Walla Walla Housing Authority

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1 A Community Partner, Helping People to Help Themselves Walla Walla Housing Authority 501 Cayuse Street Walla Walla, WA * Fax Hearing-impaired, use statewide relay service number * APLICACIÓN PARA VALLE LINDO HOMES Apartamentos Libre de Humo APARTAMENTOS PARA LOS TRABAJADORES DEL AGRICULTURA: Un trabajador de agricola significa que el ingreso del hogar se obtiene de un trabajo agricola de una cantidad no menos de 3,000 al año. El trabajo agricola significan los servicios que tienen conexión con el cultivo de la tierra, cultivo o la cosecha, o en atrapar, poner redes, trabajar con la fruta o verdura, sembrar, secar, empacar, separar, almacenar, o cualquier actividad agrícola en su estado no procesado o producto de acuicultura; o entregar a un almacenamiento, mercado, o un cargador para el transporte al mercado o procesar algún producto de la agricultura o acuicultura o trabajar en una planta procesadora y directamente trabajar con el producto de la agricultura o de la acuicultura. Si alguien de su familia es una persona con una discapacidad y si necesita arreglos específicos para aprovechar nuestros programas y servicios al máximo, por favor comuníquese con la autoridad de viviendas de Walla Walla (Walla Walla Housing Authority). POR FAVOR, ESCRIBA CLARO, SOLAMENTE USE TINTA AZUL O NEGRA Persona Principal: Dirección Postal Actual: Ciudad/Estado/Código Postal: Solamente para el uso de la WWHA Date Received: Time Received: Date Entered: Teléfono: Teléfono de mensaje: Correo electrónico: Staff Initials: MIEMBROS DEL HOGAR (Mencione a TODOS del hogar (incluyendo a los cuidadores y asistentes que vivirán con Ud.) Nombre completo Relación Sexo Persona principal Fecha de nacimiento Número de seguridad social Page 1 of 7

2 Mencione a algún miembro del hogar que tenga más de 18 años que sea estudiante de tiempo completo-presente la prueba de ser estudiante, por ejemplo una carta de la matrícula o una hoja de la ayuda financiera mostrando que sea un estudiante de tiempo completo. Mencione a algún miembro del hogar que esté temporalmente ausente del hogar y la razón por no estar en el hogar. Razón: Razón: PREGUNTAS OPCIONALES sólo para reportes estadísticos Raza demográfica (marque uno): EDNICIDAD (marque una): [ ] Blanca [ ] Negra/Africana-americana [ ] India americana/nativa de Alaska [ ] Hawaiana nativa/otra Isla del Pacífico [ ] Hispana [ ] No Hispana ESTADO DE VETERA (marque una): Usted o un miembro de la familia es actualmente o ha sido miembro de las Fuerzas Armadas [ ] [ ] INGRESOS Usted o un miembro de la familia recibe ingresos de un empleo? Número de horas La Cantidad de Nombre de la persona(s) trabajadas por Nombre del empleador, dirección, teléfono Pago y empleada(s) semana Usted o algún familiar recibe ingresos de un programa de trabajo federal, estatal o local? Número de horas La Cantidad de Nombre de persona(s) Nombre del empleador, dirección, teléfono trabajadas por Pago y empleada semana Usted o algún miembro de la familia recibe ingresos del Departamento de seguridad de empleo por beneficios de desempleo? Fuente de ingresos Usted o algún miembro de la familia recibe un ingreso del Departamento de trabajo e industrias para la compensación de los trabajadores? (Labor Industriales) Fuente de ingresos La Cantidad de Pago y Page 2 of 7

3 Usted o algún miembro de la familia recibe ingreso de una beca educativa/fondo de becas o de ayuda financiera? Nombre de persona(s) que reciban beca/fondo de becas o ayuda financiera: Mencione la escuela/instituto Usted o algún miembro de la familia recibe ingreso del Departamento de Servicios Sociales y Humanos (DSHS) TANF, GAU, GAX, SSP? Encierre uno: Nombre de persona(s) que recibe(n) beneficios: TANF / GAU / GAX / SSP La Cantidad de Pago y Usted o algún miembro de la familia recibe ingreso de manutención de hijos? Mencione a través del estado si esta pagado o el nombre del padre sin custodia, si se le paga directamente a usted: Usted o algún miembro de la familia recibe ingreso de una pensión matrimonial? Fuente de ingresos Usted o algún miembro de la familia recibe ingreso de la Administración de Seguro Social? (S/SSD/SSA) Mencione la fuente de (S / SSD / SSA) Usted o algún miembro de la familia recibe ingresos de una pensión/plan de anualidad y /o plan de jubilación? Mencione el plan o el nombre de la compañía Usted o algún miembro de la familia recibe ingresos regularmente de un amigo u otro miembro de la familia fuera del hogar? Mencione la fuente de ingresos Algún miembro de la familia fuera del hogar paga los biles por usted regularmente? Cuentas pagadas por alguien fuera del hogar: Persona que paga la cuenta(s) La Cantidad Anual Usted o algún miembro de la familia recibe ingreso de un negocio propio? Mencione el nombre o el tipo del negocio Page 3 of 7

4 Usted o algún miembro de la familia recibe pago militar (activos o en las reservas)? Mencione la rama del servicio Usted o algún miembro de la familia recibe pago de veterano del ejército? Mencione la rama del servicio INFORMACION DEL PROGRAMA Usted o algún miembro de la familia ha sido arrestado y/o condenado de un delito? * * Si la respuesta es, explique: A quién: Fecha: Ofensa: Usted o algún miembro de la familia es un abusador y/o adicto de una sustancia controlada? * * Si la respuesta es, explique: A quién: Usted o algún miembro de la familia alguna vez a sido condenado por la manufactura o producción ilegal de la metanfetamina? * Si la respuesta es, explique: * A quién: Condado: Algún miembro de la familia requiere registrarse bajo un programa de inscripción de ofensor sexual del estado? * Si la respuesta es, explique: * A quién: Condado: DECLARACION DE PRIVACIDAD La autoridad de viviendas de Walla Walla (WWHA) está autorizada de obtener esta información con el propósito de determinar si es elegible o apto. Esta información se le puede dar a las agencias federales, estatales y locales, cuando sea pertinente, y a investigadores civiles, de crímenes, y civiles y reguladores investigadores y fiscales. Sin embargo, de otra manera la información no se brindará a nadie y no será revelada a personas ajenas. Sanciones: Ud. tiene que dar toda la información que La autoridad de viviendas de Walla Walla le pida, incluyendo todos los números de seguro social que usen,ud. y todos los otros miembros que vivan en su hogar. Es obligatorio dar todos los números de seguro social de los miembros que vivan en el hogar, y si Ud. elige no darlos, puede afectar su elegibilidad. La falta de cumplimiento de brindar alguna parte de la información que se pida puede tener como resultado la demora o rechazo en la aprobación de su elegibilidad. AUTORIZACIONES, REPRESENTACIONES Y CERTIFICACIONES Yo certifico bajo pena de perjurio que yo he llenado la información anterior según mis mejores conocimientos y que es verdad y correcta. Yo entiendo que todos los cambios que sucedan en la composición de mi hogar o en mis ingresos se tienen ser que reportados en forma escrita a la Autoridad de viviendas de Walla Walla dentro de diez (10) días de negocio después de cualquier cambio. Yo entiendo que mi posición en la lista de espera se basa en la fecha y hora en que fue recibida por La autoridad de viviendas de Walla Walla y según el criterio de selección de preferencias y reservación de residentes anotado en la solicitud. Yo entiendo que mi posición en la lista de espera puede cambiar, basándose en la verificación del criterio de selección de preferencias y reservación de residentes anotado en esta solicitud. Page 4 of 7

5 AVISO: El título 18, sección 1001, del código de los Estados Unidos declara que una persona es culpable de un delito mayor cuando, a sabiendas y por su propia voluntad, le haga declaraciones falsas o fraudulentas a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos o al Departamento de viviendas y desarrollo urbano. Yo entiendo que cualquier mala representación de información o falta de revelar información pedida en esta solicitud puede descalificar mi participación y/o puede resultar en la negación de ayuda. FIRMAS Mi firma, como va anotado y fechado abajo, es una confirmación de que yo, por lo consiguiente, le doy autorización a la Autoridad de viviendas de Walla Walla (WWHA) para que obtenga cualquier información que le parezca necesaria con el único propósito de determinar mi elegibilidad para vivienda y/o ayuda para vivienda. Yo les doy mi autorización a las personas, negocios, y organizaciones que se necesiten para brindarle la información pedida por la Autoridad de viviendas de Walla Walla (WWHA), y les dejaré libres y a salvo al brindar la información pedida. Yo doy mi permiso que se hagan copias para autorizar pedimentos de información de las Fuentes que le he dado a La Autoridad de viviendas de Walla Walla, o de otras fuentes que se necesiten, según la información obtenida en estos trámites. Yo entiendo que la Autoridad de viviendas de Walla Walla (WWHA) mantendrá mi información confidencial y que no se la brindará a ningún individuo o entidad que no sea asociado con la Autoridad de viviendas de Walla Walla (WWHA), excepto con mi permiso expresado en forma escrita, o según dicte la ley. Este contenido tendrá vigencia hasta que se niegue mi solicitud, y/o hasta que se quite de la lista de espera. TA: TODAS las firmas tendrán que ser las de los miembros mismos del hogar, excepto cuando haya autorizado a otro individuo para que firme por ese individuo. En tal caso, él se tiene que presentar ante un abogado para obtener su poder y que ese archivo esté en La Autoridad de viviendas de Walla Walla (WWHA). Firma- inquilino/a principal del hogar Date Firma- coinquilino/a u otro adulto/a Date Firma: esposo/a o coinquilino/a u otro adulto/a Date Firma- coinquilino/a u otro adulto/a Date Page 5 of 7

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7 A Community Partner, Helping People to Help Themselves Walla Walla Housing Authority 501 Cayuse Street Walla Walla, WA * Fax Hearing-impaired, use statewide relay service number * Referencia de dueños Debe de ser durante los últimos (5) cinco aňos Dueño/a: Dirección: Número de teléfono: Inquilino/a: Dirección del lugar de renta Tiempo que estuvo en este lugar: De / / a / / El/la inquilino/a mencionado/a arriba ha solicitado un lugar de renta con nosotros. Por favor, conteste Ud. las siguientes preguntas y devuélvanos esta declaración lo más pronto que sea posible. Todas las respuestas serán confidenciales, excepto cuando pida el/la solicitante que haya una excepción. Yo, por lo consiguiente, doy mi autorización para la liberación de esta información: Firma del / de la solicitante Fecha Debe de ser llenado por el dueño/la dueña solamente 1. Estado del inquilino/de la inquilina [ ] inquilino/a actual [ ] Inquilino/a anterior 2. Tiempo de estancia en el lugar de renta De / / a / / 3. Si fue inquilino/a anterior, le avisó a tiempo de su salida? [ ] Sí [ ] No 4. Mantiene/mantuvo el lugar seguro y limpio? [ ] Sí [ ] No 5. Es/fue pagada toda la renta a tiempo? [ ] Sí [ ] No 6. Todavía debe renta y/o otras cuotas? [ ] Sí [ ] No 7. Ha habido quejas válidas en contra del inquilino / de la inquilina? 8. Volvería Ud. a rentarle a este inquilino / a esta inquilina? [ ] Sí [ ] No [ ] Sí [ ] No Comentarios: Firma del dueño / de la dueña Fecha AVISO! La sección 1001 del título 18 del código de los Estados Unidos dicta que es un delito hacerle, a sabiendas, una declaración falsa o malas representaciones a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos respecto a cualquier asunto bajo su jurisdicción. Le agradecemos su ayuda. Gracias por llenar y devolver esta referencia dentro de 14 días. Page 7 of 7

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