GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL

Transcripción

1 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

2 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 PRESENTACIÓN El Trastorno de Ansiedad Generalizada suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida adulta (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La prevalencia global del TAG es del 5% y la de un año del 3%, se estima que un 12% de los pacientes de los centros médicos presentan TAG (DSM IV (American Psychiatric Association (1994). Se reconoce que la incidencia es más alta esta entre los 15 y 54 años en un 5.1, y así mismo, se identifica que el 90% de los pacientes con TAG lo mantienen toda la vida (Brawman-Mintzer et al., 1993). En general, la importancia social de este trastorno es elevada, ya que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40% de la población puede necesitar tratamiento debido a sus problemas de ansiedad (Barlow, 1988). El TAG ha pasado de ser una categoría diagnóstica difusa y secundaria a ser un trastorno mucho más perfilado, con modelos explicativos más definidos e intervenciones creadas específicamente para reducirlo. En la última década, las TCC están mostrando empíricamente una eficacia considerable, siendo, en algunos casos, tratamientos bien establecidos. Sea o no necesaria la relajación (aspecto este aún por determinar realmente), parece que ésta por sí sola no es suficiente, tal y como ocurre con las distintas formas de intervención farmacológica.

3 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 JUSTIFICACIÓN La ansiedad y preocupación son parte de la vida. Las personas solemos preocuparnos por un trabajo, un evento deportivo, por cuestiones familiares, por problemas personales, etc. La mayoría de la gente suele preocuparse de alguna manera por pensar en cómo van a resultar las cosas en un futuro cercano o lejano. La ansiedad moderada es una emoción humana normal y frecuente. No solo la ansiedad es una emoción humana común, sino que en un monto moderado de ansiedad puede ayudar a la gente a, por ejemplo, a preparar un examen, realizar un trabajo asignado o dar un discurso. Sin embargo una ansiedad excesiva puede formar parte del Trastorno de Ansiedad Generalizada quebrando y limitando la vida de las personas, interfiriendo en la forma de actuar y desencadenando cierta incomodidad física. En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada estabilidad emocional y mental que contribuya para asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas que hacen parte de su vida, a nivel personal, afectiva, familiar, social y laboral, siendo ésta última, el objeto de atención del desarrollo del trabajo de intervención ejecutado dentro del programa de salud ocupacional, el cual busca brindar herramientas al docente para el manejo y afrontamiento de las diferentes situaciones de riesgo que traigan como consecuencia algún tipo de patología a nivel mental.

4 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 OBJETIVO GENERAL Reconocer el direccionamiento sistemático para el manejo y control del paciente que cumpla con los criterios diagnósticos del trastorno de Ansiedad Generalizada y que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña. MARCO CONCEPTUAL SALUD OCUPACIONAL Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones.(ley de julio de 2012 ) ENFERMEDAD LABORAL "Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, aquella que es contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada

5 tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo Nacional de Riesgos Laborales. MEDICINA DEL TRABAJO La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como: La especialidad médica que, actuando aislada o comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación de la patología producida o condicionada por el trabajo. PSICOLOGIA OCUPACIONAL La psicología laboral es la rama de la psicología dedicada al análisis de la conducta humana dentro del contexto de una empresa y durante el desarrollo de un trabajo. También se utiliza la denominación de psicología del trabajo y de las organizaciones, ya que puede analizar el comportamiento en entidades civiles o gubernamentales. TRASTORNO DE (TAG) DEFINICION El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuadra dentro de los trastornos de ansiedad del Eje I de la DSM IV (1994). El trastorno de ansiedad generalizada es la preocupación y ansiedad crónicas y exageradas con relación a la vida cotidiana. Todos nos preocupamos en ciertos momentos, pero las personas con TAG nunca logran relajarse y en general esperan lo

6 peor. Con frecuencia, la preocupación no está dirigida a nada en particular. En cambio cada día provoca tensión y ansiedad. El TAG se caracteriza por la presencia de preocupaciones excesivas y constantes acerca de diferentes temas o situaciones de la vida cotidiana. Las preocupaciones persisten aun cuando la persona ya no esté atravesando ningún problema de importancia. Las personas con TAG, también experimentan múltiples dificultades físicas y emocionales como: contracturas musculares, sueño poco reparador, irritabilidad, impaciencia, inquietud, dificultad para concentrarse y un AGOTAMIENTO GENERALIZADO Más de 5 de cada 100 personas desarrollarán el TAG en algún momento de sus vidas. Los investigadores aún no han identificado una causa específica para que las personas desarrollen TAG. Por lo pronto han sugerido que existen evidencias de factores biológicos influyendo en el desarrollo del Trastorno. Las dificultades en la historia familiar y ciertas experiencias traumáticas también podrían contribuir a su desarrollo. Las experiencias de vida son importantes contribuyentes a la hora de investigar cuales son las causas del Trastorno. Desde el punto de vista genético parecería ser que algunos individuos están genéticamente más predispuestos que otros a desarrollar TAG. Desde una perspectiva psicológica el TAG puede adquirirse a través de un modelos de aprendizaje de un ser querido o como consecuencia de un proceso de imitación. Las personas que han crecido con un modelo de educación ansiosa y temerosa están más propensas a desarrollar estructuras de pensamiento e interpretaciones vinculadas con el peligro. La visión del mundo como peligroso puede sentirse de una forma avasalladora, la persona puede verse a sí misma sin recursos para afrontarlos, ello hace que el sentimiento de incontrolabilidad se haga presente en las personas que sufren de TAG.

7 El trastorno tiende a aparecer generalmente entre los 25 y 35 años, pero también puede comenzar en la niñez. El aumento del estrés frecuentemente aparece como detonante del trastorno. En los meses anteriores a la aparición del TAG, muchas personas refieren un incremento en los sucesos estresantes, como la muerte de un familiar, enfermedades, pérdida del trabajo o divorcio. El estrés producido por eventos positivos, como casamiento, nacimiento de un hijo o un nuevo trabajo, también puede desencadenar TAG. CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02) A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. Inquietud o impaciencia. 2. Fatigabilidad fácil. 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensión muscular

8 6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el Sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. EL TRATAMIENTO 1. Tratamiento farmacológico La medicación puede ser muy beneficiosa en el tratamiento del TAG, ya que brinda particularmente un rápido alivio sintomatológico y de la ansiedad permitiendo que la persona se sienta más enfocada y tranquila para realizar una Terapia Cognitiva Conductual. La medicación generalmente es utilizada junto con otros tratamientos. Debido a que el organismo de cada persona responde de una manera particular pueden necesitarse ensayar diferentes medicamentos y dosis para llegar a la

9 prescripción correcta para cada paciente. Lo ideal es reducir las dosis con el tiempo cuando el paciente avanza en el Tratamiento. Los fármacos serán administrados y monitoreados por un especialista y podrán ser discontinuados a medida que el paciente vaya sintiéndose mejor y deje de necesitarlos. En algunos pacientes sin embargo, debido a la severidad del cuadro, puede ser necesaria la continuidad farmacoterapéutica a largo plazo. Existe una gran variedad de medicamentos ansiolíticos, entre los cuáles los médicos pueden elegir, así como antidepresivos que también son útiles para el TAG. El médico tomará la decisión basada en circunstancias individuales, según la severidad del trastorno de ansiedad, los efectos adversos potenciales, la disposición del paciente para seguir las instrucciones, así como también prescribirá la droga basándose en la eficacia, la seguridad del medicamente comprobada en investigaciones científicas y su experiencia profesional. Por lo general la terapia con medicamentos suele utilizarse durante varios meses; en algunos casos pueden requerirse durante años. Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan tratamientos prolongados que puedan proporcionar la estabilidad clínica. Antidepresivos Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que utilizan antidepresivos constata una eficacia comparable entre las benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG. Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos imipramina, venlafaxina y paroxetina frente al placebo y su grado de aceptación, midiendo los resultados en términos de ausencia de respuesta, tasa de abandono y efectos secundarios específicos, se observa que existe mayor probabilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo en el caso de los antidepresivos que en

10 el placebo (NNT global para los antidepresivos de 5,5-IC del 95%:4,1;8,4), que no se encuentran diferencias significativas, en cuanto a abandonos, entre ambos (sugiere que se puede tolerar bien el uso de estos fármacos), y que los efectos secundarios son más frecuentes en los grupos tratados con fármacos que con placebo. Los resultados en eficacia y tolerabilidad son similares para la paroxetina y la imipramina. Aunque usualmente la venlafaxina y la paroxetina se asocian con un mejor perfil de grado de aceptación, no se encontraron diferencias con la imipramina tricíclica en términos de abandonos. Investigaciones con otros antidepresivos destacan el papel de otros fármacos, como la duloxetina, por su buena tolerancia y su eficacia en comparación con placebo para reducir las alteraciones funcionales de los pacientes y mejorar su calidad de vida y bienestar. Hacen falta más estudios sobre su eficacia en comparación con otros antidepresivos. Los efectos adversos encontrados para las familias de antidepresivos citados anteriormente se asocian con sedación, mareos, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual, entre otros, aunque en muchos de los ensayos no se refleja su significación estadística. Sí hay evidencia de que la mayoría de ellos (salvo el mareo y la disfunción sexual) disminuyeron a los 6 meses en aquellos pacientes que continuaron con la medicación. Por otra parte, la interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asoció con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desánimo. En relación con la utilización de los ISRS hay que tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia. Las guías revisadas consideran la utilización de antidepresivos como uno de los tratamientos de elección para el TAG, destacando la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada, por sus mejoras significativas en la calidad de vida y en la discapacidad funcional 70,76-78,131. La paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo

11 plazo, con tasas de respuesta que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tratamiento. NOTA: La prescripción de medicamentos se hace teniendo en cuenta la norma 2200 referente a entrega de medicamentos en DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL. 2. Tratamiento psicoterapéutico Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico ansiedad generalizada son los basados en procedimientos cognitivoconductuales. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas: -Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad generalizada mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción. -Entrenamiento en relajación: respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva. -Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda. - Prevención de las conductas de preocupación. - Entrenamiento en técnicas de solución de problemas y organización del tiempo -Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios estructurados, cuestionamiento de hipótesis mediante "diálogo socrático" o contrastes con la evidencia, etc.

12 -Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas. -Desarrollo de habilidades sociales y mejora de la calidad de las relaciones interpersonales. -Planificación de actividades agradables y placenteras. Poner el acento en lo que se quiere que pase, más que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situación dada. El aprender a tensionar y relajar grupos de músculos en forma sistemática, una técnica conocida como relajación muscular progresiva, ha ayudado a un gran porcentaje de personas a controlar las preocupaciones persistentes y los síntomas en el TAG. Otros pacientes refieren que un programa de ejercicios físicos de aproximadamente 30 minutos por día o una caminata activa calma transitoriamente algunos síntomas del TAG. La Meditación, yoga, masajes, son otros instrumentos de relajación que pueden ser altamente beneficiosos. La respiración controlada, y el enfocar los pensamientos en el presente ayuda a reducir la ansiedad excesiva. Sin embargo, es importante aclarar que ninguna de estas estrategias reemplaza a un tratamiento psicoterapéutico cognitivo comportamental y farmacológico. PRONOSTICO El pronóstico de una persona depende de la gravedad del trastorno. El trastorno de ansiedad generalizada puede continuar y ser difícil de tratar; sin embargo, la mayoría de los pacientes mejora con una combinación de medicamentos o psicoterapia conductista. POBLACIÓN OBJETO Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en el departamento de Boyacá.

13 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 POBLACION USUARIA La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes que cumplan con los criterios diagnósticos para la clasificación de riesgo laboral presentes. PROCEDIMIENTO Primera fase: Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o otra especialidad para ser valorado por medicina laboral quien realiza valoración para direccionamiento del tratamiento de manera integral. Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral, reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico según la pertinencia. Tercera fase: Realizar los controles pertinentes por el profesional de medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia del mismo y /o evolución según criterio del profesional. Cuarta fase : Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de: Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad. Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un recurso terapéutico que responda a las indicaciones concretas por parte del médico laboral.

14 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL 1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades y es remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador. 2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la pertinencia (elaborando concepto medico para el empleador). Así mismo, remitirá al respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral para reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso). 3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en los controles de cada especialidad. 4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es temporal o definitiva, según el caso prorrogará la incapacidad para dar tiempo al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado será valorado nuevamente para emitir concepto.

15 5. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral. 6. Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de capacidad laboral y tiene pronostico de no recuperabilidad se procederá a realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá dictamen de invalidez. BIBLIOGRAFIA ALSO- Asociación Latinoamericana de Salud Ocupacional, 2012 American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson; Asociación Colombiana de Facultades de Psicología, publicaciones 2014 Asociación Colombiana de Salud Ocupacional Acsalud CIE 10 (2012) Trastornos Mentales y del Comportamiento, OMS. E. Panamericana DSM IV (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. E D Mason

16 GUIA DE MANEJO TRASTORNO DE Revisión 00 Diciembre 2015 Echeverri, G. & Otálora, N. (2013). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes territoriales de salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2013/10. Heinze G, Camacho PV. (2010). Guía clínica para el Manejo de Ansiedad. Ed. S Berenzon, J Del Bos-que, J Alfaro, ME Medina-Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría. (Serie: Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales). Sociedad Colombiana de Medicina del trabajo