Tabla 1: Clasificación de los trastornos somatomorfos en la CIE 10 y en la DSM IV y sus correspondencias

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Elena Rojas Palma
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1 Tabla 1: Clasificación de los trastornos somatomorfos en la CIE 10 y en la DSM IV y sus correspondencias CIE-10 trastornos somatomorfos Trastorno por somatización. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Trastorno hipocondríaco. Disfunción vegetativa somatomorfa, incluye: corazón y cardiovascular, digestiva, respiratoria, urogenital y otras. Trastorno por dolor somatomorfo. Otros trastornos somatomorfos. Trastorno somatomorfo sin especificar. Los trastornos disociativos, fuera de los trastornos somatomorfos, incluyen los trastornos conversivos. La dismorfofobia, incluida dentro de la hipocondría. DSM-IV trastornos somatomorfos Trastorno por somatización. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Hipocondría. No existe, está incluida en el trastorno indiferenciado. Trastorno por dolor. No existe. Trastorno somatomorfo no especificado. Trastorno por conversión. Trastorno dismórfico corporal.

Trastorno por dolor somatomorfo. Otros trastornos somatomorfos. Trastorno somatomorfo sin especificar.

2 Figura 1. Algoritmo diagnóstico de trastornos somatomorfos.

3 Tabla 2: Test de Othmer y Desouza para el despistaje del trastorno de somatización Regla mnemotécnica Síntoma Sistema Trastorno Tragar (dificultad) Pseudoneurológico Somatización Sexual (quemazón) Psicosexual Alteración Amnesia Pseudoneurológico Rara Respiración (dificultad) Respiratorio Verdaderamente Vómitos Gastrointestinal Difícil Dismenorrea Reproductivo femenino Diagnosticar Dolor en extremidades Musculoesquelético El Trastorno por Somatización es una Alteración Rara Verdaderamente Difícil de Diagnosticar. Tabla 3: Normas de buena práctica clínica en el abordaje general del paciente somatizador crónico 1. Identificar los estímulos psicosociales que intervienen, así como la coincidencia con la reagudización de la sintomatología. 2. Evitar información ambigua acerca de los hallazgos que se realizan. 3. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas para atenderlos clínicamente durante el primer año o ante la aparición de un nuevo síntoma (en periodos de reagudización pueden ser mas frecuentes). 4. Establecer objetivos prioritarios. 5. Limitar a lo imprescindible las exploraciones complementarias. 6. Controlar las visitas a especialistas. 7. Evitar diagnósticos espúreos. 8. No tratar lo que los pacientes no tienen. 9. Evitar explicaciones dicotómicas (del tipo mental-físico). 10. Facilitar al paciente un modelo explicativo acerca del origen de los síntomas. 11. Hacer que el paciente sea visto por un solo médico. 12. Intervenir, cuando es posible, en sus problemas psicosociales. 13. Ser sincero con la información es la mejor política. 14. Abordar algunos problemas de modo multidisciplinario. 15. Organizar el manejo de los casos difíciles. 16. Ser consistente en los abordajes. 17. Tranquilizar y reasegurar. 18. Derivar correctamente a los servicios de psiquiatría. Tabla 4: Técnica de reatribución de síntomas Fase I. Evaluación compresiva Historia completa de los síntomas. Factores emocionales. Factores sociales y familiares. Creencias acerca de la salud. Examen físico focal. Fase II. Ampliación de los temas Exposición de los resultados de la exploración. Subrayar la realidad de los síntomas. Reformular las quejas y relacionar. Fase III. Explicaciones simples Tres fases de la ansiedad (emocional, fisiológica y somática). Disminución del umbral del dolor por depresión. Demostración práctica. Relación con acontecimientos vitales. Aquí y ahora. Mediante mecanismos de proyección o identificación.

extremidades Musculoesquelético El Trastorno por Somatización es una Alteración Rara Verdaderamente Difícil de Diagnosticar.

4 Tabla 5: Manejo clínico del paciente hipocondríaco Primera fase: Atención médica general 1. El paciente ha de ser atendido por un solo médico; la relación médico-paciente es la piedra angular de la atención paliativa de los síntomas y la discapacidad que genera la hipocondría. 2. Los pacientes hipocondríacos necesitan "mas cuidados que curas"; el objetivo terapéutico no suele ser eliminar los síntomas sino mejorar el afrontamiento de los mismos, evitar complicaciones o evolución tórpida. 3. Se propone diagnosticar y tratar mejor a los pacientes hipocondríacos. Se benefician más de visitas regulares en las que se exploran físicamente los síntomas objeto de queja y se les reasegura acerca de su salud. 4. Tratar de identificar mediante la anamnesis las peculiaridades ocultas del rol de enfermo y las razones concretas por las que el paciente necesita ser visto como tal por los allegados. 5. Tratar de proporcionar al paciente una explicación etiológica de su trastorno y de clarificarle lo que tiene y lo que no. Buscar un modelo que le permita entender como procesa su sistema nervioso autónomo las sensaciones corporales, asegurase de que lo ha entendido y de que lo utiliza para afrontar sus preocupaciones. Segunda fase: de tratamiento psiquiátrico 1. Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica (depresión mayor, distimia, crisis de angustia) con los psicofármacos adecuados, evitando cuidadosamente eludir con la prescripción los aspectos críticos de la relación medico-enfermo ya expuestos. 2. Tratamiento cognitivo educativo para mostrar al paciente la naturaleza, la percepción y la comunicación de los síntomas en la hipocondría. Los fármacos más utilizados en la práctica son la clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina, sertralina y la venlafaxina. Tabla 6: Funciones del médico de Atención Primaria en el trastorno de dolor crónico 1. Diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica. Valorar derivación. a. Trastornos depresivos. i. Antidepresivos a dosis adecuadas. ii. Manejo de los problemas psicosociales. iii. Terapia cognitiva. b. Asociación a otros trastornos somatomorfos i. Contención Médica ii. Psicoterapia especializada c. Abuso de sustancias i. Deshabituación ii. Evitar prescripciones inadecuadas iii. Analgesia contingente 2 Diagnóstico de la personalidad y normas de manejo correspondientes. Valorar derivación. 3 Identificación de variables familiares (síndrome de predisposición familiar al dolor) y de acontecimientos biográficos y psicodinamicos o conductuales que puedan condicionar la respuesta terapéutica. 4 Consejo para evitar procedimientos no claramente justificados. 5 Identificación de pacientes incumplidores o problemáticos. Valorar derivación. 6 Psicofarmacoterapia primaria y asesoramiento en situaciones personales de reagudización. 7 Indicación y derivación cuando se pueden beneficiar de tratamientos psicoterapéuticos cognitivo-conductuales.

Los pacientes hipocondríacos necesitan "mas cuidados que curas"; el objetivo terapéutico no suele ser eliminar los síntomas sino mejorar el afrontamiento de los mismos, evitar complicaciones o

5 Tabla 7: Funciones del médico de Atención Primaria en el manejo de pacientes somatizadores 1. Detección de los pacientes somatizadores en Atención Primaria. 2. Evitar reforzar una convicción inapropiada de enfermedad y conductas anormales de enfermedad. 3. Actuar como filtro al segundo nivel: evitando el acceso innecesario a los servicios medicoquirúrgicos especializados y derivando a salud mental cuando se considere oportuno. 4. Prescribir medicación psicotrópica adecuada si es necesario. 5. Ofrecer tratamiento psicológico y rehabilitador, sencillos. 6. Responsabilizarse de centralizar el cuidado de los somatizadores crónicos. Tabla 8: Recomendaciones básicas a las familias de los somatizadores 1. Explicar la enfermedad al somatizador y su familia: base biológica-ambiental, frecuente, persistente en el tiempo, buena calidad de vida sin curación, requiere esfuerzo paciente y familia, sanitario acompaña-centraliza 2. Externalizar la enfermedad, el trastorno (y no el paciente) es el enemigo común que ha entrado en la vida de la familia y contra el que todos debemos luchar 3. No reforzar la conducta del enfermo, a pesar de su base fisiológica el dolor mejora si el entorno distrae al paciente, no centrarse en el dolor, no adelantar visitas ni fármacos ni exploraciones no prescritas, para ello esta el médico. 4. Establecer limites al dolor; tiempo de hablar de sus síntomas (30 minutos mañana y tarde), espacio (no se habla en el dormitorio con la pareja) y personas (ocupar breve tiempo en las relaciones interpersonales, incluso en la entrevista medica solo los primeros minutos ). 5. Abordaje de temas sicosociales, sin que el paciente sospeche que consideramos su enfermedad de origen psicológico salto con preguntas circulares como afecta la enfermedad a su familia y a usted? 6. Proteger a los hijos; si presentan somatizaciones o cualquier síntoma de malestar psicológico derivarlos a salud mental. 7. Técnicas específicas, requieren formación en comunicación-entrevista clínica y manejo de grupos; diálogo reflexivo y grupos de familias de somatizadores.

Actuar como filtro al segundo nivel: evitando el acceso innecesario a los servicios medicoquirúrgicos especializados y derivando a salud mental cuando se considere oportuno. 4.

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