Tratamiento psicoterapéutico de los trastornos

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1 Tratamiento psicoterapéutico de los trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad - Gragea 9 Tratamiento psicoterapéutico de los trastornos de ansiedad - Fui ayer al psiquiatra y me explicó lo importante que era aplicar técnicas de relajación y respiración para controlar estos síntomas de ansiedad que estoy teniendo. - Y no te dio medicación? - No, me dijo que no los necesito en este momento. Me siento muy bien Definiciones Se puede definir una psicoterapia como un conjunto de técnicas que se ponen en juego a nivel vincular y de comunicación entre un técnico (psicoterapeuta) y un cliente/paciente con el fin de lograr determinados cambios psicológicos y conductuales. Diferentes escuelas promueven técnicas basadas en determinadas concepciones teóricas. El técnico que funciona como psicoterapeuta es en general un psicólogo o psiquiatra formado dentro de determinado marco teórico. En Uruguay, como en muchas partes del mundo, no existe un título oficial de Pscioterapeuta. Cada técnico que ejerce como tal cuenta con el respaldo de la Institución en la que se formó. Es a través de la Federación Uruguaya de Psicoterapia (FUPSI: que se obtiene una validación de la formación de psicoterapeutas de diferentes líneas. El término psicoterapia no presupone un tipo especial de intervención, existiendo una gran diversidad de corrientes teóricas. Todas las formas de psicoterapia comparten determinados aspectos: se trata de un vínculo directo y personal entre psicoterapeuta y paciente/cliente, que se da a través del diálogo, en un contexto de confidencialidad. Tipos de psicoterapia Cada psicoterapia se enmarca dentro de un paradigma que incluye un concepto de lo que es el comportamiento humano normal y un concepto de lo patológico. Cada corriente teórica propone diferentes mecanismos que explican los aspectos sanos y patológicos de la psiquis humana. A su vez, cada corriente teórica propone una serie de mecanismos para producir cambios en los individuos. Muchas veces los distintos paradigmas son complementarios, en EviMed 2013 Página 1 de 9

2 otras ocasiones se consideran opuestos/excluyentes entre sí, pero en general se observa en los últimos años una tendencia a la búsqueda de factores en común y un lenguaje común. La investigación en psicoterapia va a paso más lento que la investigación en otras áreas de salud mental (por ejemplo la psicofarmacología) porque tiene aspectos metodológicos que vuelven complejos los diseños de ensayos controlados. El componente vincular hace que el factor humano tenga un peso importante, junto con las habilidades de cada técnico. Actualmente las corrientes dominantes en psicoterapia son dos: corriente psicoanalítica y cognitivo-comportamental. Otras corrientes son: logoterapia, psicoterapia gestáltica, entre otras. En la línea psicoanalítica está el psicoanálisis con diferentes variantes: freudiano (el formato ortodoxo), lacaniano, kleineano, etc. y otras formas llamadas "psicodinámicas" o de "orientación analítica" que toman aspectos teóricos psicoanalíticos con variantes propias. En la línea cognitivo-comportamental hay variantes conductuales (que ponen énfasis en cambios conductuales) y variantes cognitivas (que promueven cambios a nivel de formas de pensar). Existen además formas psicoterapéuticas con énfasis en lo grupal (por ejemplo el psicodrama), en lo familiar, u orientadas a parejas (por ejemplo las líneas llamadas "sistémicas"). Aspectos teóricos Para el psicoanálisis el ser humano pasa por varias etapas en su desarrollo ("desarrollo psicosexual") en los que se va moldeando la adaptación al mundo y ("principio de realidad") controlando los deseos ("principio del placer"). Propone la existencia de un aspecto consciente del psiquismo y uno inconsciente. Cuando impulsos inconscientes considerados "inaceptables" y habitualmente reprimidos amenazan con volverse conscientes, puede aparecer la ansiedad. Los mecanismos de defensa son modos que tiene el psiquismo de manejar esta ansiedad. Se plantea que según el mecanismo de defensa usado es el tipo de trastorno de ansiedad que se produce a nivel sintomático. El psicoanálisis no sigue un formato diagnóstico al que estamos acostumbrados desde la perspectiva médica. En el psicoanálisis importa más el sentido que tiene el síntoma para cada paciente en particular, en su propio contexto y biografía. EviMed 2013 Página 2 de 9

3 Para la teoría comportamental existen determinadas formas de aprendizaje a través de las cuales se establecen patrones conductuales. Se usarían los mismos principios de aprendizaje para adquirir nuevas conductas o extinguir conductas no deseables. Para la teoría cognitiva, la forma en que se procesa la información (determinadas en parte por nuestras creencias) puede producir malestar emocional. Estas formas de procesamiento (también llamados esquemas cognitivos o creencias), se modifican por un proceso llamado "reestructuración cognitiva". Psicoterapias en los trastornos de ansiedad. Trastorno de Pánico Los ensayos controlados muestran una importante eficacia de la terapia cognitivoconductual en el Trastorno de Pánico. Por un lado se trabaja el aspecto cognitivo al modificar las creencias de la persona en relación a las crisis, realizando psicoeducación para erradicar las falsas concepciones. El paciente interpreta de forma errónea los cambios corporales, asignándoles un significado catastrófico (muerte inminente). Por otro lado se enseñan ejercicios de relajación, entrenando al paciente para que controle su cuerpo de forma eficaz. Esto suele acompañarse de ejercicios de respiración. Fundamentalmente se trabaja con respiración abdominal que ayuda a restablecer el balance del sistema nervioso autónomo e impide la hiperventilación. El paciente adquiere gradualmente control sobre las crisis, de modo que puede llegar a interrumpirlas si se producen y a regular la ansiedad basal para evitarlas. Agorafobia El tratamiento de la agorafobia es de especial resorte psicoterapéutico debido a que tiene escasa respuesta a la medicación de forma aislada. El paciente puede estar libre de crisis de pánico pero eso no implica que necesariamente va a lograr autonomía. La agorafobia, como otros cuadros fóbicos, suele tratarse con la exposición in-vivo, de forma graduada al estímulo que desencadena la ansiedad. Se establece con el paciente una jerarquía de situaciones ansiógenas y se va exponiendo de forma pautada a las mismas, usando técnicas de control de ansiedad. El objetivo del tratamiento es que cada etapa sea un "terreno ganado". En especial se busca eliminar las conductas de evitación que lo que hacen es perpetuar el trastorno. EviMed 2013 Página 3 de 9

4 El abordaje a nivel familiar es necesario en casos graves, cuando se modifica toda la estructura familiar alrededor de la patología, obstaculizando la mejoría. Como en la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la combinación del tratamiento psicofarmacológico con el psicoterapéutico suele ofrecer un resultado superior. Fobia específica El tratamiento más estudiado y efectivo para las fobias es la psicoterapia cognitivocomportamental. La técnica más usada es la llamada desensibilización sistemática: exposición graduada según una jerarquía acordada previamente con el paciente. En general se acompaña de entrenamiento en relajación y respiración, repitiéndose la exposición en cada nivel de la jerarquía, hasta que la persona logra "dominar" dicho nivel, pasando luego al siguiente. Esta estrategia de aproximación gradual al objetivo puede incluir desde la exposición imaginaria, o a través de imágenes, pasando por una exposición alejada del objeto temido, hasta la exposición completa. Un ejemplo práctico: en el caso de una fobia a volar puede incluir el imaginarse en un avión, seguido de la exposición a una película de aviones, seguido de una visita al aeropuerto, luego una visita guiada al interior de un avión, etc. El paciente debe poder exponerse a cada etapa con un nivel mínimo de ansiedad antes de pasar al siguiente ítem. El tratamiento se da por finalizado cuando la persona puede emitir la conducta completa (realizar un vuelo completo, lograr acariciar un perro, andar solo en un ascensor, realizarse una extracción de sangre, etc), con un nivel de ansiedad tolerable o sin ansiedad y sin emitir conductas de evitación. Si bien el psicoanálisis tiene desarrollado un importante volumen de teoría acerca de las fobias y el paciente puede experimentar una mejoría parcial a partir de su comprensión de determinados aspectos de la sintomatología, se considera que no es la técnica más efectiva. Suele utilizarse cuando hay involucrados otros aspectos (como por ejemplo factores de personalidad o vinculares) que interfieren con el tratamiento. Fobia social Además de las técnicas descritas en el tratamiento de las fobias en general, en el caso de la fobia social, desde la teoría cognitivo-comportamental se desarrolló una serie de técnicas basadas en el entrenamiento en habilidades sociales. El supuesto básico de esta forma psicoterapéutica es que el aprendizaje juega un rol fundamental en la adquisición de conductas tanto normales como patológicas. Con estas técnicas se busca ampliar el repertorio EviMed 2013 Página 4 de 9

5 conductual del paciente para que aprenda a comportarse de un modo más eficaz en diferentes situaciones interpersonales. En este contexto es habitual el uso de role-playing, simulando en el consultorio diferentes situaciones y permitiendo al paciente explorar, ensayar y aprender diferentes respuestas. Al igual que con el tratamiento de otros trastornos de ansiedad, es de utilidad la enseñanza de técnicas de relajación/respiración. Otro concepto importante introducido por la teoría cognitivo-comportamental es el de asertividad. Asertividad hace referencia a un estilo de comunicación interpersonal en donde se puede exteriorizar lo que se piensa y se desea de un modo que no sea ni agresivo, ni pasivo. En general implica trabajar con la concepción que tiene el paciente acerca de cuáles son sus derechos y cómo hacerlos valer (por ejemplo: la capacidad de decir que no). El desarrollo de un estilo de comportamiento asertivo, el desarrollo de habilidades comunicacionales y la adquisición de un repertorio de comportamientos más eficaces en lo social, suelen ser beneficios duraderos que trascienden el tratamiento de la patología específica. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Para el TAG, hay estudios con aproximaciones cognitivo-comportamentales y con psicoterapias de tipo psicoanalítico. Las intervenciones psicoterapéuticas muestran resultados a corto y largo plazo. Las intervenciones de apoyo (es decir intervenciones donde se realiza continentación, sin aplicación de una técnica específica) son útiles para la disminución de la ansiedad en lo inmediato: una escucha empática, permitiendo al paciente discutir sus problemas, suele seguirse de una disminución de la ansiedad que si bien suele ser transitoria, es útil hasta obtener otro tipo de ayuda. Muchas veces el objetivo de la psicoterapia no es disminuir la ansiedad sino aumentar la tolerancia del paciente a la misma (la ansiedad suele vincularse a factores ambientales no inmediatamente modificables). En la psicoterapia cognitivo-comportamental se pone énfasis en la enseñanza de técnicas de resolución de problemas. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) En el TOC la psicoterapia comportamental tiene una eficacia comparable al tratamiento farmacológico y el beneficio perdura a largo plazo. Por este motivo, en formas leves y algunas formas moderadas suele indicarse como tratamiento de primera línea. EviMed 2013 Página 5 de 9

6 Las técnicas usadas con más frecuencia son: la exposición con prevención de respuesta, desensibilización, detención del pensamiento, inundación y condicionamiento aversivo. En la exposición con prevención de respuesta, se somete al paciente al estímulo que desencadena la ideación obsesiva y al mismo tiempo se impide la realización de la conducta compulsiva. En la detención del pensamiento, se enseña al paciente a emitir una conducta de distracción cada vez que aparece la ideación obsesiva, interrumpiendo el ciclo de rumiación obsesiva o duda y compulsión subsiguiente. Si bien hay reportes anecdóticos de beneficio con terapia de tipo psicoanalítico, en general no se indica de primera línea. Es fundamental la psicoeducación orientada a pacientes y familiares ya que en muchas ocasiones se ve un funcionamiento familiar acoplado a la patología (y por lo tanto ayudando a mantenerla). Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Las intervenciones psicoterapéuticas usadas en el TEPT son la psicoterapia cognitivocomportamental, aproximaciones de tipo psicoanalítico, hipnosis y más recientemente la terapia llamada EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares). El principal obstáculo para toda intervención psicoterapéutica son los mecanismos de negación o represión del evento traumático. Una de las principales técnicas usadas es la exposición (el paciente re-experimenta la situación o aspectos de la situación traumática usando la imaginación o mediante situaciones concretas). La elaboración verbal sobre lo ocurrido es de alguna forma, una exposición al evento. Esta técnica suele asociarse con otras técnicas de manejo del estrés (relajación, aprendizaje de técnicas de manejo de estrés, estrategias de afrontamiento, etc). En la EMDR, el paciente mueve sus ojos en un patrón indicado por el terapeuta mientras se evoca una imagen o algún aspecto de la situación traumática. A medida que progresa la exposición conjuntamente con los movimientos oculares, suele ocurrir un alivio sintomático al experimentar menos ansiedad asociada a los recuerdos traumáticos. La EMDR también mostró utilidad en el tratamiento del estrés agudo, con rápida mejoría sintomática. En países donde hay más experiencia con el trastorno (por ejemplo, países con muchos veteranos de guerra o sobrevivientes de catástrofes) se usan tratamientos grupales. EviMed 2013 Página 6 de 9

7 Trastorno disociativo-conversivo Si bien la resolución de la crisis conversiva o disociativa suele ser espontánea o con mínima intervención farmacológica, tiene tendencia a recurrir. Por este motivo sería deseable introducir alguna forma de tratamiento psicoterapéutico. La teoría psicoanalítica lleva más de un siglo profundizando en los aspectos psicodinámicos de la conversión y la disociación. El concepto de "histeria" es de origen psicoanalítico y este paradigma cuenta con herramientas que posibilitan un manejo más adecuado de éstas patologías, donde el componente vincular y simbólico puede adquirir una complejidad enorme. El síntoma suele tener un sentido en el contexto del paciente (por ejemplo una parálisis en un miembro en un paciente que en algún momento reprimió el deseo de devolver un golpe) y el objetivo de la psicoterapia es volver conscientes estas conexiones. El tratamiento suele ser prolongado y puede incluir sesiones con frecuencia semanal por años. Trastornos de somatización En los pacientes con trastorno de somatización, la psicoterapia (individual o grupal) disminuye la frecuencia de consultas médicas (hasta en un 50%). En las diferentes aproximaciones psicoterapéuticas se busca la adquisición de un mejor manejo de los síntomas, buscando su vinculación con aspectos emocionales subyacentes, desarrollando estrategias alternativas para la expresión de afectos. En estos pacientes el deseo de ser cuidados y atendidos puede estar vinculado a aspectos dependientes de la personalidad. Desde las psicoterapias de tipo psicoanalítico, se busca que el paciente logre identificar aspectos simbólicos de los síntomas y su vinculación con aspectos propios y vinculares que generan malestar. Desde lo cognitivo-comportamental se suele trabajar con aspectos vinculados a la asertividad y el logro de autonomía. En lo cognitivo se busca una re-estructuración de las creencias del paciente en relación a sus señales corporales. Trastorno hipocondríaco Habitualmente la hipocondriasis es resistente al tratamiento farmacológico. En algunos casos la psicoterapia grupal se mostró efectiva (brinda apoyo social e interacción que disminuye la ansiedad). También pueden ser de utilidad otras formas de terapia que, como se dijo en una gragea previa, deben combinarse con un médico de cabecera que paute consultas periódicas evitando las consultas fuera del calendario establecido. EviMed 2013 Página 7 de 9

8 Las técnicas de manejo de estrés y la búsqueda de estrategias de afrontamiento efectiva son beneficiosas de forma colateral. Trastorno por dolor Las investigaciones sugieren que la psicoterapia de tipo psicoanalítico puede beneficiar al paciente con trastorno por dolor, siendo el primer paso el establecimiento de una alianza terapéutica en donde se contemple el dolor del paciente como parte de un cuadro real, evitando la confrontación con frases como "ese dolor es imaginario" o "está todo en su cabeza". Una de las estrategias es buscar como punto de comienzo algún desencadenante ambiental que sea fuente de estrés. Otras estrategias usadas son la hipnosis y el biofeedback. Psicoterapia en el Sistema de Salud Con el advenimiento del nuevo Plan de Salud Metal, Uruguay cuenta con psicoterapia con tickets reducidos para determinado sector de la población. Este cambio supone un importante avance en el reconocimiento de las psicoterapias como formas de tratamiento de determinadas enfermedades. En primera instancia, solo está contemplado un sector de la población: pacientes entre 15 y 25 años, personal de la salud, docentes, pacientes que hayan realizado intentos de autoeliminación y otros. La atención psicoterapéutica está implementada en la mayoría de las mutualistas del país y se accede a la misma a través de un "Comité de Recepción" integrado, habitualmente, por un psiquiatra y un psicólogo, quienes determinan la pertinencia de la inclusión del paciente en un programa de psicoterapia. En este contexto es fundamental conocer la potencial utilidad de estas formas de tratamiento. Haga clic para acceder al Plan Nacional de Salud Mental. EviMed 2013 Página 8 de 9

9 Fuentes: 1. Chertok A. Las causas de nuestra conducta. Montevideo, La Mimeográfica, Echeburúa E. Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Madrid, Pirámide, Gabbard GO. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. 3a ed. Buenos Aires, Madrid Panamericana, Gavino A. Técnicas de terapia de conducta. Madrid, Martínez Roca, Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock: Sinopsis de Psiquiatría. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, Responsable: Dra. María Alcira Frontini Dr. Marcelo Escobal Mayo/Junio 2013 EviMed 2013 Página 9 de 9