ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ESCUELA

Transcripción

1 REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo- Agosto, ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ESCUELA ETIOLOGY OF ACUTE LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN UNDER FIVE YEARS OLD ATENDED AT HOSPITAL ESCUELA Andrés Salgado-Pineda*, Maríbel Rivera-Medina**, Martín Medina**, Ivette Lorenzana***, Elizabeth Rios* RESUMEN. OBJETIVO. Determinar los agentes etiológicos de las infecciones respiratorias agudas bajas. MÉTODOS. Estudio prospectivo, analítico realizado en el Hospital Escuela que incluyó 94 niños menores de cinco años de edad. Los pacientes cursaban con una enfermedad aguda compatible con inflamación de parénquima pulmonar. A los pacientes se les tomó muestras nasofaríngeas, hemograma, velocidad de eritrosedimentacion, proteína C reactiva, hemocultivo y radiografía de tórax. El aislamiento viral se realizó con inmunofluorescencia indirecta. RESULTADOS. El 70% de los niños (40% mujeres y 51% varones) eran menores de 32 meses y 48% menores de 6 meses de edad. La sintomatologia más frecuente fue: tos (100%), fiebre (99%), taquipnea (94%), estertores (89%), sibilancias (81%) y tiraje intercostal (81%). En 53 (56.4%) pacientes se aisló un virus, 96% correspondió a virus sincicial respiratorio (VSR). Ocho (15%) pacientes tuvieron dos o más virus. Trece (13.83%) pacientes tuvieron un hemocuitivo positivo, las bacterias más frecuentes fueron; Klepsiella pneumonae, bacilos Gram negativos y Klepsiella oxytoca. CONCLUSIONES. Se demuestra el papel de VSR como principal agente etiológico de las infecciones respiratorias agudas bajas. PALABRAS CLAVE: Infección respiratoria aguda baja, etiología, inmunofíuorescencia, virus sincicial respiratorio. SVMMARY. OBJECTIVE. To determine the etiología agent s of acate lower respiratory tract infections. METHOD. A prospective, cmalytical study that inclwled 94 children less thcm 5 year oíd, was realized at Hospital Escuela. AII patients had an acule illness compatible with pulmonary inflammation. Nasopharyngeal samples, hemogran, eriirosedimentation rate, C-reactive proíein, blood culture and thorax X-ray were obtained in all patients. The viral isolatíon was performed with ndirecl inmunofluorescence. RESULTS. 70% of children (49% female, 51% malej were less tha/i 12 months oíd and 48% under 6 months of age. The most frequent symptomatology was: cough (100%), fever (99%), tachipnea (94%), rales (89%), wheezing (81%) and intercostals retracüons (81%). A virus was isofated in 53 patients (56.4%), in 96% of cases the isolated agent was syncytial respiratory virus (SRV). Two or more virus were isolated in 8 patients (15%). Positive blood cultures were obtained in 13 patients (13.83%), the most frequent bacterial pathogens were: Klebsiella pneumonae, Gram negative hacillus and Klebsiella oxytoca. CONCLUSIÓN. The role of SRV as the most frequent etiological agent in acule lower respiratory tract infections was established with this study. KEY WORDS: Acute lower respiratory tract infection, etiology, inmunofluorescence, syncytial respiratory virus. * Residente III Año Postgrado de Pediatría. Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH). ** Departamento de Pediatría, UNAH. *** Departamento de Microbiología. UNAH.

2 Rev Med Post ÜNAH Vol 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 E TIOLOGIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 195 INTRODUCCIÓN. Las infecciones respiratorias agudas (IRA), son la principal causa de consulta en los servicios de salud, y las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) una causa importante de muerte en niños menores de un año. En países en desarrollo la mortalidad por IRA es de 30 a 70 veces más alta que en los países desarrollados, lo cual representa aproximadamente un tercio de todas las muertes estimadas en niños menores de cinco años (1,2). Entre la numerosa etiología descrita, los virus se reconocen como los agentes etiológicos predominantes en las IRA. tanto en niños como en adultos, ya sea en países en desarrollo o en países industrializados (1,3). En un estudio realizado en nuestro país en el año de 1991, los virus representaron entre el 30-45% de los casos como causa de IRA (4), mientras en otros estudios a nivel latinoamericano los porcentajes de identificación viral varían según el país entre 17 y 44% (1,3). A pesar del enorme impacto de las IRA en nuestra población pediátrica, cuya tasa de letalidad para el año 1998 a nivel del Hospital Escuela fue del 13%, son pocos los estudios realizados en este campo. Para obtener un diagnóstico etioiogico exacto sería necesario tener acceso a laboratorios de diagnóstico clínico dotados del equipo requerido para aislar e identificar bacterias y agentes no bacterianos, por medio de procedimientos estandarizados en todo el mundo. Como estas condiciones no siempre se dan especialmente en los países menos desarrollados la magnitud de los problemas causados por IRA podrían ser mayores de lo que sugieren los datos disponibles. El reducido número de estudios etiológicos complejos de IRAB en lactantes, se debe a la dificultad en la obtención de muestras de expectoración representativas, la baja sensibilidad de los hemocultivos y el riesgo de complicaciones al utilizar métodos invasivos. Esta situación ha dado lugar a que en los últimos años se hayan desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico rápido para la investigación virológica y bacteriana. En un intento de avanzar en el conocimiento etioio- gico de las IRAB en nuestro medio se propuso la presente investigación con el objeto de contribuir a establecer la frecuencia relativa de los virus y bacterias, promover el uso de técnicas de detección rápida como la inmunofluorescencia indirecta (1FI) (4,5) y delinear para el futuro tratamientos más racionales y menos empíricos de las IRAB en niños menores de cinco años. MATERIAL Y MÉTODOS. Este estudio prospectivo, transversal y analítico incluyó 97 niños ingresados en el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Materno Infantil de Honduras, en el período comprendido del 1 al 31 de agosto de Los pacientes seleccionados deberían cumplir los siguientes criterios: mayores de un mes y menores de cinco años con una enfermedad aguda clínica y/o radiología compatible con inflamación del parénquima pulmonar con o sin signos de obstrucción bronquial. Pacientes con enfermedades crónicas, tanto cardíacas como pulmonares fueron excluidos del estudio. Se estableció que la evolución de la enfermedad fuera menor de siete días, con una estancia hospitalaria y tratamiento con antibióticos menor de 24 horas. En todos los niños se tomaron muestras nasofaríngeas mediante succión con un catéter estéril conectado a una jeringa de 10 mi, las células obtenidas se colocaron en un mi de medio de transporte viral conservándose a una temperatura de 4 C. Posteriormente se lavaron con fosfato salino buferado (PBS) y se separaron por centrifugación a r.p.m. por 7-10 minutos; luego se depositaron en una lámina y se fijaron con acetona por cinco minutos (4,6). Con el material obtenido se efectuó de inmediato frotis a los cuales se les aplicó IFI para identificar virus en cultivos celulares infectados de la casa Light Diagnostics. El reactivo del examen del examen respiratorio viral se utilizó para confirmar la presencia indiscriminada de virus respiratorios y de manera individual anticuerpos monoclonales para adenovirus, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, y VSR se usaron para la identificación específica. Simultáneamente se tomaron muestras para hemograma, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva, hemocultivos y radiografía de tórax a cada paciente. La velocidad de eritrosedimentación

3 196 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 E TIOLOGIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS EN NIÑOS- se cuantifícó según el método Zetafiige cuyo valor normal oscila entre 40-54%. La proteína C reactiva se midió basada en el principio de Ja aglutinación en látex descrita por Singer y Plotz, siendo positiva con valores mayores de una dilución de 1:4. Para el aislamiento bacteriológico se utilizó un medio de caldo de soya trypticase y polietanol sulfonato y posteriormente se sembró en gelosa sangre con base de soya trupticase mantenido a C. Los estudios radiográficos fueron interpretados por dos radiólogos, que laboran en diferentes centros hospitalarios: Hospital Materno Infantil e Instituto Hondureno de Seguridad Social. Por razones de limitación de los fondos de investigación no se pudo realizar la detección de antígenos bacterianos, serología ni aislamiento viral. Para el diagnóstico viral se utilizó la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), cuya sensibilidad y especificidad es de alrededor del 90% (7,8). Se midió la severidad de la obstrucción bronquial del paciente a su ingeso con el puntaje de Wood Downes según la clasificación ya conocida en leve. moderado y severa. El estado de desnutrición fue determinado según los criterios de Gómez en grado I, II y 111. La información fue obtenida mediante entrevista a los pacientes y sus familiares y del expediente clínico, luego se recopiló en una ficha que contenía información sobre aspectos sociodemográñcos, manifestaciones clínicas y resultados de estudios laboratoriales. De los 97 pacientes incluidos, tres fueron descartados del estudio, por que la muestra de aspirado nasofaríngeo fue inadecuada y por cursar con una enfermedad cardíaca crónica. Se utilizó la prueba Chi cuadrado para el análisis estadístico. RESULTADOS. ~~~ Durante el período que duró el estudio se ingresaron al Servicio de Emergencia 258 pacientes con diagnóstico de infección respiratoria aguda baja, de los cuales sólo 94 niños cumplían con los criterios de inclusión, esto representa un 36% de la población atendida. La mayoría de los niños eran menores de un año (70%) s concentrándose el 47.9% en menores de seis meses de edad; el resto corresponde a edades entre meses con 30 casos (32.3%). El 48.94% fueron mujeres y 51% fueron varones. 52 (55%) pacientes tenían alguna forma de desnutrición al ingreso, siendo severa en el 22.3% de los casos. El 77.6% de los pacientes provenían del departamento de Francisco Morazán, correspondiéndole al área urbano marginal el 75.4%. El 22.4% restante procedían de los departamentos aledaños al Distrito Central (Tabla I). 58 (61.7%) pacientes tuvieron evaluación previa aí ingreso en los siguientes establecimientos: CESAMO (30.8%), hospital (14.9%) y clínica privada (12.8%). Recibieron tratamiento con antimicrobianos el 17%. TABLA 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE 94 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJA Los síntomas clínicos más frecuentes fueron: tos (100%), fiebre (99%), taquipnea (93.6%) e incapacidad para alimentarse (51.0%). Menos frecuente se observó: vómitos (5%), quejidos inspiratorio (4%) y apneas (1%). Al examen físico los hallazgos más comunes fueron: estertores (88.6%), sibilancias (83.0%), tiraje intercostal (81.4%), entrada de aire asimétrica o disminuida (56.7%) y aleteo nasal (24.5%). Menos frecuente se encontró: cianosis (6.4%), signos de choque séptico (3%) y matidez (1%). Tabla 2. Según la severidad de la obstrucción bronquial al ingreso el 65.5% de los pacientes presentaron un

4 Rev Med Post UNAH Vol 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 E TIOLOGIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS grado moderado, especialmente en los menores de seis meses de edad (42.5%); predominando la obstrucción severa en el sexo femenino (relación 6:3). 197 La radiografía de tórax fue anormal en 70 pacientes (74.5%), observándose las siguientes alteraciones: infiltrado neumónico en 100%, hiperinsuflación en 91.4%, consolidación en 14.23%, líquido pleural libre en 4.3% y atelectasia en 4.1%. las imágenes de infiltrado neumónico se describieron así: infiltrado segmentario (30.4%), lobar (30%), alveolar (17.8%) e intersticial (12.3%). 53 pacientes (56.4%) tuvieron un resultado de IFI positivo, siendo el VSR el agente viral más más frecuente (96.23%), seguidos de influenza A y B. En ocho aspirados se detectó más de un virus (Tabla 3). El hemocultivo resultó positivo en 13 pacientes (13.8%), los patógenos aislados fueron: KlebsieHa pneumoniae(cuatio casos), bacilos GTam negativos no fermentador de glucosa (tres casos), Klebsiella oxytoca (dos casos) y un caso para Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Serraría sp y Estafilococo coagulasa negativo. En el 30% de los pacientes se observó en el hemograma leucocitos >15,000 cel/ul. y velocidad de eritrosedimentación elevada. La proteína C reactiva fue positiva en 33 muestras (35%). Al correlacionar estos datos con los de IFI positiva se encontraron 17 casos con leucocitosis (18.1%), velocidad de eritrosedimentación elevada en 20 (21.28%) y proteína C reactiva positiva en 21 pacientes (39.6%). La estancia hospitalaria fue de uno a 42 días, con promedio de cuatro días. 16 pacientes (17%) presentaron las siguientes complicaciones: insuficiencia respiratoria en nueve casos (9.6%) y choque séptico en ocho casos (8.5%). Siete pacientes (7.45%) incluidos en el estudio fallecieron, cuatro de ellos tenían IFI positiva por VSR (n=4) y parainfluenza tres (n=l); y dos tenían hemocultivo positivo por Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca cada uno. Todos los pacientes con insuficiencia respiratoria requirieron apoyo con ventilación mecanánica durante tres y medio días en promedio.

5 198 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 E TIOLOGIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS El diagnóstico de egreso más frecuente fue; Bronquiolitis coinfectada en 63 pacientes (67%), seguido de bronquiolitis en 25 casos (26%) y neumonía en seis pacientes (6.4%) (Tabla 4). DISCUSIÓN. Son muchos los factores de riesgo asociados a infecciones respiratorias agudas bajas, entre ellos se mencionan los demográficos, socioeconómicos, ambientales, nutricionales y de comportamiento. En la literatura ya se ha descrito que la incidencia de las infecciones respiratorias agudas varía marcadamente entre los niños provenientes de los sitios urbanos y rurales (1). En este estudio también se observó una mayor incidencia en los niños que procedían del área urbana y en especial de la urbano-marginal, lo cual probablemente sea secundario a un mayor hacinamiento y contaminación ambiental. Los niños menores de seis meses son el grupo poblacional que muestra mayor morbilidad (49%) y mortalidad (57%) por infecciones respiratorias agudas bajas, esto se correlaciona con los resultados de otros estrudios (9). De hecho, cerca de la mitad de las muertes observadas por enfermedades respiratorias entre niños menores de cinco años ocurre en los primeros seis meses (1). Esta aparente mayor susceptibilidad ya se ha descrito en otras investigaciones y parece estar relacionado con la falta de protección inmunitaria y las características anatomofuncionales del pulmón a esta edad (8). Otros ipsores mencionados son el bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y destete temprano. En un número considerable de estudios realizados en la comunidad, los varones parecen ser má afectados por infecciones respiratorias agudas bajas que las mujeres (1,6,10). En esta investigación no se observó ninguna diferencia significativa en la población total en cuanto a predominio por sexo. Sin embargo, el predominio masculino se presentó inversamente relacionado con la edad: mientras 45% de los casos menores de seis meses fue de varones, esta proporción fue de 30% entre los niños mayores de un año; este hallazgo se ha mencionado previamente (9,10). Es bien conocida la asociación fatal de desnutrición e infecciones respiratorias agudas bajas, en especial con neumonías (1,11). Se observó que más de 2/3 de los pacientes fallecidos (71%) presentaron un grado de desnutrición moderada o severa y es que existe evidencia abrumadora de que los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente, particularmente a nivel de células T En este trabajo no fue posible identificar características clínicas, radiológicas y de laboratorio que permitan diferenciar con confiabilidad las infecciones de etiología viral de las bacterianas, ya que el numero de hemocultivos positivos fue muy bajo y no se dispuso de otra técnica para la detección de germen bacteriano, lo que sumado al predominio de VSR sobre el resto de virus no permite establecer con seguridad una relación causal entre el agente etiológico, la sintomatología y los hallazgos laboratoriales. En tal sentido estudios realizados en Chile y en Gambia (13,14) en relación a infecciones respiratorias agudas bajas en lactantes y VSR concluyen que no existe un patrón clínico, radiológico y de laboratorio patognomónico de esta enfermedad. El patrón radiológico no permite discernir acerca de la etiología de las infecciones respiratorias agudas bajas, confirmándose que las imágenes de condensación parenquimatosa y de infiltrado alveolar no son exclusivas de la etiología bacteriana (1). En la infección respiratoria de etiología viral la hiperinsuflación es un hallazgo muy frecuente, el cual se ha asociado más con Adenovirus (15); lo anterior no coincide con lo observado en estos resultados, en donde la asociación de hiperinsuflación y VSR fue mayor. Los métodos de identificación y aislamiento de los patógenos bacterianos y virales del tracto respiratorio ya han sido estandarizados en la literatura internacional. En este estudio la detección viral y bacteriana se realizó mediante inmunofluorescencia indirecta (1FI) en aspirado nasofaríngeo y hemocultivo respectivamente, observándose una positividad en conjunto muy similar a la reportada en otros estudios latinoamericanos (16), en los cuales se utilizó además la serología y aislamiento viral, antigenuria y determinación de IgM específica para Clamidia trachomatis y Clamidia pneumoniae.

6 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 E TIOLOGIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 199 La técnica del IFI dio resultados positivos similares a los reportados en otros estudios (6,7). Los resultados obtenidos confirman que el VSR es el principal agente viral identificado en pacientes con infecciones respiratorias agudas bajas, lográndose una positividad (96%) superior a la descrita en otras investigaciones del 85-90% (10,16). No se pudo determinar la sensibilidad y especificidad de la IFÍ en la identificación viral, ya que para ella es necesario comparar los resultados obtenidos con otras técnicas como el aislamiento y serología, pero si podemos establecer que la IFI ofrece resultados satisfactorios en la detección viral especialmente relacionado con VSR, lo anterior ya se ha demostrado en otros estudios que establecen una menor positividad del cultivo viral (40%) y la serología (50%) para aislamiento de VSR (7,10). Según lo menciona la literatura el aislamiento aunque tiene poca aplicación en el diagnóstico clínico rápido, es la técnica más sensible para detectar Adenovirus y en general su utilidad se fundamenta en la facilidad que ofrece para la caracterización e identificación de la cepa viral prevalente; en cuanto a la serología puede utilizarse como complemento de la IFI y el cultivo y su positividad es mayor en el diagnóstico de parainfluenza (7,10,11,12). El hemocultivo, es el método clásico de diagnóstico bacteriológico, en este estudio tuvo un rol poco significativo en la pesquisa de agentes bacterianos. Su positividad fue inferior a lo reportado en otras investigaciones de un 20-30% (2,16) A diferencia de la entidad bacteriana propia reportada en niños menores de cinco años se aislaron gérmenes de etiología nosocomial, no existiendo correlación clínica evolutiva entre eí germen y la severidad de la sintomatología en la mayoría de los pacientes (85%), por lo que se presume una contaminación secundaria en las muestras obtenidas y no una bacteremia por dichos gérmenes. Se exceptúan de esta aseveración dos pacientes cuyos hemocultivos fueron positivos con Kíebsiella pneumoniae y Klebsielia oxytoca y que presentaron un desenlace fatal, en estos si pudo haber una correlación clínico-laboratorial, cuyos gérmenes pudieron ser adquiridos durante su hospitalización en el centro médico del cual fueron referidos. En este estudio se concluye que los virus y espe- cialmente VSR juega un papel fundamental en la etiología de las infecciones respiratorias agudas bajas en niños menores de cinco años que requieren hospitalización. De igual manera se establece claramente la valiosa utilidad de la IFI en la identificación de virus respiratorios, por lo que consideramos ampliamente recomendable implementar la inmunofluorescencia para el diagnóstico viral en todos los centros pediátricos de importancia; lográndose de esta manera una orientación etiológica inmediata, evitar el uso de terapia antibiótica no efectivas y prevenir la diseminación de los virus en los hospitales, lo que es particularmente útil en pacientes de alto riesgo, prematuros, menores de seis meses, lactantes portadores de displasia broncopulmonar, inmunodeprimidos, desnutridos, cardiópatas y niños con daño neurológico. Para poder establecer características clínicas más específicas según el agente patógeno se requiere estudiar poblaciones más grandes de lactantes y preescolares, utilizando todos los métodos modernos de investigación virológica y bacteriana con el objeto de aumentar la posibilidad en la identificación de gérmenes respiratorios. AGRADECIMIENTO. Al Dr. Carlos Figueroa por su ayuda en la descripción de los estudios radiológicos; a la Fundación Hondurena para la Promoción del Arte, la Educación y la Investigación Científica por su ayuda en el financiamiento de este estudio, y al personal de las secciones de bacteriología, hematología e inmunología del Hospital Escuela. BIBLIOGRAFÍA. 1. Benguigui Yehuda y Col. Infecciones respiratorias en niños. Washington D.C. Organización Panameri cana de la Salud, 1997: Shann Frank. Etiology of severe pneumonía en children in developing countries. Peditr Infect Dis 1986; 5: Avendaño Luis F., Larrañaga Carmen. Community and hospital-acquired respiratory syncytial virus infections in Chile. Peditr Infecí Dis 1993; 10: Reyes Miguel, Lorenzana Ivette. Respiratory infection and iatrogenic diarrea in Honduras and El Sal-

7 200 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 E TIOLOGIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS vador during the season. Am J Trop Med 1996; 54: Gillet Y. Prevention of respiratory syncytial virus infection. ArchPediatr 1998; 5(3) Martínez Fernando R, Escobar Ana María. Etiología de as infecciones agudas del tracto respiratorio bajo en lactantes hospitalizados: antígenos bacterianos. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (2): Larrañaga Carmen, Avendaño Luis. Diagnóstico de infección por adenovirus y virus respiratorio sincicial en lactantes: comparación entre aislamiento e inmunofluorescencia indirecta. Rev Chil Infectious 1990; 7: Boza M Lina, Castillo Waldo. Detección de antíge nos virales en lactantes con infección respiratoria aguda baja. Rev Chil Pediatr 1992; 63(1): Wright Anne L, Taussig Lynn y col. Lower respira tory tract iílens in the fírst year of live. Am J EpidemioL 1989; 129(6): Denny Fw. Acute respiratory infections in chüdren: etioiogy and epidemiology. Pediatr Rev 1987; 9: Adegbola Richard A, Falade Adegoke y col. The etioiogy of pneumonía in maínourished and wellnourished Gambian children. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: Chandra Rk. Nutrition and immunity. Am J Clin Nutr 1991; 53: Palomino M María Angélica, Larrañaga Carmen y col infección extra e intrahospitalaria por virus sincícial respiratorio en lactantes. Rev Chil Pediatr 1994; 65(1): Forgie lan, O'Niell Kevin y col. Etioiogy of acute lower respiratory tract infections in Bambian chil dren. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: Larrañaga Carmen, Vicente Manuela. Adenovirus en niños con infecciones respiratorias agudas bajas. Rev Chil Pediatr 1988; 59(5): Ceruti D Eliana, Diaz C Armando y col. etiología de las infecciones respiratorias agudas bajas en lactan tes hospitalizados. Rev Chil Peditr 1991; 62(3):