Dr. Jaime Moyá Querejeta Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

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1 COMPARACIÓN A TRAVÉS DE RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL DE NIÑOS PREDOMINANTEMENTE NO- ATENTOS CON NIÑOS CON EL SUBTIPO COMBINADO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y NIÑOS CONTROLES MIENTRAS REALIZAN UNA TAREA DE ATENCIÓN SOSTENIDA Dr. Jaime Moyá Querejeta Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

2 1. Introducción y objetivos básicos Existe controversia en torno a que el subtipo predominantemente inatento del TDAH pueda tener una neurobiología subyacente propia y diferenciada del subtipo combinado. Los estudios de neuroimagen hasta la fecha han mostrado que los pacientes con el subtipo combinado del TDAH presentan anormalidades en los circuitos frontoestriatales y regiones temporoestriatales y cinguladas durante procesos de atención selectiva sostenida y perceptiva. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios que hayan examinado la activación cerebral durante tareas de atención selectiva y sostenida en pacientes predominantemente inatentos. El objetivo de este estudio era investigar las anormalidades específicas de cada subtipo en los correlatos neurofuncionales de la localización atencional simple perceptiva, atención selectiva y sostenida y sus relaciones al rendimiento intelectual y otras funciones ejecutivas. Métodos. Se adquirieron imágenes de resonancia magnética estructural y funcional en una muestra de N = 20 inatentos, N = 29 con TDAH combinado y 18 controles sanos apareados por edad y lateralidad. Se empleó un paradigma de resonancia magnética funcional event-related para comparar la activación cerebral de pacientes pediátricos que no habían tomado medicación. El reclutamiento se llevó a cabo en el Departamento de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del Hospital Clínic de Barcelona. Los participantes podían ser incluidos si cumplían los siguientes criterios: 1. Edad entre 9 y 16 años. 2. Diagnóstico DSM-IV de TDAH del subtipo combinado o predominantemente inatento. 3. Puntuación superior a 80 en la CI de la escala Wechsler. 4. Diestros y varones. 5. Escalas de evaluación Conners de padres y profesores concordantes: Subtipo combinado: puntuaciones T 70 en escalas DSM-IV para inatención e hiperactividad-impulsividad. 2

3 Subtipo inatento: puntuaciones T 70 en escalas DSM-IV para inatención y valores T 50 en la escala de hiperactividad-impulsividad. 6. Consentimiento informado firmado 7. Capaz de entender las áreas experimentales y de entender y expresarse fluidamente en castellano o catalán. 8. Sin ingesta de medicación previa al inicio del estudio. Fueron excluidos en el caso de: 1. Comorbilidad con cualquier diagnostico psiquiátrico del eje I (por ejemplo: psicosis, abuso de sustancias o dependencia, trastornos orgánicos cerebrales, trastornos del humor, trastornos ansiosos, conversivos, disociativos, obsesivo-compulsivos y de la alimentación). 2. Comorbilidad con trastornos del eje II de lectura, lenguaje y aprendizaje. 3. Haber estado en cualquier tratamiento psicofarmacológico previamente al estudio actual. 4. Cualquier trastorno medico significativo (por ejemplo, neurológico o oftalmológico) 5. Valores anormales significativos en análisis de laboratorio. Incluyendo uso de drogas recreacionales. 6. Embarazo. Los controles sanos fueron reclutados de la misma área geográfica que los pacientes con TDAH y también eran diestros. No tenían trastornos psiquiátricos neurológicos, abuso de sustancias o tratamientos psicofarmacológicos previos y puntuaban por debajo de los umbrales en los cuestionarios Child Behaviour Profile, en especial en las escalas de hiperactividad y conducta y problemas emocionales. Tanto controles como casos fueron valorados de modo exhaustivo, incluida una exploración psicopatológica por un especialista en psiquiatría, una entrevista diagnóstica estructurada (Structured Clinical Interview for DSM- IV supplemented for childhood disorders by modules [DSM-IV ADHD] from the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Epidemiologic Version), escala de evaluación de TDAH (Du Paul et 3

4 al., 1998), las escalas de Conners para padres y profesores (2008), el perfil de conducta para niños (Achenhach, 2002), la historia médica, signos vitales y valoración analítica de laboratorio (despistaje de drogas de abuso, hematología y función hepática). Todos los participantes fueron valorados mediante una batería de pruebas neuropsicológicas con el fin de determinar el cociente intelectual, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y función ejecutiva. Posteriormente se realizaron las pruebas de imagen (estructurales y funcionales). Tabla 1. Datos sociodemográficos y clínicos Inatentos Combinados Controles sanos F df P-value Variable Media (DE) Media (DE) Media (DE) Edad (2.315) (2.620) (2.016) CI estimado (11.529) (10.926) (9.849) Datos clínicos ADHD Rating Scale (12.180) (5.932) (6.259) p <0.001 CBCL (5.972) (6.315) (8.164) p < Resultados Se comparó el volumen de sustancia gris entre sujetos (VSG). Asimismo, pruebas clínicas y neuropsicológicas se aplicaron a todos los sujetos para confirmar el diagnostico clínico y el rendimiento neuropsicológico. Nuestros resultados mostraron que no existen diferencias de edad entre los grupos estudiados. Sin embargo, hallamos diferencias significativas en el índice general de inteligencia entre pacientes inatentos en comparación con pacientes del subtipo combinado. No hubo diferencias en el resto de comparaciones (ver tabla 1). En relación con el resto de datos clínicos y neuropsicológicos, una prueba de ANOVA mostró diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos estudiados. 4

5 El análisis de las imágenes de resonancia magnética estructural fue elaborado mediante el programa Statistical Parametric Mapping (SPM8, Wellcome Department of Cognitive Neurology) y el MATLAB R2008a (version 7.6.0, Mathworks, Sherborn, MA). Se usó el DARTEL toolbox para SPM8 para mejorar el registro de las imágenes de resonancia magnética. Finalmente, se llevó a cabo el estudio morfométrico voxel based usando un modelo de líneas general para estimar las diferencias en VSG realizando t- tests entre dos muestras independientes. Los resultados mostraron aumento del VSG en el grupo de pacientes combinados en comparación con los pacientes inatentos en el putamen izquierdo, precúneo izquierdo y giro parahipocampal izquierdo, como se muestra en la figura 1. El contraste opuesto mostró disminución de VSG en el grupo combinado en comparación con los pacientes inatentos en el giro temporal superior derecho y giro precentral izquierdo. Asimismo, otros contrastes hallaron disminución en el grupo combinado en comparación con el grupo control en estructuras cerebrales, incluyendo el precúneo izquierdo, el cúneo izquierdo, el giro de Heschl derecho, el cerebelo izquierdo y el giro fusiforme izquierdo. Por su parte, los pacientes con TDAH subtipo combinado presentaron además menor VSG en el giro lingual izquierdo, el giro orbitofrontal derecho superior y el giro frontal medio derecho. Finalmente, el grupo inatento mostró déficits en VSG en el cerebelo derecho y giro lingual derecho. Los contrastes opuestos revelaron aumentos de VSG en los pacientes con TDAH en general en el giro poscentral derecho en relación con el grupo control. Considerando estos resultados, nuestros hallazgos apuntan la existencia de diferencias estructurales específicas entre los subtipos combinados, los pacientes con TDAH y los pacientes inatentos. Específicamente áreas del Default Mode Network, como el precúneo, parecieron más grandes en el grupo combinado, lo que podría relacionarse con el hecho de que estos pacientes tienen más dificultades en desactivar esta región y esto podía estar asociado con un mayor volumen. También se halló un aumento en el VSG en el grupo combinado en el putamen. Estudios previos han observado 5

6 que esta región suele presentar menor VSG en los pacientes con TDAH; por tanto, nuestros resultados podrían indicar que estos déficits podrían estar asociados con los síntomas de inatención. El giro parahipocampal también mostró disminución del VSG en los pacientes inatentos, lo cual podría relacionarse con dificultades en áreas de procesamiento, resultando en más síntomas asociados a la falta de atención. Además, también observamos déficits de VSG en el subtipo combinado en comparación con el subtipo inatento. En concreto, el grupo combinado mostró disminución del VSG en el giro temporal superior y en el giro precentral. El primero de ellos se ha relacionado con procesamiento auditivo. Por ello, un volumen mayor en esta región podría asociarse a esfuerzo continuo para percibir adecuadamente y procesar señales relevantes. Por otra parte, observamos déficits en regiones cerebrales relacionadas con el movimiento en el grupo combinado. Hallazgos anteriores han mostrado déficits motores en el TDAH, sin embargo, se precisa más investigación para aclarar las posibles implicaciones en relación a los subtipos del TDAH y sus mecanismos neurobiológicos propios. En general, nuestros resultados sugieren que cada subtipo de TDAH puede implicar regiones cerebrales propias y, por ello, diferentes circuitos. Estos datos podrían ayudar en el diagnóstico y tratamiento del TDAH en el futuro. Ahora bien, son necesarios más estudios para replicar los hallazgos preliminares e investigar en profundidad diferencias cerebrales estructurales y funcionales entre ambos subtipos. 6

7 Figura 1. Diferencias en VSG entre el subtipo combinado de TDAH y el inatento. 7

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