MINUTA Análisis de Muerte Materna, Dirección de Área de Salud Petén Sur Oriental

Transcripción

1 MINUTA Análisis de Muerte Materna, Dirección de Área de Salud Petén Sur Oriental País : Guatemala Municipio/Oficina Flores Persona que autoriza la actividad Gladys Chinchilla Fecha de autorización Fecha 23/ enero / 2014 Hora AM /PM Nombre de la persona responsable de la actividad Gladys Chinchilla 08:00am a 12:00pm Nombre de institución beneficiaria de la actividad (Servicio de salud/red multisectorial/universidad) Observatorio en Salud Sexual y Reproductiva/OSAR Participantes: Comité de la vigilancia de muerte materna a nivel departamental. Objetivo/s de la reunión Identificar muertes maternas y analizar las causas de muerte, determinando eslabones críticos y demoras para establecer e implementar estrategias correctivas con participación multisectorial, con el propósito de reducir la mortalidad materna en el departamento de Petén. Agenda de reunión 1.) Registro de participantes. Licda. Yolanda Juárez Facilitadora del PNSR DASPEN. 2.) Bienvenida y objetivos de la actividad. Dr. Adán Meda DASPEN. 3.) Presentación de avances de planes de intervención de muertes maternas analizadas. - Distrito de La Libertad. Dr. Oscar Rodríguez Coordinador Distrito La Libertad. - Hospital de San Benito. Dra. Cervantes Ginecóloga del Hospital de San Benito. - Distrito de San José. Dr. Francisco Baldizón Coordinador Distrito San José. 4.) Análisis de muerte materna Hospital de San Benito y plan de intervención. Dra. Cervantes. 5.) Análisis de muerte materna Área de Salud Sur Oriental. Persona asignada. 6.) Socialización matriz de recolección de datos en salud reproductiva. Licda. Gladys Chinchilla. 7.) Coordinación de agendas próxima reunión. Dr. Adán Meda. 8.) Acuerdos y compromisos Dr. Edwin Soza. 9.) Firma de acta. Licda. Yolanda Juárez. 1 de 7

2 Desarrollo de las actividades Punto 4. Planes de intervención de mm analizadas (pendientes del año pasado) Presentación del Hospital de San Benito Dr. Coy Resumen clínico 28/12/13 Aracelí García Ramírez 17 años Santa Ana Alfabeta, 2do primaria evangélica, unida. Inicio vida sexual 16 años, partos 2, abortos 1, impresión clínica aborto incompleto ingreso labor y partos para practicar AMEU hora de fallecimiento (un margen de 15 minutos ) Paciente inicia a descompensarse, paro cardiorespiratorio, reanimación pulmonar y aplicación de ampollas de epinefrina. Sospecha de Tromboembolismo pulmonar y arritmia cardíaca. - Porque la aplicación de oxitocina si había una recuperación estable. - Luego del paro la paciente no tenía hemorragia vaginal - No se realizó necropsia debido a que la familia no autorizó, no tenían buena relación con la familia de la paciente fallecida mamá de la mujer. - La familia está siguiendo el caso, en el renap no la quieren aceptar y la boleta no lleva sello y no se las acepta el renap porque no se lee bien, la familia quiere saber el nombre los médicos implicados porque la familia quiere tomar venganza, manifiestan que están molestas y preguntar que porque no se le hizo y por el momento quiere que la sellen para hacer el trámite correspondiente. Quieren remover el caso por el diagnóstico obtenido. - Dr. Coy manifiesta que la jefa del servicio por cuestiones de seguridad de decidió restringir el proceso a la familia, manifiesta que hubo una amenaza por parte de los familiares. Dra. Ana Aguilar manifiesta que desde el principio no estaba claro el sello. - El diagnóstico no estaba correcto aborto incompleto era un aborto en curso. - Dr. Lambur manifiesta que les parece muy extraño que la paciente estaba bien y que de pronto en la madrugada se descompense. (Dr. Coy responde que lo analizaron con el colectivo de internistas y que creen que fue posiblemente un Tromboembolismo pulmonar) - El punto que podría llamar la atención a la familia es que porque no la subieron al área de encamamiento si estaba bien porque seguía en el área de recuperación del hospital de san Benito. El legrado fue a las 2:3º y decidieron trasladarla a las 5 de la mañana, el legrado lo realizó el Dr. Coy primero estaba para AMEU y luego Legrado. - Dr. Lambur manifiesta que generalmente en el área de recuperación. Embolia líquidio amniótico con diez semanas de gestación, podría haber sido perforación uterina o 2 de 7

3 hemorragia, posiblemente no la estuvieron monitorizando y la paciente va en declive, lastimosamente no tenemos la necropsia y es tu palabra contra la familia. - Uno de los errores es que ustedes colocaron en papeleta que la familia no quería que se realizara pero ahora la familia dice que no se le preguntó ni nada. La suegra cuando regresó a averiguar sobre el sello le trataron mal y que lo que quiere es que el firme la boleta, los hermanos si quieren la necropsia. - Dr. Gandi, manifiesta que un Tromboembolismo pulmonar no es un suceso súbito, sino que es un antecedente que va gradualmente, no es algo súbito. No estoy de acuerdo con el diagnóstico porque tendría que haber problemas con ritmo cardíaco, respiratorio y no hay registrado nada que te haya hecho sospechar de un Tromboembolismo pulmonar. - El diagnostico podría ser o-o Investigación del área de salud. La forma C no fue llena en el tiempo requerido. Misma muerte materna presentación de Dra. Ana Aguilar, Manifiesta que los que aparentemente no querían la necropsia era la suegra y los hermanos, la familia no tuvo mayores explicaciones y los datos fueron recolectados por fuente de la suegra. Según los datos de la suegra la paciente manifestó que el 28 a las 6 de la tarde, manifestó que tenía un dolor en la parte sacra, fueron a la iglesia a las diez inició con sangrado por lo que la trasladan a emergencia del hospital de san Benito. La suegra manifiesta que las 3 de la mañana no le habían dado ninguna explicación, se metió a área verde habló con ella y que no la habían atendido y que luego a las 6 de la mañana y algo le avisaron que había fallecido. Muerte institucional, Atención del evento obstétrico: Puerperio Causa directa: Tromboembolismo pulmonar sospecha arritmia cardíaca Causa básica: Aborto Causa asociada: Post LIU Muerte directa, prevenible, cuarta demora 3 de 7

4 Diagnóstico de clasificación final a nivel de ministerio de salud. Causa directa: Trombo embolia trofoblástica Causa básica: Aborto incompleto Causa asociada: Plan de intervención. Implementar consentimeinto informado de necropsia en casos de diagnostico dudoso. Presencia de personal de área de recuperación. Mejorar el monitoreo en el área de recuperación. Estandarizar tiempo de traslado al servicio. Nota: Aborto en curso se toma cuando el producto o parte del producto está en transcervical con hemorragia, si no hay producto es incompleto. Tromboembolia trofoblastica no hay mayo cosa que hacer, colocar éste diagnóstico y debe de exigirse la necropsia correspondiente. Segundo caso. Vilma Yolanda García Castillo 26 años Mestiza Analfabeta, católica Los angeles santa ana Primer embarazo parto. Motivo de consulta: dolores de parto cuatro horas de evolución, retraso mental, antecedentes obstétricos sin respuesta. Control prenatal en el centro de salud del chal. La paciente no responde al interregatorio, quejumbrosa. Fue ingresada a labor y partos para dar seguimiento a su trabajo de parto, reposo absolito, signos vitales, conciencia, actividad uterina, frecuencia cardiaca materna y fetal, dolor hipertensiónhipotensión y fiebre, reportar cambios casa veinte minutos. Utilización de lepamin por sulfato de magnesio. 13/12/13 8:3o Paciente con utero involucionado. 14/12/13 Cefalea, utero involucionado, 16/12/13 4 de 7

5 Fecha de egreso para seguimiento ambulatorio. Pre-eclampsia Puerperio inmediato complicado 29/12/13 19:4º Paciente es reingresada, traída por fiebre y convulsiones desde las 1º horas. Paceinte con toma del estado general, estado post ictal, con sialorrea, mas adiposo disminuido ID. Puerperio tardío complicado Sepsis puerperal Sx. Convulsiona a estudio Dentro de las ordenes de reingreso; reposo absoluto, medicada cada 6, 8 horas 22:3O horas, Notas elaboradas por medicina interna. Síndrome epiléptico post natal, puerperio mediato complicado, síndrome de abandono, retraso psicomotor. 3O/12/13 Intensivos 7:25 am Notas ginecológicas Puerperio tardío complicado, síndrome epiléptico, neumonía broncoaspirativa. 3O/12/13 18:OO El cuadro clínico de la paciente se complica, no había familiares para realizar la tomografía para determinar las causas de las convulsiones, 3O/12/13 19:3O Paciente ventilada, no presenta hemorragia vaginal, caso llevado por medicina interna. 2/1/14 6:3O Paciente por manifiesta paros respiratorios. Muerte encefálica. Enfermedad cerebro vascular hemorrágica Puerperio tardío complicado Neumonía aspirativa Retardo psicomotor Notas: - Desde el inicio de la entrada en emergencia tenían que pasarlo a medicina interna. Y no 5 de 7

6 registrar sepsis puerperial. - Los familiares manifestaron que los medicamentos recetados no fueron suministrados, no tenía cuidados en casa. Mediante el cual ella tenía hipertensión Investigación del área de salud. Investigación con la hermana que compartió la información celosamente, hubo un cambio de domicilio en el año, según vecinos el embarazo fue resultado de una violación, catalogada como retraso mental, dio a luz una niña. Peso de 91 libras, estado general bueno. Tuvo acercamientos con comadronas, en el mes de octubre y noviembre, quienes la refieren al hospital o servicios de salud del ministerio. Hasta el trabajo de parto es que llaman a la ambulancia e ingresa con una preeclampsia. La vecina comparte que desde el sábado ella se quejaba por dolor y que hasta el día siguiente en la tarde le llegaron a prestar teléfono para llamar a la ambulancia. Cefalea. Diagnóstico: Causa directa: Enfermedad cerebro vascular Causa básica: Eclampsia post parto Causa asociada: Eslabón crítico: Atención del puerperio Eslabón de alerta: Atención preventiva Diagnóstico de clasificación final a nivel de ministerio de salud. Causa directa: Evento cerebrovascular hemorrágico Causa asociada/antecedente: Eclampsia post parto Causa básica: Hipertensión inducida por el embarazo Eslabón crítico: Atención del puerperio Eslabón de alerta: Atención preventiva Causa de muerte: Directa Prevenible Demoras: 1,2 y 4. Nota: falta de referencia y contra referencia y seguimiento comunitario demora 1 y 2 abandono por parte de la familia 6 de 7

7 Plan de intervención: - Hospital: Garantizar abastecimiento de insumos y medicamentos. Supervisar diagnósticos de las pacientes que ingresan a los servicios (R1) - Mejorar sistemas de referencia y contra referencia. La Dra. Gloria Obando solicita que el hospital de san Benito pueda corregir la forma C y enviársela antes de la presentación a nivel nacional. Punto 7. Intervención de Gladys Chinchilla. La herramienta que se maneja para el llenado de información, propone que se realice a través de reuniones con cada epidemiólogo para poder recibir insumos e iniciara aplicarla. En los planes de seguimiento o mejoras el osar puede apoyar con reuniones, etc. Punto 8. Próxima reunión. - Presentación de los planes de avance San Jose, hospital de San Benito. - 6 de marzo próxima reunión. Acuerdos. Se llega al acuerdo de la próxima reunión será en la tercera semana de enero. Jueves 16 del presente mes. Acuerdo de que tiene que haber presencia de los directores de áreas de salud e incluso un representante del distrito, de que se debe mejorar la comunicación entre distritos (afectados y no afectados) y áreas de salud, Capacitar a sus prestadores de salud en protocolo de atención, reiterando en la importancia de estas reuniones. Contar con la información sobre muertes maternas en edad fértil y presentarlas en reuniones mensuales. 7 de 7