Aproximación al diagnóstico del tumor de Krukenberg mediante técnicas de imagen

Transcripción

1 Aproximación al diagnóstico del tumor de Krukenberg mediante técnicas de imagen Poster no.: S-1358 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Arce Duran, S. Méndez Garrido, A. Talegón Meléndez ; 1 2 SEvilla/ES, Sevilla/ES Palabras clave: Neoplasia, Metástasis, Radioterapia / Oncología, Biopsia, RM, Ultrasonidos, TC, Tracto gastrointestinal, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2012/S-1358 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente - Identificación de los hallazgos radiológicos del tumor de Krukenberg mediante diferentes técnicas de imagen. - Diagnóstico diferencial del tumor de Krukenberg con otros tumores ováricos primarios mediante el empleo de diferentes pruebas de imagen. - Revisión de la incidencia de dicho tumor e imágenes radiológicas más características. Revisión del tema INTRODUCCIÓN El tumor de Krukenberg (TK) es un tumor metastático infrecuente del ovario (1-2% del total de neoplasias ováricas). La OMS lo define en base a dos criterios: - Metástasis ovárica caracterizada por la presencia de células malignas epiteliales en "anillo de sello". - Existencia de proliferación pseudo-sarcomatosa del estroma ovárico. Presentamos nuestra experiencia acerca de 22 pacientes con TK. El origen del tumor primario es: - 90 % de los casos de origen digestivo: 70 % proceden del estómago (Fig. 1 on page 16) y (Fig. 2 on page 17), 14 % del colon, 5 % de origen pancreático o biliar, 1% apendicular. - 10% extradigestivos, la mayoría de ellos procedentes de mama, tiroides, pulmón, ovario contralateral o endometrio. También se ha encontrado en ocasiones su origen en neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas). Página 2 de 20

3 Afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva, siendo posible su diagnóstico durante el embarazo y tras la menopausia. El diagnóstico se suele realiza de forma simultánea con la neoplasia primaria, aunque excepcionalmente puede descubrirse antes que esta. En ocasiones no se llega a concluir de qué primario procede, tras estudios exhaustivos de imagen. BREVE RESEÑA HISTÓRICA El TK fue descrito por primera vez en 1896 por Friedrich Ernst Krukenberg, que lo definió como un nuevo tipo de neoplasia primaria del ovario de tipo sarcomatosa por el aspecto de las células malignas, al cual denominó como «fibrosarcoma ovarii mucocellulare (carcinomatodes)». En 1902, Schlagenhauffer propuso que este tumor no correspondía a una entidad primaria del ovario sino a una metástasis de una neoplasia de tipo epitelial. VÍAS DE DISEMINACIÓN - La principal vía de diseminación es la linfática, incluso en cánceres gástricos que solo afecten a mucosa-submucosa, ya que ambas cuentan con plexos linfáticos. - Es posible que haya también un componente de diseminación hemática, ya que el ovario es un confluente entre los vasos del ligamento lumbo-ovárico y la arcada tubárica, que dependen del sistema hipogástrico con la arteria uterina. Sin embargo, sería esperable una diseminación sistémica, y no una metástasis selectiva del ovario. - Menos probables es la diseminación por contigüidad, puesto que no existen adherencias de los ovarios metastáticos con órganos vecinos, ni relaciones anatómicas directas con el cáncer primario (en su mayoría, de origen en el tracto digestivo), y por vía peritoneal, ya que la serosa de los cánceres primitivos suele estar intacta. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Existen un conjunto de características radiológicas generales cuya presencia, aun de carácter inespecífico, nos pueden orientar a pensar en este tipo de tumoración: Página 3 de 20

4 - Bilateralidad (80% de los casos). La presentación bilateral del TK es más frecuente cuando el tumor primario es un linfoma o un cáncer gástrico (Fig. 3 on page 10). Las neoplasias ováricas malignas primarias son generalmente unilaterales, sin embargo algunos subtipos pueden ser bilaterales, como el cistoadenocarcinoma seroso y el indiferenciado. Por tanto, la bilateralidad de las lesiones no es una característica definitoria de metástasis. - Consistencia predominantemente sólida, o una mezcla de áreas sólidas y quísticas: es el patrón radiológico más frecuente (Fig. 4 on page 7). Cuanto mayor consistencia sólida, más probabilidad de malignidad. En cambio, las lesiones malignas primarias suelen tener mayor componente quístico. - Morfología ovoidea y reniforme de márgenes bien definidos, superficie lisa, a veces de contornos polilobulados, libre de adhesiones o implantes peritoneales. En contra de lo que podríamos pensar, los anejos conservan parcialmente su estructura, incluso pudiéndose identificar estructuras foliculares. Estos hallazgos morfológicos, aunque característicos del TK, no aseguran la naturaleza metastásica de la lesión, ya que también pueden describirse en lesiones malignas primarias. Recordamos que aunque los antecedentes personales y las técnicas de imagen nos aportan datos que nos pueden ayudar a diagnosticar un TK, el diagnóstico de certeza requiere un análisis anatomopatológico, en el que se demuestre la presencia de células en anillo de sello y proliferación pseudosarcomatosa del estroma ovárico. PATRONES RADIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES De mayor a menor frecuencia: - Patrón mixto (70%): Sólido con áreas quísticas (Fig. 5 on page 13). - Masas sólidas sin elementos quísticos (20%). - Masas predominantemente quísticas (Fig. 6 on page 14) y (Fig. 7 on page 15) (indistinguible del tumor primario de ovario de estirpe epitelial. En estos casos es importante conocer el antecedente de neoplasia). Las características radiológicas nos pueden ayudar a orientar el origen del tumor primario: Página 4 de 20

5 Estómago, endometrio y mama: lesiones predominantemente sólidas en cuyo interior aparecen áreas quísticas bien delimitadas. Colon: lesiones predominantemente quísticas, con áreas sólidas de diferentes tamaños en su interior. (Fig. 8 on page 8). Apéndice cecal: puede presentarse como un tumor mucinoso ovárico roto asociado a pseudomixoma peritoneal. Leucemia y linfoma: masas sólidas de consistencia homogénea. Además de estas características radiológicas generales, existen otros hallazgos que nos pueden ayudar al diagnóstico del tumor primario, como puede ser la virilización, que se relaciona con cánceres gástricos, o el tamaño relativamente pequeño del TK cuando procede de un cáncer de mama (Fig. 9 on page 6). A pesar de ello, los tumores ováricos malignos primarios y los tumores metastáticos a veces presentan hallazgos muy similares en pruebas de imagen, dificultando el diagnóstico diferencial. DIAGNÓSTICO MEDIANTE TÉCNICAS DE IMAGEN Ecografía: Es el método preferido para la evaluación inicial de las masas anexiales (Fig. 10 on page 11), aunque la mayoría de las ocasiones, las características morfológicas de las mismas no permiten diferenciar entre lesión benigna y maligna. En el estudio con Doppler pulsado, el tumor de Krukenberg presenta índices de pulsatilidad, índices de Resistencia y velocidades significativamente superiores que los observados en tumores malignos ováricos primarios, por lo que estos parámetros nos podrían ayudar a una primera aproximación diagnóstica. Sin embargo, en las escasas series publicadas existen discrepancias acerca del valor de las cifras de índices de resistencia para diferenciar entre neoplasias primarias y metastásicas, siendo su empleo de dudosa utilidad. TC: Como ya hemos visto, el hallazgo más típico es el de masas ováricas sólidas, con lesiones quísticas en su interior, de bordes bien delimitados, cuya pared muestra realce tras la administración de contraste intravenoso (CIV) (Fig. 11 on page 12). La TC es útil para valorar con mayor exactitud las características morfológicas de malignidad / benignidad de la tumoración, así como para valorar la extensión o buscar un posible tumor primario. Con los actuales equipos de TC multidetector, pueden obtenerse Página 5 de 20

6 reconstrucciones finas, que puede utilizarse para crear imágenes tridimensionales. Las reconstrucciones multiplanares permiten una mejor visualización de estas masas ováricas y su relación de dependencia con órganos pélvicos con mayor precisión. RM: A pesar de que la apariencia predominantemente sólida de una masa no es predictiva de metástasis, la detección de un mayor componente de tejidos blandos en RM es más compatible con lesión metastásica. Los hallazgos típicos en RM del TK incluyen la presencia de realce de la pared tras la administración de medio de contraste, un componente sólido hiperintenso en T1, que corresponde a la reacción estromal densa, y un componente interno hiperintenso en imagen potenciada en T2, que corresponde al componente mucinoso. PET/TC: Las metástasis ováricas muestran un SUV máximo variable, con un consumo de FDG de leve a intenso (Fig. 12 on page 9). Dado que los tumores primarios de ovario (incluyendo algunas lesiones benignas) presentan un consumo anormal de FDG, este estudio no nos permitiría confirmar la naturaleza del tumor. Además, una acumulación de FDG puede ser fisiológica en el momento de la ovulación. Sin embargo, el PET/TC es muy útil para la evaluación completa del organismo y para detectar lesiones metastásicas en otras localizaciones. Una masa quística multiloculada en el estudio con ecografía o RM es más compatible con una neoplasia ovárica primaria. La naturaleza sólida del tejido en imagen de RM y un índice de resistencia relativamente elevado en la pared de la masa, evidenciado estudio Doppler, irían a favor del diagnóstico de metástasis. Images for this section: Página 6 de 20

7 Fig. 9: Paciente diagnosticada de cáncer de mama en la que se descubren masas ováricas bilaterales, de consistencia sólida y relativamente pequeño tamaño. Página 7 de 20

8 Fig. 4: Paciente con diagnóstico de neoplasia maligna de la región rectosigmoidea localmente avanzada. Presenta masas anexiales bilaterales de consistencia predominantemente sólida, en cuyo interior se encuentran áreas quísticas con septos en su interior. En análisis anatomopatológico se concluye su naturaleza metastásica de tumor primario de origen digestivo. Página 8 de 20

9 Fig. 8: Paciente con antecedentes de adenocarcinoma de colon. Aparición de masa anexial predominantemente quística, que se demostró que corespondía con una metástasis ovárica de dicho cáncer. Página 9 de 20

10 Fig. 12: Adenocarcinoma de colon. Presenta acúmulo de trazador en hemipelvis izquierda, en plano lateral y superior izquierdo al útero. Esta lesión presentaba un SUV máximo de 7.5, por lo que resultaba muy sugestiva de malignidad. Página 10 de 20

11 Fig. 3: Adenocarcinoma gástrico difuso. Masas ováricas bilaterales Página 11 de 20

12 Fig. 10: Infiltración ovárica (probablemente metastásica) por adenocarcinoma mucinoso. Imagen ecográfica de ovario izquierdo, que está aumentado de tamaño y desestructurado. Áreas quísticas periféricas, alguna con septos en su interior. Página 12 de 20

13 Fig. 11: Infiltración ovárica bilateral (probablemente metastásica) de adenocarcinoma tipo mucinoso. Imagen coronal de TC en la que se evidencia una masa pélvica hipodensa, de naturaleza predominantemente quística, con septos internos y alguna calcificación, cuya pared muestra realce tras la administración del contraste intravenoso. Esta lesión produce dilatación del sistema excretor del riñón izquierdo. Página 13 de 20

14 Fig. 5: Adenocarcinoma de colon con afectación ovárica bilateral y hepática. Imagen sagital de TC en la que se evidencia masa pélvica redondeada, bien delimitada, de naturaleza sólida, con zonas quísticas en su interior, compatible con afectación metastásica en ovario. Se observa también lesión focal hipodensa en segmento II hepático, también de carácter metastásico. Página 14 de 20

15 Fig. 6: Adenocarcinoma de recto con afectación metastásica de ambos ovarios. Imagen sagital de TC, donde se observa una lesión pélvica bien delimitada, de naturaleza predominantemente quística, con cápsula y septos gruesos que captan contraste intravenoso. Página 15 de 20

16 Fig. 7: Corte axial de TC de la paciente anterior. Obsérvese el predominio quístico de la lesión y la presencia de cápsula y tabiques gruesos que captan contraste intravenoso. Página 16 de 20

17 Fig. 1: Mujer portadora de injerto renal en fosa ilíaca derecha que presenta adenocarcinoma gástrico (véase el engrosamiento de la pared antral, de probable origen tumoral, confirmado posteriormente mediante histología). Presencia de masa pélvica, en posición pre y suprauterina, de consistencia predominantemente quística, con septos y polos sólidos murales (confirmado con posterioridad su origen metastásico), y lesiones focales nodulares hepáticas, de naturaleza igualmente metastásica. Líquido ascítico perihepático, periesplénico, en goteras parietocólicas y pelvis. Página 17 de 20

18 Fig. 2: Corte sagital de TC de la paciente anterior con ventana ósea, en la que se aprecia actividad osteoblástica generalizada con numerosas lesiones osteolíticas en esqueleto axial, sugestivas de afectación metastásica. Página 18 de 20

19 Conclusiones El tumor de Krukenberg es una lesión ovárica metastásica infrecuente, cuyo principal origen es una neoplasia maligna del tracto digestivo, principalmente del estómago. La diseminación es principalmente linfática o hemática. Más en entredicho está la diseminación por contigüidad o peritoneal. Los hallazgos radiológicos más típicos de estos tumores incluyen: Masas ováricas bilaterales. Consistencia predominantemente sólida, con zonas quísticas en su interior (patrón radiológico más frecuente), este patrón es más típico cuando la neoplasia primaria se localiza en mama, estómago o endometrio. Las neoplasias de colon suelen producir metástasis predominantemente quísticas Ausencia de adherencias o implantes peritoneales. Índices de Resistencia elevados en ecografía Doppler. En RM, componente hiperintenso en T1 (componente sólido de la lesión) e hiperintenso en T2 (componente quístico). Aunque los patrones radiológicos nos orienten hacia la etiología de dichos tumores, el diagnóstico de certeza requiere examen histológico que confirme la presencia de células "en anillo de sello" (hallazgo fundamental) y la presencia de proliferación pseudosarcomatosa del estroma ovárico. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Eun JS, Mun LJ, Eun RS, Joung BJ, Im JJ, Tai HS. CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics 2002;22: Kim SH, Kim WH, Park KJ, Lee JK, Kim JS. CT and MR findings of Krukenberg tumors: comparison with primary ovarian tumors. Journal of computer assisted tomography 1996;20(3): Prat J. Ovarian carcinomas, including secondary tumors: diagnostically challenging areas. Modern Pathology 2005;18: Kitajima K, Suzuki K, Senda M, Kita M, Onishi Y, Maeda T, et al. FDG PET/ CT features of ovarian metastasis. Clinical Radiology 2011;66: El-Badrawy A et al. 64 multidetector CT with multiplanar reformation in evaluation of bilateral ovarian masses. Egypt J Radiol Nucl Med (2102), doi: /j.ejrnm Página 19 de 20

20 Brown DL, Zou KH, Tempany CMC, Silverman SG, McNeil BJ, Kurtz AB. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in the radiology diagnostic oncology group study. Radiology 2001;219: Chen CY, Wu YC, Yen MS, Hung JH, Yuan CC, Chao KC. The Power Doppler Velocity Index, Pulsatility Index, and Resistive Index Can Assist in Making a Differential Diagnosis of Primary Ovarian Carcinoma and Krukenberg Tumors. Journal of Ultrasound in Medicine 1997;26(7): Página 20 de 20