INTERIM PET. LA VISION DEL HEMATOLOGO. Arantza Mendizabal Abad Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Alava

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1 INTERIM PET. LA VISION DEL HEMATOLOGO Arantza Mendizabal Abad Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Alava

2 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL LINFOMA Evitar sobretratamiento: Efectos secundarios a largo plazo. largo plazo En respondedores evitar efectos secundarios a Intensificar tratamiento en no respondedores. No respondedores. Aumentar supervivencia

3 Causas de mortalidad a largo plazo en Linfoma de Hodgkin J Clin Oncol 2003

4 CLASIFICACION E INCIDENCIA DE LOS LINFOMAS LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS Linfoma de célula B grande difusa. (31%) Linfoma mediastinico primario. INDOLENTES. Linfoma folicular(22%) LINFOMA HODGKIN

5 Características de los linfomas Avidez: N: 766 Linfoma de Hodgkin 100% Linfoma de célula B grande difuso 97% Linfoma folicular 95% Rápida respuesta al tratamiento. Ausente en linfomas de bajo grado. LH LCBGD Wieler-Sagie et al. Journal ofnuclear Medicine.51(25-30)

6 Características de los linfomas Características de los linfomas que influyen en el interim 18-FDG-PET Linfoma de Hodgkin Curación: Estadios tempranos: 90% Estadios avanzados: 70 % Curación 60-90% LCBGD Avidez: 100% Avidez: 97% 1% células tumorales en escenario inflamatorio. 90% de células tumorales Tratamiento con inmunoterapia

7 ESTADIFICACION E INDICE PRONOSTICO: Linfoma de Hodgkin I Edad > 45 años Varón Hb <105g/L Estadio IV Albumina < 40 g/l Leucocitos > Linfocitos <0.6 or <8% A: Sín síntomas B B: Con síntomas B

8 INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL PARA LINFOMA NO HODGKIN EDAD FACT RIESGO > Bajo LDH IPI ESTADÍO III Y IV 2 Bajo-intermedio 3 Intermedio-alto MEG (ECOG) EXTRAGANGLIONAR 4 Alto 8 8

9 INTERIM FDG-PET EN PACIENTES CON LH TRATADOS CON ABVD

10 CRITERIOS DE DEAUVILLE

11 INTERIM FDG-PET EN LINFOMAS Linfoma de Hodgkin Estadios iniciales Estadios avanzados Linfoma No Hodgkin de célula B grande difuso (LCBGD) Estadios iniciales Estadios avanzados

12 FACTORES PRONÓSTICOS EN ESTADIOS INICIALES DE LINFOMA DE HODGKIN Favorable: IA,IB, IIA, IIB sin factores de riesgo: Desfavorable: IA,IB, IIA, IIB con factores de riesgo: Masa mediastínica( 1/3 del diámetro torácico transverso máximo) Afectación extranodal Aumento de VSG( 50 mm/h sin síntomas B, 30 mm/h con síntomas B) 3 ó más áreas afectas Eich HT, et al. J Clin Oncol. 2011;28:

13

14 Limitaciones de los estudios Interim- FDG PET en estadios iniciales Diferente tiempo de realización: 2-4 ciclos Ciclos cada 2 semanas: el i-pet debe de respetar los tiempos de la quimioterapia. Lo de las tres semanas es para PET fin de tratamiento. Diferentes criterios en la interpretación de la imagen. Diferentes grupos de riesgo incluidos

15 Pronóstico ZINZANI: 9años PFS PET-:94,7% PFS PET+: 31,3% Gallamini A et al. Haematologica 2014;99:

16 PRONOSTICO VPP: 50% VPN: 94% Gallamini A et al. Haematologica 2014;99: by Ferrata Storti Foundation

17 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please PAPEL DE LA RADIOTERAPIA Sher D J et al. Ann Oncol 2009;20:

18 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please PAPEL DE LA RADIOTERAPIA Sher D J et al. Ann Oncol 2009;20:

19 Comparación de los ensayos HD10 y HD6 Very good prognosis B or Bulk Early, favorable HD10 GHSG Early, unfavorable HD11 Advanced NCIC CTG HD.6 Favorable Unfavorable Advanced Not necessarily to scale Hay AE, et al. Blood. 2012;120: Abstract 549.

20 DISEÑO DEL ESTUDIO RAPID Tratamiento inicial: ABVD x 3 Reestadificación: enfermedad progresiva: sale del estudio PET-positivo PET-negativo 4 th ciclo ABVD e IFRT Randomización IFRT No tratamiento Radford J, et al. Blood. 2012;120: Abstract 547.

21 Resultados PET negative; randomized to IFRT (n = 209) PET negative; randomized to NFT (n = 211) Estamos preparados para asumir diferencias en supervivencia y PFS en esta enfermedad? PET positive; 4th cycle ABVD/IFRT (n = 145) Progresiones Muertes PFS 3 años 93.8% 90.7% 85.9% OS 3 años 97.0% 99.5% 93.9% Radford J, et al. Blood. 2012;120: Abstract 547.

22 Progresiones y muerte en la población PET- Brazo irradiación; progresion 9, muertes 6 Pneumonitis, n = 2 LH, n = 1 Enfermedad cardivascular, n = 1 Hemorragia cerebral, n = 1 AITL, n = 1 NFT arm; progressions 20, deaths 1 Bronchopneumonia, n = 1 Radford J, et al. Blood. 2012;120: Abstract 547.

23 Resumen El i-pet se demuestra como factor pronóstico independiente de los criterios analitico-biológicos utilizados hasta el momento. La terapia combinada radioterapia mejora los resultados de la quimioterapia en 4-7% En poblaciones de muy bajo riesgo, si se decide utilizar solo Quimioterapia: Los criterios PET deberían ser más rígidos Se debe clarificar el papel de la radioterapia en la supervivencia a largo plazo. Hoy por hoy no se debe prescindir de la radioterapia fuera de ensayos clínicos. Hay AE, et al. Blood. 2012;120: Abstract 549.

24 INTERIM FDG-PET EN LINFOMAS Linfoma de Hodgkin Estadios iniciales Estadios avanzados Linfoma No Hodgkin de célula B grande difuso (LCBGD) Estadios iniciales Estadios avazados

25

26 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please DISMINUCION DE DOSIS EN PET- 95% IPI mayor de 3: BEACOPP ESCALADO *2 PET- 4ABVD 87% 78% 53% 4 años Avigdor A et al. Ann Oncol 2009;annonc.mdp271

27 QUIMIOTERAPIA ADAPTATIVA American Journal of Hematology 2012 Volume 87, Issue 1, pages 32-36, 28 SEP 2011 DOI: /ajh DANN et al

28 pts < 60 AÑOS ESTADIOS III & IV (+ II bulky) 1ª Línea de tratamiento PROTOCOLO AHL 2011

29 Resumen En esta fase de tratamiento se trata de mejorar la tasa de respuesta: Estudios de quimioterapia adaptativa dependiendo del resultado del PET: buenas expectativas: identificar la mejor terapia de inicio y el mejor momento de realización: Tras 2-4 ABVD o 4 BEACOPP La disminución de dosis se debe de plantear dentro de ensayos clínicos. Considerar positivo Deauville 3. ay AE, et al. Blood. 2012;120: Abstract 549.

30 INTERIM FDG-PET EN LINFOMAS Linfoma de Hodgkin Estadios iniciales Estadios avanzados Linfoma No Hodgkin de célula B grande difuso (LCBGD) Estadios iniciales Estadios avazados

31

32 LCBGD: ESTADIOS TEMPRANOS La inmunoterapia ha mejorado la PFS. Las recaídas post rituximab son más agresivas. Necesario identificar precozmente a los que van a recaer

33 Si el i-pet va a ser usado para intensificar tratamiento: se deben de biopsiar previamente las lesiones Falsos positivos: benign Zinzani, Hematologica benign Schaefer, Radiology 2007

34 INTERIM FDG-PET EN LINFOMAS Linfoma de Hodgkin Estadios iniciales Estadios avanzados Linfoma No Hodgkin de célula B grande difuso (LCBGD) Estadios iniciales Estadios avazados: valorar pacientes que se puedan beneficiar de intensificación TASPE.

35 pts < 60 años IPI 2-3 1ª Línea de tratamiento LNH2007-3B trial. Casasnovas R et al. Blood 2011;118: by American Society of Hematology

36 Método semicuantitativo: Mayor reproductibilidad Mayor discriminación del PFS: más valor pronóstico Casasnovas R et al. Blood 2011;118: by American Society of Hematology

37 No diferencias en PFS entre PET-/ PET+ biopsia Los pacientes biopsia + se intensificaron con trasplante alcanzado igual PFS Los pacientes PET + fueron 38: 33 de ellos tuvieron biopsia negativa BIOPSIA MOSKOWITZ CH et al. J Clin Oncol, 2011

38 Resumen En este tipo de linfoma el i-pet todavía tiene que demostrar su valor pronóstico. Peligro de sobretratar falsos positivos: El valor predictivo negativo : 73-86% Valor predictivo positivo: % Cuidado con los falsos positivos de la inmunoterapia. No se recomienda el interim FDG-PET fuera de ensayos clínicos. ay AE, et al. Blood. 2012;120: Abstract 549.

39 CONCLUSIONES Linfoma de Hodgkin: Valor pronóstico independiente Estadios tempranos: Escaso valor predictivo positivo (13-27%). Biopsiar Deauville 5 y 4 si se va modificar la terapia. Alto valor predictivo negativo pero disminución en la supervivencia si no se aplica radioterapia Estadios avanzados: Considerar los Deaville 4-5 para intensificación de dosis. Grandes expectativas en la quimioterapia adaptativa. LCBGD: No se recomienda su utilización fuera de ensayos clínicos

40 INTERROGANTES Cuál es el momento ideal para la realización de Interim Pet? Tras dos ciclos, otros momentos? Cuál es la mejor forma de interpretación, cualitativa/cuantitativa? Criterios uniformes. Es posible adaptar la terapia a los resultados y mejorar la supervivencia en linfoma? Cómo evitar los falsos positivos y los falsos negativos?

41 Son necesarios más ensayos clínicos

42 GRACIAS

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