Resensibilización de los centros respiratorios

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1 Parente Lamelas, Isaura*; Dacal Quintas, Raquel*; Gómez López, Rocio** *Servicio de Neumología ** Servicio de Medicina Intensiva FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de intubación endotraqueal. Se utiliza en situaciones de fracaso respiratorio, con el objetivo de disminuir el trabajo respiratorio, evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y mejorar el intercambio gaseoso. Sus consecuencias a corto-medio plazo pueden verse en la tabla I. Tabla I. Consecuencias a corto y medio plazo de la VMNI. Inmediatas Incremento de la ventilación Reclutamiento alveolar Incremento de la FRC Descanso muscular Medio plazo Mejoría de la función muscular Cambios en los volúmenes pulmonares Mejoría en la calidad del sueño Resensibilización de los centros respiratorios Normalización (mejoría) gasométrica FRC: capacidad residual funcional Aplicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, persigue conseguir una ventilación suficiente para mantener un intercambio gaseoso adecuado para las necesidades metabólicas del organismo, imposible de lograr con la ventilación fisiológica espontánea. Actualmente la VMNI se realiza con presión positiva, es decir se crea una presión por encima de la atmosférica en la vía aérea, y como consecuencia de la diferencia entre esa presión y la presión alveolar (que al final de la espiración es igual a la atmosférica) se origina una corriente de flujo hacia el interior de la vía aérea originándose la inspiración. Al cesar ese flujo inspiratorio se inicia la espiración de forma pasiva, por acción de la presión elástica del aparato respiratorio. Hay una serie de conceptos básicos en VMNI: IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): Nivel de presión positiva programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria de la respiración. Es lo que realmente va proporcionar el soporte ventilatorio. EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure): Nivel de presión positiva programada para la fase espiratoria de la respiración. En sistemas con una única tubuladura evita la reinhalación de CO2. PEEP (Positive End Expiratory Pressure): Presión positiva programada al final de la espiración. En los respiradores de VMNI es equiparable a la EPAP. Presión de soporte (PSV): es la diferencia entre IPAP y EPAP. Trigger: sensor que tiene el respirador por el cual es capaz de saber cuando el paciente quiere iniciar la inspiración. En la inmensa mayoría de los respiradores el trigger es automático. Ciclado: sensor que tiene el respirador que determina el paso de inspiración a espiración. Pendiente, rampa o rise time: rapidez con la que se alcanza la IPAP programada. Relación I/E: Porcentaje de tiempo de dura la inspiración en relación con todo el ciclo respiratorio. En condiciones normales es 1/2. En pacientes con enfermedades que cursan con obstructivo al flujo aéreo el tiempo espiratorio se alarga y es recomendable que dicha relación esté en 1/3, mientras que en pacientes restrictivos se utiliza una relación 1/1. 1. Respiradores Los respiradores utilizados para VMNI tienen una serie de características que se resumen en la tabla II. Tabla II. Características de los respiradores de VMNI. 1

2 Circuito de flujo variable con generador de turbina Estabilización de presión Toleran y compensan fugas Trigger acondicionado por flujo Sensibilidad respiración a respiración Circuito abierto sin rama espiratoria Permiten ventilación con mascarilla 2. Mascarilla Las mascarillas de VMNI constan de un cuerpo rígido transparente, un conector estándar a la tubuladura y un mecanismo de fijación con arnés. Tienen una serie de características deseables: Debe ser lo más hermética posible para evitar fugas. Confortable y estable. Lo más pequeña posible para disminuir el espacio muerto. Fácil de colocar y de retirar. Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia. Compatibilidad con diferentes respiradores. Bajo coste. Hay dos tipos fundamentales de mascarillas: las mascarillas nasales y las oronasales. Sus ventajas e inconvenientes pueden verse en la tabla III. Tabla III. Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales. Mascarilla Ventajas Inconvenientes Nasal Permite hablar, comer y expectorar Fugas aéreas por boca Menos claustrofobia Mayor resistencia al aire Menos espacio muerto Presión dorso-nariz Fácil de colocar Rinorrea y obstrucción nasal Oronasal Control fugas por boca Mayor espacio muerto Más efectivas en el paciente agudo Claustrofobia Imposibilidad para comer y expectorar Riesgo de aspiración 3. Modos ventilatorios El modo ventilatorio más usado en VMNI es el limitado por presión; la variable dependiente es la presión, mientras que el volumen depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar. Dentro de éstos, el más común es el BiPAP, en el cual se aplica una presión en la vía aérea en dos niveles uno inspiratorio y otro espiratorio. A su vez se divide en 3 modos: Modo S (spontaneus): sigue el ritmo del paciente, siendo éste el que marca la frecuencia respiratoria. Los parámetros ajustables son IPAP y EPAP. Modo S/T (spontaneus/timed): en este modo si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado; la iniciará la máquina. Por tanto, la frecuencia respiratoria puede ser la del paciente o la del respirador, si el paciente no llega a la frecuencia respiratoria mínima de seguridad. Los parámetros ajustables son IPAP, EPAP y frecuencia respiratoria. 2

3 Modo T (timed): el respirador cicla entre IPAP y EPAP en base a una frecuencia respiratoria programada y una proporción de tiempo inspiratorio programado. Los parámetros ajustables son IPAP, EPAP, frecuencia respiratoria, relación I/E. Otro modo ventilatorio es el CPAP (Presión Positiva Continúa en la Vía Áerea), en el que se administra una presión positiva en la vía aérea en un único nivel. No es un modo ventilatorio propiamente dicho ya que no aporta presión de soporte. Es siempre espontáneo. Otro modo ventilatorio son los limitados por volumen; aquí la variable independiente será el volumen, mientras que la presión depende del volumen programado y de la mecánica pulmonar. A su vez se dividen en: Modo controlado: lo hace todo el respirador, se programa un volumen tidal (teniendo en cuenta que hay que compensar fugas), habitualmente ml/kg, también se programa frecuencia respiratoria y relación I/E. Modo asistido/controlado: el paciente marca su propia frecuencia respiratoria, pero además se programa una de seguridad. 4. Técnica ventilatoria La técnica de VMNI se resume en la tabla IV. Tabla IV. Procedimientos para iniciar la VMNI. 1. Informar y monitorizar al paciente 2. Colocar al paciente en la cama con la cabecera 45º 3. Colocar la máscara sin el arnés ni el respirador 4. Colocar la máscara con el arnés y con el respirador apagado 5. Programar los valores iniciales del respirador 6. Encender el respirador e iniciar ventilación 7. Comprobar las fugas 8. Ajustar los parámetros progresivamente INDICACIONES DE LA VMNI EN PACIENTES AGUDOS Las indicaciones de VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada se resumen en la tabla V. Tabla V. Indicaciones generales de la VMNI en pacientes agudos. IRA refractaria a tratamiento convencional (oxígeno y tratamiento farmacológico específico) Disnea no controlada en reposo y FR elevada Hipercapnia importante y progresiva con tendencia a la acidosis respiratoria Fracaso en la extubación (destete) Agudización de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FR: frecuencia respiratoria Hay una serie de indicaciones por patologías: EPOC: pacientes con agudización que presenten ph < de 7,30 (pero mayor de 7,20) después de una hora de tratamiento médico convencional. Asma: pacientes con agudización asmática junto con tratamiento médico convencional, especialmente si ph < 7,30, siempre bajo estrecha monitorización y con fácil acceso a la IOT (intubación orotraqueal) en caso de deterioro clínico o gasométrico. Fibrosis quística: en algunos pacientes con fibrosis quística evolucionada se ha utilizado la VMNI como puente al trasplante pulmonar. Enfermedad restrictiva extrapulmonar (toracógenos, neuromusculares): la VMNI es beneficiosa en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada. Síndrome de obesidad-hipoventilación: la VMNI ha demostrado ser útil en las agudizaciones que presenten insuficiencia respiratoria global o encefalopatía hipercápnica. Edema agudo de pulmón cardiogénico: el uso de VMNI es una norma de buena práctica clínica en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico. La tendencia es a usar CPAP si hay hipoxemia aislada y BiPAP si además hay hipercápnica. 3

4 Neumonía adquirida en la comunidad/síndrome de distress respiratorio del adulto: la VMNI se realizaría en casos muy seleccionados y siempre en una unidad de cuidados intensivos. INDICACIONES DE LA VMNI CRÓNICA Los objetivos de la VMNI crónica o domiciliaria (VMD) son mejorar la supervivencia, reducir la estancia hospitalaria y mejorar las condiciones sociales y calidad de vida de los pacientes gracias a la normalización de los gases arteriales, calidad del sueño y tolerancia al ejercicio. A diferencia con la VMNI en situación aguda, en la crónica prima la tolerancia y adaptación del paciente a la ventilación. Además en VMD es muy importante explicar con claridad al paciente y a los familiares la técnica, iniciando con presiones bajas, en el caso de los ventiladores de presión e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar las cifras adecuadas. Así mismo, se empezará con pocas horas hasta que el paciente se adapte y pueda utilizar el ventilador toda la noche; también escoger la mascarilla adecuada a cada paciente para que sea cómoda y evitar fugas. En el caso de los pacientes muy dependientes (especialmente neuromusculares en fases avanzadas) es importante tener a los familiares bien entrenados para detectar cualquier tipo de complicación. El procedimiento para llevar a cabo la VMD se explica en la tabla VI, y sus indicaciones en la tabla VII. Tabla VI. Procedimientos de adaptación a la VMD en pacientes crónicos estables. INDICACIÓN - Si ingreso por descompensación, primero estabilizar (IRA o IRC descompensada). - Si estable (ph >7,35 ; p a CO 2 > 45 mmhg ; colaborador): ingreso ( hospital de día?), revisar indicación y completar estudio si es necesario (técnicas de imagen, función pulmonar, estudio de sueño) INICIACIÓN 1- Recibir al paciente, informar, tranquilizar. 2- Gasometría arterial 3- Selección del material: mascarilla, tubuladura, filtro, respirador 4- Paciente despierto, sentado, colaborador, mitad de la mañana o tarde, monitorizar SatO 2 y FC 5- Parámetros iniciales: IPAP=10 cmh 2 O; EPAP= 4 cmh 2 O; FR= 12 rpm; Oxígeno si precisa 6- Animar, elogiar su esfuerzo, tranquilizar, procurar que esté confortable Esa noche: colocar mascarilla y respirador, instruir en el manejo, ajustar IPAP, monitorizar SatO 2 durante la noche, vigilar fugas, detectar asincronías (si es posible visualizando curvas respiratorias) 8- A la mañana siguiente: revisar registro de oximetría nocturna, calidad del sueño, descargar registro del respirador si disponible (V t, fugas, desconexiones, cumplimiento), ajustar parámetros 9- Alta cuando se consiga mejoría de la SatO 2 nocturna, de la gasometría arterial y confort del paciente. Si no se obtiene la mejoría esperada cambiar de modo (control por volumen). SEGUIMIENTO 1- Al mes en consulta externa de neumología-monográfica con gasometría arterial. Valorar cumplimiento y adaptación 2- Oximetría nocturna domiciliaria 3- Revisión del respirador domiciliario: parámetros y cumplimiento 4- Tratamiento de las complicaciones: escaras (cambio a mascarilla de silicona gel, apósitos), sequedad (humidificador), fugas orales (mascarilla oronasal) 5- Comunicación estrecha con empresa suministradora 6- Facilitar accesibilidad: teléfono de la consulta 7- En neuromusculares valorar también: alimentación, grado de dependencia, paso a traqueostomía y ventilación invasiva, cough-assist, últimas voluntades, cuidar al cuidador... REINGRESOS 4

5 1- Descompensaciones (infección respiratoria), reajuste de parámetros (ver curvas y registros de fugas y volúmenes), evitar ingresos en UCI y "sacarlos pronto" (UCRI) 2- Final de la vida: sedación IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficiencia respiratoria crónica; SatO 2 : saturación de oxígeno; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; FC: frecuencia cardíaca 1. Enfermedades neuromusculares, neurológicas y de la pared torácica Las complicaciones respiratorias son frecuentes en la evolución de las enfermedades neuromusculares, lo que condiciona el pronóstico de estos pacientes, siendo la causa respiratoria el motivo más frecuente de fallecimiento. Indicaciones de VMD: cuando aparecen síntomas clínicos (disnea, fatiga y manifestaciones de hipoventilación alveolar) y se asocian con: hipercapnia (p a CO 2 45 mmhg) alteraciones de la oxigenación nocturna registradas mediante pulsioximetría nocturna con saturación de oxígeno 88% durante 5 minutos consecutivos en pacientes con enfermedades neuromusculares: presión inspiratoria máxima (PIM) < 60cm H 2 O una determinación de capacidad vital forzada (FVC) < 50% del valor de referencia disminución de la capacidad vital (CV) en decúbito > 20% de la CV en bipedestación En este caso utilizaremos ventiladores volumétricos o ventiladores de presión (mejor tolerados) que nos permitan asegurar un volumen (10 ml/kg). El modo preferido es el ST. Son preferibles las mascarillas nasobucales ya que estos pacientes suelen presentar alteraciones faciales y así se minimizan las fugas. La VMNI ha demostrado su eficacia en patología neuromuscular y toracógena mejorando la supervivencia, la calidad de vida y el sueño mediante varios mecanismos: reposo de la musculatura respiratoria durante el sueño que permite una mejora de la fuerza contráctil durante el período de vigilia mejora la calidad del sueño a través de la corrección de los episodios de hipoventilación mejora la sensibilidad de los quimioreceptores centrales y periféricos al actuar frente a la hipoventilación nocturna IMPORTANTE EN NEUROMUSCULARES - ASEGURAR VOLUMEN: ventilador volumétrico o de presión con volumen asegurado - MASCARILLA NASOBUCAL: para minimizar fugas - PRIORITARIO TOLERANCIA A LA VENTILACIÓN: ir aumentando número de horas progresivamente 2. Alteraciones del control de la ventilación Las enfermedades que cursan con alteración del control de la ventilación se caracterizan por presentar una reducción de la ventilación, secundaria a una disminución de la actividad de los centros respiratorios, ya sea por una menor intensidad del impulso respiratorio o por una disminución de la frecuencia respiratoria. Según su etiología podemos distinguir: Hipoventilación alveolar primaria: enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por hipercapnia crónica e hipoxemia, sin enfermedad neurológica identificable, fatiga o enfermedad muscular, o defectos mecánicos de la ventilación. En su patogenia interviene un fallo en el sistema de control respiratorio metabólico o automático. Hipoventilación alveolar central: a diferencia de la anterior, en ésta existe una causa neurológica conocida. La etiología puede ser infecciosa (meningitis, encefalitis), accidentes cerebrovasculares (ACV), tumores, traumatismos y administración crónica de fármacos (barbitúricos, hipnóticos, etc.) o exposición a tóxicos. La clínica y los datos del laboratorio de función pulmonar son similares a los del cuadro idiopático, pero en este caso es característico que el paciente no es capaz de aumentar de forma voluntaria su nivel de ventilación. Síndrome de obesidad-hipoventilación (SOH): se caracteriza por la coexistencia de insuficiencia respiratoria hipercápnica (p a CO 2 > 45) y obesidad (IMC 30) en ausencia de otra patología respiratoria. En la exploración funcional respiratoria encontramos, entre otros hallazgos, 5

6 un patrón funcional restrictivo con disminución de los volúmenes dinámicos (capacidad vital inspiratoria, volumen de reserva espiratorio y capacidad residual funcional); el volumen residual se mantiene normal o ligeramente descendido. Es obligatorio realizar estudios de sueño para descartar la presencia de un Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) asociado y valorar de forma adecuada la repercusión que el sueño tiene en el deterioro gasométrico. La base del tratamiento es reducir el peso corporal y la VMD. - Indicaciones para inicio de VMD en SOH: a) clínica (signos y/o síntomas de hipoventilación): astenia, obnubilación o embotamiento matutino, cefalea, disnea, hipersomnolencia diurna, cor pulmonale. b) intercambio de gases: p a CO 2 en vigilia > mmhg o desaturaciones nocturnas con hipoventilación (p a CO 2 nocturna > 50 mmhg). En la mayoría de las series publicadas se utilizan ventiladores con dos niveles de presión (BiPAP). El modo utilizado puede ser S o ST; las cifras de IPAP y EPAP son variables y susceptibles de ser modificadas a lo largo de la evolución; en los diversos estudios publicados se habla de valores aproximados de IPAP 18 ± 3 cm H 2 O (pudiendo alcanzar cifras mayores, en torno a 30) y EPAP 7± 3 cm H 2 O (siendo más elevada si coexisten otras comorbilidades o dependiendo de las circunstancias). Se recomienda utilización nocturna, ya que es durante el sueño cuando se producen las mayores alteraciones en el funcionalismo respiratorio y en el intercambio de gases. En la figura 1 podemos ver el manejo del paciente con SOH e insuficiencia respiratoria crónica. 3. EPOC Se ha demostrado utilidad de la VMD en un subgrupo muy concreto de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica. Indicaciones: - hipercapnia muy importante (mejor si > 55mmHg) - episodios frecuentes de fallo ventilatorio crónico agudizado con acidosis respiratoria - desaturaciones nocturnas con flujo de oxígeno con el que corrige en vigilia - hipercapnia desproporcionada a la gravedad de la EPOC medida por FEV1 - obesidad u otra alteración restrictiva de pared acompañante En la Figura 2 se aprecia el algoritmo de decisión para VMD en EPOC estable. En este caso se utilizan preferentemente ventiladores con dos niveles de presión. El modo utilizado puede ser S o ST; las cifras de IPAP y EPAP son variables y susceptibles de ser modificadas a lo largo de la evolución, pero debemos tener presente la posibilidad de complicaciones (barotrauma-neumotórax, especialmente en enfisematosos, entre otras, por lo que es recomendable ajustar bien las presiones). El volumen que debemos alcanzar en estos pacientes es menor que en los neuromusculares, en torno a 6-7 ml/kg, para evitar complicaciones. En estos pacientes la relación I:E debe ser 1:2 o 1:3 (espiración alargada) para evitar el atrapamiento aéreo. Debemos utilizar mascarillas nasales y tener además otras con diferentes morfologías para cambiarlas por si surgen complicaciones (úlceras, etc.). IMPORTANTE EN EPOC - PRIORITARIO TOLERANCIA A VENTILACIÓN: ir aumentando número de horas progresivamente - EPAP: para evitar colapso de vía aérea; tener presente autopeep - TIEMPO DE ESPIRACIÓN: más alargado que en otras entidades Muy importante realizar un seguimiento de los pacientes, puesto que pueden ir desarrollando cambios (pérdida de peso importante en SOH, agudizaciones de EPOC, progresión de la enfermedad neuromuscular, etc.) que requieran ajustes en los parámetros del ventilador. Tabla VII. Procesos susceptibles de VMD 1-ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y NEUROLÓGICAS a) Rápidamente progresivas - Enfermedad de motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica) 6

7 - Distrofia muscular de Duchenne b) Progresión variable - Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica - Miopatías: metabólica, nemalínica - Distrofia muscular congénita merosina negativa - Miastenia gravis c) Lentamente progresivas - Antecedentes de poliomielitis - Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen) - Distrofia muscular facio-escápulo-humeral - Atrofia músculo espinal juvenil tipo III - Hipoventilación central - Daño de la médula espinal - Parálisis diafragmática 2- ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA - Cifoescoliosis - Secuelas de la toracoplastia o neumotórax terapeútico - Fibrotórax - Hernias diafragmáticas - Hipoventilación-obesidad 3- EPOC Figura 1. Aproximación al paciente con SOH e insuficiencia respiratoria crónica PSG/PR: polisomnografía/poligrafía respiratoria; IAH: índice de apnea-hipopnea Figura 2. Algoritmo de decisión para VMD en EPOC estable BIBLIOGRAFÍA 1. De Lucas P, Jareño JJ. Monografías Neumomadrid. Ventilación mecánica no invasiva. Madrid: Ergón, Luis Puente Maestu. Manual de procedimientos SEPAR. Procedimientos de patología respiratoria del sueño y ventilación mecánica no invasiva. Madrid: Luzan; Barrot E, Sánchez E. Manual de procedimientos SEPAR. Ventilación mecánica no invasiva. Madrid: Novartis Farmacéutica; Esquinas AM. Consensos Clínicos en Ventilación Mecánica No Invasiva. 1st ed. Secur; British Thoracic Society Standards of Care Comite. Non invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002; 57: Díaz Lobato S, Mayoralas S. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol. 2003; 39 (12): Estopá R, Villasante C, De Lucas P, et al. Normativa sobre ventilación mecánica a domicilio. Arch Bronconeumol. 2001; 37:

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