más efectivo para aliviar el síndrome de abstinencia de opioides es mediante un opioide; la metadona es la más comúnmente utilizada, pero hay más alternativas. La tasa de recaídas tras la desintoxicación es alta. Los comatosos son sugerentes de desintoxicación a corto plazo, pero hay que tener presente que los pacientes necesitan un tratamiento a largo plazo para mantener la abstinencia. Metadona. El tratamiento del síndrome de abstinencia de opioides con opioides requiere una autorización especial. La metadona puede ser utilizada para la desintoxicación a corto plazo en pacientes hospitalizados de la misma manera que para desintoxicación a largo plazo (mayor a 6 meses) en programas de tratamiento autorizados. Es difícil conocer el alcance de la adicción de un paciente mediante un autocuestionario durante el síndrome de abstinencia; el paciente puede exagerar por miedo a que el médico no le ayude al final. Generalmente, la primera dosis no debe exceder los 20-30mg, y la dosis total del primer día no debe exceder los 40mg. Debido a que la metadona tiene un promedio de vida media de 24 horas, las dosis se acumulan durante los 5 primeros días; la sobredosificación es un riesgo sin una titulación prudente. Para un síndrome de abstinencia de corto plazo en el hospital, los pacientes pueden ser estabilizados normalmente con 40mg y con una disminución de 10-20% diaria de la dosis. Clonidina. El síndrome de abstinencia causa un aumento de la actividad betaadrenérgica ya que los opioides suprimen las neuronas adrenérgicas en el locus ceruleus. La clonidina, un agonista 2-adrenérgico usado como agente antihipertensivo, suprime algunos síntomas del síndrome de abstinencia y proporciona cierta sedación. Normalmente la necesidad de clonidina sigue la misma curva de los síntomas del síndrome de abstinencia; las dosis máximas para los pacientes externos no debe exceder los 1,2mg/día, normalmente prescritos en 0,1-0,2mg cada 3-4 horas. Puede aparecer hipotensión, y los pacientes deben ser monitorizados después de la primera dosis y a diario. La hipotensión hace que la clonidina sea menos usada en mujeres, quienes generalmente tienen una presión arterial de base más baja que los hombres. Buprenorfina. La Buprenorfina no se encuentra disponible en los EUA excepto como anestésico general, pero estudios en marcha proponen su uso para el síndrome de abstinencia de opioides además de para el tratamiento de mantenimiento. Es un agonista parcial de los receptores

17 μ, con un efecto de larga duración (24 horas) similar al de la metadona. Tiene varias ventajas sobre la metadona: el síndrome de abstinencia de la buprenorfina es suave y de corta duración, el riesgo de sobredosis es bajo, y la inducción por la naltrexona es más rápido. 11. Cuál es el trata miento de mantenimiento/sustitución de los opioides? A pesar del enfoques más investigado en el campo, el tratamiento de mantenimiento de los opioides permanece controvertido. Se ha demostrado repetidamente que reduce la morbiridad y la mortalidad, reduce los crímenes, y mejora la salud y el funcionamiento social de los adictos a los opioides. Cuando la terapia de mantenimiento de los opioides se combina con servicios de ayuda psicosociales, los resultados todavía mejoran más. Además, las alternativas con sustancias no opioides no han mostrado éxitos iguales. Sin embargo, el tratamiento de mantenimiento de opioides permanece estigmatizado y en bajo uso debido a que éste no encaja en la filosofía de la abstinencia en el campo del tratamiento. El mantenimiento con opioides solamente puede ser usado en programas especiales de tratamiento autorizados. Las regulaciones federales exigen que debe ser demostrada una evidencia fisiológica de dependencia de opioides antes de iniciar un tratamiento con metadona; si el paciente se encuentra en observación en una unidad de emergencias o en un hospital, los síntomas del síndrome de abstinencia deben ser cuidadosamente documentados. La investigación debe mostrar claramente que la permanencia en el tratamiento es improbable y que el uso ilícito de opioides desciende si las dosis del paciente se encuentran estabilizadas en > 60mg/día con un rango óptimo de mg/día. LAAM, un opioide sintético de larga duración, también se utiliza en programas de tratamiento autorizados. Es tomado cada día, así que reduce la necesidad de administrar más dosis de medicación en casa. También, pronto la buprenorfina será autorizada para ser utilizada en el tratamiento de sustitución. 12. Qué complicaciones o problemas se asocian con el tratamiento de mantenimiento con opioides? Los efectos colaterales más comunes son el estreñimiento y la sudoración, pero los pacientes también pueden tener problemas con la disminución de la libido, ganancia de peso, retención de fluidos, y disfunción sexual. Los medicamentos que estimulan los encimas hepáticos pueden interferir con el metabolismo de la metadona; los ejemplos más comunes son la rifampicina, la carbamacepina, y la dilantina. El ácido valproico pársec no interferir con el metabolismo de la metadona. Los fármacos agonistas-antagonistas como Satdol, Talwin, o Nubain no se deben prescribir en pacientes en tratamiento con metadona o LAAM, así como los antagonistas causan un

18 síndrome de abstinencia. No hay conocimiento de toxicidad oránica a largo plazo conla administración de opioides. 13. Cuánto tiempo debe estar un paciente en mantenimiento con opioides? La investigación ha demostrado que cuanto más tiempo esté el paciente en tratamiento con metadona, mejor es el pronóstico y menor es el riego de infección por VIH. Para algunos pacientes, el tratamiento puede durar un año; para otros, toda la vida. Una investigación reciente mostró que el 80% de los pacientes recayeron en el primer año tras la supresión de la metadona; debido a que el riesgo de infección del VIH se asocia con la recaída, muchos pacientes no se animan a abandonar el tratamiento con la metadona. Las clínicas de Mantenimiento médico se han desarrollado para que los pacientes permanezcan estables, a largo plazo pacientes que reciben suplementos de metadona mensualmente en el consultorio del médico, de manera similar al tratamiento de la hipertensión u otros problemas médicos. Estos pacientes se encuentran controlados para el unos de drogas y varios mediante tests de orina al azar llamadas al azar para que muestren la medicación restante para su recuento. 14. Debe utilizarse el mantenimiento con metadona para tratar a las embarazadas? El feto se encuentra muy seriamente afectado por los reiterados síndromes de abstinencia mientras la madre consume opioides de acción corta, y es menos probable que la madre tenga preocupación por el feto. Los dos factores tienen como resultado más complicaciones del embarazo y peso disminuido del recién nacido. El tratamiento de mantenimiento con metadona está totalmente indicada para la embarazada adicta a los opioides; nacen bebés más sanos. La dosis de metadona debe ser lo suficientemente grande como para disuadir a la madre del consumo de opioides (para evitar los efectos de la droga y el riesgo de VIH para el feto) pero tan baja como sea posible para disminuir el síndrome de abstinencia en el bebé. Las madres bajo el tratamiento con metadona pueden desear disminuir sus dosis de metadona, que debe ser una disminución baja de 1-2mg/semana. La disminución se realiza con mayor seguridad durante el segundo trimestre. A pesar de que no hay riesgo de crisis comiciales en los adultos que sufran síndrome de abstinencia de opioides, hay riesgo en los bebés, cuyos síntomas deben ser estrechamente seguidos en el bebé y tratados con fenobarbital si tiene lugar dicho síndrome. Tener presente que el LAAM no ha sido aprobado para ser utilizado en la embarazada. 15. Descripción del tratamiento del dolor en los pacientes con tratamiento de mantenimiento con opioides.

19 Muchos pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona desarrollan tolerancia a sus efectos analgésicos. Para los daños y los procedimientos quirúrgicos, los pacientes necesitan su dosis regular de metadona para el tratamiento de la dependencia de opioides además de cualquier analgésico de acción corta que sea normalmente prescrito para otros pacientes sometidos al mismo procedimiento. Los pacientes con dolor crónico a veces obtienen la analgesia a largo plazo de la metadona, como algunos pacientes con problemas de dolor crónico y adicción. Algunos estudios controlados han examinado este tema de una forma sistemática. Los medicamentos para el dolor no deben ser denegados para nadie que abuse de una sustancia debido al miedo de la adicción, pero el riesgo de recaída debe ser discutido con el paciente, y siempre que sea posible se debe realizar un planteamiento de colaboración. 16. Cuál es el papel de la naltrexona? La naltrexona (vía de administración: oral) es un antagonista del receptor de los opioides de acción larga que ha demostrado tener éxito como tratamiento no opioides en poblaciones seguras. Funciona bloqueando los receptores opioides; así que si una persona intenta colocarse, el efecto se encuentra bloqueado. La naltrexona ha tenido bastante éxito en el tratamiento de los profesionales de la salud que puedan tener un fácil acceso a los opioides en el trabajo, y está recomendado con frecuencia para los adictos a los opioides que haya estado encarcelados y que vuelvan a los lugares en donde los opioides son accesibles. Los pacientes deben estar limpios de opioides antes de iniciar el tratamiento con naltrexona; de otra manera, ésta puede precipitar un síndrome de abstinencia que puede durar hasta 24 horas. Para algunos adictos a opioides, ésta es la mayor dificultad con el inicio del tratamiento con la naltrexona: deben abstenerse de opioides de acción corta durante 5-7 días y de opioides de acción prolongada durante días. Algunos pacientes retirados del consumo de opioides usan clonidina durante este período. Después, se les administra una inyección de naloxona antes del inicio oral del antagonista de larga duración para estar seguros de que los opioides no se encuentran presentes.

20 Trastornos del consumo de sedantes-hipnóticos 1. Qué drogas se consideran hipnótico-sedantes? Las drogas sedantes-hipnóticas incluyen los barbitúricos, drogas semejantes a los barbitúricos, y las benzodiacepinas (bzp). Son un grupo diverso de drogas sintéticas con claras indicaciones médicas y pueden ser prescritas como ansiolíticos (tranquilizantes), hipnóticos (para inducir el sueño), medicamentos anticonvulsivantes, y relajantes musculares. Se encuentran disponibles formas de acción corta y de acción larga; todas ellas tienen la posibilidad del abuso. Muchas son administradas por vía oral, pero algunas pueden ser también inyectadas intramuscularmente o intravenosamente. La prescripción de los sedantes-hipnóticos está muy extendida en los EUA. Los barbitúricos fueron introducidos en el 1903, pero la mayor parte han sido sustituidos por las bzp, que fueron introducidas en el Quién abusa de los sedantes-hipnóticos? Los sedantes-hipnóticos son abusados por adictos callejeros y por pacientes que las recibieron bajo prescripción médica. Los adictos de la calle pueden usarlos para incrementar el efecto de algunas drogas como los opioides, para paliar los efectos de los estimulantes, o para ayudar a combatir el síndrome de abstinencia de una droga o del alcohol. Los adictos por prescripción pueden consumir la droga de forma única, buscando la sedación o la euforia, pero normalmente combinan su consumo con otras sustancias. Encuestas poblacionales estiman que alrededor del 5% de la población general ha consumido sedantes-hipnóticos con fines no médicos; la prevalencia es sensiblemente mayor e poblaciones concretas, como los pacientes con tratamiento de mantenimiento con metadona. 3. Cómo puede el médico reconocer la intoxicación por sedantes-hipnóticos? La intoxicación por barbitúricos y por bzp parece similar a la del alcohol sin el hedor enólico en el aliento. Los signos y los sítomas son sedación, ejecución motora alterada, habla ininteligible, ataxia, nistagmo, disminución de la concentración y de la memoria, y labilidad emocional. 4. Son los sedantes-hipnóticos letales en sobredosis? Las bzp, usadas solas, son extraordinariamente segura en sobredosis, mientras que los barbitúricos son bastante peligrosos. Las bzp o los barbitúricos, en combinación con otro depresor del sistema

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