Implicaciones de la co-infección

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1 TB/VIH Carlos Andrés Agudelo. MD, MSc Infectólogo Clínica Universitaria Bolivariana y Escuela de Ciencias de la Salud U.P.B. Corporación para Investigaciones Biológicas

2 Implicaciones de la co-infección Mayor riesgo de progresión a TB activa Mayor tasa de recurrencia Mayor número de casos BK (-) y formas extrapulmonares Mayor número de reacciones adversas Mayor mortalidad Menor tasa de éxito del tratamiento antitb WHO. TB/HIV, A Clinical Manual, 2004

3 Colaboración TB/VIH Prueba de VIH en pacientes con TB Tratamiento ARV en todos los pacientes con co-infección (independiente de recuento de LT CD4) Tratamiento profiláctico con TMP/S Acceso de los pacientes con TB a los programas de prevención de VIH Intensificar la búsqueda de casos de TB en pacientes VIH (+) Tratamiento preventivo con isoniazida para pacientes VIH (+) quienes no tienen TB activa Control de infecciones en el sistema de salud WHO. TB/HIV, A Clinical Manual, 2004

4 Epidemiología 1.1 millones de los 9 millones de nuevos casos de TB ocurrieron en pacientes viviendo con VIH en muertes por TB en pacientes con infección por VIH 23% de los pacientes con TB que han sido estudiados para VIH, son VIH (+) 34% de los pacientes con TB fueron estudiados para infección por VIH en 2010 WHO. Global Tuberculosis Control, 2011

5 Epidemiología Prevalencia estimada de VIH entre los casos nuevos de TB WHO. Global Tuberculosis Control, 2011

6 Epidemiología Examen de VIH en pacientes con TB, 2010 WHO. Global Tuberculosis Control, 2011

7 Porcentaje de pacientes Epidemiología % pacientes con TB y estudio para VIH, que son VIH (+) % pacientes VIH (+) recibiendo TMP/S % pacientes VIH (+) en HAART Colombia: 36% (2010) WHO. Global Tuberculosis Control, 2011

8 No. pacientes VIH (+) sin TB activa Epidemiología Colombia: 0% 2.3 millones de personas con VIH (58% de los pacientes ingresados en programas de VIH) fueron evaluadas para TB 12% iniciaron tratamiento preventivo con isoniazida WHO. Global Tuberculosis Control, 2011

9 Tamizaje TB en pacientes VIH (+) Rayos X de tórax y baciloscopia son métodos con baja sensibilidad para diagnosticar TB en pacientes VIH (+). La presentación clínica de TB es diferente en pacientes VIH (+) vs pacientes VIH (-). Pacientes sin síntomas, con rayos X de tórax normales y baciloscopia (-) pueden tener cultivos (+). Guías OMS para tamizaje de TB Realizar tamizaje al momento del diagnóstico de VIH, antes de iniciar HAART, antes de iniciar tratamiento profiláctico con isoniazida y durante el seguimiento Previamente: Paciente con tos crónica -> Baciloscopia WHO. Guidelines for intensified tuberculosis case finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource constrained settings, 2011 Cain KP, et al. NEJM. 2010;362:707-16

10 Tamizaje TB en pacientes VIH (+) Tos de cualquier duración, fiebre de cualquier duración, diaforesis nocturna 3 semanas en el último mes VPN 97% (prevalencia 15%) VPP 21% Sensibilidad 93% Especificidad 36% Tos en las últimas 24 horas, fiebre, diaforesis, pérdida de peso VPN 95% (prevalencia 10%) NNS 6 Sensibilidad 79% Especificidad 49% Cain KP, et al. NEJM. 2010;362: Getahun H et al. PLoS Medicine, 2011, 8(1) e

11 Profilaxis con isoniazida Disminuye el riesgo de TB activa entre un 3 y un 67% en un período de hasta 48 meses Se indica en todas las personas con VIH: En quienes se sospecha o se ha demostrado infección latente por M. tuberculosis Que viven en áreas de alta prevalencia de TB (>30%) Que han estado expuestas a un paciente bacilífero Infección latente -> PPD > 5 mm de induración Administrar una vez se ha descartado TB activa, isoniazida 300 mg/d por 9 meses OPS. Coinfección TB/VIH: Guía clínica. 2008

12 Inicio HAART ACTG Study A5221 Inicio temprano de HAART ( 2 semanas después de antitb) vs inicio tardío (8-12 semanas después de antitb) en pacientes con 250 CD4 SIRI -> Temprana =11% vs Tardía = 5%, p=0.002 Havlir DV, et al. NEJM. 2011;365:

13 SAPIT Inicio HAART Inicio temprano de HAART ( 4 semanas después de antitb) vs inicio tardío (Primeras 4 semanas de la 2 fase de antitb) en pacientes con 500 CD4 Pacientes con <50 CD4 Pacientes con 50 CD4 SIRI -> Temprana =20.1 x 100 personas/año% vs Tardía = 7.7 x 100 personas/año, p=<0.001 Abdool Karim SS, et al. NEJM. 2011;365:

14 CAMELIA Inicio HAART Inicio temprano de HAART ( 2 semanas después de antitb) vs inicio tardío (8 semanas después de antitb) en pacientes con 200 CD4 SIRI -> Temprana vs Tardía -> HR 2.51; IC95% , p<0.001 Blanc FX, et al. NEJM. 2011;365:

15 Interacciones Isoniazida ITRAN -> Potencian efectos secundarios (neuropatía periférica) de la isoniazida Rifampicina -> Inductor de citocromo P450 75% concentración de inhibidores de proteasa = No co-administrar 26% AUC de efavirenz = Vigilar respuesta virológica significativamente concentraciones de etravirina = No co-administrar 20-58% concentraciones de nevirapina = No co-administrar

16 Farmacología Rifabutina Derivada de la rifamicina-s Mas activad in vitro y mas efectiva contra M. tuberculosis en modelo murino experimental que la rifampicina Vida media prolongada (45 horas) tropismo tisular = Concentraciones 5-10 veces mayores que en suero Efectos secundarios Uveitis, decoloración amarillenta de la piel (pseudoictericia), poliartralgias Dosis mayores de 300 mg/d. Claritromicina, fluconazol, ritonavir Cambios de coloración en fluidos corporales Neutropenia Rash, hepatitis, intolerancia gastrointestinal Rifampicina CDC. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases., 7th ed.

17 Uso Rifabutina Embarazadas: Evidencia insuficiente de su uso en embarazo -> Uso con precaución Falla renal: No requiere ajuste de dosis en pacientes con fallar renal Insuficiencia hepática: Monitoreo clínico y de laboratorio cuando se usa en pacientes con enfermedad hepática y disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática severa Penetración en SNC a través de meninges inflamadas -> Uso en TB meníngea Dosis 300 mg diaria o tres veces por semana Se recomienda no usar dos veces por semana en segunda fase Dosis en niños no han sido determinadas CDC. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. 2003

18 Rifabutina Antiretroviral Dosis ARV Dosis rifabutina Interacción Efavirenz Igual mg/día o intermitente 38% AUC rifabutina Nevirapina Igual Igual No cambios significativos Etravirina No usar No usar 45% Cmin etravirina Kaletra Igual 150 mg/interdiario o 300 tres veces x semana Otros IP/rtv Igual 150 mg/interdiario o 300 tres veces x semana 303% AUC rifabutina Cambios variables de AUC de rifabutina Maraviroc Igual Igual Interacción improbable, pero no estudiada aún Raltegravir Igual Igual No cambios significativos WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases., 7th ed. Brainard DM, et al. J Clin Pharmacol. 2011;51:943-50

19 Rifabutina Comparación rifabutina vs rifampicina -> Curación Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010

20 Rifabutina Comparación rifabutina vs rifampicina -> Recaidas Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010

21 Rifabutina Comparación rifabutina vs rifampicina -> Cultivos negativos al 3 mes Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010

22 Rifabutina Comparación rifabutina vs rifampicina -> Efectos adversos Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010

23 Indicaciones Rifabutina Pacientes con co-infección VIH/TB que requieran uso de inhibidores de proteasa Pacientes con co-infección VIH/MAC que requieran uso de inhibidores de proteasa Pacientes trasplantados usando ciclosporina o tacrolimus CDC. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. 2003

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