Las drogodependencias en Atención Primaria

Transcripción

1 Las drogodependencias en Atención Primaria UNIDAD 2. NICOTINA Jiménez Treviño, Luis Bascarán Fernández, Mª Teresa

2 ÍNDICE Unidad 2. Nicotina INTRODUCCIÓN... 5 EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO... 5 MECANISMO DE ACCIÓN DE LA NICOTINA... 8 LA NICOTINA COMO DROGA REPERCUSIÓN DEL TABACO EN LA SALUD VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA DE NICOTINA TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE NICOTINA PROGRAMAS PREVENTIVOS BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Y FUENTES DE INFORMACIÓN AUTORES Jiménez Treviño, Luis Bascarán Fernández, Mª Teresa Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. 3

3 Las drogodependencias en Atención Primaria INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es la primera causa prevenible de muerte en España. Cada año, personas mueren en nuestro país a causa del consumo de tabaco. Esto significa que, una de cada cuatro muertes producidas en hombres y una de cada cincuenta muertes producidas en mujeres son atribuibles al consumo de tabaco, lo que representa el 14% de todas las muertes que se producen en nuestro país. Así, cada hora mueren en España cinco personas debido al uso del tabaco. El consumo de tabaco en España se remonta al descubrimiento de América, ya que fue el país europeo que tras el descubrimiento trajo a Europa las hojas y semillas de una planta a la que los conquistadores castellanos habían empezado a denominar tabaco. Sin embargo, hasta comienzos del siglo XX, el consumo de tabaco no constituyó una amenaza seria para la salud pública en España ni en ningún otro país del mundo. Desde finales del siglo XIX, debido a una serie de modificaciones clave en los procesos de cultivo, elaboración, producción y comercialización del tabaco en los países industrializados, y por razones básicamente económicas y de mercado, se popularizó el consumo de cigarrillos. La producción masiva de cigarrillos manufacturados hizo accesibles los precios del tabaco para el gran público, a la vez que el incremento exponencial del consumo convertía la venta de tabaco en un negocio altamente rentable para los productores. Este cambio de dimensiones comerciales, junto al desarrollo de nuevas técnicas de promoción de los productos, fueron los factores que permitieron a las empresas productoras de cigarrillos dedicar enormes esfuerzos económicos y técnicos en sofisticadas estrategias publicitarias, en una época en la que no existía limitación legislativa al respecto. De esta forma, en muy pocas décadas, el consumo de cigarrillos se generalizó en la mayoría de los países occidentales, hasta alcanzar a más del 50% de la población masculina adulta. En pocas décadas, este fenómeno desencadenó uno de los problemas de salud más graves que tiene que afrontar la sociedad moderna. Si bien la prevalencia del tabaquismo está disminuyendo en los países industrializados, el problema está todavía lejos de poder considerarse controlado. EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO La producción, elaboración y comercialización de cigarrillos constituye una de las actividades económicas más rentables ( se compra por un céntimo y se vende por un dólar ). La industria del tabaco es una de las más potentes del mundo en volumen de negocio (junto con los sectores de automoción, electrónico y farmacéutico) y en contratación publicitaria. EEUU, China y Brasil producen el 75% del tabaco consumido en el mundo. Además, EEUU es el principal exportador de cigarrillos manufacturados. Philip Morris constituye la multinacional tabaquera mayor de América y la mayor empresa de productos de consumo del mundo. Su cajetilla de Marlboro es el producto envasado más vendido en el planeta. En España se produce tabaco (0,4% de la producción mundial) subvencionado por la Unión Europea (más de millones de pesetas en 1998). Se estima que de a familias viven de la producción o comercialización del tabaco en España, aunque el sector ha vivido intensos recortes laborales en los últimos años. El valor de las ventas anuales totales en los últimos años supera el billón de pesetas. El impuesto específico proporcional y el IVA representan más del 70% del precio de los cigarrillos, y es ingresado por el Estado. Prevalencia mundial Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen en el mundo más de millones de fumadores, lo que representa aproximadamente un tercio 5

4 Figura 1 Distribución del tabaquismo en el mundo (datos tomados de la OMS). de la población mayor de 15 años. Por sexos, un 47% de los varones y un 11% de las mujeres con este rango de edad consumen una media de 14 cigarrillos/día, lo que supone un total de billones de cigarrillos al año. Según el último informe del Banco Mundial, el 74% de todos los cigarrillos se consumen en los países con ingresos medios y bajos. Globalmente, las mayores prevalencias de consumo se alcanzan en Europa y Asia central, mientras que las más bajas se encuentran en el África subsahariana. Tanto para varones, como para mujeres, el segmento de edad en el que fuma una mayor proporción de individuos es el comprendido entre los 30 y 49 años. En la Figura 1 se puede ver gráficamente la distribución del tabaquismo en el mundo. En la Unión Europea se observa una reducción progresiva del consumo en los últimos años, siendo todavía la prevalencia mayor en hombres que en mujeres en todos los países, a excepción de Suecia, donde el consumo es relativamente bajo para ambos 6

5 Las drogodependencias en Atención Primaria sexos y algo mayor para las mujeres (22% en hombres, 24% en mujeres). Las mayores proporciones de fumadores se encuentran en los países mediterráneos. En Estados Unidos, la prevalencia de fumadores en la población adulta ha descendido del 42% en 1965 al 25% en El 18% de los fumadores habituales en 1993 no fumaba diariamente. La prevalencia por sexos disminuyó en el sexo masculino de un 52% en 1952 a un 28% en En las mujeres, la prevalencia fue del 34% en 1965, 31% en 1978, y 22% en La prevalencia de cese del hábito ha aumentado de igual forma en ambos sexos. Actualmente, las prevalencias más altas de tabaquismo, tanto en hombres como en mujeres, se observan en los países menos desarrollados. China es hoy en día el principal país productor de tabaco del mundo, y el que tiene mayor número de fumadores, por encima de los 300 millones. Tabaquismo en España La prevalencia de consumo de tabaco en España ha sido recogida de forma fiable desde finales de los años setenta. El consumo de cigarrillos por habitante y año se empieza a disparar en España a partir de los años cincuenta hasta finales de los años setenta llegando a niveles de cigarrillos por habitante y año. Hasta ese momento, prácticamente sólo los hombres fumaban en España. Tabla 1. Epidemiología del tabaquismo en España Desde entonces se puede observar, con los datos recogidos en las Encuestas Nacionales (Tabla 1), cómo se ha producido un descenso global en la prevalencia de consumo, pasando de un 40,1% en la población en 1978 a un 34,4% en Este descenso se debe fundamentalmente a una menor incorporación al consumo y al abandono en hombres fumadores adultos. El descenso global en hombres en las dos últimas décadas es de enorme relevancia (descenso relativo superior a un 30%), pasando de un 64,7% de fumadores a un 44,8%. Por el contrario, las mujeres se han ido incorporando masiva y rápidamente en este periodo al consumo de tabaco, pasando de una prevalencia del 16,6% en 1978 al 27,2% en 1997 (incremento relativo superior al 60%). En las encuestas recientes se observa una incorporación temprana y superior a los hombres en mujeres adolescentes, manteniendo prevalencias próximas al 50% en mujeres jóvenes, lo que significa un mal pronóstico para esta generación de mujeres. Los patrones de consumo son diferentes según sexo y edad. Según esta encuesta, en los hombres el porcentaje de fumadores fue del 44,8%, mientras que en mujeres se situó en el 27,2%. Si comparamos estos datos con la encuesta del año 1987, podemos observar que el consumo de tabaco en hombres ha descendido sensiblemente (del 55 al 44,8%), mientras que ha aumentado en las mujeres (del 23 al 27,2%). Este aumento se ha producido, sobre todo, por la incorporación de nuevas fumadoras jóvenes a esta Hombres Mujeres Hombres Mujeres Nº de encuestados Edad de inicio 16,0 17,4 15,8 17,3 Prevalencia consumo de tabaco: Alguna vez en la vida 79,0% 60,4% 76,0% 61,7% En los últimos 12 meses 55,0% 38,7% 53,0% 42,6% En los últimos 30 días 51,4% 34,4% 47,9% 37,9% Consumo diario 42,8% 27,1% 42,0% 31,3% Nº medio de cigarrillos/día 17,6 12,8 17,7 13,1 Fuente: DGPNSD. Encuesta domiciliaria sobre drogas

6 adicción, lo que traerá consecuencias sanitarias importantes en los próximos años. Por grupos de edad, el porcentaje de población fumadora más alto se observa en el grupo de 25 a 44 años (52,3%), seguido por el grupo de 16 a 24 años (39,7%). La edad de inicio del tabaquismo en España parece mostrar una tendencia a la disminución en las diferentes Encuestas del Plan Nacional sobre Drogas, estableciéndose entre 15 y 17 años en la encuesta de En este año, un 42,0% de los hombres y un 31,3% de las mujeres eran fumadores diarios. En los últimos años, el consumo de tabaco ha aumentado, sobre todo entre las mujeres, con un aumento de prevalencia de consumo de 27,7% en 1995 a 31,3% en MECANISMO DE ACCIÓN DE LA NICOTINA La nicotina es un alcaloide natural que se extrae de las hojas del tabaco, y es el principal responsable de la adicción al tabaco. En la Figura 2 se representa la estructura molecular de la nicotina. Figura 2 (-) - Nicotina Estructura molecular de la nicotina. Tomada de Luis Jiménez y cols Absorción La nicotina es una sustancia que se absorbe fundamentalmente a través de los pulmones (de un 79 a un 90%), y en menor medida a través de la mucosa bucal y plexos sublinguales (4 a 40%), y de la piel, siendo en este caso la absorción variable y dependiente de varios factores como la temperatura y el ph cutáneos, el grado de humedad y de higiene personal, etc. Se absorbe rápidamente de la mucosa nasal, oral y respiratoria llegando al cerebro en unos 7 segundos. Esta relación casi inmediata entre la inhalación del humo y su efecto a nivel cerebral es uno de los factores que contribuye al alto poder adictivo de la nicotina. La vida media de la nicotina es de dos horas, oscilando entre 1 a 4 horas de acuerdo a la variabilidad individual, y la mayor parte se metaboliza en el hígado transformándose en uno de sus metabolitos inactivos, la cotinina. Receptores colinérgicos-nicotínicos La nicotina comienza su acción uniéndose a los receptores colinérgicos-nicotínicos. El principal ligando endógeno de estos receptores es la acetilcolina, mientras que la nicotina es el agonista exógeno más importante. Los receptores nicotínicos pertenecen a la superfamilia de los receptores asociados a canales iónicos, que incluye otros receptores como los GABAa o los serotoninérgicos 5-HT3. Una característica importante de este tipo de receptores es que producen una respuesta neuronal casi inmediata (en milisegundos) tras la unión del ligando, al contrario de otro tipo de receptores asociados a un segundo mensajero. El complejo canal-receptor está compuesto por cinco subunidades proteínicas que se acoplan conformando un poro central (Figura 3). El proceso completo de unión del ligando al receptor y el efecto posterior es un proceso dinámico. En todo momento los receptores se van a distribuir en los tres diferentes estados conformacionales (cerrado, abierto o desensibilizado), y esta distribución depende de la presencia de los ligandos (acetilcolina o nicotina). En este sentido, la nicotina tarda más que la acetilcolina en alcanzar concentraciones similares, pero va a estar presente en la sinapsis durante más tiempo que 8

7 Las drogodependencias en Atención Primaria Figura 3 se proyectan mediante el haz prosencefálico medial al núcleo accumbens, núcleo principal del sistema de recompensa (Figura 4). Según las teorías actuales, esta activación dopaminérgica sirve como refuerzo para repetir el comportamiento que ha motivado esta liberación de dopamina, es decir, fumar y las conductas asociadas al hecho de fumar. Figura 4 Haz Prosencefálico Medial Estructura Receptor Colinérgico-Nicotínico. Tomada de Luis Jiménez y cols la acetilcolina. Esta mayor exposición de los receptores a menores concentraciones de ligando favorece los procesos de desensibilización. De hecho, se puede llegar a conseguir la desensibilización sin que el receptor haya pasado por la fase de activación, al ser esta conformación la que presenta una mayor afinidad por el ligando. Esto permite explicar los efectos del uso continuado de nicotina: los receptores se pueden convertir en no funcionantes o entrar en un estado de desensibilización, lo que justifica las distintas fases sintomáticas de la abstinencia tabáquica y el desarrollo de tolerancia a la nicotina. Efectos en el Sistema Nervioso Central (SNC) Basándonos en estos fenómenos celulares, podemos inferir alguno de los efectos de fumar un cigarrillo, con el que administramos aproximadamente 0.1 mm de nicotina al cerebro. En un primer momento, el cerebro está libre de nicotina y los receptores colinérgicos-nicotínicos mantienen su actividad sináptica colinérgica habitual. En el momento en el que aparece la nicotina, los receptores se activan, produciéndose la despolarización de las neuronas y se dispara un potencial sináptico. Este proceso tiene lugar en toda la masa cerebral y conlleva múltiples consecuencias. Se activan neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral mesencefálica, particularmente las que Núcleo Accumbens Área Tegmental Ventral Esquema Sistema de Recompensa. Tomada de Luis Jiménez y cols Por otro lado, también comienza la desensibilización de receptores, lo que provoca que disminuya el efecto si se fuman más de dos cigarrillos seguidos. Al desencadenarse la desensibilización comienza también el fenómeno de tolerancia a próximos cigarrillos. Si la exposición a la nicotina se mantiene de forma prolongada, se va a producir un aumento en el número de receptores nicotínicos en el cerebro, especialmente de los que poseen una mayor afinidad por la nicotina. Cuando la nicotina desaparece del cerebro, el exceso de receptores va a resultar en una excesiva excitabilidad del sistema colinérgico-nicotínico en el fumador, lo que provoca una sensación de malestar y nerviosismo y contribuye a que el fumador necesite el siguiente cigarrillo. Así pues, el siguiente cigarrillo medica al fumador al desensibilizar parte de los receptores nicotínicos, volviendo a un estado normal de activación colinérgica. 9

8 Estos fenómenos explican el hecho de que la mayoría de los fumadores consideren el primer cigarrillo del día como el más placentero, ya que tras una noche de abstinencia las concentraciones de nicotina están en su nivel más bajo y el número de receptores desensibilizados es menor. Por esta razón, el primer cigarrillo es el que activa de forma más potente a los receptores nicotínicos y provoca una mayor liberación de dopamina, obteniéndose un mayor efecto placentero. El resto de cigarrillos fumados durante el día van a aumentar el nivel basal de nicotina lentamente, garantizando un número suficiente de receptores desensibilizados que eviten la hiperactivación colinérgica. Si se evita la nicotina durante unas semanas, el número de receptores volverá al nivel de los no-fumadores, por lo que se podría decir que el fumador está desintoxicado. A pesar de esto, la mayoría de los intentos de abandono son baldíos. La explicación se encuentra en la neuroadaptación sufrida tras años de exposición a la nicotina, así como en la repetición de las conductas aprendidas, lo que provoca que el deseo de fumar tarde mucho tiempo en extinguirse y, en ocasiones, sólo lo haga de forma parcial. De hecho, el craving por fumar se puede experimentar hasta años después de haber abandonado el tabaco. Efectos sistémicos de la inhalación de nicotina Inmediatamente después de la exposición a la nicotina, hay un estímulo inmediato causado en parte por la estimulación de la droga de las glándulas adrenales y la descarga de adrenalina resultante. El rush o sensación inicial intensa de la adrenalina estimula al cuerpo y provoca una descarga súbita de glucosa, así como un aumento en la presión arterial, la respiración y el ritmo cardiaco. La nicotina también suprime la producción de insulina del páncreas, lo que significa que los fumadores siempre están un poco hiperglucémicos. El hábito tabáquico durante la adolescencia parece reducir la tasa de crecimiento del parénquima pulmonar y el nivel de la máxima función pulmonar que puede alcanzarse. Además de los conocidos problemas que genera el tabaco a largo plazo, su efecto sobre el sistema respiratorio se observa antes que sobre otros sistemas. El humo del cigarrillo inhalado produce cambios agudos en el pulmón, alteraciones en la resistencia al flujo aéreo, tos e irritación de las vías aéreas. Está demostrado que el tabaco desarrolla un papel importante en la etiopatogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el enfisema, y en síntomas respiratorios como tos crónica, producción de flema, disnea y sibilancias. Además, el tabaco es el primer factor de riesgo asociado a la pérdida acelerada de volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). Afortunadamente, el cese del hábito tabáquico se ha asociado a una mejoría en los síntomas respiratorios tras sólo 4 meses, siguiendo esta mejoría una relación dosis-respuesta de manera que los abstinentes presentan una importante reducción de los síntomas respiratorios y los fumadores que disminuyen el número de cigarrillos experimentan reducciones moderadas de su sintomatología. Por otro lado, se ha descubierto que la nicotina atraviesa la barrera placentaria hasta en un 38%, manifestándose sus efectos en peso más bajo al nacer y síntomas en los primeros días de vida como mayor excitabilidad, hipertonía, y síntomas de abstinencia a la nicotina. LA NICOTINA COMO DROGA Se han dado diferentes definiciones de lo que es una droga. La OMS define la droga como una sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o varias funciones de éste. Otros autores la definen como una sustancia que actúa sobre el sistema nervioso central, en su esfera psíquica, y 10

9 Las drogodependencias en Atención Primaria que es capaz de estimular o inhibir sus funciones, pudiendo ocasionar tolerancia y dependencia psíquica y física. Entre los rasgos asociados al concepto de droga están: 1º) Su mecanismo de acción se sitúa en el Sistema Nervioso Central, de ahí el nombre de drogas psicotrópicas para diferenciarlas de otras sustancias. 2º) El organismo se habitúa a su utilización, precisando cantidades crecientes para lograr el objetivo deseado, lo que conocemos como tolerancia. 3º) El uso continuado de dicha sustancia dificulta el abandono de la misma. La OMS define como dependencia psíquica a la compulsión que requiere la administración periódica o continua de la droga para producir placer o impedir malestar en el individuo. Se denomina síndrome de abstinencia al estado de adaptación del organismo que se manifiesta por la aparición de trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga. 4º) Su efecto podría calificarse de gratificante, bien sea euforizante o calmante sobre el cerebro, actuando como poderoso reforzador de determinadas sensaciones agradables buscadas por el adicto. El tabaquismo fue definido por la OMS en 1984 como una forma de drogodependencia, y la Sociedad Americana de Psiquiatría en 1987 clasificó a la nicotina como una sustancia psicoactiva que produce dependencia sin abuso. Si bien para algunos fumadores, dejar de fumar de forma definitiva es un acto casi instantáneo, existe otro gran número de fumadores que, a pesar de contar con buenas razones para abandonar dicho hábito, no lo consiguen por sí solos. En este caso, dejar de fumar ya no es un acto puntual, sino que se trata de un proceso que requiere de ayuda médica para lograrlo. Formas de administración Históricamente el hombre ha utilizado diferentes métodos para administrarse nicotina y lograr así sus efectos placenteros, principalmente a través de las vías digestiva (mascar tabaco, beber o lamer tabaco ) y respiratoria (esnifar y fumar tabaco), aunque también se ha utilizado la vía percutánea. Fumar tabaco es la forma de administración de nicotina más extendida por todo el mundo. De los métodos de administración respiratoria, fumar tabaco es el que consigue mayores efectos farmacológicos, ya que, a través de la absorción en bronquios y alvéolos pulmonares, se alcanzan importantes niveles plasmáticos y tisulares con rapidez, especialmente en el Sistema Nervioso Central (SNC). Los métodos más habituales de fumar tabaco son: el cigarrillo, el cigarro puro, y la pipa, existiendo entre ellos algunas diferencias de tipo farmacocinética. El cigarrillo es la modalidad más frecuente en el mundo occidental y es una contribución europea (española y portuguesa) al uso del tabaco. El cigarrillo moderno, desarrollado y puesto a punto por la industria tabaquera a lo largo de décadas es un sistema de administración de nicotina extremadamente eficaz, administrando la dosis óptima de nicotina, de forma rápida, al cerebro dependiente. La nicotina se encuentra en un porcentaje de 1 a 2% en los cigarrillos, de manera que un cigarrillo normal de 1 gramo contiene de 10 a 20 miligramos. El 10% de esta nicotina pasa al humo del cigarrillo, es decir, 1 a 2 miligramos. Además, gracias a la ayuda de los múltiples aditivos (se han identificado más de sustancias químicas en el humo del tabaco) el efecto del tabaco es todavía más placentero. Trastornos relacionados con el uso de nicotina Tanto el manual DSM-IV-TR de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) como la clasificación CIE-10 de la OMS coinciden en incluir los trastornos relacionados con el uso de nicotina entre los trastornos relacionados con el uso de sustancias, equiparándola a drogas de abuso como alcohol, opiáceos o cocaína. 11

10 La clasificación CIE-10 establece tres tipos de trastornos relacionados con el uso de nicotina: intoxicación, síndrome de dependencia y síndrome de abstinencia, mientras que el manual DSM-IV-TR no incluye la intoxicación pero sí la dependencia y abstinencia. Síntomas de intoxicación En nuestro medio no es habitual la intoxicación por nicotina, ya que sería necesario fumar cantidades masivas de cigarrillos en un periodo corto de tiempo. Sí puede darse, en cambio, con la administración percutánea de nicotina, pudiendo llegarse a una pérdida de consciencia. Los síntomas de intoxicación se incluyen en la Tabla 2 de criterios diagnósticos de la CIE-10. Tabla 2. Criterios diagnósticos CIE-10 de intoxicación por nicotina A. Deben cumplirse los criterios generales de intoxicación aguda 1. Debe haber evidencia clara de consumo reciente de nicotina en dosis lo suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicación 2. Debe haber síntomas o signos de intoxicación compatibles con el efecto de la nicotina, y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, la cognición, la percepción, el estado afectivo o el comportamiento clínicamente relevante. 3. Los síntomas o signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad médica no relacionada con el consumo de nicotina, ni por otro trastorno mental o del comportamiento B. Debe existir un comportamiento alterado o anormalidades perceptivas, como se manifiesta por alguno de los siguientes: 1. Insomnio 2. Sueños extraños 3. Labilidad del humor 4. Desrealización 5. Interferencia en el funcionamiento personal C. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos: 1. Náuseas o vómitos 2. Sudoración 3. Taquicardia 4. Arritmias cardiacas Tabla 3. Criterios diagnósticos CIE-10 de dependencia a nicotina A. Deben haberse presentado simultáneamente tres o más de las siguientes manifestaciones durante al menos un mes o, si persisten durante períodos inferiores a un mes, deben haberse presentado repetidas veces y simultáneamente en un período de 12 meses: 1. Un deseo intenso o sensación de compulsión a consumir nicotina 2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo en lo referente al inicio, término o cantidades consumidas. 3. Un cuadro fisiológico de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de nicotina. 4. Pruebas de tolerancia a los efectos de la nicotina tales como necesidad de aumentar significativamente la cantidad de nicotina para conseguir el efecto deseado, o marcada reducción del efecto tras el consumo continuado de la misma cantidad de nicotina. 5. Preocupación por el consumo de nicotina, que se manifiesta por el abandono o reducción de importantes alternativas placenteras o de interés a causa de nicotina; o por el empleo de mucho tiempo en actividades necesarias para obtener, consumir o recuperarse de los efectos de la nicotina. 6. Consumo persistente de nicotina a pesar de las pruebas claras de sus consecuencias perjudiciales, que se evidencia por el consumo cuando el individuo tiene en realidad conocimiento de la naturaleza y amplitud del daño. Síndrome de dependencia a nicotina Está constituido por el conjunto de fenómenos comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el consumo reiterado de nicotina y que, típicamente, incluye el deseo intenso de consumir nicotina; dificultades para controlar el consumo; persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas; dar mayor prioridad al consumo que a otras actividades y obligaciones; aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física. Los criterios diagnósticos CIE-10 de dependencia a nicotina se detallan en la Tabla 3. Síntomas de abstinencia Los síntomas de abstinencia comienzan al cabo de unas horas de haber recibido la última dosis de nico- 12

11 Las drogodependencias en Atención Primaria tina y alcanzan su plenitud a las horas. Entre los síntomas de abstinencia destacan el estado de ánimo depresivo o disfórico, insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud, disminución de la frecuencia cardiaca y aumento del apetito o del peso. Aunque la mayoría de los síntomas desaparecen en un plazo de cuatro semanas, tanto el craving como la ansiedad por fumar pueden mantenerse durante años. En la Tabla 4 se describen los criterios diagnósticos CIE-10 de abstinencia a nicotina. Tabla 4. Criterios diagnósticos CIE-10 de abstinencia de nicotina A. Deben cumplirse los criterios generales del síndrome de abstinencia 1. Debe haber pruebas claras de un cese o reducción del consumo de nicotina después de un repetido, y habitualmente prolongado y/o a altas dosis, consumo de nicotina. 2. Los síntomas y signos son compatibles con las características conocidas del síndrome de abstinencia de nicotina. 3. Los síntomas o signos no se justifican por ninguna enfermedad médica no relacionada con el consumo de nicotina, ni tampoco por otro trastorno mental o del comportamiento Las drogas adictivas tienen como denominador común la acción que ejercen sobre el sistema dopaminérgico mesolímbico. Este sistema tiene su origen en las neuronas dopaminérgicas de la zona tegmentada ventral del mesencéfalo que se proyectan hacia el núcleo accumbens y corteza cerebral prefrontal. Como ya se ha explicado, y al igual que ocurre con los opiáceos, cocaína, cafeína o alcohol, la nicotina aumenta la producción de dopamina en el núcleo accumbens, el núcleo del sistema de recompensa, iniciándose el camino hacia la dependencia. Por otra parte, la abstinencia sigue la vía noradrenérgica, mediada por la noradrenalina que se concentra en las neuronas del locus coeruleus. Cuando un fumador trata de no fumar, los niveles de nicotina caen y la frecuencia de los disparos de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus llega a ser anormalmente alta y causa los síntomas de abstinencia a la nicotina, lo que actúa como refuerzo negativo de la adicción. En la Figura 5 se representa un esquema de esta doble vía de la adicción a la nicotina. Figura 5 B. Dos de los siguientes signos deben estar presentes: 1. Deseo imperioso de tabaco (o de productos que contienen nicotina) 2. Malestar o debilidad 3. Ansiedad 4. Humor disfórico 5. Irritabilidad o inquietud 6. Insomnio 7. Aumento del apetito 8. Aumento de la tos 9. Ulceraciones bucales 10. Dificultad en la concentración Esquema de doble vía de la adicción a la nicotina. Capacidad adictiva La adicción a las drogas es, en esencia, una alteración cerebral mediada por componentes neurobiológicos. Adquisición del hábito El hábito de fumar comienza, habitualmente, en la adolescencia, convirtiéndose en adicción en la edad adulta, momento en el que dejar de fumar es casi una 13

12 quimera. Así pues, aunque dos tercios de los fumadores desearían dejar el tabaco, y cerca de un tercio realiza alguna tentativa de abandono del hábito cada año, sólo un 2% de los fumadores lo consiguen. El solo hecho de fumar cigarrillos se debe considerar como una prueba manifiesta de la adicción a la nicotina. Además de los factores neurobiológicos, existen diversos factores de tipo sociocultural y personales que van a llevar a la prueba inicial del cigarrillo (Tabla 5). Tabla 5. Factores de tipo sociocultural y personales que van a llevar a la prueba inicial del cigarrillo Socioculturales Normas y valores de la familia y de los padres sobre fumar Aceptación social del consumo Disponibilidad Coste económico Publicidad y presión social al consumo Características sociodemográficas: sexo, edad, clase social, estudios, ocupación Personales Inclinación hacia conductas problema Anticipación de la adultez Extraversión Creencias tabaco-salud Factores cognitivos y de expectativa ante los cigarrillos Carencia de estrategias adecuadas de afrontamiento ante el aburrimiento y el control del peso corporal Modificada de Becoña, 2003 Mantenimiento del consumo Una vez que se ha entrado en la fase de adquisición del consumo de cigarrillos, en poco tiempo se pasará a su uso regular. Además de los mecanismos ya explicados del sistema biológico de recompensa, la fuerza de la dependencia viene dada, entre otros, por los siguientes elementos: 1) Refuerzo positivo: la nicotina potencia la capacidad de concentración, hace que mejore el sentido del humor y que disminuya el peso. 2) Rapidez del efecto: tras la inhalación del humo de un cigarrillo, la nicotina apenas tarda 10 segundos en llegar al cerebro, por lo que el efecto es casi instantáneo. 3) Control de la dosis: la forma de administración de la nicotina a través del cigarrillo hace posible un control de la dosis por parte del fumador. 4) Frecuencia de administración: es habitual una administración repetida de la nicotina (unas 200 veces por día en un fumador de un paquete diario). 5) Automatización: debido a la alta frecuencia de administración, el hábito de fumar llega a convertirse en un acto automático. Por otro lado, no hay que olvidar factores socioculturales como la aceptación del consumo en la familia y en el grupo de amigos, así como muchos de los factores implicados en la adquisición del hábito que también participan en el mantenimiento del mismo. REPERCUSIÓN DEL TABACO EN LA SALUD La mortalidad atribuible al tabaquismo se debe fundamentalmente a la producida por las enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diferentes neoplasias (Tabla 6). Se estima que a éste hábito le son atribuibles el 21% de todas las muertes por cardiopatía isquémica, el 82% de todas las muertes por EPOC y el 33% de la mortalidad por cáncer, destacando el de pulmón, atribuible en el 87% al tabaquismo. En el humo de la corriente principal (inhalada) y de la corriente secundaria (humo del cigarrillo al ambiente) se han identificado más de sustancias. Los efectos de aquéllas con actividad biológica tóxica o carcinogénica para el hombre han sido especialmente analizados en amplios estudios experimentales en laboratorio. La mayor parte de los efectos tóxicos del humo del tabaco se deben a los siguientes componentes: CO (monóxido de carbono), que desplaza al oxígeno de la hemoglobina y reduce la oxigenación 14

13 Las drogodependencias en Atención Primaria Tabla 6. Muertes atribuibles al consumo de tabaco, según causa y sexo. Causas de muerte Varones nº (%) Mujeres nº (%) Total nº (%) Tumores malignos (40,7) (26,5) (39,7) Tráquea, bronquios, pulmones (27,2) 663 (15,9) (26,5) Labio, boca, faringe (3,3) 83 (2,0) (3,2) Laringe (2,7) 29 (0,7) (2,6) Esófago (2,4) 64 (1,4) (2,4) Páncreas 559 (1,2) 132 (3,2) 691 (1,2) Enfermedades cardiovasculares (35,4) (45,1) (36,1) Cardiopatía isquémica (12,7) 569 (13,6) (12,8) Otras cardíacas (9,2) 576 (13,8) (9,5) Cerebrovasculares (8,9) 546 (13,1) (9,2) Otras circulatorias (4.6) 194 (4,6) (4,6) Enfermedades respiratorias (23,9) (29,4) (24,2) EPOC (20,7) (24.0) (20,9) Otras (3,3) (3,2) 185 (4,4) Total (100) (100) (100) Modificada de Banegas JR y cols celular en todos los tejidos, con especial impacto sobre los sistemas nervioso y cardiovascular. Nicotina, responsable del efecto adictivo y con acción directa sobre los sistemas nervioso y cardiovascular (vasoconstricción, agregación plaquetaria, incremento de frecuencia cardiaca y tensión arterial). La mayoría de los agentes tóxicos y carcinógenos del tabaco se encuentran en fase de partículas (benzopireno, nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos policíclicos, metales, etc.). Tóxicos y carcinógenos en la fase gaseosa (cianuro, acetaldehído, amoniaco, acroleína, benceno, formaldehído, etc.) La forma de fumar varía enormemente la retención de componentes del humo del tabaco. Por este motivo, el contenido de nicotina en los cigarrillos y los niveles de nicotina en sangre están escasamente correlacionados, ya que los fumadores tienden a autorregular sus niveles de nicotina aumentando la intensidad o la frecuencia de las aspiraciones. El Centro Internacional para la Investigación del Cáncer de Lyon, tras el análisis y revisión de los efectos biológicos de los componentes del tabaco en cultivos celulares, mamíferos y humanos, concluyó (1986) que existen suficientes pruebas de que la inhalación de humo de tabaco es carcinogénico para los humanos. La ocurrencia de tumores malignos del tracto respiratorio y del tracto digestivo superior, vejiga, pelvis renal y páncreas está relacionada de forma causal con el consumo de tabaco. El humo de tabaco ambiental también ha sido reconocido como carcinógeno para los humanos. La fase de partículas del humo del tabaco contiene la mayoría de los agentes carcinogénicos. Las partículas del humo del tabaco -alquitranes- inducen, de forma consistente y con relación dosis-respuesta, tumores en la piel y en el epitelio bronquial de mamíferos. Más de 30 componentes del humo del tabaco se han identificado como potentes carcinógenos o co-carcinógenos en mamíferos, y algunos como carcinógenos en humanos (condensado de partículas total, benceno, cloruro de vinilo, 2-Naftilamina, 4-aminobifenil, arsénico 15

14 Tabla 7. Riesgo Relativo de cáncer de pulmón en fumadores, no fumadores y exfumadores en estudios prospectivos Estudio Hábito tabáquico actual Resultados y años desde el cese Hombres Mujeres Wigle y cols. (Canadá, 1980) No fumadores 0,1 0,2 Fumadores 1,0 1,0 Ex fumadores <2 años 2,4 0,9 2-8 años 0,7 0, años 0,7 0,5 15 años 0,2 0,4 Alderson y cols. (Reino Unido, 1985) No fumadores 0,1 0,2 Fumadores 1,0 1,0 Ex fumadores 1-3 años 1,8 2, años 0,4 0,7 10 años 0,3 0,3 Higgins y cols. (Estados Unidos, 1988) No fumadores 1,0 - Ex fumadores 10 años 11, años 6, años 3,7-30 años 1,9 - Lubin y cols. (Europa, 1984) No fumadores 1,0 1,0 Ex fumadores 1-4 1,1 0, ,7 0, ,6 0, ,4 0, ,4 0,5 25 0,3 0,3 y cromo). Pero aún quedan muchos componentes por analizar. Además, el humo de tabaco contiene numerosos carcinógenos órgano-específicos. El grupo más importante es el de N-nitrosaminas, derivadas de la nicotina y otros alcaloides, y formadas en el tratamiento y combustión del tabaco. Este grupo contiene los carcinógenos específicos de órganos más potentes (cavidad oral, pulmón, esófago). Las aminas aromáticas se han asociado con el incremento de riesgo de cáncer de vejiga, y el Polonio-210 con el cáncer de pulmón. Morbilidad Las pruebas de los efectos del consumo de tabaco sobre la salud fueron analizadas, sintetizadas y difundidas por primera vez, de manera integral, con la publicación en 1964 del primer informe del Surgeon General de EEUU. Desde entonces, se han llevado a cabo diversos estudios experimentales y observacionales que han ido precisando mejor los efectos del tabaco. Más de 25 millones de personas-año de observación de fumadores, ex-fumadores y nunca fumadores han proporcionado pruebas de la magnitud de la asociación y de la precisión de los riesgos de muerte por distintas causas asociadas al consumo de tabaco. Grandes estudios prospectivos realizados en EEUU, Canadá, Reino Unido (cohorte de médicos), Japón, y Suecia muestran de forma consistente el riesgo del consumo, la relación 16

15 Las drogodependencias en Atención Primaria dosis-respuesta, el papel relevante de la edad de inicio y la duración de la exposición, la disminución del riesgo tras la cesación, etc. En la Tabla 7 se resumen los hallazgos de los estudios más importantes. Tabaco y cáncer de pulmón Los estudios epidemiológicos han demostrado la relación causal entre el cáncer de pulmón y el tabaquismo. Los fumadores intensos presentan un riesgo de cáncer de pulmón veinte veces mayor o más que aumenta con el número de cigarrillos fumados diariamente y con la duración del hábito, declinando tras el cese del hábito. El epitelio bronquial de los fumadores sufre una serie de cambios progresivos hacia la anormalidad. El epitelio ciliado pseudo estratificado se convierte en metaplásico y en displasia, pudiendo aparecer el carcinoma in situ y dar lugar posteriormente al carcinoma invasivo. Numerosos estudios de cohortes y de caso-control han documentado una reducción en el riesgo relativo de cáncer de pulmón en los ex fumadores al compararlo con los fumadores habituales. Los ex fumadores experimentan aumentos del riesgo de cáncer de pulmón entre 10-80% comparados con los no fumadores, sin embargo, al compararlos con fumadores habituales presentan una disminución de dicho riesgo de 20-90%. Aunque se han realizado pocos estudios que presenten resultados sobre ex fumadoras, el patrón de la variación del riesgo es similar en ambos sexos. La intensidad de las aspiraciones realizadas, la forma de inhalación y la frecuencia de los cigarrillos fumados al día también inciden en la disminución del riesgo al dejar el tabaco. Los fumadores de cigarrillos con filtro presentan un riesgo de cáncer de pulmón inferior a los fumadores sin filtro y los fumadores de cigarros o pipas también presentan un riesgo menor en comparación con los fumadores de cigarrillos. En definitiva, múltiples factores influyen en el riesgo de cáncer de pulmón y los estudios epidemiológicos realizados difieren en el uso y la interpretación de estos factores. Sin embargo, los datos epidemiológicos indican claramente que el riesgo de cáncer de pulmón de los ex fumadores se encuentra en un lugar intermedio entre el que presentan los fumadores y los no fumadores. Mortalidad En España se ha estimado que el uso de tabaco ha causado muertes en los 15 años comprendidos entre 1978 y 1992 en adultos mayores de 35 años. En este último año, se produjeron por esta causa muertes (14,7% de todas las muertes) de las que la mayoría (93,4%) ocurrieron en hombres. Globalmente se observa una tendencia creciente en el impacto de la epidemia tabáquica sobre la mortalidad en España, especialmente destacada en las mujeres. Las muertes atribuibles al tabaco en el periodo analizado en las mujeres se incrementan de a (>100%), mientras que en los hombres crecen de a (20%). El cáncer de pulmón (27,8%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (20%), la cardiopatía isquémica (14,5%) y la enfermedad cerebrovascular (12,6%) son las causas específicas de la mayoría de estas muertes. VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA DE NICOTINA El principal objetivo de esta sección es definir un grupo de parámetros clínicos y analíticos que deben analizarse obligatoriamente en cada fumador, ya que su conocimiento influirá directamente no sólo en la actitud terapéutica ante el mismo, sino también en su pronóstico. En primer lugar, se establecerá el conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador, que deberán ser de obligada referencia en la historia clínica de todo fumador. Con posterioridad, y teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el estudio del conjunto mínimo de datos diagnósticos, se establecerán unas recomendaciones terapéuticas. 17

16 Así pues, para la valoración del hábito tabáquico en un fumador debemos tener en cuenta los siguientes parámetros: Figura 6 Nº paquetes/año = Fórmula del Nº de paquetes/año. Nº cigarrillos diario X años de fumador 20 Cantidad de tabaco consumido Es el parámetro que se recoge con mayor frecuencia en cualquier historia clínica de un fumador. No sólo es necesario hacer referencia al número de cigarrillos consumidos al día, sino también al tiempo que lleva como fumador, lo que orienta sobre algunas características del hábito tabáquico y sobre la dificultad de cambiar su conducta adictiva. Estos dos datos quedan englobados en un concepto: número de paquetes/año (Figura 6). Para determinar esta cifra se realiza una sencilla operación: se multiplica el número de cigarrillos consumidos al día por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad de tabaco y su resultado se divide por 20. De tal manera que un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20 años, consumirá un total de 20 paquetes año. Aunque no existe un umbral de seguridad para el consumo del tabaco (tan perjudicial es consumir 20 paquetes año como 3 paquetes), en la relación entre el consumo del tabaco y el padecimiento de un buen número de enfermedades, se observa una relación dosis/respuesta. Además, se sabe que existe una rela- Tabla 8. Fases de abandono del hábito tabáquico de Prochazka y DiClemente Fase Características Objetivo terapéutico 1. Precontemplación El fumador percibe más beneficios Pasar a la siguiente fase: que perjuicios en el acto de fumar. -Ofrecer apoyo No está considerando el abandono. -Consejo mínimo y entrega No está receptivo para intentar una de información escrita sobre el tabaquismo cesación en un período de 6 meses. -Replantear el tema en 6-12 meses 2. Contemplación El fumador comienza a considerar Pasar a la siguiente fase: el abandono. -Consejo firme, buscar miedos y recelos y Proyecta dejar de fumar en los próximos aumentar la autoconfianza 6 meses -Oferta de apoyo personal y/o terapéutico -Replantear el tema en cada visita 3. Preparación El fumador está ensayando y Fomentar conductas de cambio: preparándose para dejar de fumar. -Establecer fecha de abandono Está considerando dejar de fumar -Tratamiento psicológico en el próximo mes. -Elección del tratamiento farmacológico (si procede) 4. Acción El fumador se decide a iniciar la abstinencia. Abstinencia o reducción del consumo: Abstinencia de menos de 6 meses. -Tratamiento farmacológico (si procede) -Tratamiento psicológico -Técnicas de prevención de recaídas -Oferta de seguimiento 5. Mantenimiento El fumador mantiene la abstinencia/reducción Mantener abstinencia/reducción en el en el consumo. consumo y prevenir recaídas: Si abstinencia >6 meses se -Oferta de seguimiento considera ex fumador -Apoyo psicológico y técnicas de prevención de recaídas 18

17 Las drogodependencias en Atención Primaria ción entre el número de cigarrillos consumidos al día, el número de años de fumador y la posibilidad de dejar de fumar en un determinado intento de abandono. Así pues, los fumadores que consumen mayor número de cigarrillos al día y los que más tiempo llevan fumando son los que más dificultades experimentan ante un intento de abandono y, en consecuencia, van a necesitar un mayor apoyo (psicológico y farmacológico). Fase de abandono Prochazka y DiClemente establecieron las fases que la mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician al consumo del tabaco hasta que lo abandonan. Estos investigadores definieron cinco fases: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento (Tabla 8). Los fumadores se encuentran en una u otra dependiendo de su mayor o menor motivación para dejar de fumar y de su mayor o menor inclinación a realizar un serio intento de abandono. Es fundamental investigar la fase de abandono en la que se encuentra todo fumador, pues la actitud terapéutica que se tenga con él viene determinada por esta fase. El conocimiento de la fase de abandono permite instaurar el tratamiento más adecuado para cada fumador. Test de Fagerström El test de Fagerström es el instrumento más útil, de los que se dispone en el momento actual, para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina. Se trata de un test de seis preguntas con respuestas múltiples. Al sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas se obtiene una puntuación total que oscila entre 0 y 10 puntos (Tabla 9). Si el sujeto tiene entre 0 y 3 puntos se dice que su grado de dependencia es leve, si tiene entre 4 y 6 su grado es moderado, y si tiene 7 ó más su grado es intenso. Tabla 9. Test de Fagerström Preguntas Respuestas Puntos 1. Cuántos minutos pasan entre el momento de levantarse y fumar el primer cigarillo? -5 ó menos 3 -de 6 a de 31 a más de Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido -SÍ 1 (cines, trenes, aviones )? -NO 0 3. Cuál es el cigarrillo al que le costaría más renunciar? -El primero 1 de la mañana Otros 0 4. Cuántos cigarrillos fuma al día? -> a a > Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día? -SÍ 1 -NO 0 6. Fuma si está tan enfermo que ha guardado cama la mayor parte del día? -SÍ 1 -NO 0 1 a 3 puntos: Baja dependencia; 4 a 6 puntos: Moderada dependencia; 7 puntos: Alta dependencia. 19

18 Conviene recordar que, en ocasiones, no es necesario realizar la totalidad del test para conocer el grado de dependencia que el fumador tiene por la nicotina. Basta con preguntar al paciente sobre el número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo y cuál es el cigarrillo que más necesita consumir. Si las respuestas a estas preguntas son que consume 20 o más cigarrillos diarios, que consume el primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse y que es ese cigarrillo el que más necesita, el fumador debe ser diagnosticado de moderado/intenso grado de dependencia por la nicotina. El conocimiento de los resultados del test de Fagerström no sólo servirá para conocer el grado de dependencia que el fumador tiene por la nicotina, sino que también pueden utilizarse con otros fines. Se ha demostrado que los fumadores con más alta puntuación en el test necesitan tratamiento farmacológico para dejar de fumar. También se ha encontrado una relación entre la puntuación del test y el desarrollo de enfermedades asociadas al consumo del tabaco. Intentos previos de abandono y motivos de recaídas La existencia de intentos fallidos de abandono del tabaco indica la dependencia del fumador, por lo que el análisis de los motivos de recaída puede ser de gran importancia para programar un plan terapéutico con mayores probabilidades de éxito. Medición de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado La cooximetría es una exploración que permite conocer la cantidad de monóxido de carbono (CO) que un sujeto tiene en el aire que espira. Esta cantidad está en relación con su hábito como fumador. Para la medición de este parámetro se utiliza el cooxímetro, que mediante una maniobra sencilla e incruenta permite determinar los niveles de CO en el aire espirado por el sujeto. La utilización de la cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo es muy recomendable y permite al clínico un mejor conocimiento de las características del fumador. En general existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en aire espirado. De esta manera, a un mayor número de cigarrillos le corresponden unos niveles más altos de CO en aire espirado. No obstante, existen algunos casos en los que, a pesar de un escaso consumo de tabaco, se detectan unos altos niveles de CO o al revés. Por ello, el conocimiento de los niveles de CO permite diagnosticar con mayor precisión el grado de tabaquismo que un determinado fumador padece. Los fumadores con niveles más altos de CO en el aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que aquéllos que tienen niveles más bajos. Es decir, este parámetro puede ser utilizado como factor de riesgo en un determinado fumador. Por otro lado, la utilización de la cooximetría tiene indudables ventajas para el fumador. No debe olvidarse que los fumadores no conocen un parámetro objetivo que les indique el daño que el tabaquismo le está produciendo a su organismo. Con toda probabilidad, cuando los fumadores conocen sus cifras de CO en aire espirado tendrán un mejor conocimiento del daño que el tabaquismo les está causando, pudiendo motivarles para dejar de fumar. Igualmente, observar el descenso rápido de la concentración de CO en la primera visita después de iniciar la abstinencia, respecto del nivel existente cuando aún fumaba, actúa como un factor motivador, ya que señala la posibilidad de obtener beneficios inmediatos en el proceso de abstinencia. Además, el nivel de CO en aire espirado puede utilizarse como un marcador real de abstinencia, lo que permite verificar la fiabilidad de la valoración subjetiva de la misma por el paciente y permite al clínico 20

19 Las drogodependencias en Atención Primaria Tabla 10. Técnica y valoración de la cooximetría Técnica El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta, prolongada y completa. Hay que esperar unos segundos hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice y marque el número exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que espira. Niveles de CO en el aire espirado 10 o más ppm 6 a 10 ppm menos de 6 ppm Valoración Sujetos fumadores fumadores esporádicos personas no fumadoras intervenir ante la sospecha de falta de veracidad en la respuesta del paciente. Esta técnica, con ser aconsejable, no debe considerarse totalmente imprescindible y, por tanto, supeditar el abordaje terapéutico del paciente fumador a su realización. En la Tabla 10 se expone la técnica para la correcta realización de la cooximetría y cuál es su valoración. Propuesta de abordaje diagnóstico del tabaquismo A continuación se expone cómo debe abordarse la búsqueda de los datos diagnósticos mínimos en cada fumador. En la Tabla 11 se establece un protocolo que proporciona la mayor información en el menor tiempo posible. Conviene destacar que la cumplimentación completa de este protocolo por parte de un profesional mínimamente entrenado no lleva más de cinco minutos. La gran cantidad de datos que se obtienen con su realización y el escaso consumo de tiempo que conlleva hacen muy útil y recomendable la puesta en marcha de este protocolo en cualquiera de los niveles asistenciales y por cualquier tipo de profesional sanitario. Diagnóstico del tabaquismo Según los resultados obtenidos en el análisis del conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador, se hará el diagnóstico teniendo en cuenta varios parámetros: Grado de tabaquismo Los fumadores con un índice de 5 paquetes/año o menos y que tienen menos de 15 pm. de CO en aire espirado, pueden considerarse como fumadores con un grado leve de tabaquismo. Los fumadores con un índice de 5 a 15 paquetes/año y de 15 a 20 pm. en aire espirado, deben considerarse como fumadores con un grado moderado de Tabla 11. Protocolo de abordaje diagnóstico del tabaquismo 1. Número de cigarrillos consumidos al día - Menos de 10 - Entre 10 y 20 - De 21 a 30 - Más de Número de años que el individuo lleva fumando - Menos de 5 - Entre 5 y 10 - Entre 11 y 20 - Más de Intentos previos de abandono del tabaco - Causas de las recaídas 4. Tiempo que transcurre hasta que consume el primer cigarrillo del día - Menos de 30 minutos - Más de 30 minutos 5. Determinación de cuál es el cigarrillo que más necesita - El primero del día - Cualquier otro 6. Establecimiento de si quiere hacer un intento serio de abandono del tabaco - No...fase de precontemplación - Si en los próximos 6 meses...fase de contemplación - Si en el próximo mes... fase de preparación 7. Realización de una cooximetría (opcional) 21

20 tabaquismo. Los fumadores de más de 15 paquetes año y 25 o más pm. de CO en su aire espirado, deben considerarse como con un grado intenso de tabaquismo. Conviene especificar que el parámetro CO en aire espirado es más potente que el número de paquetes/año para encuadrar al fumador en una de estas categorías. Los datos obtenidos en este apartado sirven para establecer un pronóstico y, de esta forma, ofertar el mejor consejo sanitario al fumador. En principio, todos los fumadores están sometidos a un riesgo para su salud por ser consumidores de esta droga. No hay consumo seguro de tabaco, pero los de grado intenso de tabaquismo y con otros factores de riesgo son los que mayor probabilidad tienen de sufrir alguna de las muchas consecuencias derivadas de su consumo. Fase de abandono Los fumadores que no se plantean el abandono son fumadores en fase de recontemplación. Los que quieren intentarlo en los próximos seis meses están en fase de contemplación. Por último, los que quieren hacer un intento serio de abandono en el próximo mes están en fase de preparación. El conocimiento de la fase en la que el fumador se encuentra ayuda al sanitario a establecer el tratamiento más adecuado. El principal objetivo del tratamiento en los fumadores en fase de preparación será ayudarles a que definitivamente dejen de fumar, con ello se estarán triplicando sus posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la intervención. Por el contrario, el principal objetivo del tratamiento de los fumadores en fase de contemplación o recontemplación es el de ayudarles a que progresen adecuadamente a fases más avanzadas dentro de su particular proceso de abandono. Con ello, se están doblando sus posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la intervención. Dependencia física por la nicotina Los fumadores que consumen más de 20 cigarrillos diarios, fuman su primer cigarrillo del día en la primera media hora de después de levantarse y es ése el que más necesitan, y, además, refieren intentos previos fallidos, por presentar manifestaciones del síndrome de abstinencia a la nicotina, son fumadores con un grado moderado/intenso de dependencia física por la nicotina. Los que consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primero del día después de 30 minutos de levantarse y no es ése el que más necesitan, son fumadores con un grado leve de dependencia física por la nicotina. El tiempo que transcurre entre el momento de levantarse y consumo del primer cigarrillo es el dato más importante para diagnosticar el grado de severidad de la dependencia física a la nicotina. Los datos obtenidos en este apartado sirven para aventurar el pronóstico del fumador (mayor grado de dependencia, mayor posibilidad de desarrollar una enfermedad asociada al consumo del tabaco) y, sobre todo, para indicar el tratamiento farmacológico más correcto para ese fumador cuando esté dispuesto a realizar un intento serio de abandono. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE NICOTINA Los intentos serios para abandonar el tabaco deben ser supervisados por un médico o un especialista en tabaquismo, que prescribirá el tratamiento más adecuado en función del grado de adicción física a la nicotina del paciente, su grado de dependencia psicológica y su nivel de tabaquismo. Las posibilidades de éxito de un abandono del tabaco que no se acompaña de un tratamiento médico oscilan entre el 5 y 7 por ciento, no obstante, si este mismo fumador realiza un tratamiento farmacológico, sus posibilidades de éxito se triplican. 22