Mayo Oct 2006 Fotografía: Delia Aguado y Mila Freire.

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1 1 de 5 GUÍA CLÍNICA Especifica nº MODO DE VENTILACIÓN SIMV VENTILACIÓN OBLIGADA (MANDATORY) SINCRÓNICA INTERMITENTE Autores Creación Modificación Javier Benito, Delia Aguado Mayo Oct 2006 Fotografía: Delia Aguado y Mila Freire. HCV-UCM 1. Introducción. Los tipos de ventilación de los que disponemos actualmente en los diferentes ventiladores mecánicos en el HCV-UCM son los siguientes: 1. Ventilación espontánea. 2. Ventilación controlada: a. V. Manual. b. V. Mecánica: i.v. Por Volumen: IPPV, SIMV. ii.v. Por presión: PCV. respiratoria, después de una fase inicial de ventilación asistida o controlada. Pero la IMV presentaba el inconveniente de la incoordinación entre el momento de inicio de la respiración obligada del ventilador y las respiraciones que los propios pacientes realizaban, sucediendo que en muchas ocasiones el ventilador iniciaba una respiración durante la fase espiratoria de una respiración espontánea del propio paciente determinando el aumento del volumen corriente y de las presiones en las vías aéreas (Gráfica 1). Gráfica 1. Modo IMV. Observe en el punto A la coincidencia entre la fase espiratoria de la ventilación espontánea del paciente y el inicio de una respiración por parte del ventilador existiendo una asincronía de las mismas. Fotografía 1: Modos de Ventilación disponibles en la Los modos de ventilación obligatoria intermitente comenzaron a desarrollarse en los años setenta en pacientes pediátricos e infantiles que padecían Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR), un síndrome que afecta a la distensibilidad pulmonar. Inicialmente se bautizó con el nombre de Intermitent Mandatory Ventilation IMV (Ventilación Obligada Intermitente). Pocos años después se comenzó a utilizar de forma general como modo de ventilación mecánica en pacientes adultos a los que se quería desconectar del respirador, procedimiento que se conoce como destete (Downs 1975). Desde que aparecieron las primeras publicaciones a mediados de los setenta, el modo de ventilación IMV se generalizó y se convirtió en el método más empleado como forma de descenso gradual y progresivo de la asistencia Para solventar la inadaptación del paciente a la máquina en el modo IMV, se desarrolló un modo de ventilación en el cual el respirador no inicia la siguiente ventilación obligada hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontáneo. Este modo de ventilación se denomina Sinchronized Intermitent Mandatory Ventilation- SIMV (Ventilación Obligatoria Intermitente Sincronizada). Actualmente podemos encontrar ventiladores antiguos que se van desechando de Hospitales de Humana que sólo ofrecen el modo de ventilación IMV. Pero en los ventiladores de últimas generaciones podemos encontrar el modo de ventilación SIMV, con o sin Assisted Spontaneus Breathing-ASB (Respiración Espontánea Asistida). 2. Qué es la SIMV? La Ventilación Obligatoria Sincronizada Intermitente (SIMV) es un tipo de ventilación obligatoria asistida o sincronizada. Podemos clasificarla según el modo en el que actúa el ventilador: por presión, por volumen, por volumen controlado por presión y por flujo.

2 El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración con un número de respiraciones fija por minuto que es seleccionado por el anestesista, con independencia de la voluntad del paciente, las cuales aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado. Con independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones obligadas, el paciente tendrá la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire, que estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio. 2 de 5 la hora de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente. Se fundamentan en diferencias de flujo y necesita sólo restar algo de volumen al flujo básico constante que pasa durante la fase espiratoria. (Flujo trigger =sensibilidad del disparo inspiratorio). Es especialmente interesante este cambio para los pacientes más pequeños a los que suponía un importante esfuerzo activar el disparo por presión. Algunos autores en cambio afirman que el esfuerzo es el mismo independientemente del mecanismo de acción del sensor. Gráfica 3: Véase en la gráfica la presión negativa que ejerce el De esta manera es la máquina la que realiza el mayor esfuerzo respiratorio pero de manera combinada al propio trabajo respiratorio espontáneo del paciente, evitando así que se produzca una lucha respirador-paciente. Si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente fuera superior a la marcada en el respirador, se intercalarían respiraciones espontáneas y respiraciones asistidas con las características programada en el aparato. Si en cambio fuese menor a la fijada, el respirador participa en todas las ventilaciones, aunque algunas de ellas sean iniciadas por el paciente con su respiración espontánea. paciente al inicio de la inspiración que es detectada por el trigger para realizar una ventilación obligada sincrónica. 4. Cuándo es útil la Ventilación SIMV? Este tipo de ventilación fue creado para ser utilizado en pacientes que luchaban contra el ventilador y para asistir a pacientes a los que se quería retirar la ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos (estrategia conocida como destete o weaning ). Gráfica 2. Modo SIMV. Observe la coincidencia entre la fase inspiratoria de la ventilación espontánea del paciente y el inicio de una respiración por parte del ventilador existiendo una sincronía de las mismas que no ocurría en IMV. 3. Cómo funciona? La clave de todas las modalidades asistidas o sincronizadas es la incorporación de un sensor de sensibilidad, trigger (disparo) inspiratorio. Este dispositivo se encarga de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente e iniciar la fase inspiratoria de la ventilación asistida adaptada a ella. Los sensores de sensibilidad inspiratoria tradicionalmente fueron de presión que en mayor o menor medida siempre imponen un trabajo extra al paciente para activarlos. El paciente necesita generar una determinada presión negativa para activar el disparo en relación a un nivel de sensibilidad programado. Podemos regularlo en distintos grados de esfuerzo inspiratorio (entre -0,5 y -10 cmh 2 O), siendo lo más prudente ajustarla a las presiones negativas más bajas). Actualmente estos dispositivos están siendo sustituidos por los de flujo o mixtos (flujo y presión), que son mucho más sensibles y precisos a Los ventiladores ideales para la incorporación de técnicas de destete deben incluir una serie de requisitos: 1. Sincronización de su ciclo mecánico con la ventilación del paciente (fundamental la sensibilidad del disparo y la velocidad de respuesta de la válvula de demanda inspiratoria; colocación de los sensores accionadores del disparo en el extremo del tubo endotraqueal (restan menos trabajo respiratorio que estando en el propio circuito). 2. El flujo inspiratorio inicial debe ser adecuado a la demanda del paciente (sincronía entre los cambios en el estimulo respiratorio central y el esfuerzo del paciente). También es importante en el destete la conservación del patrón ventilatorio del paciente adecuando la respuesta del disparo, los flujos inspiratorios inicial y máximo, tiempo inspiratorio y el nivel de soporte o presión inspiratoria. 3. Eliminación del trabajo respiratorio impuesto por el sistema de ventilación, el disparo, el tubo endotraqueal, los humidificadores o las válvulas. No existe la técnica de destete ideal y actualmente no se puede establecer la superioridad de una sobre otra. La elección del modo de ventilación estará a cargo del anestesista, valorando las necesidades del paciente: no será igual un paciente postoperatorio al que le extubaremos en

3 un tiempo máximo de tres o cuatro horas, que un paciente con un cuadro tal que tendremos que mantener con ventilación mecánica durante varios días y posiblemente alternar los diferentes modos ventilatorios en función de las necesidades de cada momento. Técnicas de destete con ventilador: Técnicas de soporte mecánico intermitente: o Ventilación controlada alternando con periodos de VE con tubo en T. o Ventilación mandataria intermitente (IMV). o Ventilación con volumen mandatario minuto (MMV). Técnicas de soporte mecánico de todos los ciclos: o Ventilación con soporte de presión (PSV). o Ventilación con soporte de volumen (VSV). Aplicación del modo SIMV para destete: 1. Inicialmente: a. VT obligado: similar al aplicado en CMV. b. Frecuencia obligada: 2 ciclos por debajo de la CMV (Continous Mandatory Ventilation), o la mitad de la frecuencia respiratoria espontánea total (una respiración espontánea intercalada entre dos ciclos obligados). 2. A continuación: a. Reducción de la frecuencia obligada cada 30 minutos en 1-3ciclos/minuto (siempre que se mantenga un ph adecuado y en ausencia de fallo muscular o empeoramiento hemodinámico). b. Reducción de la presión positiva de forma independiente: según los valores de oxigenación. Se ha observado que la SIMV reduce el tiempo de destete comparándola con la ventilación espontánea con pieza en T y que no necesita una vigilancia tan estrecha ya que garantiza un mínimo volumen minuto y mejora la tolerancia hemodinámica por reducción de la presión intratoráci- 3 de 5 ca (aunque en ningún estudio se ha demostrado que el tiempo de destete sea más lento o más rápido que con la pieza en T). En otros estudios más recientes se ha demostrado que comparativamente con otras técnicas (como puede ser la ventilación con presión de soporte) la SIMV prolonga el periodo de desconexión de la ventilación mecánica. Ventajas y desventajas de la SIMV: Ventajas: o Avance en destete: evita la lucha con el ventilador, produce menor presión media intratorácica, favorece la normocapnia, etc. Desventajas: o Aumento de trabajo respiratorio impuesto: tubo endotraqueal, circuito y válvulas de demanda. o Posibilidad de hipoventilación y acidosis respiratoria severa en pacientes con depresión respiratoria o aumento de la producción de CO 2 programados con una frecuencia mandataria baja. Durante un periodo anestésico, el modo de ventilación SIMV se ha utilizado cuando la frecuencia respiratoria o el volumen corriente del paciente cambian conforme se producen cambios en la profundidad de la anestesia inhalatoria o cuando se administran agentes intravenosos adicionales en mitad de un procedimiento anestésico. Entre los fármacos que afectan a los parámetros ventilatorios nos encontramos los opiáceos (disminuyen la frecuencia respiratoria), agentes inhalatorios (alteran la frecuencia respiratoria y el volumen corriente), agentes bloqueantes neuromusculares (disminuyen el volumen y la frecuencia respiratoria), tranquilizantes/sedantes (disminuyen la frecuencia respiratoria y el volumen) o cualquier combinación de los mismos. La aplicación del SIMV es adecuada para solventar estas situaciones asegurando un volumen corriente mínimo. De algún modo, la utilización del modo de ventilación SIMV en anestesia representa la posibilidad de una ventilación de apoyo o seguridad para pacientes que se encuentran en ventilación espontánea y en los que no queremos establecer un modo de ventilación totalmente controlado. 5. Qué programamos en esta modalidad? Fotografía 2: Pantalla de la máquina Cicero en modo SIMV. La utilización del modo de ventilación SIMV es muy similar al CMV (Continous Mandatory Ventilation). Siempre que se implementa el modo de ventilación SIMV se debe seleccionar un volumen corriente apropiado y una frecuencia respiratoria de ventilación mecánica mínima. Esto determina un volumen minuto mínimo que el ventilador va a proporcionar. Cuando seleccionamos la frecuencia del ventilador, la frecuencia respiratoria espontánea del paciente debe ser tenida en cuenta. Si la frecuencia respiratoria del modo SIMV es fijada demasiado alta disminuirá

4 la PaCO 2 por debajo de los parámetros fisiológicos produciéndose una apnea que inhibirá los beneficios del modo SIMV. Además al fijar una frecuencia SIMV por encima de la propia frecuencia respiratoria del paciente el resultado es una ventilación controlada totalmente de forma mecánica o CMV. En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la frecuencia respiratoria obligada (fsimv) multiplicada por el volumen corriente preajustado mas la suma de todos aquellos volúmenes que el paciente pueda inspirar en sus respiraciones espontáneas. 6. En que máquina encontrar este tipo de ventilación? Fotografía 3: Pantalla y monitor de ventilación de la máquina Este tipo de ventilación se puede encontrar en la máquina CICERO de Dräger que se encuentra generalmente en el Quirófano de Investigación del HCV. Un nivel de sensibilidad especial del trigger (1mbar) asegura que el inicio de la ventilación mecánica es controlado por el paciente y consecuentemente sincronizado con su respiración espontánea para prevenir el inicio de la ventilación mecánica obligada durante la fase espiratoria de la ventilación espontánea. El tiempo entre el final de cada ventilación obligada y el inicio de la siguiente se subdivide en tiempo de respiración espontánea (T Spont) y tiempo trigger (T Trigger). La ventilación obligada sigue el mismo modelo que la ventilación IPPV. Están definidos por los parámetros VT, fippv, TI:TE y TIP. En el modo SIMV la PEEP no esta activa. Después del encendido los parámetros de ventilación programados se activan en el modo SIMV y pueden ser cambiados a petición por el Servicio Dräger. Los parámetros de ventilación del 4 de 5 modo precedente permanecen activos con el paso de modo IPPV a SIMV y viceversa. Si la frecuencia de ventilación es igual o mayor que 6 rpm en modo SIMV, los limites de la alarma IPPV se activan (alarma limite IPPV sale en la pantalla). Si es menor, los límites de alarma especial SIMV se activan (mensaje de aviso intermitente en la pantalla durante 5 segundos, no es necesario confirmar) El ajuste de los parámetros de ventilación programados es igual que en IPPV: 1. Presionar botón SIMV. 2. Salida en el campo de dialogo: Modo SIMV? 3. Presionar botón de control rotatorio para confirmar/iniciar la ventilación. Los parámetros Pmax, VT, fsimv, PEEP y movimiento del pistón salen en el ventilador. La pantalla del sistema también comienza y se activan los límites de alarma para SIMV. 7. Referencias. 1.- Arndt G.; Peters E. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: A technique to assist ventilation during anestesia. Clinical Focus. GE Healthcare. Madison. Wisconsin. USA Bratzke E.; Downs J.; Smith R. Intermittent CPAP. A New Mode of Ventilation during General Anesthesia. Anesthesiology 1998;89: Dambrosio M.; Roupie E.; Mollet J.; Anglade M.; Vasile N.; Lemaire F.; Brochard L. ; Effects of Positive End-expiratory Pressure and Different Tidal Volume on Alveolar Recruitment and Hyperventilation. Anesthesiology 1997; 87: Rathegeber J. Grundlagen der maschinellen Beatmung: Handbuch für Ärzte und Pflegepersonal. Aktiv Druck & Verlag. Göttigen Mecklenburgh J.; Mapleson W. Ventilatory assistance and respiratory muscle activity. Interaction in healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 1998; 80: Belda F.J.; Llorens J.. Ventilación mecánica en anestesia Arán Ediciones. 7.- Pérez Rodríguez J. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Proceedings III Curso Ventilación Mecánica en Anestesia Pediátrica y Neonatal. Madrid Manual de la Dräger Cicero. Dräger Medical Hispania, SA. Xaudaró no 5. E Madrid. España 9.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Ventilator Settings, Patient Management and Nursing Care. Compendium of continuing education. April 2005: Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Indications, Goals and Prognosis. Compendium of continuing education.marc 2005: Referencias en Internet l

5 Parámetros Ventilatorios Orientativos Iniciales.- Adaptado de Humana. 1.- Pulmón normal en Anestesia Cuando no hay alteración importante, como en el caso de apnea sin enfermedad pulmonar crónica o procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieren sedación/analgesia/anestesia y ventilación mecánica. Entre paréntesis el valor preferido. Modalidad: SIMV. FiO 2 PIP PEEP FR Ti I:E Flujo Necesaria para mantener SatO 2 adecuada cm H 2 O 2-5 cm H 2 O (4-5) rpm (12) seg. 1:2 hasta > 1:5 2.- Patologías con alteraciones predominantes de la distensibilidad o extensibilidad (Compliance=CL). Cuando la CL es baja y la resistencia normal como en el Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR). Modalidad: asistida/controlada o SIMV. FiO 2 PIP PEEP FR Ti I:E Flujo 5 de 5 Ajustar según PaO 2 /SatO 2 /PtO 2 y estado clínico cm H 2 O Según movimientos torácicos y auscultación. Valorar Vt 3-5 cm H 2 O rpm 0.3 seg. 1:1.3 6L/min. en <1Kg 8L/min. en >1Kg 3.- Patologías con predominio de aumento de resistencias. Algunas neumonías y síndrome de aspiración meconial (otras veces, y sobre todo los casos más graves pueden cursar inicialmente con CL diminuida). Modalidad: SIMV. FiO2 PIP PEEP FR Ti I:E Flujo cmh Ajustar según 2 O Según movimientos 2-4 cm H PaO 2 /SatO 2 /PtcO 2 O rpm seg. 1:1.5 torácicos y auscultación. 2 y estado clínico Valorar Vt Parámetros iniciales para patologías pulmonares vs. extrapulmonares. Veterinaria. Parámetros Pulmón normal Pulmón anormal FiO 2 100% inicialmente 100% inicialmente Volumen Tidal (VT) 8-15 ml/kg 8-15 ml/kg Frecuencia Respiratoria (FR) 8-15 rpm 8-15 rpm Volumen Minuto (VM) ml/kg/min ml/kg/min PIP 8-20 cm H 2 O H 2 O PEEP 2-5 cm H 2 O 5-8 cm H 2 O Sensibilidad Trigger -2 cm H 2 0 o 2 L/min -2 cm H 2 O o 2 L/min I:E 1:2 1:2 Tiempo inspiratorio (Ti) 1 seg aproximadamente 1 seg aproximadamente