Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia Universidad El Bosque ISSN (Versión impresa): COLOMBIA

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1 Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia Universidad El Bosque ISSN (Versión impresa): COLOMBIA 2006 María del Pilar Guzmán Urrea APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIA DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, año/vol. VII, número Universidad El Bosque Bogotá, Colombia pp Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México

2 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia Vol. VII - Nos. 14 y Págs APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIA DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA María del Pilar Guzmán Urrea 1 RESUMEN Dos de las teorías de justicia de mayor influencia en la actualidad son: la "justicia como equidad" de John Rawls y la teoría de la "igualdad de capacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente del igualitarismo liberal. El propósito de este artículo es buscar una aproximación a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad y justicia de dichas teorías y, a la luz de ellos, examinar sus respectivas contribuciones en la interpretación de los problemas sanitarios, especialmente lo relacionado con el análisis de la justicia sanitaria. Palabras clave: teoría de la justicia, justicia distributiva, justicia sanitaria, equidad. ABSTRACT Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity" from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from Amartya Sen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim of this article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equality and justice, based on the cited theories and to examine their contributions for the interpretation of sanitary problems, especially in relation to sanitary justice analysis. Key words: Theories of justice, distributive justice, sanitary justice, equity. 1 Socióloga, Universidad Nacional de Colombia, Master en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Universidad Externado de Colombia y candidata a Doctorado en Filosofía en la Universidad de Barcelona (España).

3 36 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y Introducción Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseño de los sistemas sanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica el derecho a la atención sanitaria, el cual lleva implícitos aspectos como la definición del grado de responsabilidad social o individual frente al origen y tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender y definir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en el financiamiento y la provisión de los servicios de atención sanitaria y la concepción predominante de justicia sanitaria. En un momento en el la competencia y el uso de los incentivos del mercado se han convertido en el hilo conductor de las reformas, una reflexión desde la filosofía puede contribuir de manera muy significativa a desvelar muchos de los principios de justicia que predominan en las políticas sanitarias y de los dilemas éticos que se generan en todo el proceso de toma de decisiones en salud. Por esta razón, en el presente ensayo se busca analizar el aporte de las teorías de la justicia John Rawls y de Amartya Sen en el ámbito sanitario, como punto de partida de dicha reflexión. 1. John Rawls: "La justicia como equidad" La obra de John Rawls es un intento muy original de repensar globalmente el problema de la justicia desde la perspectiva liberal. Su propósito es tratar de definir una teoría liberal de la "justicia distributiva" que sea reconocida como legítima por todos, reconociendo -como cualquier teórico liberal- la prioridad de la libertad sobre la igualdad, pero contemplando la necesidad de corregir las desigualdades en la libertad con una apuesta por la igualdad de oportunidades. Los conceptos básicos de su teoría son: a. El concepto de persona moral Rawls retoma el concepto de personal moral de Kant, según el cual la persona es racional y razonable, porque, por un lado, es capaz de perseguir su propio bien, sus propios fines, y por el otro, puede proponer y aceptar los principios de equidad a los cuales obliga la cooperación social (Rawls, 1996: 79-85). Además, pone el acento en la autonomía como una garantía de la libertad y

4 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 37 de la igualdad. Las personas, para Rawls, se consideran libres por varias razones. En primer lugar, son libres porque pueden formar, cambiar y perseguir su propia concepción de la vida buena; en segundo lugar, se ven a sí mismas como fuente autolegitimadora de las instituciones comunes; y en tercer lugar, porque, debido a su autonomía, las personas son responsables de sus fines y de sus preferencias. Por otra parte, las personas son iguales al considerarse poseedoras de igual derecho a determinar y a valorar los principios de justicia de acuerdo con los cuales ha de gobernarse la estructura básica de la sociedad. Esta igualdad moral es la base del entendimiento y de un consenso respecto a las cargas y beneficios equitativos que los principios de justicia han de regular (Rawls, 1996: 45-52). Es claro entonces que el ejercicio de la libertad -actividad racional- y la cooperación con el bien común -actividad razonable-, no sólo no son incompatibles, sino, como lo plantea Camps (1994: 20): "sin la garantía de las libertades no sería posible la concepción y realización de planes de vida individuales, bienes subjetivos o estrategias de felicidad". Partiendo de esta concepción de persona y de moralidad, Rawls plantea que se puede construir una "sociedad bien ordenada" caracterizada por: "... primero (e implicado por la idea de una concepción de la justicia públicamente reconocida), se trata de una sociedad en la que cada uno acepta, exactamente los mismos principios de justicia, segundo (implicado por la idea de la regulación efectiva proporcionada por tal concepción), su estructura básica -esto es, sus instituciones políticas y sociales principales y la manera en que se casan entre ellas hasta formar un sistema de cooperación- satisface esos principios de un modo público y notorio, o al menos hay buenas razones para creerlo. Y tercero, sus ciudadanos tienen un sentido de justicia normalmente efectivo, de modo que cumplen generalmente con las instituciones básicas de la sociedad, a las que consideran justas. En tal sociedad, la concepción públicamente reconocida de la justicia establece un punto de vista comparativo que permite evaluar las exigencias de los ciudadanos a la sociedad." (Rawls, 1996: 65-66) Estas características tienen importantes implicaciones para el tema de la igualdad ya que la cooperación de los distintos miembros está dada en condiciones equitativas en las que cada uno puede aceptar los principios de justicia siempre que los demás los acepten también (concepción públicamente reconocida de la justicia). Adicionalmente, lleva consigo la idea de reciprocidad, es decir, que todos los ciudadanos han de salir ganando

5 38 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y con la manera como se organizan las instituciones básicas para garantizar los principios de justicia. Rawls propone una concepción política de la justicia caracterizada por su aplicación exclusiva a las instituciones sociales, económicas y políticas de la sociedad y un planteamiento general que no se compromete con una visión particular del bien o de perfección humana que puede resultar injusta para aquellos que tienen otra idea de felicidad o de bienestar. Al respecto, es importante aclarar que la propuesta de este autor se enmarca en la corriente del liberalismo deontológico que considera que la sociedad está formada por una pluralidad de personas, cada una de ellas con sus propios intereses y concepciones del bien, regida por unos principios que no se derivan de cada concepción particular del bien. Para Rawls, la prioridad del bien sobre la justicia, que profesa el utilitarismo, perjudica el ideal liberal de tratar los intereses de todos por igual, ya que la persecución social de un bien determinado puede violar las reivindicaciones morales de los individuos. Por ello, la distribución basada en bienes primarios garantiza la igual libertad de desarrollo de cada ética particular, pues, en su concepto, todos los bienes primarios son neutrales respecto a todas las ideas del bien (Puyol, 1999: 92). De otro lado, Rawls busca el "consenso entrecruzado", que consiste en la aceptación de los principios de justicia por parte de los miembros razonables de la sociedad que difieren en sus respectivas concepciones del bien, pero no al punto de no encontrar un acuerdo constitucional. Ahora bien, Cómo se construyen los principios básicos de justicia en la sociedad? Su respuesta a esta pregunta se inscribe en una perspectiva contractualista: "Mi objetivo -dice- es presentar una concepción de la justicia que generalice y lleve a un mayor nivel de abstracción la bien conocida teoría del contrato social que encontramos en Locke, Rouseau y Kant (...) La idea directriz es que son los principios de justicia aplicables a las estructuras básicas de la sociedad los que deben negociarse en el acuerdo original." (Rawls, 1995: 28).

6 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 39 b. El concepto de justicia Rawls parte de la situación hipotética de una posición original, en la cual las personas se reúnen para plantear los principios que permitan a todos vivir y actuar como personas morales libres e iguales. En esta posición original existe un "velo de ignorancia" 2, pues nadie sabe el lugar que ocupa en la sociedad, ni su condición. Una vez puestas entre paréntesis esas contingencias fácticas, las personas ya pueden buscar la realización del bien, de acuerdo con criterios racionales y no fácticos, buscando un acuerdo de principios que será compartido por todos. La función de este velo de ignorancia es establecer un procedimiento equitativo que garantice que, cualesquiera que sean los principios convenidos, éstos serán justos. Los principios de justicia adoptados por los miembros de la posición original son: a) Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de derechos y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las libertades políticas iguales, y sólo a esas libertades. b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones: primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad (Ralws, 1996: 35). Estos dos principios de justicia están ordenados lexicográficamente, es decir siguiendo una pauta de prioridad, de tal manera que para aplicar el segundo principio se debe haber satisfecho el primero. La prioridad del primer principio sobre el segundo se debe al hecho de que, según Rawls, ninguna persona racional sacrificaría la libertad básica, ni siquiera por posesiones materiales; ser libres es, a su juicio, lo primero que escogerían esos hipotéticos sujetos del contrato social, ocultos tras el "velo de ignorancia". Las libertades básicas tienen una importancia en la defensa de los valores morales de los individuos que hace que sean inalienables. Por ello, podría afirmarse que "la justicia es para Rawls, ante todo libertad." (Camps, 1994: 2 Este velo de ignorancia según Rawls se halla implícito "... en la doctrina de Kant sobre el imperativo categórico, tanto en la forma en la que está definido este criterio de procedimiento, como en el uso que Kant hace de él" (Rawls, 1995: 163).

7 40 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y ). La lista de libertades básicas incluye: libertad de pensamiento y libertad de conciencia, las libertades políticas y la libertad de asociación, así como las libertades determinadas por la libertad y la integridad de la persona, y finalmente los derechos y libertades asociados al imperio de la ley. Las libertades políticas iguales y la libertad de pensamiento capacitan a los ciudadanos para desarrollar sus facultades morales a la hora de juzgar la justicia de la estructura básica de la sociedad y sus políticas sociales. La libertad de conciencia y la libertad de asociación capacitan a los ciudadanos para desarrollar las facultades morales a la hora de formar, revisar y perseguir racionalmente sus concepciones de la vida buena (Puyol, 1999: 51). Por otro lado, la primera parte del segundo principio declara la prioridad de la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminación de las barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y el desarrollo de los talentos personales; y la segunda parte enuncia el principio de la diferencia que consiste en promover el mayor beneficio para los menos aventajados de la sociedad. Los menos aventajados son los que tiene un nivel menor de bienes primarios, los cuales comprenden: 1) los derechos y las libertades básicas, 2) la libertad de movimiento y la libre elección de ocupación, 3) los ingresos y la riqueza y 4) las bases sociales de la autoestima. Estos bienes primarios son medios objetivos que todos desean, independientemente de la concepción de la vida buena que se tenga. Se da por seguro que un aumento en estos bienes representa un aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Por ello, la identificación de los que están peor se hace utilizando los bienes sociales básicos o bienes primarios con criterio de comparación interpersonal. Para mejorar la situación de los peor situados, Rawls utiliza el concepto del "maximin". Una asignación "maximin" es la asignación de recursos que entre todas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar de los individuos en peor situación. El objetivo del principio de la diferencia es, por tanto, impedir que las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los más desfavorecidos, claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollen sus talentos, utilizando sus dones de manera que también ayuden a los que han tenido menos fortuna en la lotería natural. No se trata de redistribuir permanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente a todos los individuos en el punto de partida. Desde su punto de vista, la

8 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 41 equidad no significa un reparto igualitario, pues "la injusticia consiste simplemente en las desigualdades que no benefician a todos (...) La concepción general de justicia no impone ninguna restricción sobre la naturaleza de las desigualdades admisibles; requiere solamente que la posición de todos, y especialmente de los menos favorecidos, obtenga provecho de ellas" (Ralws, 1995: 93). Las diferencias de remuneración, por ejemplo, están justificadas si tienen un efecto tal sobre el crecimiento que contribuyan a la mejora del nivel de vida de los que tienen menos ingresos (principio de la eficacia). En este sentido, algunos de los elementos de la teoría de Rawls que controvierten claramente los supuestos de la teoría libertariana o neoliberal son: El criterio de redistribución del liberalismo económico -que se considera justo porque se da por supuesto que tanto el procedimiento de intercambio, como la dotación de bienes iniciales también lo Essenrepresenta una idealización de lo que ocurre de un modo bien diferente en la realidad. Los óptimos de información, transparencia y simetría que presupone la utopía del mercado no se corresponden con la realidad de la coerción y desigualdad de los intercambios económicos reales. Para la tradición igualitarista que inaugura Rawls, una ordenación política basada sólo en el derecho no representa una concepción de la justicia aceptable, porque el requisito de la legalidad no proporciona sin más los medios para obtener la información adecuada sobre los intereses preferentes de los individuos, y no posee los resortes para restituir lo que a cada cual le corresponde, o lo que los individuos necesitan tanto para su autorrealización, como para el desarrollo de su propio potencial y funciones valiosas (Vargas- Machuca, 1994: 52). Se requieren políticas redistributivas y de compensación. Se trata de que los seres humanos, por el sólo hecho de serlo, sean iguales en algún aspecto que se considere éticamente relevante independientemente de su suerte o sus méritos. Hay que dotar a los individuos de oportunidades y condiciones que les permitan, en la lógica de una interacción cooperativa, disponer de una información solvente que aumente sus posibilidades de decisión y les permita el desarrollo de sus dotes y

9 42 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y capacidades. Rawls piensa que el talento individual debe ser omitido de los rasgos para distribuir la renta, porque el talento es algo "natural" y, por ello, no se puede apelar a él como norma de distribución éticamente aceptable. Los neoliberales, en cambio, piensan que se debe recompensar al individuo por sus talentos porque ellos son de su propiedad y estimulan la creación de riqueza, de forma que "los individuos de talento deben ser mejor tratados en la distribución de la renta" (Nozick, 1988: 212). Corregir los "fallos del mercado" a través de la pura benevolencia espontánea y voluntaria de los agentes, como lo proponen los neoliberales es, en la realidad, una medida limitada en su cuantía y en su alcance espacial y temporal, pues no es la medida más equitativa. Por eso, para los igualitaristas liberales, la única manera de alojar la equidad en el mecanismo del mercado es interferir en la asignación de los recursos en las instituciones sociales, económicas y políticas, como las denomina Rawls, en la estructura básica de la sociedad. Este dilema de hacer compatibles la equidad con la eficiencia sigue siendo objeto de discusión hoy, en el contexto de un sistema político cada vez más penetrado por la economía de mercado (Laporta, 1994: 65). 2. Aplicación de la teoría de Rawls al campo de la sanidad Si se aplica la concepción rawlsiana de justicia en un sistema sanitario, se debe reconocer que éste debe ser gobernado por el principio de la igualdad equitativa de oportunidades, ya que se concibe que la atención sanitaria tiene un efecto importante en las oportunidades de los individuos para escoger sus planes de vida, y mantener el nivel normal de funcionamiento (concepto de salud de Norman Daniels, 1985) que les permite gozar de la condición de miembros plenamente cooperantes de la sociedad. La igualdad de acceso al sistema sanitario será entonces, desde la perspectiva del igualitarismo liberal, la premisa para lograr un sistema sanitario justo, pero existen diversas interpretaciones de lo que podría ser considerado como una distribución justa desde esta corriente., Tres de las interpretaciones más importantes se explican a continuación.

10 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 43 a. El sistema sanitario y la regla de la oportunidad Esta versión es defendida por el filósofo norteamericano Norman Daniels, quien en su libro Just Health Care (1985) legitima la relación entre la justicia y la sanidad a partir de la concepción rawlsiana de la persona. Teniendo en cuenta que la enfermedad y la discapacidad se ven como restricciones inmerecidas que limitan las oportunidades de las personas para lograr sus metas básicas, Daniels se pone a favor de un sistema de atención sanitaria basado en la regla de la "oportunidad justa". La regla de la oportunidad justa sugiere que siempre que las personas carezcan de oportunidades a causa de condiciones desventajosas de las cuales no son responsables, no se les deberían negar beneficios importantes a causa de dichas condiciones. De esta manera, la justificación de la atención sanitaria responde a una condición de posibilidad de la realización moral de la persona en la sociedad como una regla de compensación para aquellos que tienen desventajas. Para aplicar esta regla, este autor parte de la idea de que las personas no tienen igual acceso a una parte de la atención sanitaria, sino a la parte que necesiten. No se trata de que las persona entren por igual al sistema sanitario ni el mismo número de veces, como afirman algunas teorías de la igualdad en la distribución de los recursos sanitarios, sino de que éstos sean distribuidos según sus necesidades. A la pregunta sobre lo que constituye una necesidad sanitaria Daniels intenta responder utilizando el criterio del "funcionamiento típico de la especie". Dicha definición permite considerar como enfermedades que exigen atención sanitaria conforme al principio de justicia distributiva todas aquellas "desviaciones de la organización funcional natural de un miembro de la especie" (Daniels, 1985: 43). Según esta definición, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio de justa igualdad de acceso a los cuidados médicos, pero no una operación de cirugía estética. La debilidad de esta definición está en que aunque se declara que el concepto de normalidad es cultural e histórico deja sin resolver el problema actual de las nuevas necesidades sanitarias generadas con la revolución biotecnológica. Cómo se definiría hoy el funcionamiento típico de la especie, ante la oleada de cambios producidos por la manipulación genética? Deben considerarse como una necesidad sanitaria exigible en justicia, los tratamientos de reproducción asistida? Ante necesidades médicas iguales de dos pacientes - por ejemplo un transplante de riñón -, cómo se jerarquiza su acceso?

11 44 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y Por otro lado, cuando Daniels habla de la igualdad equitativa de oportunidades, está haciendo referencia a la igualdad de acceso al sistema sanitario, dejando de lado la igualdad de uso, pues no considera relevantes los posibles factores que condicionan la igualdad de acceso, argumentando que las desigualdades de utilización del sistema sanitario se deben, en ocasiones, a las preferencias voluntarias y no siempre a factores que se escapan del control del individuo. En otras palabras, no se debe intervenir sobre las desigualdades en el uso de los servicios, ya que se podría violar la libertad de las personas, teniendo en cuenta que en la desigual utilización podrían haber intervenido preferencias individuales que reflejan precisamente la concepción particular de bien (Daniels,1985: 78). b. Igualdad de uso y no sólo igualdad de acceso de los servicios sanitarios Autores como Jensen y Mooney (1990: 185), se acercan mucho más al concepto de la igualdad equitativa de oportunidades cuando realizan una clara distinción entre la igualdad de acceso y la igualdad de uso, pues la primera no necesariamente conduce a la segunda. La igualdad de acceso se consigue cuando se declara un derecho a consumir los recursos sanitarios, pero la igualdad de uso corresponde a las posibilidades reales que tiene una persona de ser atendida, determinadas por las barreras que se escapan del control de los individuos. Estas barreras pueden ser de tipo administrativo (tiempos de espera en las citas, horas de disponibilidad de los servicios, escasos tiempos de consulta), de tipo financiero (copagos, costos de transporte) o barreras culturales (nivel educativo, etnia, edad, género, diferentes percepciones de los individuos sobre su estado de salud, poca información disponible sobre los beneficios de la atención sanitaria, actitudes desfavorables de los proveedores hacia los pacientes, etc.). La aplicación de estos conceptos no significa que las políticas orientadas a lograr la equidad eliminen todas las diferencias en la salud entre las personas, ya que las variaciones biológicas son inevitables. Lo que se debe buscar es que se reduzcan o eliminen aquellas condiciones que resultan de factores que pueden ser considerados evitables e injustos. Ello requeriría de una cierta "discriminación positiva" que beneficie a los más débiles o con mayor riesgo de enfermar y los que tienen mayores dificultades en el acceso y uso a los servicios de atención sanitaria, de modo que se remuevan

12 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 45 las condiciones que interfieren en una oportunidad justa de cada individuo en el acceso y uso de los servicios sanitarios y que además las personas puedan lograr el estatus de salud considerado como necesario (dentro de un contexto social y cultural limitado) para la realización de sus ideales particulares y sus planes de vida. Por ello, como lo plantea Whitehead: "La equidad en salud implica que idealmente todo el mundo tenga una oportunidad justa para lograr toda su salud potencial y más pragmáticamente, que nadie deba estar en desventaja para lograr ese potencial, si esto puede evitarse." (1992: 433). Ello implica, entonces: igual acceso a la atención disponible para igual necesidad, igualdad de utilización para igual necesidad e igual calidad para todos. c. Igualdad de recursos pero teniendo en cuenta la responsabilidad individual Otros autores como Ronald Dworkin (1993: 87), dentro de esta misma corriente, consideran que las dotaciones naturales o talentos deben contar como recursos en la justicia distributiva, ya que, efectivamente, una persona que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras. Por ello, propone abandonar la distinción entre igualdad de oportunidades y el principio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: la igualdad de recursos. Ésta supone igualar los medios materiales que condicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas responsables solamente de sus preferencias. De esta manera, el derecho a la atención sanitaria garantizado a través de los seguros de salud, según Dworkin, debe compensar a los individuos desfavorecidos pero por causas que están más allá de su control, por los riesgos inesperados (diferentes a los que se corren por las opciones en el estilo de vida), es decir, dicho derecho está condicionado a la responsabilidad individual en el origen de las enfermedades. Por esta razón, el autor sugiere que, ante la evidente racionalización de los recursos sanitarios, se actúe bajo el criterio del "aseguramiento prudente", para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atención médica posible sino un nivel adecuado de atención. Se considera injusto que la sociedad

13 46 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y cargue con el costo de las acciones que tienen como resultado la mala salud y que generan necesidades de atención sanitaria. El problema de esta versión del igualitarismo es que, para determinar en qué medida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgan su salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen de la enfermedad que son producto de las actividades personales e independientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo, la vivienda, la alimentación, etc. Esto resulta bastante complejo por los límites en el conocimiento médico de muchas enfermedades y por lo que ello implicaría en términos de demostrar que las actividades personales en cuestión eran autónomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgos y los aceptaban; si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponerse a ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea considerada responsable, por ejemplo, en el caso de enfermedades relacionadas con la contaminación ambiental o las malas prácticas de alimentación infantil; adicionalmente, se necesitaría establecer un estándar de lo que una persona razonable debería haber sabido en determinadas circunstancias. Otro problema de esta perspectiva es que se muestra insensible a la influencia que la desigualdad de recursos tiene en la formación de las preferencias, ya que no tiene en cuenta las preferencias adaptativas (las personas adaptan sus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer) y responsabiliza a los individuos de sus convicciones, pero ignorando la desigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formación de éstas (Puyol, 1995: 58-60). Otra de las versiones que se enmarca en la corriente del igualitarismo liberal y que también proporciona importantes aportes en la interpretación de los problemas sanitarios es la teoría de Amartya Sen, la cual amplía la perspectiva de la equidad brindado nuevos elementos para comprender los problemas de la justicia sanitaria. 3. Amartya Sen: "La igualdad de capacidades" Algunos de los conceptos de la teoría de Sen que vale la pena tener en cuenta son:

14 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 47 a. La concepción de persona moral El concepto de persona moral en Sen parte, como el de todos los igualitaristas liberales, de la crítica a la teoría utilitarista. La teoría utilitarista presupone que el bien social equivale a la maximización de la suma del bienestar de los individuos y defiende el principio de la generalización, con el cual se busca el beneficio de la mayoría, mas no de todas y cada una de las personas (Gracia, 2000: 48). Desde el punto de vista de la justicia distributiva, la corriente utilitarista considera que ésta debe regirse por la relación costobeneficio. Por esta razón, plantea que no debe hacerse en justicia algo que no sea económicamente óptimo. En las críticas que realiza Sen a muchos de los presupuestos utilitaristas, subyace su concepción de persona moral. En primer término, Sen critica la interpretación del "bienestar" exclusivamente como utilidad individual, definida en términos de algún estado mental como el placer, la felicidad, el deseo, o como la mera satisfacción de las preferencias, ya que según él: "Cuando se toma la utilidad como representación del bienestar individual, hay que saber que nos da cuenta muy limitada del mismo y además no presta atención directa a la libertad para intentar conseguir el bienestar o cualquier otro objetivo" (Sen, 1995: 19). La perspectiva utilitarista resulta limitada, pues el hecho de que se centre en la actitud mental que una persona tiene hacia su modo de estar puede resultar engañoso. Alguien puede vivir en condiciones que bajo cualquier criterio podríamos considerar miserables, pero ser una persona feliz o satisfecha en la medida en que se adapta a sus circunstancias, siguiendo una razón prudencial que aconseja que concentre sus deseos en aquellas cosas limitadas que quizá puede alcanzar, en vez de aspirar infructuosamente a algo inalcanzable. El problema, según Sen, es que la métrica mental del deseo y su satisfacción, empleada por el utilitarismo, conduce a grandes arbitrariedades a la hora de evaluar estas situaciones de "preferencias adaptativas", pues el grado de privación de una persona desde el punto de vista de la intensidad de los deseos puede no tenerse en cuenta, incluso si esa persona "no está adecuadamente alimentada, decentemente vestida, mínimamente educada y convenientemente alojada" (Sen, 1995: 69).

15 48 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y Lo engañoso de la métrica de la utilidad puede ser especialmente grave en el contexto de una diferenciación arraigada de clase, género, casta o colectividad. Esta perspectiva contrasta con el enfoque de las capacidades que, como veremos más adelante, proporciona un cuadro más real de la falta de libertad para conseguir esos funcionamientos elementales (alimentación, salud, vivienda, etc.) y de la falta de libertad que sufre la gente sometida a grandes privaciones. Otro de los supuestos del utilitarismo con el cual Sen tampoco está de acuerdo, es con su idea de la justicia como maximización del bienestar social. Aunque Sen considera que la justicia de una institución o de una política social debe ser juzgada por la bondad de los estados que produce (posición ética consecuencialista), disiente en el tipo de información que selecciona el utilitarismo, así como en la manera de manejar esa información a la hora de precisar las consecuencias. Así lo expresa: "...para la teoría utilitarista habitual las únicas características focales personales intrínsecamente importantes son las utilidades individuales, y el único modo característico de combinarlas es la suma, la cual proporciona el total de esas utilidades" (Sen, 1997: 111). El tipo de información con que el utilitarismo juzga la bondad de los estados sociales sólo aparece en función de la utilidad que los diferentes individuos obtendrían de tales estados y de cualquier otra clase de información que pudiera ser relevante para evaluar el bienestar de los individuos queda excluida. Así mismo, el único modo de obtener un juicio social es sumando las utilidades individuales y ordenando los estados sociales en razón de los resultados de tales sumas de lo más o lo menos preferido (ordenación por suma). Para Sen, esta conceptualización elimina la persona moral, diluyéndola en la masa indiferenciada de la comunidad. Además, su criterio de justicia, que responde más a la maximización que a la distribución, anula el principio de la igualdad sustantiva entre las personas, pues la igualdad utilitarista termina reduciéndose a la igualdad de generar bienestar, ignorando a la persona como fuente de moralidad. En este sentido, Sen retoma la crítica del concepto utilitarista de la persona hecha por Rawls, quien plantea que el utilitarismo considera la persona

16 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 49 como un mero recipiente de sus respectivas utilidades, como el lugar por donde pasan las actividades del deseo y la obtención de placer y de dolor. Después de haber tenido en cuenta la utilidad de la persona, el utilitarismo no está interesado en recoger más información sobre ella. La voluntad, los objetivos personales, las intenciones, las preferencias o los afectos, no son valiosos en sí mismos, sino por los efectos que tienen sobre la utilidad, considerando el total neto sumado por todas las personas representantes del conjunto (Rawls, 1995: 40-44). En consecuencia, el utilitarismo pasa por alto un requisito moral indispensable de la igualdad liberal: la inviolabilidad de la individualidad. El utilitarismo, según Sen, viola la individualidad de la persona pues, en la medida en que la única información que cuenta es la utilidad, se permite hacer cálculos de utilidad sin tener en cuenta a los beneficiarios de la utilidad. La indiferencia sobre la individualidad conduce al utilitarismo a no tomar seriamente la distinción entre las personas. Por ello, los igualitaristas liberales consideran que "no hay razón por la cual las mayores ganancias de alguno han de compensar las menores pérdidas de otros o, lo que es más importante, ninguna razón por la cual la violación de la libertad de unos pocos no pudiera ser considerada correcta por un mayor bien compartido por muchos" (Rawls, 1995: 44-45). El problema para Rawls, coincidiendo en este punto con Sen, es que el bien individual no se puede diluir en el bien social, por lo que resulta imprescindible el reconocimiento de la libertad de la persona que ponga acento en la autonomía y la responsabilidad sobre el origen de sus preferencias. Sen considera que su enfoque de la igualdad de las capacidades, basado en la libertad de elección (el cual analizaremos a continuación), es la alternativa a la perspectiva de la utilidad como guía de evaluación del bienestar y la base de una ética social. La libertad de elección tiene una gran importancia para la calidad de vida y el bienestar de la persona ya que "en sí mismo, el hecho de poder elegir debería entenderse como un componente valioso de la existencia." (Sen, 1995: 55). Otro de los elementos fundamentales para la comprensión del concepto de persona moral en Sen, es el de su insistencia en la diversidad humana. Para él, los seres humanos somos profundamente diferentes, tanto en nuestras

17 50 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y características internas, (la edad, el género, las capacidades generales, los talentos particulares, la propensión a la enfermedad, etc.), como en las circunstancias externas (la propiedad de activos, el entorno familiar y social, la educación, etc.). Dicha diversidad es básica en su estudio sobre la igualdad y la justicia, porque ella condiciona la capacidad de las personas para transformar los recursos en bienestar. Mientras que para Rawls las personas son iguales excepto en sus diferencias en cuanto a fines y objetivos y cada uno disfruta de los recursos de forma libre y responsable en la consecución de dichos fines, para Sen la diferencia no sólo está en las concepciones particulares del bienestar sino en las variaciones en nuestra capacidad para convertir esos recursos en bienes reales. Así, los recursos son sólo medios para alcanzar las diferentes formas de vivir que afectan el conjunto de proyectos de vida y los modos de vida alternativos entre los que las personas pueden elegir, y es fundamental tener en cuenta lo que las personas pueden hacer con esos medios. Por esta razón, este autor, introduce el enfoque de las "capacidades" como medida de las libertades de las múltiples combinaciones de realizaciones (haceres y estares) que las personas pueden llegar a tener. Por ello, a continuación se examinará su concepción de la libertad como valor moral, importante para evaluar el bienestar de las personas y de la sociedad en su conjunto. b. La libertad como fundamento de su teoría de "igualdad de capacidades" Sen considera que para dar verdadera importancia a la libertad de elección hay que prestar atención a las posibilidades que la persona tiene de hecho, y no se puede dar por supuesto que se obtendrán los mismos resultados sólo observando los recursos de que él o ella dispone. Por ello, propone su enfoque de la "igualdad de capacidades" como alternativa para evaluar el bienestar. Dicho enfoque se basa en una visión de la vida desarrollada como un "conjunto de funcionamientos", los cuales representan las cosas que una persona logra hacer o ser al vivir. Los funcionamientos pueden abarcar desde cosas tan elementales como estar suficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posibles enfermedades, la mortalidad prematura, entre otros, hasta funcionamientos más complejos como ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de la comunidad, etc. La combinación de elementos valiosos para la persona o el

18 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 51 conjunto de "haceres y estares" representa la "capacidad de funcionar", entendiendo por "haceres" las cosas que uno consigue que se produzcan en su vida (las actividades que uno logra realizar y lo que uno consigue que acontezca) y por "estares", el tipo de existencia que uno logra llevar (cualidades de su modo de vida). El "conjunto de capacidades" refleja la libertad que la persona tiene para llevar el tipo de vida que valora y la libertad para elegir entre posibles modos de vida. El examen detenido que Sen realiza sobre la naturaleza de la libertad y sus alcances, se hace no sólo porque la libertad es una de las ideas socialmente más poderosas, sino por su importancia para el análisis de la igualdad y la justicia: "Cuando sopesamos las desigualdades a lo largo y ancho del mundo, en términos de ser capaces de evitar enfermedades, o hambre, o mortalidad precoz, no estamos examinando solamente las diferencias de bienestar, sino también las libertades fundamentales que apreciamos" (Sen, 1995: 83). Efectivamente, para Sen, los datos relacionados con la aparición de enfermedades, el hambre o la mortalidad infantil nos dicen muchísimo acerca de la presencia o ausencia de determinadas libertades fundamentales. En un artículo titulado "Para terminar con el hambre construyamos democracia y libertad de expresión", de acuerdo con Schuldt, sostiene que los grandes problemas del hambre y la miseria se han presentado en los antiguos reinos y en sociedades autoritarias contemporáneas, en comunidades tribales y en dictaduras teocráticas modernas, en economías coloniales gobernadas por imperialistas del norte y en países del sur que se independizaron recientemente y que son gobernados por líderes nacionalistas déspotas o por partidos únicos intolerantes. Por el contrario, "la hambruna no ha afectado a los países libres, que tienen elecciones periódicas, partidos de oposición, que permite a los periódicos reportar con libertad y cuestionar la sabiduría de las políticas gubernamentales sin censura" (Schuldt, 1997: 98). c. La justicia Los contenidos fundamentales de las teorías de la justicia han incluido bases de información muy distintas, pues cada una de ellas plantea, implícita o

19 52 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y explícitamente, la elección de un requerimiento determinado de "igualdad básica". Para Sen, la teoría de la justicia que más lo ha influido es la "justicia como equidad" de Rawls, pues ésta ha tenido el efecto de cambiar la preocupación por las desigualdades sólo desde el punto de vista de los resultados (perspectiva utilitarista) y profundizar en el tema de las desigualdades en las oportunidades para el ejercicio real de las libertades. Sin embargo, la principal crítica de Sen a Rawls es que al concentrarse en los "medios" para alcanzar la libertad, su teoría sobre una estructura básica equitativa de la sociedad se ha quedado corta en la atención prestada a la libertad como tal. En tanto las libertades son su principal preocupación, Sen argumenta que existe una manera diferente de examinar la cuestión distributiva, con la cual intenta demostrar que la igualdad de libertades para alcanzar nuestros fines no puede nacer meramente de la igualdad en la distribución de bienes primarios o de recursos, sino que es necesario examinar las variaciones interpersonales en la transformación de capacidades para procurar nuestros fines y objetivos. Por ello, "En la evaluación de la justicia basada en las capacidades, las reivindicaciones individuales no se valoran en términos de recursos o bienes primarios que poseen las distintas personas, sino en términos de las libertades de que realmente gozan para elegir entre los diferentes modos de vivir que pueden tener razones para valorar. Es esta libertad real la que representa la "capacidad" de una persona para conseguir las varias combinaciones alternativas de realizaciones, esto es, de haceres y estares" (Sen, 1997: 115). Lo que Sen cuestiona es la pretendida suficiencia para una valoración de la justicia orientada hacia la libertad de atención a los medios para conseguir la libertad. Los bienes primarios son para Rawls "cosas que se supone cualquier persona racional quiere e incluyen "ingresos y riqueza", "libertades básicas", "libertad de movimiento y elección de ocupación", "poderes y prerrogativas de cargos y puestos de responsabilidad" y "las bases sociales de la propia dignidad". Se da por sentado que un aumento de estos bienes representa un aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Los bienes primarios son, por lo tanto, medios o recursos versátiles, útiles para la aplicación de las distintas ideas de lo bueno que los individuos pueden tener (Rawls, 1995: ).

20 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 53 No obstante, desde el punto de vista de Sen, dado que podría variar de una persona a otra la "transformación" de estos bienes elementales y de estos recursos, en libertad de elección de combinaciones de funcionamientos alternativos y de otros logros, la igualdad de bienes elementales o de recursos pude ir unida a serias desigualdades en las libertades realmente disfrutadas por distintas personas. Así, una persona que tiene una minusvalía puede tener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, riqueza, libertades y demás, que otra persona sana, pero tendrá menos capacidades de convertir dichos bienes en realizaciones. Del mismo modo, tratándose de la pobreza, debemos tener en cuenta que muchos de los que son pobres en términos de ingresos u otros bienes primarios, tienen también características de edad, propensión a las enfermedades, sexo, etc., que les dificultan la transformación de los bienes primarios en capacidades básicas, por ejemplo, ser capaces de llevar una vida saludable, moverse con facilidad, participar en la vida en comunidad, etc. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio, pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente. Así mismo, en el contexto de la desigualdad entre mujeres y hombres, la desigualdad en la tasa de conversión de bienes primarios en capacidades puede ser crucial. Es posible que tanto las características biológicas como los factores sociales relativos al embarazo, los cuidados de los recién nacidos, la distribución convencional de los papeles en la familia, etc., pongan a las mujeres en desventaja, aunque tengan el mismo conjunto de bienes primarios que los hombres. En este sentido, resulta muy interesante el tratamiento de Sen a los problemas de género, no meramente en términos de posesión de bienes primarios sino de libertades reales para llevar tipos diferentes de vidas que las mujeres y los hombres gozan respectivamente. Una de las críticas más importantes a la teoría de "igualdad de capacidades" de Sen apunta a su rechazo a la idea de elaborar una lista de capacidades básicas que ayude a ponderar las diferentes capacidades, ya que para Sen lo que hay que mirar son los valores de los ciudadanos para determinar qué conjunto de capacidades incluir. Debe haber un acuerdo consensuado, y a la hora de hacer comparaciones entre personas y de diseñar instituciones

21 54 Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y y políticas sociales, se deberá considerar cuánto valor le dan y cómo ordenan los ciudadanos esas realizaciones (Sen, 1993: 47-48). d. La igualdad Para Amartya Sen, la discusión sobre la igualdad no se basa en la cuestión de por qué la igualdad? sino principalmente en el planteamiento de la igualdad de qué?, ya que de alguna manera todas las teorías de la organización social tienden a exigir un tratamiento igualitario de los individuos, en alguna dimensión significativa, en términos de alguna variable importante para la teoría que se trate. Así, por ejemplo, para los "libertarios" es la igualdad de libertades, para los "igualitarios económicos" es la igualdad de ingresos o de riqueza, para los utilitaristas es la igualdad de ponderación de las utilidades de cada uno de acuerdo con la maximización del bien común, etc. Las distintas visiones o respuestas a la pregunta igualdad de qué? son las que permiten comprender las diferencias entre las distintas concepciones éticas de la organización de la sociedad. Pero en la evaluación de la desigualdad no sólo hay que tener en cuenta la pluralidad de ámbitos en los que ésta se puede analizar, sino también la diversidad de la especie humana, es decir, el hecho de que diferimos tanto en características personales como en circunstancias exteriores, lo cual para Sen es fundamental en su "enfoque de las capacidades". A través de este enfoque intenta demostrar la necesidad de examinar la "libertad real" que tienen las personas de realizar funcionamientos (haceres y estares). En este sentido, la capacidad de una persona para realizar aquellas funciones que piensa que tienen valor nos proporciona un punto de vista desde el cual valorar las condiciones sociales y ello nos permite una visión especial de la evaluación de igualdad. Así, la importancia de la teoría de Sen de valorar la igualdad en términos de capacidades es especialmente significativa como alternativa a los enfoques de la desigualdad basados en la eficiencia, que se presentan bajo dos formas: el "incentivo "y la "asimetría operativa", las cuales están muy presentes en la economía de bienestar o en la teoría de las finanzas públicas. El argumento del "incentivo" hace hincapié en la necesidad de suministrar a la gente incentivos para hacer lo que pide el fomento de determinados objetivos (fomentar el trabajo,

22 Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 55 el riesgo de empresa y la inversión). A partir de esta perspectiva han sido criticadas diversas políticas igualitarias porque estorban la consecución de metas sociales, por ello se critican las dimensiones redistributivas del "Estado de Bienestar". El planteamiento de la forma de "asimetría operativa" sostiene la importancia de la asimetría a nivel social en favor de la eficiencia operativa que requiere que algunas personas tengan más autoridad o poder que otras, incluso si las personas investidas de autoridad o poder asimétrico no tuvieran más talento que las otras (Sen, 1995: 158). Estos enfoques no tienen en cuenta los problemas que surgen cuando tales diferencias se deben a diversidades humanas básicas y no al resultado de una elección. Así, por ejemplo, en la medida en que el sexo o la edad avanzada sean responsables de la desigualdad de capacidades, la respuesta de la política social puede tomar la forma de suministrar ayuda a los miembros del sexo o las categorías de edad más desvalidas. En general, la posibilidad de distorsiones en los objetivos resulta mucho menor en la "práctica de políticas igualitarias que en los modelos económicos estándar basados en individuos cuyas fortunas divergen debido al nivel de aplicación elegido por ellos mismos" (Sen, 1995: 160). Con respecto a la "asimetría operativa", Sen está de acuerdo con Rawls en que no hay falta de equidad o de justicia cuando se asignan los puestos por competencia abierta si así resultan elegidos los más capacitados y si todos gozan de las mismas oportunidades de recibir educación y de competir. 4. Aportes de la teoría de Sen en el ámbito sanitario Son muchos los aportes que la teoría de Sen ha hecho para el establecimiento de nuevos parámetros de medición de las desigualdades y de la pobreza para las nuevas perspectivas de definición del desarrollo económico, para el estudio de nuevos enfoques de las políticas sociales, etc. Concretamente, en el ámbito sanitario algunas de sus contribuciones más relevantes son las siguientes: Al centrarse en las capacidades y tener en cuenta la diversidad de características físicas y sociales que afectan nuestras vidas y que nos convierten en lo que somos, la teoría de Sen está más próxima a la idea de "la igualdad de uso" porque lleva a pensar en la necesidad de considerar las dificultades que tienen algunas personas con respecto a