CITY OF WASCO HOUSING PROGRAM 764 E Street, Wasco, CA Phone (661) Fax (661)

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1 CITY OF WASCO HOUSING PROGRAM 764 E Street, Wasco, CA Phone (661) Fax (661) Estimado Solicitante: Adherido esta la solicitud para el Programa Casas de Accesibilidad de la Ciudad de Wasco. El Programa de Casas de Acceso paga por las modificaciones de viviendas diseñadas para proveer o mejorar acceso a propietarios o inquilinos incapacitados/mayores de edad. Los solicitantes elegibles son esas personas físicamente incapacitadas que viven dentro de los límites de la Ciudad de Wasco que son de ingreso bajo. Las personas de ingreso bajo, según lo definido por el Departamento del Desarrollo de Viviendas y Urbano (HUD), son ésas ganando el 80% o menos de la renta mediana del área. Este nivel de ingresos se ajusta según el tamaño en casa y está conforme a cambio en la discreción única de HUD. Este programa está sobre todo disponible para los residentes de las unidades unifamiliares de la vivienda. Inquilinos deben primero obtener el consentimiento por escrito del dueño de la propiedad para completar modificaciones en la propiedad. Fondos son disponibles para modificaciones hasta $7,500 por hogar y están en forma de beca que no se pagan. (Otros límites se aplican a las unidades de alquiler.) Las modificaciones elegibles incluyen rampas, barra de sostener, agrandar entrada de puertas, ajuste y/o relocalización de interruptores de iluminación, llaves y/o plomería accesible, manijas de puerta, barandal de seguridad, y otros artículos relevantes para mejorar la accesibilidad de la propiedad. Complete por favor este formulario totalmente y firme la Sección de Certificación. Le pedimos que recuerde incluir los artículos siguientes cuando entregue la solicitud a nuestra oficina: Identificaciones fotográficas (licencia de conducir, identificación de California, pasaporte, etc.). Carta firmada de la diagnosis del Doctor Letra de aprobación del dueño (si es alquiler). También si es un alquiler, proporcione una copia de la carta de la petición del arrendatario al arrendador, una copia de la carta de declinación del propietario al arrendatario y una copia del contrato de alquiler. Comprobante de todo el ingreso en la casa. 1. Impuestos sobre los ingresos devueltos del año pasado (si es aplicable). 2. Cuatro talones de cheque más reciente (si es aplicable). 3. Seis estados de cuenta bancaria más reciente. Si usted tiene cualquier pregunta, llame por favor a Delia Felix al (661)

2 SOLICITUD DEL PROGRAMA DE BECA DE CASAS DE ACCESIBILIDAD DATOS DE ELEGIBILIDAD 1. Nombre del Solicitante: (2) Número de Seguridad Social: (2) de Nacimiento: (2) Dirección: Número de Teléfono: Celular: 2. Persona de contacto (si hay alguien más que el solicitante): Nombre: Dirección: Relación al solicitante: Número de teléfono: 3. Número viviendo en casa: 4. Fuente de Ingreso - (incluya todo ingreso en casa y quién la recibe (es decir: Seguro Social, retiro, discapacidad etc.) Recibido Por: Cantidad Fuente Nombre/Relación Recibida Por NOTA: Comprobante de ingreso debe someterse con esta solicitud. (Ejemplos: declaraciones de impuestos, talones de cheque, verificaciones de ingreso, Seguro Social, AFDC, discapacidad, etc.) 5. Tipo de Vivienda (por favor marque uno) INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA Casa Móvil/Casa Modular Apartamento Otro *Si es móvil o casa modulara, por favor traiga comprobante de la fundación tal como Aviso de Hogar Manufacturado del Coche Comercial, instalación en un sistema de fundación. 6. La vivienda es poseída por otro partido? Sí No Si la propiedad es un alquiler, Incluya el formulario de consentimiento del dueño de propiedad con esta solicitud. Si el dueño de la propiedad se niega de llevar a cabo las mejoras solicitadas, incluya cualquier correspondencia con respecto a su pedido de las mejoras. 2

3 7. Cuál es la desventaja física? DESVENTAJA FÍSICA Es la condición permanente? Sí No (Si no explique por favor) Por favor proporcione una certificación profesional de su condición física (una carta de su doctor, prescripción, etc.) Una desventaja física debe ser permanente o a largo plazo (mínimo 5 años). MEJORAS 8. Esta sección está para que usted nos diga lo que usted necesita. No lo compromete a llevar a cabo las mejoras mencionadas y artículos se pueden agregar más adelante. Las mejoras solicitadas pueden o no pueden ser permisibles debido a las restricciones de la propiedad tales como área limitada u otros artículos que hacen que los artículos solicitados no satisfacen la pauta Americano con Acto de Inhabilidades (ADA). Qué mejoras son necesarias para hacer su vivienda más accesible? (es decir, rampa de acceso, agrandar entrada de puertas, barra de sostener, etc.). Por favor liste abajo las mejoras y localizaciones de esas mejoras. CERTIFICACIÓN Certifico que las declaraciones antedichas son verdades, exactas y completas al mejor de mi conocimiento y creencia. Comprendo que si hago deliberadamente declaraciones falsas o retengo información sobre mi solicitud, Yo (o la persona en que favor estoy actuando) puedo perder mi beca y/o ser requerido a compensar la cantidad de la beca que se ha gastado en mi favor, y/o puedo ser procesado por fraude. Yo acuerdo a permitir que el contratista licenciado aprobado haga el trabajo prescrito. Entiendo que el contratista garantiza el trabajo que se realizará bajo condiciones normales por un año. También convengo que no sostendré al contratista o la Ciudad de Wasco responsable de ningún daño causado o presentándose del trabajo realizado bajo este programa. Advertiré al contratista de cualquier condición peligrosa en mi propiedad antes de que se comience el trabajo y tomar todas las precauciones razonables para asegurar la seguridad de cualesquiera individuo que entre a mi propiedad con el propósito de afectar las mejoras de la accesibilidad como parte del Programa de Beca de Casas de Accesibilidad. Solicitante, Guardián, o Representante Autorizado Co-Aspirante 3

4 La información siguiente es solicitada por el Gobierno Federal para supervisar conformidad con oportunidad igual del crédito y leyes justos de viviendas. Esta información es confidencial. Observe por favor que el mismo-identificación de raza/ étnica es voluntaria. La ley proporciona que un prestamista no puede ni discriminar en base de esta información, ni si usted elige equiparla. SOLICITANTE RAZA Blanco Negro/Africano Americano Asiático Indio Americano u Nativo de Alaska Nativo Hawaiano u Otro Isleño Pacífico Indio Americano u Nativo de Alaska Y Blanco Asiático Y Blanco Negro/Africano Americano Y Blanco Indio Americano u Nativo de Alaska Y Negro/ Africano Americano Otro: HISPANO/LATINO ÉTNICO Sí No Sí, Mexicano/Chicano Sí, Cubano Sí, Puertorriqueño Sí, Otro Hispano/Latino: No deseo equipar esta información (inicial): CO-SOLICITANTE RAZA Blanco Negro/Africano Americano Asiático Indio Americano u Nativo de Alaska Nativo Hawaiano u Otro Pacífico Isleño Indio Americano u Nativo de Alaska Y Blanco Asiático Y Blanco Negro/Africano Americano Y Blanco Indio Americano u Nativo de Alaska Y Negro Africano Americano Otro: HISPANO/LATINO ÉTNICO Sí No Sí, Mexicano/Chicano Sí, Cubano Sí, Puertorriqueño Sí, Otro Hispano/Latino: No deseo equipar esta información (inicial): 4

5 INFORMACIÓN DEL DUEÑO DE PROPIEDAD/ARRENDADOR Nombre del Dueño de la Propiedad: Dirección: Ciudad: Código Postal: Teléfono: Celular: EXPEDIENTES Y DOCUMENTOS NECESARIOS TODOS LOS ARTÍCULOS ABAJO DEBEN SER LOS MÁS RECIENTES DOCUMENTOS DISPONIBLE. Tres Cuentas Bancarias. Impuestos Sobre los Ingresos del Año pasado. Dos Talones de Cheque. FORMA DE CONSENTIMIENTO DEL DUEÑO DE LA PROPIEDAD Yo/Nosotros,, dueños de la propiedad localiza en Wasco, CA requieren tener la unidad arriba referida adaptada con los dispositivos necesarios de accesibilidad de la desventaja para hacer esta unidad accesible para mi arrendatario a ningún costo a mi/nosotros. Firmando esta forma estoy indicando que no puedo financieramente pagar estas modificaciones. Entiendo que las modificaciones de accesibilidad a esta unidad deben permanecer en el mismo lugar no menos de cinco años después de que las modificaciones se han hecho. Firmando este documento, acuerdo seguir las provisiones descritas arriba. Nombre del Arrendatario Firma del Propietario Firma del Propietario 5

6 TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN (DEBE COMPLETARSE POR SU DOCTOR) FOR USE OF THE HOME ACCESSIBILITY GRANT PROGRAM Patients Name: Patients Address: Physicians Name: TO THE PHYSICIAN: The above named person has applied for assistance for the Home Accessibility Grant Program administered by the City of Wasco Housing Department. The aim of the program is to reduce or eliminate, where physically and economically feasible, barriers which restrict mobility and accessibility of disabled persons to and within their housing units. Your help is requested in determining the physical limitations of the person named above. Of particular importance are the limitations and degree of limitation in movement or use which the person experiences in his/her living environment. This information will help us greatly in determining the specific kinds of physical changes which can be made in the person s housing unit. Please be as accurate and complete as possible we can only make improvements which are supported by the physical limitations cited on this form. DIAGNOSIS: PLEASE INDICATE DEGREE, SEVERITY, PROGNOSIS, AND PERMANENCE: Signed: Dated: Physician s or /Physician Assistant s Signature PLEASE RETURN TO: City of Wasco Housing Program 764 E Street Wasco, CA Thanks again for your support in assisting the client(s) with the use of the program. If you have any questions, please feel free to contact Yvette Litten at (661) Also, you may fax this form directly to the department at (661)

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