Cuestionario de seguro de Responsabilidad Civil Profesional de Agentes FIFA

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1 Cuestionario de seguro de Responsabilidad Civil Profesional de Agentes FIFA Guía para la cumplimentación del cuestionario Guide to Completion of Proposal Form [i] [ii] Responda a todas las preguntas sin dejar espacios en blanco. Por favor, cumplimente en tinta o en letras de imprenta. [iii] Si no tiene suficiente espacio para responder a las preguntas, use su hoja membretada para continuar y responder a las preguntas adicionales. [iv] Si es posible, adjunte un folleto describiendo sus actividades Profesionales. El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que este legalmente capacitada y autorizada para la solicitud del seguro de responsabilidad civil profesional para la empresa que actúa como solicitante. Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro pero formara parte de cualquier contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia. Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario. EXSEL UNDERWRITING AGENCY S. L. Calle Velazquez 46, 3 Derecha Madrid Teléfono: Correo electrónico:

2 Información general General Information 1. mbre del Agente FIFA: Agent s Name: 2. Fecha de inicio de sus actividades como Agente FIFA: Date of Establishment and/or Commencement: 3. Dirección: Address: 4. Detalles de títulos profesionales y año obtenido: Details of Qualifications and Year Obtained: 5. Su ocupación como Agente Fifa es a tiempo parcial? Is This A Part-Time Occupation? Si Yes Si la respuesta es Si, facilítenos algunos detalles de su trabajo a tiempo completo actual. If Yes, Please Give Brief Details Of Present Full-Time Occupation:

3 Información financiera Financial Information 6. Indique el detalle de sus ingresos brutos/honorarios: Please Give Details Of Gross Income/Fees: País del cliente/domicilio Clients Country/Territory Of Domicile Ejercicio anterior Past Financial Year Ejercicio actual Current Financial Year Estimación del próximo ejercicio Estimate For Coming Finanical Year España Spain Europa Europe E.E-U-U/Canadá USA/Canada El resto del mundo Rest Of World 7. Número de contratos negociados: Number Of Contracts Negotiated: 8. Honorarios más elevado cobrado a un cliente: Largest Fee For Any One Client: 9. Honorarios medio por cliente: Average Fee For Any One Client:

4 10. Haga una lista de los mayores contratos efectuados durante estos últimos tres años: Please List Your Five Largest Contracts Over The Past Three Years: Cliente Client Honorarios Fee Iniciado Commenced Acabado Finished Seguro de Responsabilidad Civil Liability Insurance Describa abajo si procede: Please Give Details Of The Following, If Applicable: mbre del Asegurador actual: Name Of Current Insurers: Limite total de la indemnización: Total Limit Of Indemnity: Franquicia aplicable: Applicable Excess: Fecha de vencimiento: Expiry Date: Prima: Premium: 11. Qué límite asegurado solicita?: What Limit[s] Of Indemnity Do You Require Quotation[s] For? :

5 12. Ha sido suspendido, retirado, substituido o despedido como miembro de la FIFA en alguna ocasión? Has Membership For FIFA Ever Been Suspended, Withdrawn, Amended Or Declined? : Si Yes 13. Si su respuesta es Si, por favor explique por qué: If Yes, Please Supply Details: 14. Se han hecho reclamaciones por negligencia profesional, errores u omisiones contra la empresa o sus antiguos o actuales socios, jefes o directores? Have Any Claims For Professional Negligence, Error Or Omission Ever Been Made Against The Firm Or Its Present Or Past Partners, Principals Or Directors? : Si Yes 15. Si la respuesta es Si, descríbanos (en la hoja membretada) las circunstancias, las cuantías reclamadas o pagos realizados: If Yes, Please Give Full Details [On Headed Paper] Of Circumstances, Amounts Involved Or Paid. 16. Algún socio, director, miembro del Consejo o empleado, tras realizar las investigaciones oportunas conocen alguna circunstancia, alegación o incidente que pudiera dar lugar a reclamaciones contra la empresa o sus predecesores en el negocio o cualquiera de sus antiguos o actuales socios, miembros del Consejo o directores? Are Any Of The Partners, Principals Or Directors Or Employees AFTER ENQUIRY Aware Of Any Circumstances, Allegations Or Incidents Which May Give Rise To A Claim Against The Firm Or Its Predecessors In Business Or Any Of Its Present Or Former Partners, Principals Or Directors?: Si Yes

6 INFORMACIÓN DE INTERÉS De conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y en el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador manifiesta: 1. Que el contrato de seguro se celebra con ciertos suscriptores de Lloyd s, con domicilio en 1 Lime Street, Londres, EC3M 7HA, Reino Unido. Lloyd s es una sociedad de miembros suscriptores constituida por ley. El asegurador es el miembro(s) del/los Sindicatos de Lloyd s mencionado(s) en el contrato de seguro. Lloyd s Sucursal en España está domiciliada en C/ José Ortega y Gasset, 7, Edificio Serrano 49, 1ª planta, Madrid, España. 2. Que el Estado miembro a quien corresponde el control de la Entidad Aseguradora es el Reino Unido y que, dentro de dicho Estado, la autoridad a quien corresponde dicho control es la "Prudential Regulation Authority", con domicilio en 20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Reino Unido. 3. Que la legislación aplicable al presente contrato es la Ley 50/1980 de 8 de octubre, del Contrato de Seguro, el Real Decreto Legislativo 6/2004 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, la Ley 30/1995 de 8 de noviembre (en lo que resulte de aplicación y esté en vigor) y demás normativa española de desarrollo y/o complemento. será de aplicación la normativa española en materia de liquidación de entidades aseguradoras. 4. Que las disposiciones relativas a las quejas y reclamaciones son las siguientes: INSTANCIAS INTERNAS Cualquier reclamación o queja debe dirigirse en primer lugar al mediador de la póliza o al coverholder/ agencia de suscripción en España: Exsel Underwriting Agency, S.L. C/ Velázquez, 46, Escalera A, 3ro. Derecha, Madrid Teléfono: Correo electrónico: Si no estuviera satisfecho con la manera en que su queja o reclamación ha sido tramitada, puede dirigirla, por escrito, a: Lloyd's Sucursal en España Representante General de Lloyd s en España ( Lloyd s Iberia Representative, SLU ). Calle Pinar, 7, 1º Derecha Madrid, España Tel: fax: quien podrá, sin perjuicio de los derechos que le asisten legalmente, referir el asunto al Departamento de Asistencia al Tomador y al Mercado (Policyholder & Market Assistance) de Lloyd s en Londres. INSTANCIAS EXTERNAS 1) En caso de que las instancias internas hubieran sido insatisfactorias, podrá someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos previstos en la Ley General para la Defensa de los

7 Consumidores y Usuarios y sus normas de desarrollo, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros. 2) Ud. está legitimado para dirigir su queja o reclamación a la Dirección General de Seguros en España, a: Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones Paseo de la Castellana, Madrid. España Tel.: Todo lo anterior sin perjuicio de los derechos que le asisten por ley. 3) Ud. podrá reclamar, en virtud del Artículo 24 de la Ley del Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio. Para mas información sobre cómo interponer acciones legales contra el asegurador en relación con este contrato, por favor consulte la cláusula de emplazamientos judiciales. CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL Por medio de la presente, se le informa de que los datos personales del tomador/asegurado facilitados se incorporarán a un fichero titularidad de ( nombre del Sindicatos de LLOYD S), quien los tratará de acuerdo con los términos de la Ley inglesa de Protección de Datos (UK Data Protection Act 1998), al objeto de la suscripción, celebración y gestión de contratos de seguros y, en especial, para la prestación de servicios, tramitación de propuestas, tramitación de reclamaciones y pago de prestaciones. Exsel UnderWriting Agency SL, actuando en su condición de agencia de suscripción, tratará los datos relativos al tomador/asegurado por cuenta del Asegurador, de acuerdo con la ley inglesa de protección de datos en 1998 y únicamente para los fines previstos en su autorización para contratar Binding authority otorgada por ciertos Sindicatos de Lloyd s.

8 H), DECLARACIÓN / DECLARATION Por favor, lea atentamente las siguientes declaraciones, firme y féchelas. Please read the declaration carefully and sign at the end. sotros declaramos que este cuestionario ha sido cumplimentado después de haber realizado las averiguaciones e investigaciones pertinentes y necesarias; su contenido es verdadero y correcto y; todas las cuestiones e información que puedan ser relevantes a efectos del presente Cuestionario han sido reveladas. We declare that this proposal form has been completed after proper enquiry; List contents are true and accurate and; all facts and matters which may be relevant to the consideration of our proposal for insurance have been disclosed. sotros nos comprometemos a informarles de la conclusión de cualquier contrato de seguro, de cualquier cambio material en la información ya proporcionada o de cualquier nuevo hecho o información que pueda surgir y sea relevante a efectos del presente Cuestionario. We undertake to inform you before any insurance contract is concluded, if there is any change to the material information already provided or any new fact or matter arises which may be relevant to the consideration of my/our proposal for insurance. sotros acordamos que este cuestionario y cualquier otra información por escrito que se proporcione se incorporarán y formará parte del contrato de Seguro. We agree that this proposal form and all other written information, which is provided, are incorporated into and form the basis of any contract of insurance. Firma:.. Fecha:. Cargo:

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