Cómo ayudo a mi paciente a dejar de fumar? Estrategias actuales

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1 Cómo ayudo a mi paciente a dejar de fumar? Estrategias actuales Dra. Isabel M. Leiva Departamento de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile Contenido de la presentación: Qué es el tabaco? Morbimortalidad asociada. Uso del tabaco en Chile. Prevención primaria y secundaria. Enfrentamiento clínico del uso del tabaco: Intervenciones clínicas breves (consejería): Pacientes motivados para dejar de fumar. Pacientes que no quieren dejar de fumar. Tratamiento farmacológico. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Contenido de la presentación: Qué es el tabaco? Morbimortalidad asociada. Uso del tabaco en Chile. Prevención primaria y secundaria. Enfrentamiento clínico del uso del tabaco: Intervenciones clínicas breves (consejería): Pacientes motivados para dejar de fumar. Pacientes que no quieren dejar de fumar. Tratamiento farmacológico. Qué es el tabaco? (del árabe tubāq) Producto de las hojas de la Nicotiana tabacum. Hierba perenne, cm de altura. Produce hojas densas y grandes (30-60 cm largo x ancho). Conocida hace años en América. Jean Nicot lo llevó a Europa desde EEUU. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

2 Componentes del tabaco: Nicotina: Alcaloide de las hojas (1-12%). C 10 H 14 N 2 Alquitrán: Sustancia obscura y resinosa. Químicos de la combustión: - cianuro de hidrógeno - monóxido de carbono - dióxido de carbono - óxido de nitrógeno - amoníaco, etc. Características del uso del tabaco (OMS) 1) Es una amenaza significativa para la salud. 2) El riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el tabaco disminuyen si se emplean intervenciones clínicas oportunas y efectivas. Alta prevalencia, alta letalidad y pocas intervenciones. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Mortalidad asociada al tabaco Muertes anuales atribuidas a tabaco en EEUU ( , CDC) La mortalidad de los fumadores es 2-3 veces mayor que los no fumadores. Uno de cada 2 fumadores adultos morirá de una enfermedad relacionada con el tabaco. Este año de fumadores morirán de enfermedades relacionadas con el tabaco: 63% entre 35 y 69 años. 22 años de vida normal perdidos de fumadores morirán el año 2020 (OMS). World Health Organization. The Tobacco Atlas (2002). Ezzati& Lopez. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in Lancet 2003; 362: Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

3 2002 (Ministerio de Salud): Tabaquismo en Chile 17% de la mortalidad total atribuible al tabaquismo mayoresde15 años murieron a causa del tabaco. 23% por diversos tipos de cáncer 14% por enfermedades respiratorias 63% por problemas cardiovasculares. 11% de la mortalidad infantil se relacionaría con el tabaquismo materno: < peso de nacimiento y > riesgo de prematuridad. 2003: 25% < 15 años fuman. 70% ha consumido tabaco a los 15 años, 17% antes de los 10 años. 1 cada 3 escolares de años fuma (RM, 1 en 100 países) (Ministerio de Salud y CONACE): 4.8 millones de fumadores activos (1.150 cig/año/adulto). Prevalencia 42.5% (44.8% hombres y 40.3% mujeres). Regiones con mayor prevalencia: V 45,2% RM 43.9% IV 42.7% 2005:42% de los escolares entre 8 básico y 4 medido fuma. 45% mujeres, 38,5% hombres. 2006:Adictos entre años: 59,4%; entre años: 58,2%. Una de las tasa más altas de América Latina. 58,1% entre años ha fumado al menos 1 cig. el último mes. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Tendencias: Inicio del consumo a edades más tempranas, 33,1% de los > de 13 años. Aumento del consumo en mujeres, 1:1 en adolescentes. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

4 Recomendaciones Hombres Total Mujeres Prevención primaria Recomendar a toda la población que no fume. Reducir el tabaquismo pasivo. Evitar el inicio del tabaquismo en niños y adultos jóvenes. Ambientes libres de humo de cigarrillo. Incluir a todos los individuos, comunidad y en colegios Campañas con mensajes breves y recurrentes. Aumento de los impuestos y restricciones en lugares de trabajo. Prevención secundaria Identificar a los fumadores, aconsejarles que dejen de fumar y ofrecerles tratamiento farmacológico si corresponde. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Contenido de la presentación: Qué es el tabaco? Morbimortalidad asociada. Uso del tabaco en Chile. Prevención primaria y secundaria. Enfrentamiento clínico del uso del tabaco: Intervenciones clínicas breves (consejería): Pacientes motivados para dejar de fumar. Pacientes que no quieren dejar de fumar. Tratamiento farmacológico. Porqué tengo que ayudar a mi paciente a dejar de fumar? 1. Los profesionales de la salud podemos lograr cambios incluso con una intervención mínima (duración inferior a 3 minutos). 2. La intensidad de la intervención se relaciona con el resultado del abandono del tabaco. 3. Incluso si el paciente no está preparados para intentar dejar de fumar, las intervenciones breves logran motivar y aumentar las posibilidades de éxito de futuros intentos. 4. Los fumadores se plantean dejar de fumar influenciados por variados factores sociales y ambientales (mensajes de salud pública, cambios de políticas, publicidad, familiares). 5. Los fumadores que reciben consejo y tratamientos para dejar de fumar refieren mayor satisfacción con la atención de salud que los fumadores que no los reciben. 6. El consumo de tabaco es letal: Uno de cada 2 fumadores adultos morirá de una enfermedad relacionada con el tabaco. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

5 Qué estrategia me conviene utilizar? Intervenciones clínicas breves (consejería) Es una estrategia de intervención breve para promover la cesación tabáquica. Es eficaz (abstinencia permanente o a largo plazo) y costo-efectiva: Duplica las tasas de éxito en cesación tabáquica (evidencia tipo A). Se debe ofrecer a todos los pacientes: Más del 70% de los fumadores quieren dejar de fumar. 15% de los fumadores que consultan reciben consejo antitabaco. Útil para todo fumador, independientemente del sexo, edad, condiciones clínicas y etapa de cambio en la que se encuentre. Requiere intervenciones reiteradas. Intervenciones clínicas breves Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar 5 A" (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar seguimiento). Motivar a los pacientes que no quieren dejar de fumar 5 R" (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencia y Repetición). Fármacos: Reemplazantes de la nicotina. Bupropión de liberación sostenida. Vareniclina. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Intervenciones clínicas breves Averiguar sobre tabaco Averiguar Aconsejar (Apreciar) Evaluar la etapa de cambio Sistemáticamente, en todos los pacientes y en cada consulta: Fumador activo/ex fumador/nunca ha fumado. Fumadores que deseen dejar de fumar: Entregar herramientas para lograrlo exitosamente. Ayudar a los fumadores preparados para dejar de fumar Tratamiento psico-social y farmacológico Ayudar a los fumadores no preparados para dejar de fumar Intervención motivacional adecuada Fumadores que han abandonado recientemente el tabaco: Seguimiento y mantenimiento. Fumadores que no deseen dejar de fumar: Motivar para llevarlos a una etapa de cambio mas avanzada. Acordar el seguimiento Acordar el seguimiento Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

6 Aconsejar Efecto del consejo médico De manera clara, breve, firme y personalizada, estimular a todos los fumadores que dejen el tabaco. Sin intervención 0.3% Es importante que deje de fumar ahora y yo puedo ayudarle Interrogatorio dirigido % Como su doctor, quiero que sepa que dejar de fumar es la medida mas importante para su salud Interrogatorio dirigido y consejo 3.3% Seguir fumando empeorará su asma Interrogatorio dirigido, consejo y folleto 5.3% Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Eficiencia del consejo médico respecto a la población a la que se puede aplicar Apreciar /Evaluar la etapa del cambio Valorar la motivación para intentar dejar de fumar. TIPO POBLACION % EXITO POBLACION ACCESIBLE RENDIMIENTO ESPERABLE AL AÑO INFARTO EPOC Determinar el grado de motivación para dejar de fumar: Está usted dispuesto a intentar dejar de fumar? Paciente dispuesto y motivado: - Iniciar tratamiento o derivarlo. FUMADORES HOSPITALIZADOS FUMADORES AMBULTORIOS En población especial (adolescentes, embarazadas), dar información complementaria. Paciente que no está motivado en ese momento: - Elaborar una intervención para motivar a futuros intentos de abandono. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

7 Motivación para dejar de fumar: Test de Richmond < = 4 puntos baja 5-6 puntos media > 7 puntos alta 1. Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No = 0 Si = 1 Modelo del cambio de conducta Prochaska Contemplación Precontemplación Preparación 2. Cuánto interés tiene en dejarlo? Ningún = 0 Algo = 1 Bastante = 2 Mucho = 3 3. Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? No = 0 Quizás = 1 Si = 2 Definitivamente si = 3 Recaída Etapas del Cambio 4. Cree que dentro de 6 meses estará sin fumar? No = 0 Quizás = 1 Si = 2 Definitivamente si = 3 Acción Mantenimiento Prochaska. J Consult ClinPsychol1988 Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Cómo determinar la etapa de cambio? Evaluación del consumo de tabaco No Sí Fuma? Piensa dejarlo en los próximos 6 meses o lo ha intentado durante 24h en el último año? Sí Piensa dejar de fumar en el mes próximo? Pre contemplación No Ha fumado alguna vez? Sí Cuándo dejó de fumar? No Sí <6m >6m No Tiempo y cantidad fumada (paq./año) 1 paquete/año = 20 cig/día/1 año Grado de adicción a nicotina (Fagestrom). Motivación, actitud del paciente ante su tabaquismo (Richmond). Contemplación Preparación Acción Mantenimiento No-fumador Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

8 Dependencia a la nicotina, por edad (EEUU,2004) La dependencia es mayor en si se comienzan a fumar a edad temprana. SAMHSA (2005), Results from the National Survey on Drug Use & Health Sociedad Médica de Santiago. 25 julio % abstinencia Recaída en el tiempo 100 Heroína 90 Tabaco 80 Alcohol Tiempo (meses) USDHHS. The Health and Consequences of Tobacco: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General, Síntomas de abstención a la Nicotina PSICOLÓGICOS FÍSICOS Deseo urgente de fumar Mareo Irritabilidad, desaliento o enojo Cansancio Dificultad para concentrarse Temblores Ansiedad Sudoración Impaciencia Cefalea Disforia Trastornos del sueño Disminución de la memoria Insomnio Aumento de apetito y peso Deterioro capacidad psicomotora Aumento de la temperatura corporal Santiago. 25 julio Sociedad Médica de 8

9 Ayudar Acordar seguimiento Fijar el día D. Anticipar las dificultades (estrategias psicosociales). Fármacos (nicotina y/o bupropión, vareniclina). Prevenir las recaídas. Al menos primera semana y primer mes. Evaluar las recaídas. Material suplementario. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Intervenciones clínicas breves Intervenciones clínicas breves Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar 5 A" (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar seguimiento). Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar 5 A" (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar seguimiento). Motivar a los pacientes que no quieren dejar de fumar 5 R" (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencia y Repetición). Motivar a los pacientes que no quieren dejar de fumar 5 R" (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencia y Repetición). Fármacos: Reemplazantes de la nicotina. Bupropión de liberación sostenida. Vareniclina. Fármacos: Reemplazantes de la nicotina. Bupropión de liberación sostenida. Vareniclina. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

10 Relevancia Riesgos Motivación específica: Edad. Sexo. Enfermedades. Situación personal o familiar. Morbimortalidad asociada al tabaco: La mortalidad de los fumadores es 2-3 veces mayor. Uno de cada 2 fumadores morirá de una enfermedad relacionada con el tabaco. World Health Organization. The Tobacco Atlas (2002). Ezzati& Lopez. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in Lancet 2003; 362: Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Riesgos A corto plazo Dificultad respiratoria, crisis de asma, mayor riesgo de infecciones respiratorias, perjudicial para el embarazo, impotencia, infertilidad. A largo plazo Accidente cerebrovascular, infarto miocardio, cáncer de pulmón y otros canceres (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, estomago, riñón, vejiga, cuello uterino y LMA, EPOC, bronquitis crónica, osteoporosis. Ambientales Riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica en los cónyuges, riesgo de bajo peso al nacimiento, síndrome de muerte súbita del lactante, asma, otitis media, e infecciones respiratorias en hijos de fumadores. Recompensas Menor riesgo de morir. Mejora la autoestima. Ahorro de dinero. Buen modelo para los demás. Menos arrugas, fin del mal olor. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

11 Beneficios a corto plazo La presión arterial regresa a niveles pre-tabaquismo en 20 minutos. Los niveles de monoxido de carbono caen en las siguientes horas. Se ahorra dinero en forma diaria. El olfato y el gusto mejoran en algunos días. El paciente gana autoestima por un gran sentido de logro. Beneficios a largo plazo en el aparato respiratorio La función pulmonar comienza a mejorar a los 2-3 meses. Reduce el riesgo de: Cáncer pulmonar (a los 10 años disminuye 30-50%). Cáncer de laringe. EPOC. Resfríos, influenza, bronquitis y neumonía. La tos, congestión sinusal, fatiga y dificultad respiratoria disminuye a los 2-3 meses. USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990 Sociedad Médica de Santiago. 25 julio USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990 Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Beneficios al dejar de fumar Beneficios a largo plazo en el sistema cardiovascular Reduce el riesgo de morir de un AAA en 50% Disminuye el riesgo de enfermedad coronaria un 50% en 1-2 años; 15 años después, el riesgo es casi igual al del no fumador. Reduce el riesgo de infarto recurrente y muerte cardiovascular. Después de 5-15 años, el riesgo de accidente vascular es semejante al del no fumador. Disminuye la probabilidad de enfermedad arterial periférica. USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990 Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

12 Otros beneficios a largo plazo Después de 5 años, el riesgo de cáncer de cavidad oral, garganta y esófago disminuyen 50%. Después de un par de años, el riesgo de cáncer de vejiga disminuye un 50%. Disminuye el riesgo de cáncer de riñón, estómago, páncreas y cáncer cervical. Disminuye el riesgo de úlceras. Mejora la fertilidad en adultos y la salud del recién nacido. Los ex fumadores viven mas que los fumadores. USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990 Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Resistencia Pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y dificultades para dejar el tabaco: Asesorar en la resolución de problemas. Tratamiento farmacológico para superar las barreras. Los obstáculos más frecuentes incluyen: Síndrome de abstinencia. Miedo al fracaso. Aumento de peso. Falta de apoyo. Depresión. Placer de fumar. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Repetición Qué estrategia me conviene utilizar? La abstinencia definitiva se logra luego de un promedio de 5 intentos para dejar de fumar. La intervención clínica breve es el eje de la estrategia para dejar de fumar. Es efectiva, sencilla de implementar y puede entregarse a todo fumador. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

13 Contenido de la clase: Qué es el tabaco? Morbimortalidad asociada. Uso del tabaco en Chile. Enfrentamiento clínico del uso del tabaco: Prevención primaria y secundaria. Dependencia a la nicotina. Intervenciones clínicas breves (consejería). Tratamiento farmacológico. Farmacoterapia La FDA ha aprobado los siguientes 6 productos para el abandono del tabaco: Cuatro reemplazantes de la nicotina. Bupropión de liberación sostenida. Vareniclina. Eficacia demostrada en estudios RDC, duplicando tasas de abstinencia a largo plazo (1 año) vs placebo. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Reemplazantes de la nicotina Aumentan las tasas de abstinencia a largo plazo (Evidencia tipo A). Alivian los síntomas de abstinencia y el craving por la nicotina. Seguros incluso con enfermedad cardiovascular asociada. Nicotina: Es una potente droga psicoactiva, comparable a las anfetaminas y la cocaina. Produce euforia. Efectos sobre el SNC se relacionan con: Niveles en sangre. La velocidad de aumento de la concentración a nivel de los receptores del cerebro. Si el consumo de tabaco persiste, no se recomienda su uso. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

14 Niveles de nicotina post uso Chicles de nicotina (Nicorette) Primera línea de tratamiento para abandono del tabaco. Precauciones Enfermedad cardiovascular: Periodo post IAM inmediato (2 semanas), arritmias serias o angina inestable. Efectos adversos: Locales y gastrointestinales, evitables con técnica de mascar adecuada Dosis Hasta por 12 semanas y no más de 24chicles/día Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Parches de nicotina (Nicotinell TTS) Bupropión (Wellbutrin, Buxon) Primera línea de tratamiento para el abandono del tabaco. Primera línea de tratamiento para abandono del tabaco. Precauciones: Cardiovasculares: Igual que chicles. Reacciones cutáneas: Hasta 50% tendrían una reacción cutánea local, autolimitada y leve. Dosis diaria por 4 a 8 semanas: 30 cm2, libera 21 mg de nicotina/24 hrs. 20cm2, libera 14 mg de nicotina/24 hrs. 10cm2, libera 7 mg de nicotina/24 hrs. Antidepresivo monocíclico. Actuaría por bloqueo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, afectando los sistemas de recompensa Actividad noradrenérgica, modificando los síntomas de privación Primera línea Precauciones: Cardiovasculares: Bien tolerado. Reportes infrecuentes de HTA. Efectos adversos: El mas común es el insomnio (35-40%) y boca seca (10%). Contraindicaciones: Trastorno convulsivo, bulimia, anorexia, IMAO 14 días previos. Uso una a dos semanas antes del día D: 150 mg. en la mañana por 3 días. Luego 150 mg. c/12hrs por 7-12 semanas post día D, hasta 6 meses. Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

15 Vareniclina (Champix) Vacuna anti-tabaco Sangre periférica Cerebro Primera línea de tratamiento para abandono del tabaco. Agonista parcial del receptor nicotínico de la acetilcolina. Efectos adversos: son frecuentes: nauseas, alteraciones del sueño, constipación y trastornos de conducta. Precauciones: Pacientes con antecedentes psiquiátricos y cambios anímicos durante el tratamiento. Uso durante 12 a 24 semanas: 1 semana antes de la fecha de abandono 0,5 mg una vez al día los 3 primeros días, 0,5 mg dos veces al día 4 días siguientes, 1 mg dos veces al día durante 3-6 meses. + Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Contenido de la presentación: Qué es el tabaco? Morbimortalidad asociada. Uso del tabaco en Chile. Prevención primaria y secundaria. Enfrentamiento clínico del uso del tabaco: Intervenciones clínicas breves (consejería): Pacientes motivados para dejar de fumar. Pacientes que no quieren dejar de fumar. Tratamiento farmacológico. Debemos identificar a los fumadores Vincent van Gogh y aconsejarles que dejen de fumar!!! Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio

16 Sociedad Médica de Santiago. 25 julio Sociedad Médica de Santiago. 25 julio