PATOGENOS HOSPITALARIOS Y SU CONTROL

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1 Patógenos hospitalarios y su control PATOGENOS HOSPITALARIOS Y SU CONTROL Luis E. Jáuregui Elizabeth Dejman Resumen Entre las múltiples especies de bacterias, hongos y protozoos existentes solo un número limitado infectan al ser humano y producen enfermedad. El presente estudio resume los patógenos que son frecuentemente observados en centros de salud. Se los describe desde el punto de vista del control de la infecciones asociadas a servicios de salud (IASS) enfatizando las precauciones que son necesarias cuando se manejan pacientes portadores de dichas infecciones. La importancia de los organismos hospitalarios bacterianos ha crecido en forma exponencial a causa del desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Se destacan en particular los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, los enterococos resistentes a la vancomicina y los bacilos Gram negativos multiresistentes como organismos problemáticos. El número limitado, y en muchos casos la falta absoluta, de opciones de tratamiento antimicrobiano causados por la multiresistencia antimicrobiana magnifican la importancia de las medidas preventivas. Esto enfatiza la importancia del conocimiento de los patógenos hospitalarios y de sus medidas específicas de prevención. Palabras claves: Patógenos intrahospitalarios. Prevención de transmisión de patógenos causantes de infecciones asociadas a servicios de salud. Bacterias, hongos y protozoos hospitalarios. Correspondencia: luis_jauregui@mhsnr.org 379

2 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud INTRODUCCION Existen muchas especies de bacterias, hongos y protozoos. Sin embargo, solo un número limitado de dichos microorganismos infectan al ser humano y producen enfermedad. Se resumen los patógenos que son frecuentemente observados en centros de salud. Se los describe desde el punto de vista del control de la infecciones asociadas a servicios de salud (IASS) enfatizando las precauciones que son necesarias cuando se manejan pacientes portadores de dichas infecciones. PATOGENOS BACTERIANOS Las bacterias se dividen tradicionalmente en cuatro grupos principales de acuerdo a su morfología y coloración por la tinción de Gram: cocos y bacilos Gram positivos y cocos y bacilos Gram negativos. Una división adicional los separa de acuerdo a sus requerimientos de oxigeno para su crecimiento en organismos aerobios y anaerobios Cocos Gram positivos Son organismos esféricos que se tiñen de color azul con la tinción de Gram. Existen tres grupos principales dentro de este grupo: los estafilococos, estreptococos y enterococos. Estafilococos (1-16) Los estafilococos se diferencian primariamente por su capacidad o no de producir la enzima coagulasa que coagula el plasma de la sangre de conejos. Se subdividen en dos especies: estafilococos coagulasa positiva (ECP) y coagulasa negativa (ECN). Staphylococcus aureus Son ECP que pueden actuar como comensales o como patógenos humanos. Se estima que 75% de las infecciones causadas por este organismo son infecciones de la piel y tejidos blandos (impétigo, foliculitis, forúnculos, carbúnculos, celulitis, abscesos e infecciones de heridas). También producen infecciones más severas como osteomielitis, bacteriemia, endocarditis, meningitis y neumonía. En el ámbito hospitalario S. aureus causa 40% a 50% de las infecciones de heridas quirúrgicas y es la segunda causa más frecuente global de IASS, de 380

3 Patógenos hospitalarios y su control neumonías asociadas al ventilador y de bacteriemia asociada a catéteres. S. aureus puede colonizar la piel normal, sobre todo de las axilas, ingle y perineo. Con mayor frecuencia coloniza las fosas nasales. Se estima que entre 20-35% de la población normal son portadores crónicos y entre 30-70% son portadores intermitentes de dicho organismo. Desde las fosas nasales el organismo puede ser transmitido a otras regiones del cuerpo. Los portadores nasales tienen un mayor riesgo de contraer infecciones estafilocóccicas sobre todo de heridas quirúrgicas o relacionadas a la hemodiálisis. Las cepas de S. aureus producen varias toxinas. Algunas de ellas atacan a las células de la piel y producen descamación; tal el caso del síndrome de la piel escaldada en recién nacidos o el síndrome del choque tóxico. Este último síndrome puede causar enfermedad muy severa con hipotensión, fallo de múltiples órganos, fiebre, diarrea y descamación de la piel. Otras cepas producen toxinas que disturban la transferencia de electrolitos en el intestino y causan gastroenteritis asociada a contaminación de la comida. La toxina Panton Valentin (PVL) es una leucocidina que destruye a las células blancas, lo cual facilita el desarrollo de infecciones muy severas de la piel, tejidos blandos, pulmones y otros órganos. La toxina PVL puede manifestarse en todo tipo de S. aureus pero es sobretodo muy común entre las cepas de S. aureus meticilina resistentes adquiridas en la comunidad, lo que contribuye a su alta virulencia (infecciones necrosantes de la piel, fasciitis necrosante, síndrome pélvico, neumonía necrosante, piomiositis, etc.). S. aureus es muy adepto a desarrollar resistencia antimicrobiana. En el momento actual la mayoría de las cepas son resistentes a la penicilina. Dichas cepas requieren tratamiento con meticilina (u otras isoxazil penicilinas). Sin embargo las cepas de S. aureus meticilina resistente (SAMR) han aumentado en forma alarmante en la mayor parte de los países del mundo; inicialmente dentro de los hospitales y más recientemente en la comunidad. Las cepas SAMR requieren tratamiento con vancomicina u otros glucopéptidos. Desafortunadamente, ya se han descrito cepas con resistencia intermedia (SAVI) o resistencia de alta carga (SAVR) a la vancomicina; fenómeno muy inquietante desde el punto de vista del tratamiento por la falta de fármacos contra estas cepas. Estafilococos Coagulasa Negativa Los estafilococos coagulasa-negativa (ECN) incluyen 32 especies que forman parte de la flora normal de la piel y mucosas humanas. La más frecuente es S. 381

4 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud epidermidis. En el pasado no se consideró a estos organismos como patógenos. Sin embargo, ha ocurrido una verdadera explosión en el número de infecciones causadas por los ECN a tal punto que actualmente se los considera como la primera causa de bacteriemias intra-hospitalarias y de infecciones asociadas a cuerpos extraños. El incremento en la incidencia de infecciones causadas por ECN es resultado directo del aumento en el uso de catéteres y dispositivos intravasculares, asimismo que de la inserción de prótesis y de otros cuerpos extraños. Ocasionalmente se ha informado del desarrollo de colonización intestinal de neonatos con ECN con desarrollo de enterocolitis necrosante. Los ECN de origen hospitalario muestran perfiles de multiresistencia antimicrobiana, destacándose sobre todo la resistencia a la meticilina que en algunos países ha llegado a tasas mayores al 80%. Esto dificulta el tratamiento antimicrobiano hospitalario que depende principalmente del uso de la vancomicina. Los ECN tienen la propiedad de formar un biofilm sobre la superficie de cuerpos extraños. Esto explica porque la mayoría de infecciones clínicas con ECN ocurren en asociación con cuerpos extraños (catéteres intravasculares, derivaciones ventriculo-peritoneales, prótesis óseas e intravasculares). Se presume que se inocula un pequeño número de ECN (originarios de la flora del paciente, personal operatorio o del medio ambiente) al momento de implantación del cuerpo extraño. La adherencia de los ECN al cuerpo extraño impide que sean eliminados por las células blancas y antimicrobianos; razón por lo cual se requiere retirar los cuerpos extraños infectados para poder controlar dichas infecciones. Muchas veces el retiro de los cuerpos extraños infectados conlleva morbilidad e inclusive mortalidad; tal el caso de infecciones de injertos vasculares de la aorta o de válvulas cardiacas protésicas. Por esto es necesario seguir cuidadosamente las normas de prevención de IACS para poder evitar el desarrollo de dichas infecciones. Los ECN (particularmente S. epidermidis) son la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial. En los últimos 20 años se ha observado un incremento significativo en las bacteriemias nosocomiales por ECN en unidades de terapia intensiva (UTI) neonatales y de adultos asociadas al uso de catéteres intravasculares en pacientes críticos. También se reconoce que un solo hemocultivo con crecimiento de ECN puede representar una verdadera bacteriemia, sobre todo en pacientes en UTI. Esto ha hecho que los cocos Gram positivos sobrepasen a los bacilos Gram negativos como la causa principal de 382

5 Patógenos hospitalarios y su control bacteriemia intrahospitalaria. En la UTI neonatal el factor de riesgo principal para el desarrollo de bacteriemia por ECN es la presencia de catéteres intravasculares, particularmente catéteres venosos centrales. Otros factores de riesgo incluyen peso bajo al nacer y la duración de uso de catéteres intravasculares o umbilicales. Por lo general, las cepas aisladas son multiresistentes. A pesar de su relativa alta frecuencia, las bacteriemias por ECN neonatales tienen una baja mortalidad. Se debate cómo interpretar el crecimiento de ECN en hemocultivos. Algunos autores consideran que 25% a 74% de los aislamientos de ECN en hemocultivos representan contaminación y no infección. Por lo general, el crecimiento de ECN en un solo hemocultivo casi siempre representa contaminación. La interpretación se complica si el paciente desarrolla fiebre, tiene un catéter intravascular cuyo sitio de inserción no muestra inflamación y sólo se obtuvo un único hemocultivo que crece ECN. En tales circunstancias es difícil atribuir o desechar significancia a dicho cultivo. Para diferenciar bacteriemias verdaderas de pseudo-bacteriemias se sugiere obtener dos o tres hemocultivos de sitios separados (por punción venosa o de puertos de acceso de catéteres centrales) a intervalos de tiempo diferentes. La presencia del mismo organismo en dos o más hemocultivos, el aislamiento en ambos frascos del mismo par de hemocultivos (botella aeróbica y anaeróbica) y el crecimiento en las primeras 24 a 48 horas sugieren una verdadera bacteriemia. En los recién nacidos es difícil obtener dos o tres hemocultivos cuando se sospecha bacteriemia, puesto que el volumen de sangre y el acceso a sitios de venopunción son limitados. La mayoría de casos de bacteriemia ocurre en bebés prematuros de bajo peso, lo cual dificulta aun más dichos estudios. Por lo tanto es muy importante que los flebotomistas o enfermeras sigan normas estrictas para desinfectar el área de punción venosa y mantengan estricta técnica aséptica para disminuir la posibilidad de contaminación y que el laboratorio mantenga registros sobre quien obtuvo los hemocultivos y sus resultados. Dicha información permite detectar aumentos en los porcentajes de hemocultivos con ECN, números elevados donde un solo frasco es positivo, o sí un flebotomista se halla asociado a tales situaciones. En tales casos se requiere reinstruir a dichas personas sobre la técnica apropiada de obtener hemocultivos. 383

6 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud Tabla 1. Bacteriemia nosocomial: interpretación del significado de hemocultivos con ECN Crecimiento Cuerpo Extraño Interpretación Acción bacteriano (cateter, prótesis) En un solo Ausente Contaminación Ninguna hemocultivo Presente Podría ser bacteriemia Repetir verdadera (baja hemocultivo probabilidad) En varios Ausente Podría ser contaminación Comparar hemocultivos antibiogramas; Repetir hemocultivos Presente Alta probalididad de ser Antibióticos bacteriemia verdadera Repetir hemocultivos Bacteriemia Presente Verdadera infección Retirar cuerpo persistente extraño (varios días) Antibióticos Repetir hemocultivos Comparar antibiogramas Bacteriemia persistente Ausente Verdadera infección Excluir endocarditis Ecocardiografía (varios días) trans- esofágica Asegurarse técnica de técnica de hemocultivos es correcta Las estrategias más eficaces para disminuir infecciones asociadas a catéteres centrales incluyen: estricta adherencia a normas de higiene de manos, técnica aséptica durante la inserción del catéter central y cualquier manipulación subsiguiente, cambios apropiados de vendas en el sitio de inserción y el uso apropiado de antisépticos tópicos durante la inserción y subsiguiente cuidado del sitio. La clorexidina es superior a la povidona yodada para ambos propósitos. La terapia de infecciones asociadas a catéteres venosos centrales con ECN requiere el retiro del catéter, si posible; cambiando el catéter central por intermedio de un alambre de guía o preferiblemente retirándolo completamente e insertando un nuevo catéter en un sitio diferente. 384

7 Patógenos hospitalarios y su control Prevención de infecciones por estafilococos Tabla 2. Medidas preventivas y de control de infecciones por estafilococos Problema Inserción de catéteres intravasculares centrales Inserción de catéteres intravasculares periféricos Inserción de prótesis y de objetos extraños Paso Preventivo Técnica estrictamente aséptica, similar a preparación de sitio quirúrgico en quirófano (Bata y guantes estériles, barbijo, preparación del campo de inserción con povidona yodada, alcohol o clorexidina). Lavado de manos. Uso de guantes desechables. Técnica estrictamente aséptica de inserción. Preparación de la piel con povidona yodada, alcohol o clorexidina. Técnica aséptica quirúrgica. Heridas abiertas Lavado de manos, uso de guantes desechables y batas para con S. aureus el cambio de los apósitos. Transmisión de Aislamiento de contacto en pacientes con SAMR Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con S. aureus de paciente cada paciente. Uso de guantes desechables. a paciente Prevención de neumonía asociada a ventilador Estreptococos Lavado de manos, uso de guantes estériles desechables y de sondas estériles para la succión de esputo. Se prefiere sistemas de ventilación que no requieren ser desconectados para la succión de secreciones. Los estreptococos son un extenso género de cocos Gram positivos que se hallan entre los patógenos humanos más comunes. Se clasifican de acuerdo a su capacidad de provocar la hemólisis. Son alfa-hemolíticos si la lisis es incompleta, beta-hemolíticos si la lisis es total o gama-hemolíticos si no producen hemólisis. También se clasifican de acuerdo a las características de los carbohidratos presentes en sus membranas en más de 20 tipos diferentes (Clasificación de Lancefield). Los patógenos humanos más importantes son: 1. Estreptococos beta-hemolíticos: Grupo A (Streptococcus pyogenes), Grupo B (Streptococcus agalactiae, que puede ser beta o gama-hemolítico). 385

8 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud 2. Estreptococos alfa-hemolíticos: Streptococcus pneumoniae o neumococo, Streptococcus viridans. Los estreptococos son parte de la flora normal de la boca, piel, tracto gastrointestinal y tracto respiratorio superior. Pueden ser transmitidos de persona a persona por contacto con la piel o con objetos. Son fácilmente destruidos por jabón o detergentes pero resisten a la deshidratación, pudiendo sobrevivir durante periodos prolongados lo que facilita su transmisión por contacto con objetos contaminados. También se transmiten por la tos y secreciones respiratorias. Las diferentes cepas patogénicas de estreptococos tienden a producir tipos específicos de infecciones. (17-22) Por ejemplo: 1. Los estreptococos del grupo A son las especies más virulentas para el ser humano. Pueden causar faringitis, tonsilitis, infecciones de heridas y de la piel, escarlatina, septicemia, neumonía. La faringitis estreptocócica puede producir secuelas como la fiebre reumática y la glomerulonefritis. Las infecciones de la piel pueden causar secundariamente la glomerulonefritis. 2. Los estreptococos del grupo B causan infecciones severas en los recién nacidos (sepsis, insuficiencia respiratoria aguda, meningitis). También pueden producir artritis séptica, endocarditis y la fiebre puerperal que solía ser una causa importante de muerte durante el periodo del parto. 3. Los estreptococos de los grupos C y G pueden ser transmitidos por animales, pero también habitan la garganta, intestino, vagina y piel humanos. Estos estreptococos pueden causar faringitis, neumonía, infecciones de la piel y de heridas, sepsis post-parto y neonatal, endocarditis y artritis séptica. 4. Los estreptococos del grupo D, no-enterococos, son flora normal del tracto intestinal, vagina y piel del perineo. Pueden causar infecciones de heridas, intra-abdominales, urinarias, bacteriemias y endocarditis. Entre estas infecciones se destaca la bacteriemia por Streptococcus bovis muy frecuentemente asociada con una lesión ulcerosa o un cáncer del tracto gastrointestinal; razón por la cual dichos pacientes requieren endoscopias del tracto gastrointestinal. 5. Streptococcus pneumoniae o neumococo cuyas cepas pueden ser encapsuladas o no-encapsuladas. Por lo general las cepas no encapsuladas son saprofitos normales del tracto respiratorio, mientras que las cepas encapsuladas pueden causar neumonía, bronquitis, otitis media, sinusitis y meningitis, endocarditis y artritis séptica. Los neumococos son susceptibles 386

9 Patógenos hospitalarios y su control a la penicilina. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado cepas con resistencia intermedia o de alto nivel a la penicilina, causadas por alteraciones de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP). Las cepas resistentes requieren tratamiento con cefalosporinas de tercera o cuarta generación, vancomicina o quinolonas de tercera o cuarta generación. 6. Streptococcus viridans. No son una sola especie sino un grupo de características muy similares. Su habitat incluye los dientes y el tracto gastrointestinal. Pueden causar abscesos dentales; la especie Streptococcus mutans causa caries al producir ácidos que dañan el esmalte dental. Son la causa más importante de endocarditis bacteriana subaguda. Prevención de infecciones intrahospitalarias por estreptococos Se han descrito brotes epidémicos de IASS causados por estreptococos betahemolíticos A, B, C y G donde los organismos fueron transmitidos por manos del personal de salud contaminadas por manejo de heridas. Por esto algunos expertos sugieren aislamiento de contacto de dichos pacientes durante las primeras 48 h de tratamiento antimicrobiano. También se han descrito brotes de IASS causados por limpieza deficiente de tinas de baño y de sábanas. En el caso de heridas quirúrgicas por Streptococcus pyogenes se debe cultivar a los médicos, enfermeras y personal de quirófano que participaron en la intervención quirúrgica puesto que por lo general dichas infecciones son causadas por un portador del organismo. Si no se identifica a tal persona y no se elimina el estado portador se arriesga un brote epidémico de infecciones post operatorias. Las medidas preventivas para estreptococos son muy similares a las de otros patógenos. Enfatizan sobre todo la higiene de manos. Problema Tabla 3. Medidas preventivas y de control de infecciones por estreptococos Heridas abiertas con estreptococos beta hemolíticos grupos A, B, C y G. Infección de herida post-operatoria Paso Preventivo Aislamiento de contacto durante las primeras 48 horas de tratamiento antimicrobiano. Lavado de manos. Cultivos de todo el personal del equipo quirúrgico por S. pyogenes (Grupo A) para excluir la presencia de un portador de S. pyogenes. S. pneumoniae, S. viridans No requieren medidas especiales de prevención 387

10 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud Enterococos Los enterococos constituyen parte de la flora normal del intestino. También pueden recobrarse de la piel de lugares como la ingle, perineo y las axilas. Pueden colonizar la cavidad oral, tracto biliar, vagina y vías respiratorias superiores. Dentro del género enterococos las dos especies que causan infecciones humanas con mayor frecuencia son Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. (24-28) Los enterococos son intrínsecamente resistentes a muchos antibióticos incluyendo las cefalosporinas. Por encima, la resistencia adquirida se ha convertido en un problema clínico significativo. Los enterococos se han convertido en la segunda o tercera causa más común de infecciones intrahospitalarias. Dicho rol es consecuencia de su resistencia antimicrobiana que les permite sobrevivir y proliferar en ambientes donde la administración de antibióticos ha producido un vacío al eliminar las cepas susceptibles. También les es favorable su habilidad de sobrevivir en medios secos, a altas temperaturas e inclusive en contacto con algunos antisépticos. El tratamiento convencional de las infecciones causadas por enterococos ha sido con la administración de penicilina o ampicilina con o sin un aminoglucósido. Se ha utilizado la vancomicina como una alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Sin embargo, se ha descrito resistencia a todos estos fármacos y muchas cepas muestran resistencia múltiple. Las cepas más preocupantes son las denominadas enterococos resistentes a la vancomicina (ERV). Medidas de prevención y de control Por lo general, la colonización con ERV precede el desarrollo de infección clínica. La transmisión horizontal ocurre principalmente a través de las manos contaminadas del personal hospitalario. Por cada infección que es reconocida, por lo menos existen 10 pacientes colonizados con ERV. Los factores que predisponen a la colonización o infección con ERV se resumen en la Tabla 4. Tabla 4. Factores de riesgo que favorecen la colonización o infección con ERV. Uso de Antimicrobianos Aminoglucósidos Diálisis Otros Factores de Riesgo Aztreonam Duración prolongada de la hospitalización Ceftazidima y cefalosporinas de Estado portador en el tracto intestinal espectro amplio Estadía en sala de cuidados intensivos 388

11 Patógenos hospitalarios y su control Ciprofloxacino Estadía en cama contigua a un caso portador Fármacos antianaerobios Infección nosocomial previa (clindamicina, metronidazol) Neutropenia Imipenem (E. faecium) Persona que se ocupó de un caso portador Uso de múltiples antibióticos (riesgo Severidad de la enfermedad proporcional al número de Transplante de hígado o de médula antibióticos utilizados) Tumores hematológicos Vancomicina El Comité Consultor Sobre Prácticas de Control y Prevención de Infecciones Hospitalarias de los CDC (CDC-HICPAC) recomienda el uso de guantes, batas, y la higiene de manos para prevenir la transmisión de persona-a-persona de ERV. También recomienda el juicioso y apropiado uso de vancomicina y un sistema eficiente de vigilancia para reportar y manejar los casos de ERV. Los pacientes con ERV requieren las medidas más estrictas de aislamiento estándar y de contacto. Una vez diagnosticados como portadores de ERV dichos pacientes deben continuar a ser aislados hasta que nuevos cultivos de vigilancia muestren que los ERV han sido eliminados. Se debe esperar 12 meses después del último cultivo positivo y hospitalización y 48 horas después del último antibiótico antes de repetir los cultivos de vigilancia. Se puede cesar el aislamiento si el cultivo del sitio inicial que fue positivo y tres cultivos de heces, obtenidos una semana aparte, son negativos. Bacilos Gram positivos Se incluyen en este grupo a las especies de Bacillus, Clostridia, Listeria, Corynebacteria y micobacterias. Bacilos Son organismos alargados Gram positivos aerobios que forman esporas. Tienen distribución extensa en agua, polvo y tierra. El patógeno principal es Bacillus anthracis que es la causa del ántrax; una infección que afecta a los ovinos y bovinos y ocasionalmente afecta a la gente que trabaja con dichos animales. Las esporas son responsables de la transmisión de la infección y pueden sobrevivir 389

12 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud durante periodos prolongados de tiempo en los suelos. La descontaminación de las pieles de ovejas, cabras y vacunos ha disminuido la incidencia de infección. En la actualidad se teme la transmisión de ántrax por contacto cutáneo o por inhalación a causa del bioterrorismo. El contacto cutáneo ocurre con las esporas, los contactos respiratorio y gastrointestinal ocurren por inhalación de esporas. El periodo de incubación cutáneo es de 1-12 días, respiratorio 1-7 días y gastrointestinal horas. Las manifestaciones clínicas cutáneas incluyen el desarrollo de una pápula rojiza indolora que progresa a vesiculación central en 1-2 días y luego a una úlcera pustular, necrótica con una cicatriz negra y extenso edema en 3-7 días. En el tracto respiratorio se presenta una enfermedad gripal con cefalea, malestar general y tos en los primeros 1-3 días. Para el cuarto día se desarrolla disnea severa con choque. La mortalidad es de 85-90% sin tratamiento; en 50% de los casos respiratorios se observa meningitis. En el tracto gastrointestinal produce úlceras necróticas, edematosas, fiebre, nausea y vómitos. Progresa hacia hematemesis y diarrea con sangre; la mortalidad es de 25-60%. La infectividad del ántrax varía según el modo de transmisión. La transmisión de persona a persona por contacto con una úlcera cutánea es posible pero muy rara. No ocurre transmisión de persona a persona por contacto respiratorio o gastrointestinal. En contraste, el riesgo de transmisión es muy elevado si ocurre contacto con aerosoles que contienen esporas sea en polvo o en medios ambientes contaminados; razón por la que se teme el uso de este organismo como arma biológica. (29-31) Las recomendaciones de prevención son las siguientes: Forma cutánea: precauciones estándar o de contacto (si existe excesivo drenaje). Forma respiratoria y gastrointestinal: precauciones estándar. Forma aerosolizada en polvo o contaminación ambiental: uso de respiradores (máscaras N95 o respiradores personales), ropa de aislamiento especial, descontaminación de personas que han entrado en contacto con polvo contaminado ( mmwrhtml/mm5135a3.htm), higiene de manos durante segundos con agua y jabón o con gluconato de clorhexidina al 2% (las soluciones de alcohol no son eficaces contra las esporas), tratamiento antimicrobiano durante dos meses con doxiciclina, ciprofloxacino o levofloxacino. Bacillus cereus puede causar gastroenteritis de presentación rápida (1 a 6 horas después del contacto) por contaminación de la comida, sobre todo del arroz frito que es guardado y vuelto a recalentar. Dentro del hospital es causa de endoftalmitis severas después de trauma al ojo o de inserción de lentes 390

13 Patógenos hospitalarios y su control intraoculares. Se han descrito brotes epidémicos causados por contaminación de los lentes intraoculares y por contaminación de los equipos de irrigación. También se ha descrito un brote de infecciones del tracto respiratorio inferior en una unidad neonatal por contaminación de los circuitos del ventilador. Este organismo no requiere precauciones especiales. Clostridia Son bacilos Gram positivos anaerobios que forman esporas. Habitan principalmente en los suelos donde juegan un papel importante en la descomposición de los residuos orgánicos. Muchas especies forman parte de la flora normal del intestino. Las especies patógenas causan su efecto por la elaboración de potentes toxinas. Clostridium difficile (32-37) Es la causa más frecuente de diarrea asociada a los antimicrobianos. Las manifestaciones clínicas de Clostridium difficile progresan del estado portador asintomático, a la diarrea acuosa, a la colitis pseudomembranosa, al colon megatóxico y culminan en la enfermedad fulminante con muerte del paciente. La severidad depende en gran parte de la presencia o ausencia de anticuerpos contra dicho organismo. En las personas con anticuerpos el organismo produce el estado portador asintomático mientras que en aquellas carentes de anticuerpos se manifiestan las diferentes formas de la enfermedad. La incidencia de esta enfermedad ha aumentado significativamente en la última década sobre todo en los pacientes mayores de 65 años. Los factores de riesgo incluyen el uso previo de antimicrobianos (sobre todo clindamicina, ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona y quinolonas) o el tratamiento con quimioterapia contra el cáncer. El organismo es transmitido dentro del ámbito hospitalario por medio del contacto con las manos de los trabajadores de salud o con áreas contaminadas del medio ambiente. Las personas portadoras asintomáticas sirven como reservorio de contaminación para el medio ambiente o para los trabajadores de salud. Una vez que el organismo es adquirido por la vía fecal-oral, penetra al intestino grueso donde se multiplica y produce las toxinas A y B que destruyen las células de superficie de la mucosa del colon y producen una diarrea osmótica con formación de pseudomembranas en el lumen del colon. Es necesario cesar el uso de antimicrobianos en los pacientes afectados, si su condición lo permite, e iniciar tratamiento con metronidazol o vancomicina por vía oral o metronidazol por vía i.v. La vancomicina por vía i.v no es útil en 391

14 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud esta enfermedad puesto que no obtiene concentraciones suficientes en el lumen intestinal. Entre 15% a 25% de los pacientes muestran recaída después del primer tratamiento y requieren tratamiento más prolongado o tratamiento con combinaciones de antimicrobianos. Recientemente se ha informado de brotes epidémicos intrahospitalarios (Canadá, EE.UU., Reino Unido) causados por una nueva especie de C. difficile hiperproductora de toxina A. Dichas infecciones afectan particularmente a los ancianos y llevan un pronóstico mucho más reservado con mayor incidencia de colectomías y de muertes. Clostridium difficile: Mecanismos de Control y Prevención El aislamiento de contacto es necesario en pacientes con C. difficile. Las personas que se ocupan de dichos pacientes requieren utilizar batas protectoras, guantes desechables y seguir estrictamente las normas de lavado de manos con agua y jabón antes y después de cada contacto con el paciente o con sus excreciones. Las soluciones de alcohol y glicerina no son eficaces para destruir a las esporas de este organismo. Es necesario incrementar las medidas de limpieza de la sala o pabellón afectados y de restringir admisiones a dicho pabellón si existe un brote epidémico de casos de C. difficile. Las esporas del organismo pueden perdurar en los suelos o superficies contaminadas durante periodos prolongados de tiempo. El control del uso de antimicrobianos forma parte esencial del control de brotes epidémicos por C. difficile. Se busca elegir antimicrobianos de espectro limitado y utilizarlos durante periodos cortos de tiempo. Se evitan los antimicrobianos de amplio espectro, sobre todo aquellos fármacos que se eliminan por vía hepática, biliar, intestinal y aquellos que tienen acción antianaerobia puesto que la disrupción de la flora normal del intestino (en su mayor parte anaerobia) favorece la manifestación del C. difficile. Clostridium perfringens (38) Es parte de la flora normal del intestino pero puede producir intoxicación alimenticia y gangrena de los tejidos blandos. La intoxicación alimenticia ocurre cuando las esporas sobreviven el proceso de cocimiento de la carne contaminada. Al ser ingeridas las esporas se activan y secretan una toxina que produce dolores abdominales y una diarrea acuosa. Raramente causa el síndrome de la gangrena gaseosa (que también puede ser causado por otras especies de Clostridia) caracterizada por contaminación de heridas, seguida por destrucción de músculo y tejidos blandos, presencia de gas en 392

15 Patógenos hospitalarios y su control los tejidos toxemia y rápido deterioro. Por lo general las heridas que desarrollan gangrena gaseosa se hallan contaminadas por tierra o heces fecales. Factores de riesgo incluyen extenso daño traumático a los tejidos e insuficiencia vascular que crean el ambiente anaerobio que les permite multiplicar. La gangrena gaseosa no es transmisible de paciente a paciente por lo que no requiere precauciones especiales; sin embargo se instituyen precauciones estándar si la herida drena en forma excesiva. Clostridium tetani Reside en el tracto intestinal de los herbívoros y en los suelos. Produce tétano cuando contamina una herida donde el medio ambiente anaerobio permite la germinación de las esporas que producen una neurotoxina. La toxina estimula a las células nerviosas motoras produciendo espasmos convulsivos musculares comenzando cerca de la herida y luego progresando al resto del cuerpo. El tétano ocurre sobre todo en heridas profundas contaminadas con tierra o cuando el trauma es causado por objeto extraño contaminado (como un clavo dejado en la tierra). Causa alta mortalidad en las regiones donde la gente no ha recibido la vacuna contra el tétano. La prevención incluye la vacunación inicial que debe ser seguida por reinoculación cada 10 años para mantener la protección inmunitaria. Es recomendable administrar el toxoide contra el tétano a todas las personas que sufren heridas cortopunzantes en quienes se desconoce el grado de inmunización. Listeria El principal representante de este grupo es Listeria monocytogenes que se encuentra comúnmente en los suelos y en las excreciones de diversos animales. Se puede adquirir el organismo por contacto con animales o carne cruda pero por lo general ocurre por comida contaminada como quesillos, quesos suaves, helados, coles, frutas y legumbres. El organismo puede sobrevivir en una variedad de comidas refrigeradas. Por lo general causa una infección ligera similar a una gripe. Sin embargo, cuando afecta a las mujeres durante el embarazo puede precipitar el nacimiento prematuro, bacteriemia y meningitis. En el medio hospitalario se ha descrito contaminación extensa del medio ambiente por el nacimiento de un bebé infectado, con transmisión cruzada de infección a otros niños. Igualmente, ocurren casos de infección severa entre pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes con mayor riesgo de contraer este organismo son las mujeres embarazadas y los inmunocomprometidos. La prevención requiere comer comidas frescas, bien lavadas o bien cocidas; y evitar 393

16 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud los tipos de comida asociados con este organismo. El aislamiento de contacto es solo necesario dentro de unidades neonatales. Corynebacteria Existen varias especies que son comensales del tracto respiratorio superior, de las mucosas o de la piel y que se agrupan bajo la denominación de difteroides o de corynebacterias. Raramente son causa de infecciones intrahospitalarias en pacientes inmunocomprometidos o en pacientes con infección de válvulas prostéticas. El principal patógeno dentro de este grupo es Corynebacterium diphteriae la causa de la difteria. Muchas personas son portadoras asintomáticas de este organismo, que es transmitido por gotitas respiratorias. En personas no inmunes afecta la laringe y la faringe causando una laringitis con formación de membranas que pueden obstruir la respiración. No todas las cepas son productoras de toxina, pero aquellas que lo son producen una neurotoxina que paraliza el paladar, los ojos y las extremidades. También afecta los músculos del corazón. El tratamiento revierte dichos efectos pero los pacientes siguen siendo infecciosos durante varias semanas después de resolver los síntomas. La mejor medida preventiva es la vacunación rutinaria contra la difteria. En casos donde se sospecha la presencia de un caso de difteria es necesario el aislamiento de contacto y respiratorio. Micobacterias Las micobacterias son organismos que, si bien son Gram positivos, se destacan por su habilidad de ser Bacilos Alcohol-Acido Resistentes (BAAR) por la tinción Ziehl-Neelsen. Existen diferentes especies que se encuentran en suelos, agua, aves y animales. Las dos principales especies patogénicas son Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae que causan la tuberculosis y la lepra, respectivamente. Las micobacterias atípicas también son causa de infección. Mycobacterium tuberculosis (39-44) Los pulmones son el sitio usual de infección con este organismo aunque puede afectar otros órganos y producir linfadenitis cervical, osteomielitis, nefritis, meningitis, infecciones del tracto gastrointestinal e infecciones diseminadas. La tuberculosis presenta dos cuadros epidemiológicos distintos según el área del mundo donde se la observe. En los países desarrollados su incidencia es muy baja. Se la observa sobre todo en inmigrantes provenientes de países con tasas 394

17 Patógenos hospitalarios y su control más elevadas de infección y en pacientes con SIDA. En contraste, en los países en vías de desarrollo la tuberculosis presenta una epidemiología más tradicional con altas tasas de infección en niños, la mayoría de los cuales resuelven la infección sin desarrollar signos de enfermedad activa. Los casos de enfermedad activa ocurren por reactivación de los focos de infección primarios con el paso de los años y la disminución de la inmunidad celular. En estos países también se observan altas tasas de enfermedad activa en pacientes con SIDA. Cerca del 10% de las infecciones primarias no son controladas por el sistema inmune y pueden desarrollar áreas de enfermedad activa en el pulmón y eventual cavitación. Esto también puede ocurrir en los pacientes con reactivación de infección pulmonar. En ambos casos los organismos presentes en dichas lesiones pueden ser excretados por medio de la tos y son transmitidos a otras personas por medio de partículas aéreas que pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados de tiempo. En todo el mundo, pero sobretodo en países en vías de desarrollo el problema se complica aún más con el desarrollo de resistencia antimicrobiana, que puede llegar seleccionar cepas multiresistentes o totalmente resistentes a los antifímicos. La vacuna contra la tuberculosis se denomina Bacille Calmette-Guérin (BCG). Consiste de una forma atenuada de Mycobacterium bovis que produce infección primaria localizada, no progresiva que induce inmunidad celular. Se la considera 70% a 80% protectora contra la tuberculosis, aunque pueden ocurrir casos de TB en pacientes previamente vacunados. El riesgo de transmisión de TB a personas cercanas a un caso índice es de 12%; tal riesgo se disminuye a 1,5% en personas vacunadas con BCG. Prueba de la tuberculina por la técnica de Mantoux El diagnóstico de tuberculosis se apoya en el resultado de la prueba de la tuberculina. La infección primaria con micobacterias induce una reacción de hipersensibilidad retardada, que se manifiesta entre la 2ª y 12ª semana tras la infección. En dichas personas la inyección intradérmica de las proteínas del bacilo tuberculoso (derivado proteico purificado [PPD]) produce una reacción de induración visible. La prueba de la tuberculina debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección y que podría beneficiarse de un tratamiento, o también a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa: 1. Personas en contacto con pacientes con enfermedad TB pulmonar o laríngea. 395

18 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud 2. Pacientes con infección VIH. 3. Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua curada, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. 4. Personas con factores de riesgo para TB como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso. 5. Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones, asilos de ancianos, centros de deshabituación de toxicómanos. 6. Embarazadas: La PT no se recomienda como una prueba de rutina en el embarazo, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de infección TB. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada en las siguientes situaciones: Síntomas sugestivos de TB. Infección VIH. Otras enfermedades que elevan el riesgo de TB. Contacto con personas con TB pulmonar o laríngea. La prueba de la tuberculina (PT) no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada. La técnica de la prueba de tuberculina fue normalizada por la OMS en Se recomienda seguir dicha guía. Transmisión y brotes epidémicos intrahospitalarios de tuberculosis Se han descrito varios brotes epidémicos de tuberculosis intrahospitalaria, especialmente entre personas inmunodeprimidas. Los grupos de mayor riesgo incluyen los niños pequeños, los ancianos y las personas con VIH. Varios brotes epidémicos con cepas multiresistentes han ocurrido en pacientes con VIH con tasas elevadas de mortalidad. El tratamiento de la tuberculosis es complejo y prolongado. Requiere ser administrado por personas versadas en el tema y ser monitorizado de cerca para evitar fallas de tratamiento y el desarrollo de cepas multiresistentes. Medidas preventivas contra la tuberculosis La prevención de la transmisión de TB depende del diagnóstico rápido, tratamiento quimioterapeútico apropiado e institución de medidas de control de infección intrahospitalaria. Cuando un paciente se presenta con sospecha de tuberculosis pulmonar se sugiere instituir los siguientes pasos preventivos. 396

19 Patógenos hospitalarios y su control Tabla 5. Recomendaciones preventivas en tuberculosis pulmonar Condición del Paciente en sala sin pacientes Paciente en sala con pacientes Paciente inmunocomprometidos inmunocomprometidos Sospecha de TB Aislamiento en habitación privada. Aislamiento en habitación privada Paciente debe cubrirse la boca y con presión de aire negativa. Paciente nariz al toser Paciente debe cubrirse la boca y nariz al toser Diagnóstico TB Aislamiento en habitación privada. Aislamiento en habitación privada confirmado, Paciente debe cubrirse la boca y con presión de aire negativa. Paciente baciloscopía nariz al toser. Personal de salud debe cubrirse la boca y nariz al toser positiva debe utilizar máscara protectora. Personal de salud debe utilizar Se retira de aislamiento después de máscara protectora. Se retira de 2 semanas de tratamiento si hay aislamiento después de 2 semanas respuesta clínica satisfactoria, de tratamiento si hay respuesta clínica el paciente cumple con el satisfactoria, el paciente cumple con tratamiento y la cepa no es el tratamiento y la cepa no es multiresistente. multiresistente. Sospecha de TB o No requiere aislamiento Aislamiento en habitación privada diagnóstico TB confirmado, pero baciloscopía negativa Sospecha o Aislamiento en habitación privada Aislamiento en habitación privada diagnóstico con con presión de aire negativa. presión de aire negativa. Paciente confirmado de TB Paciente debe cubrirse la boca y debe cubrirse la boca y nariz al multiresistente nariz al toser. Paciente debe utilizar toser. Paciente debe utilizar máscara máscara protectora al ser protectora al ser transportado fuera transportado fuera de su habitación. de su habitación. Personal de salud Personal de salud debe utilizar debe utilizar máscara protectora máscara protectora de alta eficiencia. de alta eficiencia. Se continúa Se continúa aislamiento indefinida- aislamiento indefinidamente mente mientras hospitalizado si se mientras hospitalizado si se confirma que la cepa confirma que la cepa es es multiresistente. multiresistente. La prueba de la tuberculina (PT) no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada. La técnica de la prueba de tuberculina fue normalizada por la OMS en Se recomienda seguir dicha guía. Transmisión y brotes epidémicos intrahospitalarios de tuberculosis Se han descrito varios brotes epidémicos de tuberculosis intrahospitalaria, especialmente entre personas inmunodeprimidas. Los grupos de mayor riesgo incluyen los niños pequeños, los ancianos y las personas con VIH. Varios brotes 397

20 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud epidémicos con cepas multiresistentes han ocurrido en pacientes con VIH con tasas elevadas de mortalidad. Infecciones por Mycobacterium bovis. M. bovis causa tuberculosis pulmonar en los bovinos. Puede ser trasmitida a los seres humanos que ingieren leche no pasteurizada de animales infectados. En los seres humanos produce infecciones de las amígdalas, tracto gastrointestinal o nódulos linfáticos. Raramente produce infección pulmonar en granjeros con contacto prolongado con vacas infectadas. Infecciones por micobacterias atípicas (micobacterias no tuberculosas o MNT) Puede observarse infección pulmonar causada por micobacterias atípicas o MNT, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Se denominan atípicas por el hecho de no ser transmisibles de un ser humano a otro. El complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) está formado por dos micobacterias atípicas Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare que se introducen por el sistema gastrointestinal o respiratorio en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo aquellos con SIDA. Produce infecciones severas de los tractos respiratorio y gastrointestinal así como infección diseminada. Estos organismos por lo general son resistentes al tratamiento convencional contra la tuberculosis por lo que requieren tratamiento con combinaciones de claritromicina o azitromicina, rifabutina, etambutol, levofloxacino y amikacina. Otras especies de MNT incluyen M. kansasii, M. fortuitum, M cheloneae, M. marinum que causan diversos tipos de infecciones humanas. Ninguna de las MNT requiere medidas de aislamiento. Cocos Gram negativos Son organismos esféricos que se tiñen de color rojo con la Tinción de Gram. Los principales miembros son las especies de Neisseria que por lo general son parte de la flora normal de las mucosas. Se destacan por formar pares (diplococos). Dos organismos se destacan por su capacidad de ser patógenos: N. gonorrhoeae y N. meningitidis. Neisseria gonorrhoeae Causa enfermedad de transmisión sexual que afecta principalmente al tracto genitourinario pero que también puede afectar al recto, garganta y ojos. También puede producir infección diseminada con bacteriemia que afecta a las articulaciones, tendones y meninges cerebrales. El organismo es muy delicado. 398

21 Patógenos hospitalarios y su control No tolera ni el frío ni la falta de humedad por lo que no sobrevive durante mucho tiempo fuera del cuerpo humano. Los recién nacidos pueden contraer infección al pasar por el canal vaginal, lo que ocasiona conjuntivitis que puede dañar la visión si no es tratada rápidamente. El gonococo requiere precauciones estándar. Neisseria meningitidis. Este organismo coloniza la nasofaringe de cerca de 10% de las personas sanas. Puede ser trasmitido a otras personas por medio de gotitas respiratorias. En personas carentes de inmunidad el organismo puede invadir la sangre produciendo septicemia y también puede causar meningitis. Ambas enfermedades pueden ser rápidamente letales si no son tratadas con antimicrobianos. La septicemia tiene una tasa de mortalidad de cerca de 20%. Este organismo es el único capaz de producir epidemias de meningitis bacteriana; por esta razón y por su elevada tasa de mortalidad constituye una emergencia médica cada vez que se sospecha su presencia. N. meningitidis afecta preferentemente a los niños y adultos jóvenes. Existen 13 serogrupos de este organismo; cinco de ellos (A, B, C, Y, W135) causan casi 100% de las infecciones: Grupo A: Con mayor prevalencia en la sección sub-sahara del Africa. Causa epidemias de meningitis. Grupo B: Es el grupo de mayor mortalidad. Causa un 40% de los casos en el Reino Unido Cambios frecuentes en su estructura capsular polisacarídica no han permitido crear una vacuna general contra este grupo, aunque existe la vacuna MeNZB contra una cepa específica causante de epidemias de meningitis en Nueva Zelandia. Grupo C: Causa un 60% de los casos en el Reino Unido. Grupo W135: Particularmente frecuente en Arabia Saudita donde ha producido epidemias entre los peregrinos que van a la Meca. Grupo X: Causó una extensa epidemia en Nigeria en No existe vacuna contra este grupo. Grupo Y: Se ha vuelto importante en Norte América en la última década. Otros grupos incluyen: 29-E, H, I, K, L y Z. Existen dos tipos de vacunas contra el meningococo. Ambas son quadrivalentes (contra serogrupos A, C, Y, W-135). La primera es una vacuna no conjugada que actúa contra el polisacárido de superficie del meningococo (Menomune ). Es una vacuna de corta duración (menos de 3 años de protección en menores de 5 años), que no genera linfocitos T de memoria, no genera inmunidad de rebaño, ni produce inmunidad al nivel de las mucosas; razón por la cual personas vacunadas pueden verse colonizadas con cepas de meningococo. 399

22 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud Es útil para viajeros que se dirigen a zonas endémicas que requieren protección de corta duración. La segunda vacuna también es quadrivalente pero es una vacuna conjugada con el toxoide de la difteria (Menactra ) lo que permite elucidar respuesta inmune durante un periodo más prolongado. Se halla licenciada para personas de años de edad. Ninguna de las dos vacunas ofrece protección por más de tres años. Medidas preventivas y de control de infección Los pacientes con N. meningitidis, admitidos al hospital, requieren aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas de tratamiento. Para evitar casos secundarios se administra quimiopropfilaxis a conviventes en el domicilio del enfermo o a personas que hayan dormido en la habitación del enfermo en los 10 días previos. Entre el personal de salud se administra quimiopropfilaxis a personas que hayan tenido contacto frecuente y continuado con el enfermo o que se hayan vistas expuestas a las secreciones respiratorias. La quimioprofilaxis incluye: 400 Primera elección: - Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 horas durante 2 días. Menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 horas durante 2 días. Adultos: 600 mg cada 12 horas durante 2 días. Alternativa: - Ceftriaxona i.m. Adultos 250 mg dosis única, niños 125 mg dosis única. - Ciprofloxacino. Adultos dosis única de 500 mg por vía oral. El caso índice debe recibir también quimioprofilaxis, salvo aquellos niños tratados con ceftriaxona o cefotaxima. Bacilos Gram Negativos Entre las bacterias aeróbicas Gram negativas se reconocen como patógenos nosocomiales principalmente a los bacilos Gram negativos no-fermentadores y a las enterobacteriaceae. Bacilos Gram negativos no-fermentadores de la glucosa (45-59) Estos organismos son causas importantes de infecciones nosocomiales. El grupo incluye a Pseudomonas spp. (particularmente Pseudomonas aeruginosa), Acinetobacter spp, Alcaligenes spp, Stenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium (Flavobacterium) spp, Eikenella spp, Weeksella, Oligella, y otros.