Insuficiencia respiratoria

Transcripción

1 Insuficiencia respiratoria I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a en pediatría, un estado clínico e n p e d i a t r í a, u n e s t a d o c l í n i c o Jaime Galindo López, MD Pediatra Docente pregrado y posgrado Pediatría Fundación Universidad del Norte Barranquilla, Colombia La insuficiencia respiratoria en términos generales se puede entender como un estado y/o evento terminal derivado en la gran mayoría de los casos por una dificultad respiratoria progresiva que ha sobrepasado los límites de compensación, y en otros como un evento súbito generalmente originado por una alteración a nivel del sistema nervioso central. La insuficiencia respiratoria es diagnosticada más por parámetros bioquímicos que clínicos; en la actualidad, se propende que tanto el médico general como el especialista realice el diagnóstico basado en la clínica, lo que de un modo u otro es necesario e imperioso en todos los niveles de atención. Ello está soportado en la importancia de su sospecha y en un pronto y oportuno manejo, antes de que la insuficiencia respiratoria progrese a una falla cardiopulmonar y de allí al paro cardíaco. Los eventos que llevan a un paro cardíaco en la población pediátrica son: factores respiratorios, circulatorios y cardíacos súbitos. De estos factores, son los respiratorios los más frecuentes; en un 98 al 99%, los paros cardíacos tienen su origen en un proceso respiratorio que ha progresado de dificultad a insuficiencia respiratoria. Por otro lado, es bien reconocido y estadísticamente demostrado que en la población pediátrica la principal causa de mortalidad en los primeros cinco años es la infección respiratoria aguda, la cual, en la gran mayoría de los casos, se manifiesta y/o presenta como un cuadro concomitante de dificultad respiratoria progresiva llevando a la insuficiencia o falla respiratoria. Conceptos de insuficiencia respiratoria El proceso de la respiración presenta dos etapas o fases bien definidas, como son la oxigenación y la ventilación. Se entiende por oxigenación el proceso por el cual el organismo tiene la capacidad de internalizar el oxígeno de la atmósfera para ser entregado a los tejidos. Por otro lado, la ventilación se refiere a la capacidad que tiene un organismo de desalojar, eliminar el dióxido de carbono como producto del catabolismo celular. Por lo tanto, la respiración es un equilibrio entre la utilización del oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono. La dificultad respiratoria es un estado clínico en el cual el aparato respiratorio logra cumplir la función de equilibrio entre oxigenación y CCAP Volumen 11 Número 4 5

2 Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico ventilación haciendo acopio de mecanismos compensadores manifestados en forma general por el aumento en la frecuencia respiratoria y el uso de músculos accesorios de la respiración. Esta dificultad respiratoria se clasifica según el grado de esfuerzo para mantener este equilibrio en leve, moderada y severa. La dificultad respiratoria como estado clínico representa un reto para el médico, ya que las clasificaciones como leves generalmente llevan a una interpretación muy subjetiva y, en algunos casos, se minimiza la intervención terapéutica a estos estados. Por otro lado, los cuadros clasificados como dificultad respiratoria grave están muy cerca de la falla o insuficiencia respiratoria, y esto hace que se interpreten manifestaciones clínicas como de dificultad cuando en realidad hacen parte más del cuadro de insuficiencia, lo cual hace que el manejo algunas veces no sea el adecuado y el progreso a una falla cardiopulmonar sea inevitable. La mayoría de los autores coinciden en que la insuficiencia respiratoria es un fallo de los mecanismos compensadores del sistema respiratorio, donde se determina una alteración en el intercambio gaseoso, sea dado por alteraciones en la eliminación de CO 2, por el ingreso de O 2 o de ambos procesos en forma concomitante. Como se mencionó anteriormente, la eliminación de dióxido de carbono se relaciona con la ventilación y se cuantifica y califica mediante la presión parcial de CO 2 [PaCO 2 ]. La oxigenación tiene relación con la difusión y la perfusión, que cuantifica y califica mediante la presión parcial de O 2 [PaO 2 ]; ambos parámetros se determinan mediante la gasometría en sangre arterial. En la actualidad, ambos parámetros, tanto la PaO 2 y la PaCO 2, pueden ser extrapolados de la oximetría de pulso y de la capnografía, respectivamente. Como se puede observar en la tabla 1, que relaciona saturación de oxihemoglobina con la presión arterial de oxígeno. Analizando la tabla, podemos concluir que saturación del 90% corresponde a presiones parciales de oxígeno de 60 mm Hg. Por debajo de estos valores, pequeñas caídas de la PaO 2 reflejan desaturaciones importantes. También podemos apreciar cómo, por encima de saturaciones del 95%, grandes aumentos de la presión parcial de oxígeno no reflejan incrementos significativos de la saturación de oxígeno. Utilizando los parámetros gasométricos (bioquímicos), la insuficiencia respiratoria estará definida como una PaCO 2 mayor de 50 mm Hg (hipercapnia) y/o una PaO 2 menor de 60 mm Hg (hipoxemia). Continuando con el soporte bioquímico, como se diagnostica la insuficiencia respiratoria, podemos explicar las diferentes clasificaciones de esta: Insuficiencia ventilatoria normocápnica (tipo I): la cual se caracteriza o parametriza por una PaO 2 baja, con una PaCO 2 normal o baja sin una disminución significativa del volumen minuto; el hecho de tener una presión parcial de dióxido de carbono baja no debe interpretarse como normal, ya que la hipocapnia genera efectos compensadores y, una vez agotados, se iniciarán las manifestaciones de descompensación, que se verán reflejadas sobre todo a nivel del sistema nervioso central, como se explicará más adelante. Insuficiencia ventilatoria hipercápnica (tipo II): se caracteriza por la presencia de una PaO 2 baja junto con una PaCO 2 aumentada con una disminución del volumen minuto. Tabla 1 Saturación de O2 % PaO2 mm Hg Fuente: tomada de < 6 Precop SCP

3 Jaime Galindo López Resumiendo, podemos argumentar que la insuficiencia respiratoria se soporta en un hallazgo bioquímico y de monitorización, sin embargo, puede presentar una dificultad diagnóstica, dado que depende de mediciones que no están exentas de error, por interpretación, calibración, demora, etc. Por tal motivo, tenemos que retomar los hallazgos clínicos que requieren de un conocimiento de la fisiología, semiología y fisiopatología de las entidades que de forma directa e indirecta afectan los procesos de oxigenación y/o ventilación. La frontera entre dificultad e insuficiencia respiratoria Como se expone en la figura 1, existen zonas sombreadas que se superponen, lo cual indica ese límite fronterizo en el cual, por desconocimiento o falta de observación y control estricto del paciente, se pueden solapar las diferentes fases entre los grados de dificultad respiratoria, los cuales son importantes saber definir e identificar. De igual forma, vemos cómo la dificultad respiratoria severa comparte frontera con el inicio de la insuficiencia respiratoria; de allí a la falla cardiopulmonar y al paro cardíaco la progresión puede ser incluso de segundos, y el no detectar estas transiciones en la fase nos llevará a un deterioro que, en la mayoría de los casos, es imparable y de consecuencias, en un alto porcentaje, irreversibles. Los mecanismos compensadores evidenciados por la dificultad respiratoria a medida que esta progresa serán menos y poco eficaces de no intervenirse el paciente. Interpretación clínica de la compensación: debemos recordar algunos puntos muy necesarios para entender el porqué de la dificultad respiratoria y su progresión a insuficiencia; esta progresión está llena de signos y síntomas que debemos conocer, controlar y, en lo posible, evitar. Músculos de la respiración: el músculo respiratorio es el diafragma, el cual se encarga de permitir el aumento del volumen pulmonar céfalo-caudal y anteroposterior durante la inspiración, la cual es un proceso activo con mayor gasto energético que la espiración, que es un proceso pasivo con poco gasto calórico. Por otro lado, los músculos accesorios de la respiración, como son los intercostales, subcostales, supraclaviculares y cervicales, durante la excursión respiratoria, inspiración y espiración, mantienen un tono pasivo que evita la deformidad de la caja torácica en la contracción y relajación activa del diafragma. Estos músculos accesorios reflejan su tono activo y son la manifestación secundaria de la dificultad respiratoria, siendo la manifestación inicial el aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea), la cual es el signo más sensible y específico de la dificultad respiratoria. El reclutamiento de estos músculos accesorios es en sentido caudo-céfalico, es decir, el grado de dificultad estará medido desde el uso de músculos subcostales con la retracción subcostal, y a medida que aumenta la necesidad de compensación se reclutarán los músculos intercostales inframamilares, supramamilares, supraclaviculares, interpretándose que, a mayor número de músculos accesorios reclutados, mayor el grado de dificultad respiratoria. Figura 1 Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Falla pulmonar Paro cardiaco Leve Moderada Severa Fuente: elaboración propia. CCAP Volumen 11 Número 4 7

4 Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico Debemos recordar que el uso de músculos abdominales en la dificultad respiratoria debe interpretarse como un signo premonitorio de inicio de la insuficiencia respiratoria. Ruidos respiratorios: los ruidos respiratorios pueden ser audibles y/o auscultables, siendo los primeros generalmente producidos por una obstrucción de la vía aérea superior, a excepción del denominado quejido espiratorio, pero, junto con el uso de los músculos accesorios abdominales, el cabeceo del paciente producido por el empleo de los músculos cervicales se constituye en punto de aviso y signo de alarma de estar entrando en el territorio de una insuficiencia respiratoria. La auscultación de los ruidos respiratorios en un paciente con patología respiratoria y/o dificultad respiratoria está encaminada inicialmente a comprobar que existe una entrada de aire en los pulmones, lo cual nos asegura que ya sea la fracción inspirada de oxígeno (FiO 2 ) ambiental de 0,21 o atmósferas terapéuticas, es decir, enriquecidas o suplementadas con oxígeno (FiO 2 > 0,21), están siendo internalizadas para acopio de oxígeno (oxigenación), y, por otro lado, y de mucha importancia, se está asegurando un ruido espiratorio que nos evidencia eliminación de dióxido de carbono (ventilación). La auscultación debe realizarse en todos los campos pulmonares, pero se insiste que en todo paciente con signos de dificultad respiratoria debemos no solo observar la expansibilidad torácica, sino que, al auscultar la entrada de aire en sitios distales como las axilas, estaremos de forma clínica evidenciando que nuestro paciente maneja un volumen corriente adecuado (5 a 7 ml/kg); una vez establecida esta comprobación, podemos calcular el volumen minuto, el cual obtendremos multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria del paciente. Luego de este primer análisis y comprobación, podríamos discriminar el tipo de ruido: gorgoteo o movilización de secreciones; sibilancias, sean inspiratorias y/o espiratorias; estertores; zonas de hipoventilación; etc. Por último, y no menos importante, pero de obligatorio análisis si contamos con un oxímetro de pulso, es la cuantificación de la saturación de oxihemoglobina. Resumiendo, la completa evaluación del sistema respiratorio en todo paciente con patología respiratoria o manifestaciones de dificultad respiratoria deberá cumplir con datos cualitativos y cuantitativos dados por: 1. Frecuencia respiratoria. 2. Mecánica respiratoria. 3. Ruidos respiratorios. 4. Volumen corriente. 5. Volumen minuto. 6. Oximetría de pulso. Evaluar, controlar y revaluar Estas seis variables deben ser evaluadas, es decir, cuantificadas y calificadas en todo paciente con dificultad respiratoria, pero no una sola vez, debemos ver la progresión de la dificultad y respuesta a la terapéutica reevaluando cada una de ellas en todas las fases de la dificultad respiratoria; con esto estaremos haciendo un control clínico menos subjetivo y podremos discriminar las zonas sombreadas en que se superponen las diferentes fases de la dificultad, insuficiencia, falla cardiopulmonar. El porqué y para qué de las manifestaciones clínicas En todo proceso mórbido, sea agudo o crónico, el médico debe saber interpretar el cuándo, por qué y para qué se origina una manifestación clínica, máxime cuando estamos en la fase de compensación, ya que en la compensación fisiológica de las alteraciones no debemos permitir ni crear situaciones que pueden obstaculizar la compensación, como sucede con el llanto en los niños: debido a sus pequeñas vías aéreas, el llanto incrementará la resistencia al flujo, lo cual aumentará el deterioro y disminuirá el mecanismo compensador. A continuación, se hará una correlación entre mecanismos bioquímicos, físicos y anatómicos, los que en conjunción buscarán mantener la estabilidad del sistema respiratorio asegurando un proceso que, aun con dificultad, cumple con las demandas de oxígeno y con la eliminación de dióxido de carbono. 8 Precop SCP

5 Jaime Galindo López La taquipnea, aumento de la frecuencia respiratoria, es la respuesta a la caída en la PaO 2 (hipoxemia) o aumento en la PaCO 2 (hipercapnia). La bradipnea, signo de muy mal pronóstico en niños con dificultad respiratoria progresiva, puede producirse por la fatiga de los músculos respiratorios y la progresión de la acidosis metabólica, lo cual marca el comienzo de una descompensación e inicio a la insuficiencia y de allí a la falla cardiopulmonar y al paro cardíaco. Otra causa de bradipnea es generada por un efecto bioquímico y físico dado por la caída de la PaCO 2 (hipocapnia), en este caso, es la manifestación de un efecto compensador. Otras causas en las cuales no profundizaré en este artículo son debidas a intoxicaciones, compromiso del sistema nervioso central, sea infeccioso y/o traumático. Los mecanismos bioquímicos y físicos que llevan a una modificación en la frecuencia respiratoria están mediados y comandados, a nivel central y periférico, por receptores que se han denominado: quimiorreceptores, los cuales censan o detectan alteraciones en las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono, como se resume en la tabla 2. Como se puede observar, un estímulo bioquímico desencadena los mecanismos compensadores que deben ser evaluados clínicamente, iniciando por las modificaciones de la frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, los cuales intentarán mantener la demanda de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono, que, de no satisfacerse, iniciarán toda una cascada de descompensación que llevará a la falla cardiopulmonar y al paro cardíaco. En esta cascada de descompensaciones, encontraremos manifestaciones clínicas muy claras y otras menos percibidas si no tenemos un control y observación estricta del paciente con dificultad respiratoria. Signos y síntomas de compensación y descompensación Los signos y síntomas de compensación deben ser entendidos como la resultante de los mecanismos de los cuales hace acopio el organismo para mantener una estabilidad dentro de un proceso patológico, por lo que tenemos que evitar toda maniobra o medicamento que merme o anule esta manifestación compensadora; por otro lado, debemos aportar al paciente el confort y suplementos que ayuden a optimizar esta compensación. Tabla 2 Quimiorreceptor Localización Estímulo Respuesta Centrales Protuberancia y bulbo raquídeo. Cambios en la concentración de hidrogeniones a nivel del líquido cefalorraquídeo, determinada en gran medida por el nivel de PaCO 2. Taquipnea por PaCO 2 elevada (hipercapnia). Bradipnea por PaCO 2 baja (hipocapnia). Periféricos Cuerpo carotideo.cayado aórtico. Responden principalmente a una disminución de la PaO 2. Responden en menor grado al aumento de la PaCO 2. Taquipnea secundaria a hipoxemia y, en menor grado, a hipercapnia. Fuente: elaboración propia. CCAP Volumen 11 Número 4 9

6 Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico Manifestaciones clínicas de la dificultad respiratoria El niño con dificultad respiratoria de forma temprana presentará: Taquipnea. Taquicardia. Uso y reclutamiento secuencial de músculos accesorios. Ruidos respiratorios audibles y/o auscultables. Cambios de comportamiento defensivos. La taquipnea, siendo el signo más sensible y específico de dificultad respiratoria, es generalmente el síntoma inicial en los procesos que generan dificultad respiratoria, mas no así en la insuficiencia respiratoria. Se debe diferenciar de la taquipnea tranquila, la cual sigue siendo un mecanismo compensador ante noxas no respiratorias, como pueden ser fiebre, dolor, angustia, deshidratación; en esta última, como compensación a la acidosis metabólica que acompaña a la deshidratación. Los niños tienen una tasa metabólica alta dada por su característica de organismos en crecimiento, de allí que sus necesidades de oxígeno se tasan de 6-8 ml/kg/min. en comparación con las del adulto de 3-4 ml/ kg/min., de allí que, ante todo proceso o actividad que aumente esta tasa metabólica, sea fisiológica o fisiopatológica, el sistema respiratorio aumentará la frecuencia respiratoria para cubrir las demandas de oxígeno exigidas por el proceso y/o la eliminación de dióxido de carbono. La presencia de una frecuencia respiratoria igual o mayor a 60 respiraciones por minuto a cualquier edad es un signo de alarma y nos indica la presencia por sí sola de una dificultad respiratoria severa, que por fatiga progresará rápidamente a la insuficiencia respiratoria. La evaluación de un paciente taquicárdico obliga a descartar siempre una causa subyacente antes de definir esta como de alteración cardíaca propiamente dicha. La taquicardia compensadora tiene como objetivo también suplir las demandas de oxígeno y la necesidad de una mejor perfusión. Por lo anterior, la taquicardia se constituye en un mecanismo compensador de inicio temprano. El uso y reclutamiento secuencial de los músculos accesorios nos permite ir identificando de una manera más objetiva los grados de dificultad respiratoria, es así como las manifestaciones clínicas dadas por la presencia de retracciones subcostales hasta uso de músculos supraclaviculares nos marcará la progresión de una dificultad leve hasta una severa, respectivamente. De este modo, podemos interpretar las retracciones subcostales únicas como signo de dificultad respiratoria leve; las retracciones subcostales con tirajes intercostales inframamilares se pueden catalogar como signo de dificultad respiratoria moderada; y, finalmente, la presencia de retracciones subcostales, tirajes intercostales infra y supramamilares se deben interpretar como signos de dificultad respiratoria severa. Si a los músculos accesorios anteriores se adiciona el uso de los músculos supraclaviculares, estaremos en la máxima expresión de una dificultad respiratoria severa y compartiendo parte del terreno de inicio de la insuficiencia respiratoria, por lo que se requerirá de un manejo más preventivo de la insuficiencia que de un manejo de la dificultad severa o grave. Los ruidos respiratorios audibles, es decir, sin necesidad de auscultación con el fonendoscopio, generalmente son manifestaciones de obstrucción de la vía aérea superior, como el estridor y el ronquido, y hacen parte más de signos de dificultad respiratoria que de una insuficiencia. La auscultación de cualquier ruido, sibilancias, estertores, gorgoteo, a nivel de los campos pulmonares nos evidencia una excursión respiratoria, inspiración y espiración. La no auscultación de ruidos respiratorios acompañada de uso de musculatura accesoria debe interpretarse como signo de 10 Precop SCP

7 Jaime Galindo López dificultad respiratoria grave, que progresará a una insuficiencia respiratoria desencadenada por marcada hipoxemia e hipercapnia, más que por fatiga muscular. Los cambios de comportamiento defensivos se interpretan como signos de dificultad respiratoria, el niño adoptará la posición en la que mejor logre respirar y no debe obligarse a adoptar otras posturas, evitando al máximo colocar en decúbito supino, ya que esta posición aumenta la dificultad respiratoria y la angustia del niño al sentirse fácilmente vulnerable. El tono muscular activo y la postura defensiva son mecanismos de compensación y protección. Como podemos analizar, existen mecanismos tempranos que denotan compensación; de progresar en magnitud y tiempo estos mecanismos, el organismo comenzará a agotarse y entrará en la fase inicial de la insuficiencia respiratoria, y, en pocos minutos o segundos, la falla cardiopulmonar se hará evidente y, en segundos, se presentará el paro cardíaco. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria El niño con insuficiencia respiratoria temprana presentará: Disminución de la frecuencia respiratoria. Reducción de la frecuencia cardíaca. Aleteo nasal. Uso de músculos cervicales y cabeceo. Disminución de ruidos respiratorios. Quejido espiratorio. Disbalance toracoabdominal. Irritabilidad. Cianosis. Una disminución de la frecuencia respiratoria sin una intervención terapéutica y/o acompañada con deterioro neurológico del paciente nos indicará el inicio de insuficiencia respiratoria. La presencia de respiraciones irregulares con o sin intervención terapéutica siempre nos indicará insuficiencia respiratoria. Es así como la bradipnea se constituye en un signo de muy pésimo pronóstico en la población pediátrica. La reducción de la frecuencia cardíaca sin llegar a la bradicardia nos indicará cierto grado de hipoxia tisular miocárdica, que, de progresar, llegará a la bradicardia (frecuencia menor de 60 latidos/minuto), constituyéndose en uno de los signos de peor pronóstico e inminencia de paro cardíaco. El aleteo nasal y el cabeceo por uso de músculos cervicales son signos iniciales de la insuficiencia respiratoria. El quejido espiratorio se encuentra en el límite bien definido de dificultad respiratoria grave e inicio de la insuficiencia, es el último mecanismo compensador donde se intenta mantener una presión positiva al final de la espiración por un cierre parcial de la glotis para evitar el colapso alveolar. La presencia de quejido espiratorio debe interpretarse como signo de mal pronóstico. El disbalance toracoabdominal, también denominado como respiración paradójica, es un signo de incoordinación y se clasifica dentro de los síntomas de insuficiencia respiratoria. Los cambios en el sensorio son extremadamente importantes, son manifestación de mejoría o deterioro en los eventos respiratorios. El niño con irritabilidad no consolable nos indica la progresión a una insuficiencia respiratoria. La irritabilidad está más relacionada con la hipoxemia que con la hipercapnia; esta última se relaciona más con una alternancia entre irritabilidad y letargo, y se presenta en forma tardía en la insuficiencia respiratoria. La cianosis podemos definirla como la manifestación clínica de la hipoxemia y se manifiesta cuando existen 5 g/dl de hemoglobina reducida; es un signo tardío de insuficiencia respiratoria y comparte frontera con el inicio de la falla cardiopulmonar. CCAP Volumen 11 Número 4 11

8 Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico Para apoyar el concepto de que la insuficiencia respiratoria es un estado clínico, recordemos: Signos de ventilación inadecuada: se entiende por ventilación el componente respiratorio que se relaciona con el dióxido de carbono; dentro de los signos y síntomas más específicos de la ventilación inadecuada, tenemos: Taquipnea o frecuencia inadecuada para la edad y el estado clínico. Aleteo nasal. Alteración del estado de conciencia (letargo). Signos de oxigenación inadecuada: se entiende por oxigenación inadecuada la presencia de hipoxemia, cuyos signos y síntomas más específicos son: Taquipnea. Uso de músculos accesorios. Alteración del estado de conciencia (irritabilidad). Un indicador crítico de ventilación inadecuada es la alteración del estado de conciencia. Si se está tratando la hipoxemia con oxígeno suplementario, pero la PaO 2 está aumentando, el estado clínico del niño pasará de agitación y ansiedad a disminución de la capacidad de respuesta, lo que indica de forma indirecta presencia de hipercapnia y acidosis respiratoria. Reflexión Las alteraciones respiratorias en la población pediátrica son frecuentes, se constituyen en la principal causa de paro cardíaco si no tienen una intervención adecuada, progresando desde la dificultad respiratoria hasta la falla cardiopulmonar y al paro cardíaco. Es importante la medición de la gasometría arterial en los eventos respiratorios que progresan a una insuficiencia respiratoria cuando se cuenta con el recurso. Por otro lado, la gasometría arterial no debe ser realizada de rutina en todo paciente con dificultad respiratoria, dado que, además de ser un procedimiento doloroso que puede descompensar al paciente, no está exenta de otras complicaciones más severas, como espasmos arteriales, hematomas, infecciones. La estricta y juiciosa evaluación clínica con un pleno conocimiento de la fisiología respiratoria y un control estricto de la progresión de la dificultad respiratoria son las mejores herramientas diagnósticas de la insuficiencia respiratoria. Lecturas recomendadas 1. Rogers MC, Helfaer MA. Cuidados intensivos en pediatría. McGraw-Hill. 2. Martínez, Lince, Quevedo et ál. El niño en estado crítico. Editorial Médica Panamericana, Sección II. Falla respiratoria, capítulo West JB. Fisiopatología pulmonar. 7ª ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; West JB. Fisiología respiratoria. 7ª ed. 5. American Heart Association. Libro del proveedor PALS Wheler DW, Wong HR, Shanley TP. Respiratory tract in pediatric critical illness an injury. Bibliografía 1. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual Henning R, South M. Respiratory muscle failure: pediatric respiratory medicine. In: Taussig LM, Landau LI, editors. St Louis, Missouri: Mosby Inc.; Chap. 26: West JB. Fisiopatología pulmonar. Buenos Aires: Editorial Panamericana; Sociedad Paraguaya de Pediatría, Comité de Terapia Intensiva. Consensus on Acute Respiratory Distress Syndrome/ Acute Pulmonary Lesion in Pediatric Intensive Care Units. 5. Guidelines for the Management of ARDS/ALI in Children. Have: Universidad de Yale; Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Malthay MA. Pediatric acude lung injury: prospective evaluation of risk factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9): Precop SCP

9 Jaime Galindo López examen consultado 1. La dificultad respiratoria es un estado clínico en el cual el aparato respiratorio: 2. La mayoría de los autores coinciden en que la insuficiencia respiratoria es: A. no cumple las funciones de oxigenación y ventilación B. mantiene la oxigenación pero no la ventilación C. presenta una mecánica lenta e inadecuada D. logra cumplir la función de equilibrio entre oxigenación y ventilación E. solo puede compensar la oxigenación pero no la ventilación A. un fallo de los mecanismos compensadores del sistema respiratorio B. un evento terminal irreversible C. una alteración en la oxigenación D. una alteración en la eliminación de CO2, en el ingreso de O2 o de ambos procesos en forma concomitante E. es un compromiso bioquímico sin repercusión clínica 3. Cuando el oxímetro de pulso cuantifica la saturación de oxihemoglobina en un 90%, podemos extrapolar esta a una presión parcial de oxigeno arterial de: A. 40% B. 50% C. 60% D. 70% E. 90% CCAP Volumen 11 Número 4 13

10 Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico examen consultado 4. La insuficiencia ventilatoria normocápnica (tipo I) se caracteriza por una: 5. Los músculos accesorios de la respiración reflejan su tono activo en la: 6. En los pacientes con dificultad respiratoria, la auscultación de ruidos respiratorios a nivel axilar se relaciona con: A. PaO2 baja B. PaCO2 baja C. disminución significativa del volumen minuto D. PaCO2 alta E. PaO2 alta A. respiración normal B. dificultad respiratoria C. insuficiencia respiratoria D. falla cardiopulmonar A. mayor dificultad respiratoria B. volumen corriente normal C. inminencia de falla respiratoria D. marcada hipoxemia E. marcada hipercapnia 7. La presencia de bradipnea con hipocapnia severa refleja: A. un mecanismo compensador B. descompensación C. marcada hipoxemia D. marcada hiperoxia 14 Precop SCP

11 Jaime Galindo López examen consultado 8. Cuál de los siguientes no se considera un mecanismo compensador de la dificultad respiratoria: 9. Un indicador crítico de ventilación inadecuada es: A. taquipnea B. taquicardia C. uso y reclutamiento secuencial de músculos accesorios D. aleteo nasal E. cambios de comportamiento defensivos A. la taquipnea B. la bradicardia C. la hipoxemia D. la alteración del estado de conciencia E. la cianosis 10. Si se está tratando la hipoxemia con oxígeno suplementario, pero la PaO2 está aumentando, el estado clínico del niño pasará de agitación y ansiedad a disminución de la capacidad de respuesta, lo que indica de forma indirecta presencia de: A. hipoxia anémica B. hipocapnia C. hipercapnia D. alcalosis respiratoria E. hiperoxia CCAP Volumen 11 Número 4 15