Taller sobre Trastornos de Conducta Aportes de la Psiquiatría Pediátrica

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1 Taller sobre Aportes de la Psiquiatría Pediátrica o. Profesora Agregada de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica de Facultad de Medicina. o Dra. Anabela Lázaro. Integrante del Departamento del Alumno de Secundaria. 1. Presentación del tema. 2. Trabajo Grupal en base a viñetas. 3. Discusión general de las mismas. 4. Construcción de algunas estrategias. 5. Presentación del Departamento del Alumno.

2 Una mirada desde la Psiquiatría Pediátrica Centro de Formación Docente Pivel Devoto Octubre 2008 Prof. Agda. Gabriela Garrido Clínica de Psiquiatría Pediátrica Facultad de Medicina

3 Introducción: la violencia es un fenómeno que en general genera respuestas en cadena. No se circunscribe a límites espaciales ni temporales. Estamos en el marco de un mundo globalizado y violento. Con expresiones muy diversas, de una modalidad relacional violenta. Pero adquiere características específicas en los distintos ámbitos. Familia, escuela/liceos, trabajo, deportes, etc.

4 Interrogantes permanentes Hay una vieja violencia, la de siempre y una nueva violencia? Es la misma violencia que ahora se hace más visible? Se la busca, detecta, reconoce, hay más herramientas para su sanción? Se han producido cambios en la institución familia que hoy en su interior no se logran regular las emociones de adultos, niños/niñas? Será un tiempo de desorganización (desde una sociedad disciplinaria hacia otras modalidades) para que se vaya procesando un nuevo orden familiar?

5 Cambios a nivel familiar: Es claro que la estructura familiar se ha modificado, se ha sustituido la familia biparental por la monoparental, la familia nuclear por las familias ampliadas con varias generaciones en algunos casos y en otros, la sustitución de ambos padres por otros familiares, abuelos, tíos, figuras sustitutas. Y niños y adolescentes que se manejan a sí mismos en lujosas casas o en situación de calle Pero También han cambiado las funciones escenciales de las familias, el cuidado de los hijos, la crianza, la educación??

6 Los trastornos mentales de los adultos tienen modalidades de presentación que han variado en las últimas décadas, los trastornos de personalidad, las dificultades en el control de impulsos, los pasajes al acto, la auto y heteroagresividad, los vínculos afectivos inestables, el consumo de sustancias, parecen más frecuentes. Alcanzan estos datos para explicar la intensidad de la violencia? Los niños/as y adolescentes, también parecen tener más problemas del comportamiento y por sobre todo, mayores niveles de sufrimiento. Ha cambiado la presentación de las patologías en estos tiempos.

7 Esto se debe a que conocemos más?, los diagnosticamos en exceso, psiquiatrizamos la pobreza, medicamos el hambre? recibimos padres de distintas clases sociales que manifiestan que no pueden con sus niños, que estos son violentos, que no obedecen órdenes y a la vez escuchamos que estos mismos niños son víctimas de distintas formas de violencia.

8 No alcanzan para comprender estos fenómenos las explicaciones psiquiátricas ni psicológicas, sociales, pedagógicas o legales, por sí solas. Son fenómenos complejos, con una multicausalidad, con una tendencia natural a la complicación, que requieren estrategias multimodales, interdisciplinarias, coordinadas, integradas y simultaneas.

9 Importancia del tema de los problemas de Conducta Impacto social 1. Consecuencias que sufren los niños y adolescentes, protagonistas activos y pasivos de conductas agresivas y/o violentas 2. Dificultades que trasmiten los padres en los distintos ámbitos sobre la crianza de sus hijos en relación a la puesta de límites y cumplimiento de normas. 3. Demandas de los docentes del nivel preescolar, escolar y secundario, con imposibilidad de controlar conductas agresivas en el ámbito educativo. 4. Se observa un incremento de su frecuencia, en la consulta pediátrica y de especialistas en Salud Mental

10 Actualmente los problemas de conducta : Representan las situaciones más frecuentes por las cuales se consulta al Departamento del Alumno. Es el motivo más frecuente de consulta a Psiquiatría de Niños y Adolescentes a nivel ambulatorio o de policlínica.

11 Conducta Es un fenómeno complejo que incluye variedad de factores en su origen y la puesta en juego de aspectos del individuo, del vínculo con el otro y del contexto. Sólo una parte de esta es visible. Sin embargo, habitualmente cuando hablamos de conducta nos referimos sólo a lo visible. conducta visible acción No visible: Pensamientos, sentimientos, motivación, Determinantes, Historia, Experiencias, etc.

12 en la infancia y adolescencia Trastorno: acción o efecto de Trastornar- Trastornarse. Inquietar, perturbar, causar disturbios Es una gran bolsa de retazos donde se ubica todo aquello que el niño/a o adolescente exterioriza y que a su vez molesta a su entorno, ya sean sus padres, educadores, pares, otros. DISTINTO de Trastorno de Conducta desde el punto de vista psiquiátrico.

13 Tres consideraciones al hablar de Trastornos de Conducta 1. Aquel que inquieta, perturba, trastorna a sus padres, educadores, etc. Simultaneamente se trastorna, sufre, se autoagrede, en tal sentido van juntos el Trastornar Trastornarse. 2. Siempre está implícita una díada, un par: por un lado el niño o adolescente y por otro los adultos o pares a los cuales está dirigida la acción 3. Al hablar de TC implica siempre conocer el límite entre los normal y lo patológico. Límite difícil en la niñez y adolescencia, etapas lábiles, móviles donde el propio desarrollo conlleva avances, fijaciones y retrocesos.

14 Necesidad de contextualizar las conductas (individuos en desarrollo) 1. Conocimiento de desarrollo normal. Diferenciar entre conducta normal y patológica (rabietas del preescolar, crisis excitación del púber-adolescente, mentiras, etc.) 2. Variaciones o alteraciones de la conducta de un niño/a adolescente en relación a crisis del desarrollo: adolescencia, período de cambios bruscos y rápidos que pueden simular trastornos psiquiátricos si no se ubican en este contexto. 3. Síntomas o trastornos reactivos o adaptativos Alteraciones de la conducta secundarias a cabios del entorno. Hay factores externos que desbordan las capacidades del individuo para adaptarse. (separación, duelo, violencia familiar, etc.) 4. en N y A con síntomas fijos, crónicos, repetidos, a veces permanentes, producto de alteraciones más profundas y estructuradas.

15 Continuo D. Normal Crisis Desarrollo Cuadros Reactivos - Trastornos Psiquiátricos CONDUCTA PERTURBADORA

16 Trastornos psiquiátricos que se pueden manifestar con alteraciones en el comportamiento Déficit Atencional con Hiperactividad Oposicionismo Desafiante Trastorno Disocial Trastorno Bipolar Consumo Problemático de Sustancias Maltrato y abuso Stress postraumático Trastornos reactivos o adaptativos Trastornos profundos del desarrollo Retardo Mental Trastornos de Personalidad tipo B Depresión Trastornos por ansiedad OJO!!! Problemas de Conducta NO ES IGUAL a Trastornos Psiquiátrico. Distintos Trastornos se pueden manifestar con conductas similares

17 Necesidad de caracterizar evaluar la conducta violenta o desajustada 1. Aparición: (se desencadenó con algún motivo o es inmotivada) 2. Individual o grupal. 3. Tipo de conducta: (conducta violenta, hostigamiento, amenazas, mentiras, robos, fugas, etc.) 4. Tipo de conducta violenta: Auto o hetero - dirigida. 5. Intensidad: leve, moderada, severa

18 1. Dirigida: hacia personas, objetos, indiscriminada o selectivamente dirigida. 2. Autocontrol. Evaluar el nivel de pérdida de control. 3. Se puede anticipar o no. 4. Conocimiento previo del niño o adolescente. 5. De qué manera cede. Palabra, contensión física, etc. Una conducta aislada no define ningún trastorno

19 La noción de Trastorno de Conducta (Trastorno Disocial) desde el punto de vista psiquiátrico es más restringido. Un patrón persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Este diagnóstico requiere el cumplimiento de varios criterios tales como una presencia mayor de 6 meses de un grupo determinado de síntomas. El propio manual agrega que el diagnóstico de trastorno disocial sólo debe aplicarse cuando el coportamiento en cuestión sea sintomático de una disfunción subyacente del individuo y no constituya simplemente una reacción ante el contexto social inmediato

20 En sentido estricto, los manuales de clasificaciones, utilizan el término TRASTORNO para definir una enfermedad mental del individuo: Que conlleva importante nivel de sufrimiento para el sujeto y su entorno. Implica repercusión: familiar, social, educativa, o laboral.

21 Por qué considerar los problemas de salud mental de niños/as y adolescentes? 1) Por la alta prevalencia que presentan los trastornos mentales en la población en general. 2) Porque entre un 30 50% (de acuerdo a distintos estudios internacionales) de los trastornos mentales del adulto se inician en la infancia y adolescencia temprana (antes de los 14 años). 3) Este porcentaje aumenta a un 80% si tomamos hasta los 24 años. 4) En la población adolescente los trastornos mentales están fuertemente asociados a las principales causas de mortalidad de ese grupo. (Accidentes, Suicidios.)

22 5) En la población adolescente y cada vez, en edades más tempranas se asocian con graves problemas para la salud pública: Comsumo de Sustancias, Violencia. 6) Este aumento de la prevalencia no está sólo asociada a las condiciones socioeconómicas. 7) Los trastornos mentales poseen un alto potencial discapacitante que se reconoce en aumento. 8) Todos estos factores determinan un alto costo social de estas enfermedades.

23 Pensando desde la enfermedad mental, cómo mejorar la Salud Mental?

24 Este dato es importante pues muestra que los problemas internalizados (ansiedad y depresión) se encuentran con alta frecuencia en los escolares uruguayos, superando los problemas conductuales por si solos. Niños silenciosos? Estudio Epidemiológico sobre la Salud Mental Infantil Uruguay 2007, Viola L, Garrido G, Varela A y col.

25 Cómo se asocian estos factores? En una muestra clínica de 148 pacientes de una policlínica de psiquiatría pediátrica un 36% de los niños presentaba algún tipo de violencia familiar. Si tomamos el grupo de pacientes que consultan por problemas de conducta (72) el porcentaje aumenta a 51% Garrido, G. Prevención de los. Los problemas de conducta en la infancia se asocian frecuentemente con distintas modalidades de violencia familiar.

26 Aportes de las investigaciones sobre la etiología de los problemas de conducta en niños y adolescentes. Las distintas corrientes le han adjudicado mayor o menor importancia a los factores biológicos, (herencia, sexo, características del cerebro, neurotrasmisores) A los factores psicosociales. A esta altura de los conocimientos se deben tomar en cuenta todos estos factores en forma integrada ya que los mismos se ponen en juego y modifican mutuamente.

27 Estudios referidos al desarrollo moral y de la agresividad. Al analizar las conductas de niños pequeños se describe que tempranamente se observan conductas que muestran la existencia de un Factor Prosocial en los niños A la edad de 27 a 48 meses se puede observar la conducta de cooperación entre los niños. Alrededor de los 3 años existen emociones directamente vinculadas con el desarrollo de la conciencia moral: la culpa y la vergüenza Hoffman observó que los factores

28 Hoffman observó que los factores pro-sociales en los niños de 11 años, estaban positivamente relacionados con el afecto de la madre o sustitutos maternos y con sistemas de valores altamente altruistas en ambos padres. Estas influencias familiares tienen que ver fundamentalmente con las características del vínculo temprano y con las prácticas disciplinarias de los padres. Se ha visto que las relaciones iniciales entre padres e hijos implícitas en los procesos de vínculo y unión, determinan la formación de relaciones de confianza y afecto entre padres e hijos o la falta de ellas. Se sugiere que estos procesos iniciales tienen una clara importancia etiológica en los distintos trastornos mentales.

29 Teoría del Apego (Bowlby) y otros aportes Postula la necesidad universal del hombre de formar lazos afectivos estrechos. La esencia de éstos son las interacciones recíprocas tempranas, las cuales son precondición para un normal desarrollo posterior. Vínculos de continuidad que brinden experiencias subjetivas de seguridad o inseguridad. Se vió que la simple disposición del niño a cumplir las exigencias y prohibiciones de la madre, estaban estrechamente relacionadas con la sensibilidad materna a las señales de su hijo y eran independientes de los esfuerzos para educarle y disciplinarle.

30 La capacidad del padre para apreciar el mundo desde el punto de vista del niño, también refuerza la capacidad de este para adoptar las perspectivas de los demás. Cuando no se satisfacen estas condiciones de relación y educación, el niño puede carecer de respuestas de simpatía, empatía y culpa y puede tener más posibilidades de transgredir normas.

31 Puntas para pensar A pesar de que los ECSM ofrecen una mejor accesibilidad, los adolescentes consultan poco A nivel hospitalario las consultas más frecuentes están vinculadas a la violencia (IAE Abuso Maltrato) Cambia la distribución por género (vinculado al MC?) Qué pasa con los Adolescentes de más de 14 a 11 m? Los Adolescentes que realizan IAE y Suicidio en un % significativo están fuera del sistema educativo Es muy frecuente en los Antecedentes cercanos al IAE consultas con médico generalista

32 Algunos factores considerados de riesgo para los trastornos disociales 1. Rechazo y abandono por parte de los padres 2. Temperamento infantil difícil 3. Prácticas educativas incoherentes 4. Prácticas educativas con disciplina dura 5. Abusos físicos o sexuales 6. Carencia de supervisión 7. Primeros años de vida en instituciones 8. Cambios frecuentes de cuidadores 9. Familia numerosa con períodos intergenésicos cortos 10. Hijos de madre adolescente 11. Bajo nivel de instrucción materna 12. Asociación a un grupo de compañeros con conductas delictivas 13. Ciertos tipos de psicopatología familiar.

33 Todo esto lleva a plantear que el abordaje de estos problemas requiere estrategias complejas, con la participación de distintas especialidades médicas y no médicas, vinculadas a la salud, pero también y primordialmente a la educación, al deporte y a los sectores de protección a la infancia, involucrando en la mayoría de los casos no sólo al sector público sino a otros ámbitos sociales, tales como organizaciones no gubernamentales barriales, vecinos, etc.

34 A punto de partida de esto, cómo pensar la promoción y prevención? Algunas puntas... La promoción de la Salud Mental es inseparable de la promoción de la Salud Integral y de la Calidad de Vida. Tiene que ser global y no específica Más allá que para ciertas enfermedades prevalentes se asocien a estas medidas globales, planes específicos (prevención del suicidio, etc.) Es imprescindible que las acciones de promoción y prevención tengan coordinación con los niveles de atención

35 Organización de la asistencia en Salud Mental para el área Niños y Adolescentes (- 15) - MSP Salas de internación psiquiátrica para NA Salas de internación Hospital Pediátrico Policlínicas hospitalarias Generales y Especializadas Rehabilitación Red educativa y social Pediatras ECSM Médicos Familia PAIA IMM Policlínicas Barriales (ONG, Cooperativas, Comisiones)

36 Continuar cursos de formación en PP para pediatras, Médicos de familia y generalistas desde los especialistas de Salud Mental. Invertir todos los esfuerzos en lograr acciones integradas y coordinadas Promover espacios de coordinación Interinstitucionales en los niveles locales Protección y cuidado de los Equipos de trabajo y sus integrantes en todos los ámbitos vinculados con los adolescentes (educativo, salud, justicia, protección, casas jóvenes, centros estudiantiles)

37 Primer Nivel de Atención Atención en Salud Mental *Adecuar la asistencia ambulatoria a la población Adolescente. Retomar modelos existentes y mejorarlos.(msp-imm-iamcs) * Sistematización y replicación de Modelos de atención comunitaria desde los Equipos Comunitarios de Salud Mental. Mesa de Trabajo Educación Salud Mental Asistencia Indirecta a través de recursos de Atención Primaria (Pediatras, M. Familia, Educadores sociales, Agentes comunitarios, Profesores, Adscriptos, otros.) * Mantenimiento y profundización de las coordinaciones con el Departamento del Alumno de Secundaria, Casas Jóvenes, Plazas de deportes, etc.

38 Segundo Nivel Mejoramiento de la internación en CHPR (apartados) Psiquiatra Pediátrico de Guardia Continuar aceitando mecanismos de referencia contrarreferencia Ampliación de las Policlínicas especializadas Incorporación de mayor número de recursos psicoterapéuticos Mantener las fuertes coordinaciones entre Sector Universitario y del MSP Mejorar coordinaciones con INAU, IAMCS para la organización de servicios especializados conjuntos para internación de descompensaciones agudas en Adolescentes menores de 15 años y de 15 a 18.

39 Rehabilitación: * Carencia de instituciones de medio camino, centros diurnos y de tratamientos para Adolescentes. * Mantenimiento y profundización de coordinaciones con BPS, INAU e Instituciones privadas

40 A tener en cuenta:...a partir de los 12 años el que se vuelve adolescente y termina la primaria, perderá de un momento para otro, la escuela, el maestro, el cuadro de baby futbol, el club de niños, los espacios de recreación habituales, sus compañeros de siempre, algunas de las atenciones familiares y posteriormente también su pediatra. En relación a la atención de la enfermedad mental, a los 14 años 11 meses deberá cambiar de técnico tratante y de requerirlo, no podrá ser hospitalizado en el Centro Pediátrico, quedando como única alternativa los hospitales psiquiátricos de adultos.

41 Si tan sólo pudiéramos preservar la continuidad de algunas de estas cosas, contemplando el continuo de la integralidad del desarrollo en el tiempo, estaríamos protegiendo la salud mental de ese niño que se vuelve adolescente.

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