Factores Asociados con la Recaída en Adictos a Opiáceos en un Programa de Desintoxicación de Tipo Ambulatorio.

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1 Factores Asociados con la Recaída en Adictos a Opiáceos en un Programa de Desintoxicación de Tipo Ambulatorio. SUJATA UNNITHAN, MICHAEL GOSSOP and JOHN STRANG The Bethlem Royal and Maudsley Hospital La recaída es el problema central en el tratamiento del comportamiento adictivo y un problema específico en el tratamiento de tipo ambulatorio del síndrome de abstinencia a los opiáceos. El presente estudio investiga los factores asociados con la recaída entre 42 adictos a opiáceos siguiendo el tratamiento de desintoxicación ambulatorio en una clínica de adicciones ubicada en Londres. La semana anterior a la entrevista, todos los sujetos rellenaron un cuestionario sobre sus circunstancias sociales, psicológicas y ambientales, siendo entrevistados durante las dos primeras semanas del programa. Un 40% cayeron en el consumo de heroina durante la primera semana. Dicha caída en el uso de opiáceos, se asoció con factores interpersonales así como con situaciones tóxicas. La mayoría de los sujetos encontraron una serie de situaciones de alto riesgo, como encuentros regulares con otros adictos los cuales les ofrecieron drogas y persistentes estados de ánimo negativos. British Journal of Psychiatry, 161, , El problema de la recaída es un punto central en la comprensión de las adicciones, y el estudio del proceso de recaída es de gran importancia en todas las formas de comportamiento adictivo (Gossop, 1989). Una gran proporción de personas que han sido tratadas por problemas de comportamiento adictivo, tienden a volver hacia áquel comportamiento poco después de haber dejado el tratamiento. Esta situación se ha encontrado en alcohólicos, adictos a la heroina y fumadores de tabaco (Hunt et al, 1971; Litman et al, 1979; Marlatt&Gordon, 1985; Gossop et al 1989). La recaída en adictos a opiáceos se ha investigado en el doble sentido de recaída desde la abstinencia (Gossop et al 1989) y recaída en la utilización de drogas en programas de tratamiento con metadona (Chaney et al 1982). Se ha encontrado una escala de diferentes factores que se asocian con la recaída. En un estudio de pacientes con un variado tipo de comportamientos adictivos, Cummings et al 1980, se encontró que la mayoria de recaídas estaban relacionadas con estados emocionales negativos, presiones sociales y conflictos interpersonales. La importancia del contexto social también ha sido remarcada por Westermeyer 1989, quién encontró que dichos factores interpersonales como pleas y pérdida de relaciones sociales como de apoyo parecían incrementar las posibilidades de recaída. Gossop et al 1989, también remarco que entre un grupo de adictos a la heroina tratados, la mayoría de recaídas se daban en compañía de consumidores de drogas o en un contexto social relacionado con el consumo de drogas. En un estudio posterior del citado grupo de adictos a la heroina, se encontró que los tres factores más comunes asociados a la recaída eran cogniciones, estados anímicos negativos y acontecimientos externos (incluyendo interpersonales) (Bradley et al 1989). En otros estudios se ha encontrado que los antecedentes a la recaída incluían experiencias subjetivas de necesidad urge, impulso repentino de comprometerse en un acto y de ansiedad craving, deseo de experimentar los efectos de una substancia (Heather&Stallard, 1989). En el Reino Unido, así como en otros paises, la desintoxicación de tipo ambulatorio de pacientes adictos a opiáceos es, en gran medida utilizada, como un tratamiento a nivel nacional. Sin embargo el porcentaje de éxito para dichos programas es pobre. muchos de los adictos a opiáceos en programas de desintoxicación fracasaron al no completar el tratamiento. Gossop et al 1986, encontró que sólo el 17% de los pacientes siguiendo dicho tratamiento en una clínica londinense lograban la abstinencia, comparado 14

2 con el 81% de pacientes residenciales. Frecuentemente el fracaso en los pacientes de tipo ambulatorio es debido a su abuso de heroina u otros opiáceos durante la fase de abstinencia. Ya que la abstinencia en pacientes ambulatorios es probable que permanezca como parte significativa de la respuesta nacional, es importante comprender las razones del fracaso del tratamiento, para tratar de una manera más efectiva este problema. El presente estudio investiga las circunstancias sociales, psicológicas y ambientales de un grupo de adictos a opiáceos en un programa de tratamiento de desintoxicación. El estudio anima especificamente ha identificar los factores asociados con el fracaso terapéutico en el sentido de recaídas hacia el uso de opiáceos durante la desintoxicación. El estudio examina si la presencia de ciertas situaciones tóxicas, experiencias de estados anímicos positivos o negativos, necesidad en la utilización de drogas, y dificultades interpersonales son más frecuentes entre aquellos que recaen en el uso de opiáceos durante el tratamiento. Método Todos los sujetos eran adictos a los opiáceos y se encontraban en tratamiento de desintoxicación de tipo ambulatorio con una duración de tres meses en 1990, en la Clínica de Dependencias del Hospital Maudsley de Londres. Todos los sujetos eran dependientes opiáceos como determinaban lso informes personales del uso de opiáceos y los exámenes clínicos, confirmados por tests de orina. Los pacientes recibieron tratamiento de desintoxicación con metadona administrada oralmente reduciendo gradualmente las dosis. La duración de los programas de desintoxicación varia entre seis y ocho semanas. Se pidió a los sujetos que completaran un cuestionario de 14 preguntas el cual describía el número de veces que durante la semana anterior ocurrían ciertas situaciones. los pacientes respondieron las preguntas en una escala de cuatro puntos : ninguna o nunca, una vez, más de una vez pero no diariamente, y una o más veces diarias. Estas eran respectivamente puntuadas 0, 1, 2 y 3. Se utilizó el cuestionario de Heather&Stallard Se pidió a los pacientes que indicasen cuán frecuentemente a lo largo de la última semana habían experimentado las siguientes situaciones : (1) Me siento triste; (2) Experimentó síntomas de abstinencia; (3) Me han ofrecido drogas; (4) He pasado largos periodos solo; (5) Me he encontrado mal pero no a causa del síndrome de abstinencia; (6) Me aburría; (7) He encontrado personas que consumían; (8) Me sentía de buen humor y quería colocarme; (9) Me sentía tentado a consumir repetidamente; (10) Me sentía enfadado, tenso o frustrado en mi relación con alguién; (11) He buscado zonas donde se consumían tóxicos; (12) Me sentía ansioso, tenso, frustrado de que las cosas no fueran a mi manera; (13) Estaba pasando un buen rato con otras personas y sentímos el deseo de colocarnos juntos; (14) Ví otras personas utilizar drogas o ví drogas y sentí la necesidad de utilizarlas. Resultados Se entrevistaron cuarenta y dos pacientes (25 hombres, 17 mujeres). La edad media del grupo era 32.8 años; ocho (19%) tenían 40 años o más. Del grupo, veinticuatro (57%) se encontraban sin empleo y 18 con empleo. El promedio en el uso de opiáceos era de 12.8 años (oscilan entre 1-42 años). En 30 de los pacientes (71%) la heroina era la droga principal de dependencia. Dos pacientes eran dependientes al mismo tiempo de heroina y metadona, y siete pacientes eran dependientes a la metadona. Tres sujetos eran dependientes a otros opiáceos. La via más común de utilización en el uso de drogas era la via intravenosa (30 sujetos); tres utilizaban la via oral (preparados de metadona), y nueve utilizaban heroina fumando chinos (inhalando vapor) (cf. Gossop et al, 1988). La dosis media de metadona prescrita al inicio del programa era de 53.8 mg (oscilando entre 20 y 90 mg; la dosis media es de 50 mg). Los pacientes fueron entrevistados dentro de las dos primeras semanas del inicio de la desintoxicación, utilizando el cuestionario de auto-evaluación. En el momento de la entrevista, se había reducido la dosis unos 12 mg. En la entrevista la dosis media prescrita de metadona era de 41.5 mg. Diecisiete pacientes (40%) informaron que la semana anterior a la entrevista habían utilizado otros opiáceos además de la metadona prescrita. La evidencia del uso de opiáceos se confirmó en el análisis de las muestras de orina recogidas a todos los pacientes en la entrevista. la orina de los pacientes que no habían recaido mostraba solo metadona. Diez de los 17 pacientes que habían recaído en el test de orina, presentaban metabolitos de morfina y la orina de siete de los pacientes mostraba solo metadona. La causa de la ausencia de metabolitos de morfina en estos siete pacientes podía ser debido a que el abuso de heroina se hubiese dado tres o más dias antes de la recogida de muestras de orina, siendo por tanto la morfina totalmente metabolozada y excretada. La respuesta a dos de las preguntas clasificadas en el contexto interpersonal e intrapersonal (cf.heather&stallard, 1989) se comparó entre los pacientes que habían recaído y los no recaídos. (Un ejemplo de pregunta interpersonal 15

3 es el que les hayan ofrecido drogas; ejemplos de preguntas intrapersonales incluyen aquellas que tratan de estados de ánimos negativos). En el grupo de recaída las preguntas interpersonales encajaban en mayor medida (7.0 v. 3.76, t = 2.4, P < 0.05). No existía diferencia en el grupo de preguntas intrapersonales. La comparación entre los dos grupos se dirigió clasificando las preguntas de forma más específica : estados de ánimo (preguntas 1, 6, 8, 12), encontrarse mal (preguntas 2, 5), relación con drogas (preguntas 3, 9, 11, 14), e interacciones sociales e interpersonales (preguntas 4, 7, 10, 13) (Tabla 1). El grupo de rcaída puntuó significativamente más alto en las preguntas referentes a la relación con las drogas (4.35 v. 1.76, t = 2.84, P < 0.01), y en las preguntas relacionadas directamente con interacciones sociales e interpersonales (2.47 v. 0.8, t = 1.94, P = 0.05). No había diferencia entre los grupos en aquellas preguntas relacionadas con el estado de ánimo o de encontrarse mal. Los que habían recaído se diferenciaban de los no recaídos en dos preguntas : pregunta 11, Salí en busca de una zona donde se consumía (t = 3.38, P < 0.01) y la pregunta 14 Ví a alguién consumiendo o ví drogas y sentí la necesidad de consumir (t = 2.78, P < 0.05). Además, había dos preguntas en las cuales las diferencias entre los grupos se observaron en un nivel marginal de significación estadística : preguntas 9 y 10, caído del cielo y sentirse tenso y frustrado en una relación social (t = 1.69, P = 0.09 y t = 1.80, P = 0.08 respectivamente). En los sujetos que habían recaído la tendencia era el de ser más jovenes 30.8 años v años, t = 1.77, P = 0.08). No existían diferencias entre recaídos y no recaídos en la dosis inicial de metadona (51.2 mg v mg, t = 0.53, P = 0.60), periodo de utilización opiácea (10.7 años v años, t = 1.312, P = 0.19), o en el estatus de empleo (x 2 = O). Al igual que no había diferencia en la clasificación por sexo entre recaídos y no recaídos (x 2 = 0.16). Sin embargo, las diferencias entre sexos se encontrarón en las respuestas a las preguntas 2, 4 y 5, todas ellas determinantes intrapersonales. Los hombres hablaron de síntomas de abstinencia más frecuentes, de encontrarse generalmente mal (preguntas 2, 5, P < 0.05) y de pasar largos períodos solos (pregunta 4, P < 0.01). Encontrarse con consumidores habituales (pregunta 7) y el que se les ofrecieran drogas (pregunta 3) era comunmente informado; 33 pacientes (79%) de la muestra, la semana previa se habían encontrado con consumidores habituales, y a 26 de ellos (62%) se les ofrecieron drogas Tabla 1 Puntuaciones medias en la escala de auto-evaluación de recaídos y no recaídos No recaídos Recaídos P1 (n=25) (n=17) (1) Me siento triste NS (2) Experimento síntomas de abstinencia NS (3) Me ofrecieron drogas NS (4) Pasaba largos periodos solo NS (5) Me encontraba mal pero no a causa NS del sindrome de abstinencia. (6) Me aburria NS (7) He encontrado personas que consumían NS (8) Me sentía de buen humor y quería colocarme NS (9) Me sentía tentado a consumir repentinamente NS (10)Me sentía enfadado, tenso, frustrado NS de mi relación con alguien (11)He buscado zonas donde se consumían tóxicos (12)Me sentía ansioso, tenso, frustrado de NS que las cosas no fueran a mí manera (13)Estaba pasando un buen rato con otras personas NS y sentímos el deseo de colocarnos juntos (14)Ví a otras personas utilizar drogas o ví drogas y sentí la necesidad de utilizarlas Categorías Preguntas clave (3,9,11,14) Preguntas referentes a encontrarse mal (2,5) NS Preguntas sociales (4, 7, 10, 13) Preguntas referentes al estado de ánimo (1, 6, 8, 12) NS 1. De los t tests al menos una vez. También era común estados de ánimo negativos (preguntas 1, 6 y 12): 33 pacientes (79%) hablaron de haberse sentido tristes al menos una vez en la semana previa y 18 pacientes (43%) se sintieron tristes cada dia; 20 pacientes (48%) informaron que la mayoría de dias o cada dia se sintieron aburridos; y 21 (50%) se sintieron tensos o ansiosos ya que las cosas no les habían ido bien. De acuerdo con estos resultados la relación entre el uso de drogas y el estado de ánimo positivo era menos común : 26 (62%) informaron que en ninguna ocasión a lo largo de la semana sintieron ganas de consumir drogas por encontrarse en un estado de ánimo positivo (pregunta 8), y 29 (70%) informaron que no sintieron ganas de consumir porque se encontraban con otros pasando un buen rato (pregunta 13). Así mismo era poco común que los pacientes informasen que se encontraban tentados a colocarse repentinamente : 25 (60%) informaron que la semana previa no habían tenido tal sensación. En la pregunta 2, 16 (38%) los pacientes informaron 16

4 que no habían experimentado síntomas de abstinencia; 13 (31%) informaron de síntomas de abstinencia solo en una ocasión; 7 (17%) informaron de síntomas de abstinencia en más de una ocasión pero no diariamente; y 6 (14%) informaron de haber padecido síntomas de abstinencia diariamente. En la pregunta 5, 15 (36%) sujetos informaron de haberse encontrado mal por razones no relacionadas con el síndrome de abstinencia; 10 (24%) informaron haberse encontrado mal en una ocasión; 11 (26%) se encontraron mal en más de una vez y 6 (14%) se encontraron mal cada dia durante la semana previa. No existe correlación (r = ) entre las preguntas 2 y 5 (padecer síntomas del síndrome de abstinencia y encontrarse mal pero no por la abstinencia), indicando que los que consumen opiáceos pueden distinguir los síntomas del síndrome de abstinencia de los otros síntomas médicos y físicos. Discusión Al igual que en otras investigaciones de desintoxicación de tipo ambulatorio (Gossop et al 1986), muchos pacientes del presente estudio fracasaron al no completar el programa y conseguir la abstinencia. Un cuarenta por ciento de nuestra muestra abusaron de opiáceos (habitualmente heroina) la semana anterior a la entrevista. Esta elevada proporción de recaídas transcurría durante las dos primeras semanas del programa de desintoxicación y después de sólo una mínima reducción en la dosis (54 mg a 41.5 mg). Se encontró que dos tipos de factores estaban asociados con recaídas hacia el consumo de opiáceos. Estos eran factores interpersonales y situaciones tóxicas. Otros estudios también mencionan que los factores interpersonales juegan un papel importante como influencia sobre la recaída (Cummings et al 1980; Westermeyer 1989; Gossop et al 1989). Los sujetos que recayeron era más probable que también vieran a alguién consumir y sintierán la necesidad de consumir. Cummings et al 1980 y Heather&Stallard 1989 de la misma manera subrayan la importancia de situaciones tóxicas como determinantes de la recaída. Debería subrayarse que el presente estudio dicotomiza a las personas respecto a caídos o a no caídos en el uso de opiáceos la semana anterior a la entrevista. Los sujetos no recaídos no deben considerarse como éxitos del tratamiento. A pesar de que este estudio no puede demostrar cambios periódicos en el uso de drogas de lso no recaídos, sobre las bases de estudios previos, puede esperarse que muchos de los no recaídos caerán por si mismos. Por ello, es de considerable interés reseñar que, hay varias características de nuestros resultados que sugieren que la totalidad del grupo describe un número de factores los cuales les pueden conducir al peligro de recaer. Por ejemplo, aún cuando los sujetos que han recaído informaron haber tenido mayor contacto con situaciones tóxicas, es asombroso que la gran mayoría estuvieron en contacto con otros consumidores. Treinta y tres (79%) habían contactado con otros consumidores durante la semana anterior y 9 (21%) habían contactado con consumidores a diario. Además a 26 (62%) se les había ofrecido drogas al menos en una ocasión durante la semana anterior y a 6 (14%) cada dia. En estas circunstancias, incluso en el paciente con mayor motivación, la similitud de una caída en el consumo debe incrementarse masivamente. Pero los resultados indican que existen presiones ulteriores hacia la recaída. Dieciocho sujetos (43%) informaron haberse sentido tristres cada dia durante la semana. Veinte (48%) informaron haberse sentido aburridos casi cada dia o muchos de los dias, y 21 (50%) dijeron que sentian a menudo tensos o ansiosos. Diversos estudios han encontrado que los estados anímicos negativos se encuentran asociados a la recaída (Cummings et al 1980; Bradley et al 1989; Heather&Stallard 1989). Shiffman 1989 y Meyer 1989 sugirieron que dichos estados anímicos negativos podían valorarse como factores de antecedentes crónicos, los cuales, incrementan la probabilidad de una recaída cuando se unen con algún precipitante específico de recaída. Otro de los problemas al que se enfrentaban muchos de nuestros pacientes era encontrarse mal. Aunque un programa de reducción de las dosis de metadona reduce la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia a un nivekl moderado, no elimina todos a la vez (Strang&Gossop 1990; Gossop%Strang 1991). Aunqué solo 6 (14%) de nuestro ejemplo se quejaban de síntomas de abstinencia diarios, casi dos tercios habían experimentado alguna incomodidad en su abstinencia durante la semana anterior. Además, un gran número de los sujetos también padecieron otros problemas de salud, no relacionados con el síndrpme de abstinencia, que les llevaron a encontrarse mal. Sin embargo, en vista del papel principal que generalmente se dá a el síndrome de abstinencia como un factor precipitador de recaída; es interesante que no se informe más a menudo sobre síntomas de abstinencia por aquellos adictos que habían recaído la semana anterior, aunque se ha de reseñar que la reducción de metadona durante el periodo examinado era pequeña. Es posible que el encontrarse mal, ya por problemas generales de salud o más particularmente a causa de síntomas de abstinencia, puedan actuar de un modo 17

5 similar en los estados de ánimo negativos. Aunque estos efectos no tengan un efecto causal directo, pueden actuar como factores crónicos que disminuyen la resistencia a otros precipitadores específicos de recaída. Por ello, es claro, que nuestros pacientes encontraron una variedad de factores que podían haber actuado como precipitadores de la recaída. Informaron con gran frecuencia de sentirse tristes, aburridos, tensos y ansiosos; a menudo se encontraban mal tanto por causa de los síntomas del síndrome de abstinencia como por otros problemas de salud. Se reunían a menudo con otros consumidores y en un alarmante porcentaje (62%) se les ofreció drogas durante la semana anterior. No nos sorprendió que, muchos de ellos hubieran recaído en el momento de la entrevista, y lo descrito por los sujetos que habían recaído eran situaciones interpersonales y situaciones tóxicas (ej. el habérseles ofrecido drogas, ver a alguien más utilizar drogas y sentir la necesidad de consumir, encontrarse con otros consumidores y desear colocarse). Las situaciones tóxicas y las presiones sobre el consumo se encuentran frecuentemente descritas por nuestros pacientes, así como la recaída en el abuso de opiáceos. Si se quieren conseguir buenos resultados en un programa de desintoxicación ambulatorio o en cualquier otro programa de tratamiento ambulatorio para adictos opiáceos, se han de desarrollar medidas específicas contra dichos problemas. Esto no es fácil. Los servicios ambulatorios para adictos opiáceos están a menudo llenos y el tiempo y los recursos disponibles para cada paciente son limitados. Esto es especialmente cierto cuando se compara con las poderosas fuerzas que emujan a la persona a la utilización de drogas. Si la efectividad de una desintoxicación de tipo ambulatorio ha de ser mejorada, el tratamiento debería desarrollar y reforzar los repertorios de los adictos en las respuestas de afrontamiento, para darles apoyo en su intento de cambio. REFERENCIAS Bradley, B.P, Philips, G.,Green, L., et al (1989) Circumstances surrounding the initial lapse to opiate use following detoxification. British Journal of Psychiatry, 154, Chaney, e.f., Roszell, D.K.&Cummings, C. (1982) Relapse in opiate addicts a behavioral analisys. Addictive Behaviors, 7, Cummings, C., Gordon, J.R.,&Marlatt, G.A. (1980) Relapse strategies of prevention and prediction. In the Addictive Behaviours : Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking and Obesity (ed. W.R.Miller) pp Osford : Pergamon Press. Gossop, M. (1989) Relapse and Addictive Behaviour. London : Routledge. Johns, A.&Green, L. (1986) Opiate withdrawal : inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignement to treatment. British Medical Journal, 293, Griffiths, P&Strang, J, (1988) Chasing the dragon : Characteristics of heroin chasers. British journal of Addictions, 83, Green, L., Phillips, G., et al (1989) Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment. A prospective follow up study. British Journal of Psychiatry, 154, &Strang, J. (1991) A comparison of the withdrawal responses of heroin and methadone addicts during detoxification. British Journal of psychiatry, 158, Heather, N&Stallard, A. (1989) Does the Marlatt model underestimate the importance of conditioned craving in the relapse process? In Relapse and Addictive Behaviour (ed. M.Gossop). London : Routledge. Hunt, W.A., Barnett, L.W&Branch, L.G. (1971) Relapse rates in addition Programs. Journal of Clinical Psychology, 35, Marlatt, G.A.&Gordon, J.R. (1985) Relapse prevention, pp New York : Guilford Press. Meyer, R.E. (1989) How to understand the relationship between psychopathology addictive disorders : another example of the chocken and the egg. In Psychopathology and Addictive Behaviour (ed. R.E.Meyer) New York : Guilford Press. Shifman, S. (1989) Conceptual issues in the study of relapse. In Relapse and Addictive Behaviour (ed. M.Gossop) London : Routledge. Strang, J&Gossop, M. (1990) Comparison of linear versus inverse exponential methadone reduction curves in the detoxification of oppiate addicts. Addictive Behaviours, 15, Westermeyer, J. (1989) Nontreatment factors affecting treatment outcome in substance abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 15,

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