INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DR. MIGUEL FLORES MONSREAL TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

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1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DR. MIGUEL FLORES MONSREAL TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Valoración Pediátrica Inicial en Urgencias ACTA PEDIATRICA DE MÉXICO 2014 CÁZARES RAMIREZ- ACOSTA BASTIDAS

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4 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Fallo en las funciones del aparato respiratorio. Fallo en el intercambio gaseoso. Fallo en la eliminación del C02 y o de la Oxigenación.

5 Insuficiencia Respiratoria Intercambio Gaseoso Normal: * O2 es necesario para la respiración celular * CO2 es producto de la combustión metabólica *Ambos son intercambiados en el alvéolo pulmonar *Ventilación alveolar(va)= volumen corriente(vt) ventilación del espacio muerto(vd)

6 Insuficiencia Respiratoria Organismo: consume O2 4-5 ml/kg/minuto en reposo. Se incrementa hasta 10 veces. Produce CO2 en los tejidos dependiendo de la tasa metabólica y de la fuente energética.

7 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La eliminación C0 2 está estrechamente relacionada con la ventilación Volumen de aire efectivo alveolar La oxigenación tiene relación con la ventilación, la difusión y la perfusión

8 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Siempre que exista hipercapnia (PaC0 2 > 50 mmhg) o siempre que exista hipoxemia (Pa0 2 < 60 mmhg) hay insuficiencia respiratoria.

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10 CAUSAS DE HIPOXEMIA ALTERACIONES DE LA VENTILACIÓN- PERFUSIÓN. ALTERACIONES DE LA DIFUSIÓN. CORTOCIRCUITOS HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR. DISMINUCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE OXIGENO.

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12 FISIOPATOLOGÍA Bomba Ventilatoria: Está constituida por el tórax y los músculos que cambian el volumen pulmonar. Los centros respiratorios que controlan estos músculos. Los nervios que los interconectan.

13 FISIOPATOLOGÍA FALLO DEL INTERCAMBIADOR FALLO DE LA BOMBA

14 FALLA DEL INTERCAMBIADOR superficie de intercambio. Neumonía, edema pulmonar, atelectasia. Déficit de la ventilación alveolar Síndromes obstructivos

15 FALLA DE LA BOMBA Incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, en hipoxemia.

16 FALLA DE LA BOMBA Existen dos razones básicas por las cuales se produce una falla de la bomba: a) Alteración primaria del sistema motor. ( centro respiratorio, conducción y transmisión, defecto mecánico). a) Falla secundaria de la bomba.( fatiga de la musculatura inspiratoria, demandas y resistencias aumentadas).

17 Insuficiencia Respiratoria Global. PaO2< 60 mmhg y PaCO2> 49 mmhg. Se observa en enfermedades con hipoventilación alveolar generalizada. En trastornos V /Q tan extensos que no logran ser compensados.

18 Insuficiencia Respiratoria Parcial. P02< 60 mmhg con PaCO2 normal o baja. Es causada por alteraciones de la relación V/Q. Trastornos de la difusión.

19 CLASIFICACIÓN La insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxémica: La cual resulta cuando hay una alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q). No permite suplir las necesidades de oxigenación del paciente. La insuficiencia respiratoria tipo 2 o hipercapnia. El CO2 que resulta del metabolismo no es eliminado adecuadamente del organismo.

20 TIPO 1. HIPOXEMIA El mecanismo más común que lleva a hipoxemia en la práctica clínica es la alteración de la relación V/Q. Se produce cuando la ventilación está reducida en relación a la perfusión o lo contrario. En el pulmón hay regiones con diferentes relaciones V/Q. Con el tórax erguido, los vértices son hipoperfundidos (V/Q = 3). Mientras las bases son más perfundidas (V/Q =0.6).

21 TIPO 1. HIPOXEMIA Esta homeostasis es sostenida, en parte por el mecanismo de: Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica. Ventilación se ve reducida en alguna región pulmonar. Disminución local de la P02. Arteriolas pulmonares hacen vasoconstricción. Re direccionando el flujo sanguíneo a regiones pulmonares normoventiladas.

22 TIPO 1.HIPOXEMIA El cortocircuito puede ser intracardiaco, cuando una fracción del gasto cardiaco se dirige directamente de derecha a izquierda sin pasar por los pulmones. Intrapulmonar, cuando una porción del gasto cardiaco atraviesa los pulmones sin pasar por los alvéolos, o pasando por alvéolos no ventilados.

23 TIPO II. HIPERCAPNIA Resulta de un exceso en la producción de CO2. Sepsis, Quemaduras, Hipertermia, Falla multiorgánica Una adecuada eliminación del mismo o por la falla en eliminar cantidades normales de CO2,. Asma, o Depresión Respiratoria Central

24 TIPO II. HIPERCAPNEA Disminución de la capacidad de los músculos respiratorios. Alteración del sistema nervioso central. Aumento de la carga a los músculos de la respiración Alteraciones de la elastancia pulmonar. Alteraciones del volumen minuto.

25 III. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POS-OPERATORIA Una dificultad en el destete ventilatorio en el periodo postquirúrgico inmediato. La necesidad de reintubación después de un proceso de destete exitoso. El dolor, ocasiona una respiración superficial y puede presentar atelectasias e hipoxemia. Los narcóticos mal dosificados aumentan la posibilidad de hipoventilación alveolar.

26 IV. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR CHOQUE La perfusión hacia los órganos resulta insuficiente para suplir las demandas metabólicas de los tejidos. HIPOXIA TISULAR E HIPOPERFUSIÓN llevan a acidosis láctica. En respuesta hay hiperventilación para bajar los niveles de CO2.

27 IV. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR CHOQUE En pacientes en quienes el choque no es rápidamente corregido, se debe iniciar soporte ventilatorio mecánico para prevenir esta cascada de eventos y además evitar el «robo» de oxígeno a los órganos vitales. Más del 20% del gasto cardiaco puede ser empleado innecesariamente por el diafragma. Los estados de choque se pueden acompañar de alteraciones en el estado de conciencia y disminución de los reflejos protectores de la vía aérea.

28 CLASIFICACIÓN POR EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA. INSUFICIENCIA CRÓNICA AGUDIZADA.

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30 ETIOLOGÍA La insuficiencia respiratoria es una causa importante de morbilidad. Se asocia comúnmente con enfermedades del sistema respiratorio. Y a otras condiciones del sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el sistema musculo esquelético

31 ETIOLOGÍA La IR es un síndrome multicausal. RESPIRATORIO SUPERIOR RESPIRATORIO INFERIOR PARENQUIMA PULMONAR REGULACIÓN NERVIOSA LARINGO TRAQUEOBRONQUITIS BRONQUIOLITIS ASMA NEUMONIA DISREGULACIÓN DEL CENTRO NERVIOSO- NEUROMUSCULAR

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33 SINTOMATOLOGÍA

34 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los sígnos clínicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecíficos y algunos síntomas y signos alertan precozmente acerca de su presencia.

35 SINTOMATOLOGÍA MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCARBIA HIPOXIA HIPERCARBIA Compromiso neurológico Cambios de personalidad Confusión Ansiedad Convulsiones Coma Compromiso circulatorio Taquicardia Hiper o hipotensión Arritmias e insuficiencia cardíaca Angor Signos de hipoxemia Taquipnea Cianosis Compromiso neurológico Cefalea Confusión Sopor Coma Convulsiones Asterixis Mioclonías Edema papilar Compromiso circulatorio Arritmias Hipotensión

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37 Dificultad Respiratoria Insuficiencia Respiratoria Pérdida (o Mala distribución) de Volumen Choque

38 RUTAS al paro cardiaco Obstrucción Respiratoria Depresión Respiratoria Pérdida de líquidos Mal distribución de líquidos Cuerpo extraño Asma Crup Convulsiones Intoxicaciones H.Endocraneana Vómitos EDA Pérdida de sangre Quemaduras Sepsis Anafilaxia I. Cardiaca APLS - FIFTH EDITION AUSTRALIA AND NEW ZEALAND

39 INTERVENIR EVALUAR IDENTIFICAR

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41 Valoración Cardiopulmonar Rápida VIA AÉREA - Permeable - Sostenible - Intubación RESPIRACIÓN - Frecuencia - Esfuerzo/mecánica - Sonidos respiratorios - Color de piel / Oximetria CIRCULACIÓN - FC / Pulsos - Llenado capilar - P.A VENTILACIÓN OXIGENACIÓN PERFUSIÓN

42 Triángulo de Valoración Pediátrica APARIENCIA Nivel de conciencia Distraible / Consolable Contacto ocular Llanto o habla

43 Triángulo de Valoración Pediátrica Frecuencia Sonidos respiratorios Retracciones Aleteo nasal Posición TRABAJO RESPIRATORIO

44 DIFICULTAD RESPIRATORIA APARIENCIA NORMAL EVALUACIÓN GENERAL TRABAJO RESPIRATORIO CIRCULACIÓN DE PIEL NORMAL

45 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA APARIENCIA ANORMAL EVALUACIÓN INICIAL TRABAJO RESPIRATORIO CIRCULACIÓN DE PIEL NORMAL O POBRE

46 CIRCULACIÓN DE LA PIEL PALIDEZ MOTEADO CIANOSIS

47 EL TRIANGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA Da un marco conceptual en la toma de decisión ante algún trastorno fisiológico Determina la urgencia de la intervención. COLOR DE PIEL Determina la agresividad de nuestra respuesta.

48 Evaluación Clínica Evaluación General (triángulo de evaluación pediátrica) Evaluación Primaria Evaluación Secundaria Evaluación Terciaria Descripción Breve Evaluación auditiva y visual rápida en segundos de la apariencia general, trabajo respiratorio y circulación ABCD práctico y rápido para evaluar la función cardiopulmonar y neurológica, incluye signos vitales y oximetría de pulso Historia Clínica Orientada (SAMPLE) y Examen clínico Completo Pruebas de laboratorio, Rxs y otras avanzadas que ayuden a establecer el estado fisiológico y su Dx.

49 Los pacientes deben tener una CLASIFICACION en la VALORACIÓN INICIAL en menos de 10 minutos de su llegada Primera impresión o Valoración del SME Condición presente en la valoración Ver condiciones pediátricas presentes Valoración Fisiológica Apariencia-neurológico FR + ESFUERZO FC+PERFUSIÓN

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52 ABORDAJE INICIAL EN URGENCIAS Manifestaciones Clínicas. Via aérea, Oxigeno. Oximetro de pulso Gasometría arterial Análisis de Sangre y orina. Radiografía de Tórax. Electrocardiograma. Otras exploraciones complementarias.

53 MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Objetivo Conseguir que se recupere la máxima función respiratoria OXIGENOTERAPIA

54 OXIMETRIA DE PULSO Se correlaciona con PaO2 y la saturación de O2 de la hemoglobina De modo indirecto Limitaciones: Severa vasoconstricción: Anemia severa. Intoxicación por CO. shock, hipotermia, bajo volumen minuto Intoxicación con metahemoglobinemia. Excesivo movimiento. Uñas pintadas. Hemoglobinas anormales. Paciente en paro(rcp). No indica si hay hipoventilación (aumento de paco2).

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56 Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis Departamento de Infectología 2 Departamento de Terapia Intensiva 3 Departamento de Imagenología 4 Departamento de Patología 5 Departamento de Pediatría 6 Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(6): Atención Inmediata del Paciente Pediátrico. Libro, urgencias en Pediatría, HIM sexta edición. Victo olivar Lopez-Edgar Bustos-Magdalena Cerón Rodríguez Diagnóstico y tratamiento de crisis asmática infantil en la Sala de Urgencias. Ruth Saraí Aldana Vergara,1* Víctor Olivar López,2* Juan José Luis Sienra Monge. 3 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

57 INTERVENCIONES Medidas Generales Medidas Específicas VIA AEREA POSICIÓN MICRONEBULIZACIONES ANTIBIOTICOS ESTEROIDES FISIOTERAPIA VENTILACIÓN INVASIVA O NO INVASIVA OXIGENO TERAPIA INTENSIVA DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ SEPTIEMBRE 2011

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59 HOSPITAL INFANTIL DE

60 Sistemas de Bajo Flujo Ventajas: Amplia difusión, bajo costo, comodidad del paciente. Desventaja: No provee FiO 2 exacta ni confiable.

61 SISTEMAS BAJO FLUJO Cánula O2 Mascara O2 Mascara c/reservorio Simple c/reinhalación s/reinhalación LPM O 2 % LPM O 2 % O 2 % LPM LPM O2 %

62 SISTEMA DE ALTO FLUJO El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos de ventilación minuto del paciente. La FiO 2 se mantiene constante y no es afectada por el patrón ventilatorio del paciente. Es posible controlar la temperatura y la humedad del gas.

63 Efecto Venturi aire P V O2 Mezcla O 2 /aire

64 Sistema Venturi AIRE AMBIENTE OXIGENO GAS EXHALADO

65 MÁSCARA DE VENTURI Máscara para concentraciones exactas de oxígeno. Principio de Bernoulli Flujos totales mayores a 41 lpm.

66 SISTEMA DE ALTO FLUJO Sistema FiO 2 Flujo O 2 Flujo total Masc Vent l/min 79 Masc Vent Masc Vent Masc Vent Masc Vent Masc Vent Masc Vent

67 Máscara con Sistema Venturi Máscara simple Manguera Corrugada Flujómetro _ Adaptador Venturi

68 _ Flujómetro FiO2 variable (Sistema Venturi) Humidificador de alto flujo Cámara para traqueotomía

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70 FiO 2 variable (Sistema Venturi) _ Flujómetro Tienda Facial de Alta Humedad Humidificador de alto flujo

71 Para Terapia de Aerosol de alta humedad. Diseño distintivo para debajo de la barbilla. Con salida para tubo de 22 mm.

72 Dispositivo BVM EQUIPO DE INTUBACIÓN

73 BIPAP

74 INDICACIONES DE INTUBACIÓN Obstrucción aguda de la vía aérea. Secreciones abundantes de la vía aérea. Mal manejo de secreciones. Perdida de reflejos neurológicos. Insuficiencia respiratoria y hemodinámica.

75 AIRTRAQ

76 Máscara Laríngea

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80 TRATAMIENTO DEL SDRA VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA Se ha comprobado su seguridad Terapia de rescate Solo existe un ensayo clínico en niños No se ha evaluado la intervención temprana dentro del tratamiento Medidas de protección pulmonar Daño inducido por el ventilador N Engl J Med 2000; 342: Crit Care 2003;7: Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (4):1-16.

81 Ventilación Convencional Ventilación Alta Frecuencia Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (4):1-16.

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