INTERACCIONES ANESTÉSICAS

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1 INTERACCIONES ANESTÉSICAS SICAS Dr. AGUSTIN IZAGUIRRE URBANO ANESTESIOLOGO SERVICIO DE CIRUGÍA A DE DÍAD HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN - EsSalud PROFESOR INVITADO SECCIÓN N FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO - UNMSM Julio 2007

2 QUÉ SON LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS?

3 Los efectos de un fármaco f pueden ser aumentados, disminuidos y, en algunos casos puntuales, convertidos en un nuevo, ante la administración previa, concurrente o subsecuente de otro fármaco. f Se denomina interacción n farmacológica (IF) a la acción n que un fármaco f ejerce sobre otro, de modo que éste experimente un cambio cualitativo y/o cuantitativo en sus efectos.

4 Efecto farmacológico es aquella característica seleccionada (efecto), que aparece como consecuencia de la administración n de un fármaco o droga. Los diferentes efectos que aparecen acompañando ando al efecto farmacológico buscado, son los efectos colaterales y si estos son desfavorables, son efectos adversos.

5 Dependiendo de la fuente de referencia, la proporción n de pacientes que toma varios medicamentos capaces de producir una interacción, n, varía a entre el 7.6 y el 51.7%. De las muchas interacciones posibles entre medicamentos, la gran mayoría a no acarrean consecuencias clínicas.

6 La probabilidad de observar una interacción n entre dos medicamentos, que genere un efecto adverso, aumenta a medida que se eleva el número n de medicamentos administrados: 5 medicamentos: 4%. 6 y 10 medicamentos: 10%. 11 y 15 medicamentos: 28%. 16 y 20 medicamentos: 54%.

7 Criterios que ayudan a predecir una interacción entre medicamentos: Índice terapéutico estrecho. Características fisicoq.: Liposolubilidad, pka, % ionización n y PM. Características de absorción: Velocidad y cantidad. Fijación n a PP: Fracción n libre y fracción n fija. Características de distribución: : VD, fijación n a tejidos. Características de eliminación: : Vía V a y clearence.

8 ... La anestesia general es un espectro de efectos, representado por las acciones farmacológicas separadas... Kissin I Anesth Analg 1993

9 POR QUÉ DEBEMOS COMPRENDER LAS INTERACCIONES ANESTÉSICAS? SICAS?

10

11 Las interacciones entre los agentes anestésicos, sicos, son las bases de la anestesia práctica los agentes anestésicos sicos son combinados frecuentemente, por que interactúan an sinérgicamente para crear el estado anestésico. sico. Minto Anesthesiology, june ;6

12

13 Interacción n entre hipnóticos y opioides (I) Es posible controlar las reacciones adrenérgicas rgicas al estimulo doloroso con sólo s un hipnótico pero es más s eficaz asociándolo con un opioide. El uso único de un opioide a cualquier concentración, n, no suprime la respuesta motriz a la incisión n cutánea. Las interacciones hipnótico tico-opioideopioide perioperatorias son sinérgicas.

14 Interacción n entre hipnóticos y opioides (II) La asociación opioide-propofol propofol,, para la inducción anestésica, sica, disminuye la estimulación adrenérgica rgica. La asociación opioide-hipn hipnótico es sinérgico para el control de la respuesta hemodinámica mica y motriz. Para optimizar el despertar, se prioriza al agente cuya concentración n disminuye más m s rápido. r

15 Es imposible determinar con el perfil farmacocinético individual de los dos fármacos, la concentración resultante eficaz hipnótico-opioide Fentanilo Tiempo para que baje en 50% la droga (min) Etomidato Tiopental Midazolam Ketamina Propofol TIEMPO PARA DECR. DEL 50% (min) Alfentanilo Sufentanilo Remifentanilo Trefentanilo Duración de la infusión (min) Hughes et al Anesthesiology; : DURACIÓN DE INFUSIÓN (min)

16

17

18 ADITIVIDAD POTENCIACION INFRA ADITIVIDAD

19 Propofol anesthesia and rational opioid selection determination of optimal EC50-95, propofol-opioids opioids concentrations that assure adeqvuate anesthesia and a rapid return of consciousness Vuyk J. Anesthesiology 1997;87: Determinaron la óptima concentración propofol-opioide opioide en el sitio del efecto que asegura adecuada anestesia 50-95% bajo una simulación n ideal en el ordenador; mostrando una: interacción sinergista,, como con los agentes inhalatorios

20 Luego de 15 de infusión CE 50 Fentanilo-Propofol 50% Despiertan

21 Sinergismo de potenciación

22 Modelling the pharmacodynamic interaction between remifentanil and propofol by EEG-controlled dosing. Fechner J. European Jornal of Anaesthesiology 2003;20 Usando un modelo TCI de remifentanilo y con un sistema de infusión n de retroalimentación cerrado cotrolado por EEG para el propofol, concluyeron que: La interacción n farmacodinámica mica entre el propofol y el remifentanilo es del tipo aditivo simple.

23 Sinergia aditiva simple.

24 Testing and modelling the interaction of alfentanil and propofol on the EEG. Schwilden H. European Jornal of Anaesthesiology 2003;20 Usando un modelo TCI de remifentanilo y con un sistema de infusión n de retroalimentación cerrado cotrolado por EEG para el propofol, concluyeron que: la interacción n farmacodinámica mica entre alfentanilo y propofol es aditiva y no supra aditiva.

25 Interacciones descritas: En combinaciones de agentes inhalatorios es interesante observar efectos infraaditivos que lindan con el antagonismo, en el componente hipnótico Clark,e BJA Interacción infraaditiva entre: agentes inhalatorios-oxidonitroso oxidonitroso, argón-oxido nitroso, en la respuesta motora-est estímulo doloroso. Cole, Anesthesiology 1990.

26 Interacciones supraaditivas entre anestésicos sicos endovenosos. Sinergismo Hipnótico: Midazolam-pentobarbital Kissin, Anesthesiology 1987 Midazolam-tiopental tiopental, midazolam-metohexital metohexital, alfentanil-midazolam midazolam, fentanil-midazolam y propofol-midazolam Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995

27 El estudio propofol-midazolam midazolam-alfentanilalfentanil no soportó la hipótesis que la triple combinación n era más m potente que las combinaciones binarias juntas: midazolam-alfentanil alfentanil, alfentanil-propofol propofol; propofol-midazolam midazolam, es más m s la triple combinación n tuvo efecto hipnótico similar al midazolam-alfentanil alfentanil. Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995.

28 Lorazepam-alfentanil alfentanil (anestesia) La respuesta motora al estímulo nóxico puede estar presente y no haber respuesta hemodinámica mica alguna. Hug,, BJA 1988 Interacciones hipnóticas aditivas, como: Ketamina-tiopental tiopental Royblat, Eur J Anaesthesiol 1992 Ketamina-midazolam midazolam Hong, Anesthesiology 1993

29 Efecto antianalgésico de los barbitúricos ricos a baja dosis (dosis subanestésicas sicas) Alfentanil-tiopental tiopental (anestesia), produce sinergismo antinociceptivo más s intenso que el efecto hipnótico Morfina-pentobarbital pentobarbital, la supresión n de los movimientos cuando se está despertando es variable, supraaditiva o infraaditiva según n la fuerza del estímulo nóxico. Kissin, Anaesth Pharmacol Rev 1995

30 Sustratos de las isoformas P450 2C9 2D6 2E1 3A4,5,7

31 Inhibidores

32 Inductores

33 2C9 2E1 3A4,5,7 AINES Anest Inh Benzodiacepinas Inhb 2C9 Fluconazol Isoniacida Sulfametoxazol Inhb 2E1 Disulfiram Inb 3A4,5,7 Claritromicina, Cimetidina, Amiodarona Induc 2C9 Induc 2E1 Induc 3A4,5,7 Rifampicina Etanol, Isoniacida Barbituricos, Glucocorticoides

34 La anestesia no es una receta Optimizar el uso de anestésicos sicos (medicamentos) El acto anestésico, sico, es un acto racional: Evaluación Diagnóstico Selección

35

Lichtenbelt BJ. Mertens M. Vuyk J. Strategies to Optimise propofol-opioid anaesthesia. Clinical Pharmacokinetics. 2004. 43: 577-593.

Lichtenbelt BJ. Mertens M. Vuyk J. Strategies to Optimise propofol-opioid anaesthesia. Clinical Pharmacokinetics. 2004. 43: 577-593. Lichtenbelt BJ. Mertens M. Vuyk J. Strategies to Optimise propofol-opioid anaesthesia. Clinical Pharmacokinetics. 2004. 43: 577-593. La combinación opioide-propofol es de uso amplio en la práctica diaria.

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