ENFERMEDADES RENALES EN PACIENTES CON VIH/SIDA DRA. MARIA ISABEL MARTIN CHAPA MEDICO INTERNISTA HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN SAI

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1 ENFERMEDADES RENALES EN PACIENTES CON VIH/SIDA DRA. MARIA ISABEL MARTIN CHAPA MEDICO INTERNISTA HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN SAI

2 VIH/SIDA Y RIÑON PROTEINURIA INICIO TAR CREATININA ALBUMINURIA DEPURACION CREATININA E.G.O.

3 VIH/SIDA Y RIÑON TRATAMIENTO ARV VIH ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES CON VIH SUSCEPTIBILIDAD GENETICA RAZA INFLAMACION CD 4 BAJOS Y CV ALTA COMORBILIDADES (DIABETES MELLITUS, HAS, HEPATITIS ) EDAD SEXO, Am J Kidney Dis 2012; 60:

4 - Producto de la masa muscular - Sus cambios reflejan cambios renales - Se mide con las diversas fórmulas ( Cockcroft, MDRD, CDK-EPI ) - Se mide tambien con depuración de creatinina de 24 hrs

5 Sus funciones son limitadas por efectos como inflamación Producida por células nucleadas No en VIH por proceso inflamatorio Alterada con carga viral elevada, coinfección por hepatitis C Alterada en enfermedad tiroidea Alterada por uso de esteroides

6 PROTEINU- RIA SI SI NO NO SANGRE NO SI SI NO ETIOLOGIA GLOMERULAR/SINDROME NEFROTICO DAÑO VASCULAR EN GLOMERULO SINDROME NEFRITICO VIAS URINARIAS BAJAS CAUSA GLOMERULAR TUBULAR

7 Disminución de apetito Dificultad en el sueño Parecidos a depresión Hipertensión arterial Rash Dolor articular Son vagos

8 Daño tubular Ausencia de proteinuria Diagnóstico es retirar medicamentos nefrotóxicos Reiniciar medicamentos uno por uno Daño glomerular Es rara. Solo glomerulonefritis rápidamente progresiva Clin J Am Soc Nephrol 2013; Mayo 8 (5)

9 Kidney International Supl. 2013; 3: 63-72

10 CAUSAS DE DISFUNCION GLOMERULAR CAUSAS DE DISFUNCION NO GLOMERULAR Nefropatía por VIH Enfermedad de complejos inmunes asociados a VIH Microangiopatía trombótica asociada a VIH Nefropatía diabética Nefroesclerosis hipertensiva Estenosis arteria renal Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial alérgica Obstrucción de tracto urinario

11 Química sanguínea EGO Cuantificación albúmina y proteinuria Marcadores de función tubular (fosfato, fosfatos en orina, ácido úrico ) Filtración glomerular Ultrasonido renal Biopsia renal Clin Pract. Guideline for the management of CKD IDSA 2014

12 Disminución de potasio Disminución de bicarbonato Disminución de fosfato sérico Glucosuria Disminución de fracción de excreción de fosfato Cociente albúmina/proteinuria <0.4

13 EDAD AVANZADA RAZA NEGRA PESO BAJO REPLICA VIRAL CIFRA NADIR CD4 DIAGNOSTICO DE SIDA C3 HAS DM HEPATITIS B, C TENOFOVIR AINES, ANFOTERICINA

14 O R L E O N G A I L A V I H Nefrologia 2014;34(Suppl 2 ): 1-81

15 Es el desorden renal más agresivo Su diagnóstico definitivo es por biopsia Puede ser por susceptibilidad genética, factores ambientales, carga viral elevada, disminución de CD4, proteinuria nefrótica Expert Rev Antinfect Ther 2014; 12(5):

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17 Nefrología 2014; 34 (suppl ( 2 ): 1-81

18 Es usada tanto en IRA como IRC Está indicada con niveles de proteinuria Niveles elevados de proteinuria, enfermedad más severa y necesidad de estudio histológico que determina terapia Conocer causa donde no se pueda dar tratamiento empírico Ultrasonido antes de biopsia Es seguro llevar a cabo en pacientes con VIH

19 La enfermedad renal está asociada con mayor daño cardiovascular en VIH La enfermedad cardiovascular debe ser fuertemente sospechada en IRC 50 a 75 % cursan con hipertensión arterial debe tenerse por debajo de 130/80 con IECA o BRA JNC 8

20 Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN o albuminuria > 30 mg/día en diabético o > 300 en no diabético Se recomiendan estatinas para prevenir riesgo cardiovascular Se sugiere el uso de aspirina, pero hay que balancear con el riesgo hemorrágico Clin Pract. Guideline for the management 2014 CKD

21 Alteraciones funcionales de las proteinas transportadores en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal Toxicidad mitocondrial Lesión vascular Precipitación de cristales a nivel tubular Generalmente son ITRAN o IPs Nefrología 2014;34 (Suppl ( 2): 1-81

22 Nefropatía por VIH Progresa rápido sin ARV Su tratamiento es ARV, IECA y esteroides? Nefropatía asociada a complejos inmunes Gran rango de postinfecciosa a glomerulone fritis lupus like y no hay mejoría con ARV y progresa más lento. Su carga viral es baja y CD4 altos Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(3):

23 Es la nefropatía por excelencia en VIH y más agresiva Proteinuria de rango nefrótico Insuficiencia renal rápida progresiva Riñones grandes e hipercogénicos No hematuria, no hipertensión Fase avanzada en VIH no controlada Aumento de CV y disminución de CD4 Glomeruloesclerosis focal con afectación tubulointersticial y formación de pseudoquiste HIVAN es la tercera causa de IRC No inmunocomplejos Implicación directa por VIH Enferm Infecc Micro Clin 2010 ; 28 (3): Nefrologia 2014; 34(Suppl.2) 1-81 Expert Rev Antinfect Ther 2014; 12(5):

24 Depósito por inmunocomplejos No hay predisposición de raza Es una GMN proliferativa lupus-like like y mixta proliferativa o esclerosa Se puede asociar a coinfecciones La nefropatía por IgA es la más frecuente Hematuria macroscópica, edema, IRA, HTA grave, proteinuria no nefrotóxica Crioglobulinas ( IgG-IgM IgM ) Factor reumatoide elevado, disminución complejo CD4 Diagnóstico definitivo por biopsia Nefrología 2014;34 (Suppl ( 2): 1-81

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26 Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial alérgica Los AINES y SMX+TMT son responsables de la gran mayoria de las nefritis Pueden ocasionar ATZ, TDF, ddi, Abacavir Litiasis renal

27 En cualquier paciente con VIH con disfunción renal progresiva o no Conserva diuresis Con o sin proteinuria o moderada Leucocituria estéril Trastornos electrolíticos Acidosis metabólica Enferm Infecc Microbiol 28: Clin 2010;

28 Hiperbilirrubinemia Aminoglucósidos SMX+TMT Pentamidina Anfotericina B Tenofovir Rifampicina AINES ABV, ATZ, EFV

29 Eosinofilia periférica IRA por reacción inmunoalérgica Rash, fiebre Proteinuria no nefrótica, leucocituria y cilindruria ante inicio de nuevo tratamiento La biopsia única forma diagnóstica Retirar rápidamente el tratamiento Esteroides La pueden desencadenar ARV

30 Indinavir Abacavir Atazanavir B lactámicos Sulfonilureas Quinolonas Inhibidores de bomba de protones AINES Tuberculosis Citomegalovirus SIRI Clin J A Soc Nephrol 2010; 5:

31 CARACTERISTICA VALOR Edad 47.5 ( 38-71) Femenino 12 ( 41 ) Hipertensión 15 ( 52 ) Hepatitis C 18 ( 62 ) CD4 < ( 41 ) ( 48 ) Carga viral 64,300 Proteinuria 29 ( 100 ) Creatinina Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:

32 ClinJ Am Soc Nephrol 2013; 8:

33 Púrpura trombocitopénica trombótica Nefropatía membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis asociada a hepatitis B o C y sífilis Nefropatía diabética Glomeruloesclerosis hipertensiva Pielonefritis crónica Lucas, et al 2014

34 NO MODIFICABLES Nefropatía de base Factores raciales y poblacionales Edad e historia familiar MODIFICABLES Control TA Administración de IECA o ARA II Control proteinuria Control glucemia Hipolipemiantes Tratamiento hepatitis C COMORBILIDAD QUE FAVORECE PROGRESION A IRC Tabaquismo, obesidad, TA, DM, ICC, hepatitis C

35 Se presenta con bajo peso, mayores de edad CD4 bajos Síndrome de Fanconi Se potencializa con ATZ Aumenta su daño potencial con IP/r

36 Nefrología 2014; 34 ( Supple 2 ): 1-81

37 Asociados con aumento de creatinina sin daño en la función renal Disminución en la excreción de creatinina No se deben dar con un filtrado glomerular menor de 70 ml/min

38 Fármaco Antirretrovira Abacavir Atazanavir Didanosina Enfuvertide Indinavir Lamivudina Ritonavir Tenofovir Toxicidad Nefritis intersticial aguda asociada a reacción de hipersensibilidad a abacavir (origen idiosincrásico, alérgico ) Nefrolitisiasis, nefritis intersticial aguda, insuficiencia renal aguda Disfunción tubular proximal Glomerulonefritis membrano proliferativa Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda Disfunción tubular proximal Insuficiencia renal Disfunción tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia

39 EACS 2014

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41 AIDS 2014; 28:

42 AIDS 2014; 28:

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45 Clin Exp Nephrol 2014; 18:

46 Clin Nephrol 2014; 18:

47 Clin Exp Nephrol 2014; 18:

48 Clin Exp Nephrol 2014; 18:

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52 G R A C I A S

53 CASO CLINICO

54 Masculino de 39 años VIH + desde 2005 Tuberculosis pulmonar, P. jirovecci en 2005 Diabetes mellitus hace 2 años En 2005 CV 309,433 CD4 15 Tratamiento con Combivir, Efavirenz, glibenclamida, metformin, antifímicos, SMX+TMT

55 Sus futuras cargas virales indetectables hasta la fecha con CD4 de Dislipidemia e hipertensión arterial desde el 2007 con bezafibrato, enalapril y metoprolol En 2007 se cambia el tratamiento por Truvada Efavirenz por POS

56 2010 Creatinina y depuración de creatinina calculada por CKD-EPI 60 ml/min 2011 Depuración creatinina caculada CKD-EPI de 74 ml/min. Glucosa Trigliceridos Hiperuricemia ( alopurinol )

57 2013 TA 130/90, 96 kg IMC 32, FC 75, FR 18 riesgo cardiovascular a 5 años de 3.6% y a 10 años 8.6 % SIDA (Truvada Truvada, Efavirenz) HAS ( Enalapril, Metoprolol ) IRC ( 50 ml/min ) Hipertrigliceridemia 490 ( Bezafibrato ) Hiperuricemia 8.0 ( alopurinol )

58 Se retira Tenofovir y se da AZT, Lamivudina cada 24 hs EFV EGO con proteinuria 3+ Colesterol 351 ( pravastatina ) US renal con riñones inflamación moderada con múltiples arenillas Depuración de creatinina de 24 horas de 45 ml/min

59 Febrero 2014 Glucosa 176, ácido úrico 10.5, colesterol 351, trigliceridos 693. Creatinina 2.5 ( calculada de 49 Mayo 2014 Se suspenden antidiabéticos por autocontrol Junio 2014 CV <40 CD4 236

60 Octubre 2014 CV < 40 CD4 440 Diciembrea 2014 Kdigo 4 Glucosa 150 creatinina 3.9, dep. calculada 30 ácido úrico 8.2, K 5.4 e340, trigliceridos 498 El 2 de diciembre se cambia ARV por no contar con AZT sola y tener que hacer ajuste con Lamivudina. Se indica Abacavir, Lamivuina y Efavirenz

61 Se retira enalapril por aumento de y se indica Irbersatán 23 de diciembre Presenta mialgias, artralgias intolerables desde que toma ABV y se retira Se consigue mejoría 7 de enero 2015 Astenia, adinamia, hipotensión, EKG normal

62 8 de enero 2015 Se agregan evacuaciones líquidas Glucosa 99, creatinina 7.6, dep. cretinina calculada 15, K 5.3, Hb 10, Hto 31, leucocitos TA 90/50 Se interna En urgencias creatinina 9.3 ( dep. creatinina 6 ) Se dializa en aguda por acidosis metabólica

63 15 de enero Glucosa 104, creatitina ( dep. creatinina 9 ) Marzo 15 Dep. creatinina 35, proteinuria 300, glucosa 75