Metástasis atípicas del cáncer colorrectal: lo infrecuente de lo frecuente.

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1 Metástasis atípicas del cáncer colorrectal: lo infrecuente de lo frecuente. Poster no.: S-0717 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Fornell Pérez, P. Junquera Rionda, Á. Lozano Rodríguez, O. Ivanytska, C. López Gutiérrez, D. Batista Martin; Las Palmas de Gran Canaria/ES Palabras clave: Abdomen, Tórax, Colon, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Procedimiento diagnóstico, Estadificación, Biopsia, Metástasis, Caracterización de tejidos DOI: /seram2012/S-0717 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 31

2 Objetivo docente Revisar las localizaciones frecuentes e infrecuentes de aparición de metástasis en el cáncer de colon y recto. Familiarizarnos con las posibles formas de presentación infrecuente de dichas metástasis desde el punto de vista radiológico en TC. Revisión del tema El carcinoma colorrectal es una de las patologías neoplásicas más frecuentes (15% de los tumores diagnosticados) y la segunda causa de mortalidad por cáncer, sólo superada en hombres por el cáncer de pulmón y mujeres por el cáncer de mama. Se calcula que se diagnostican aproximadamente nuevos casos cada año en Estados Unidos y aproximadamente en nuestro país. La mayor parte tendrán un origen en el colon ascendente y transverso (39%), seguidos por colón descendente-sigma (30%) y menos frecuentemente recto (29%). Histológicamente, el tipo habitual será el adenocarcinoma (hasta el 98% de los casos) siendo poco frecuente el linfoma, carcinoide y tumor estromal gastrointestinal. Las vías de diseminación del cáncer colorrectal pueden ser hematógena, linfática o por contigüidad, variando su frecuencia en función del segmento afectado por el tumor primario. Las localizaciones más frecuentes de las metátasis son el hígado (75%) Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 6, el pulmón (5-50%) Fig. 3 on page 7 y glándulas suprarrenales (14%) Fig. 4 on page 8 Fig. 5 on page 9. Suele observarse un comportamiento hipovascular, sobre todo en el hígado, con bordes relativamente bien delimitados y densidad homogénea aunque en ocasiones se observa hipodensidad central por necrosis. Todos hemos escuchado alguna vez el famoso axioma "Es más frecuente la presentación infrecuente de una patología habitual que la presentación frecuente de una patología poco habitual". Ello es perfectamente aplicable al caso que nos ocupa: dada la alta frecuencia de casos de carcinoma colorrectal resulta esencial está familiarizado con las formas de presentación infrecuente de dicha patología, sobre todo en el caso de las metástasis donde presenta una considerable variabilidad. Pulmón (5-50%) Página 2 de 31

3 Es una de las localizaciones más frecuentes de metátasis. Es importante tener en cuenta que las metástasis hematógenas del cáncer de recto pueden aparecer de forma aislada en el pulmón dado su drenaje a través de la vena cava inferior; sin embargo, el cáncer de colon suele presentar previamente metástasis hepáticas al presentar un drenaje vía portal. Habitualmente las metátasis aparecerán como múltiples nódulo sólidos de bordes bien delimitados y tamaño variable (aspecto en "suelta de globos") Fig. 3 on page 7. Otras formas de presentación son: Nódulos cavitados Se observan principalmente en adenocarcinoma (aproximadamente en el 9,5% de los casos). Generalmente se observan como nódulos con cavitación central y pared gruesa de bordes internos irregulares, a veces de pared fina Fig. 6 on page 10 Fig. 7 on page 11. Diagnóstico diferencial con causas infecciosas, cáncer de mama y sarcoma. Halo periférico Nódulos sólidos con bordes mal definidos y un halo en vidrio deslustrado producido por hemorragia peritumoral (signo del halo en TC). Diagnóstico diferencial con aspergilosis, candidiasis, granulomatosis de Wegener, linfoma y carcinoma bronquioloalveolar. Áreas de consolidación Por extensión a través de las paredes alveolares de forma similar al carcinoma bronquioloalveolar. Se produce ocupación del espacio aéreo, pudiendo presentar apariencia sólida con broncograma aéreo en su interior Fig. 8 on page 12 Fig. 9 on page 13 o áreas de vidrio deslustrado de bordes mal delimitados Fig. 10 on page 14. Diagnóstico diferencial con procesos neumónicos y carcinoma bronquioloalveolar. Nódulos semisólidos Nódulos en vidrio deslustrado de bordes parcialmente bien delimitados, a veces con estructuras broncovasculares en su interior Fig. 11 on page 15 Fig. 12 on page 16. Pueden aparecer asociados a adenocarcinomas de origen gastrointestinal. Masas con calcificación mucoide Aparecen en adenocarcinomas mucinosos, un subtipo (10%) más frecuente en varones. Presenta un aspecto similar al hamartoma como una masa hipodensa con múltiples calcificaciones nodulares en su interior. Página 3 de 31

4 Metátasis endobronquial Lesiones intrabronquiales por diseminación hematógena o linfática, o bien por invasión directa del árbol bronquial por una lesión adyacente. Suelen presentarse como atelectasia del lóbulo correspondiente. Linfangitis carcinomatosa Por diseminación linfática habitualmente asociada a focos metastásicos preexistentes, observándose engrosamiento y nodularidad de los tabiques interlobulillares y las cisuras Fig. 13 on page 17 Fig. 14 on page 18. Mesenterio y retroperitoneo (5-10%) Las metástasis mesentéricas pueden producirse por vía linfática o hematógena, siendo menos frecuente la siembra directa. Pueden aparecer implantes mesentéricos de forma aislada por diseminación peritoneal, aunque es poco frecuente, como nódulos de bordes irregulares y bien delimitados de carácter hipovascular Fig. 15 on page 19. Asimismo puede observarse carcinomatosis peritoneal con infiltración de la grasa omental (también denominado "omental cake"), que se manifiesta como engrosamiento de la grasa omental con hiperdensidad y traveculación de la misma Fig. 16 on page 20. De forma excepcional puede observarse la aparición de pseudomixoma peritoneal asociada a los adenocarcinomas mucinosos, con ocupación del espacio peritoneal por un contenido mucoide de aspecto similar al líquido ascítico pero valores de atenuación ligeramente elevados, a veces con tabiques o calcificaciones Fig. 17 on page 21 Fig. 18 on page 22. De forma excepcional el cáncer de recto puede producir implantes metastásicos en localización retroperitoneal Fig. 19 on page 23. Hueso (5-10%) Habitualmente las metástasis se presentarán como focos de hiperdensidad a veces confluentes, sin lesiones líticas asociadas Fig. 20 on page 24 Fig. 21 on page 25. En ocasiones pueden ser de difícil valoración, especialmente en estadios iniciales con lesiones escasas o dudosas; en estos casos se recomienda realizar ganmagrafía o PET dada su alta sensibilidad para su detección. Ovario (3-8 %) Página 4 de 31

5 En este órgano las metástasis pueden presentar una apariencia mixta sólido-quística, similar a la del cistoadenocarcinoma, por lo que deben ser tenidas en cuenta como posibilidad ante lesiones quísticas de nueva aparición con antecedentes de carcinoma colorrectal Fig. 22 on page 26 Fig. 23 on page 27. Cerebro (3-5%) Debutan como masas con realce periférico, habitualmente con necrosis central y edema perilesional, de carácter inespecífico. Se sitúan frecuentemente en localización supratentorial. La presencia de una única lesión metastásica cerebral es infrecuente y está descrita en menos del 1% de los pacientes en algunas series. Es raro que se encuentren de forma aislada dado que generalmente son consecuencia de la diseminación a partir de micrometástasis pulmonares no descubiertas y asintomáticas. Otros órganos sólidos De forma excepcional pueden producirse metástasis en otros órganos como páncreas o bazo, generalmente por contigüidad Fig. 25 on page 29. La localización del tumor y su drenaje linfático/vascular puede condicionar dicha localización: por ejemplo, las metástasis pancreáticas a distancia son más frecuentes en el carcinoma de colon transverso. Images for this section: Página 5 de 31

6 Fig. 1: Corte axial de TCMD. Múltiples metástasis nodulares hepáticas en un paciente con carcinoma de sigma. Puede observarse su carácter hipovascular con bordes delimitados. Página 6 de 31

7 Fig. 2: Corte axial de TCMD. Caso similar al previo; puede apreciarse una mayor hipodensidad central en algunos de los focos metastásicos sugestiva de necrosis, así como zonas de confluencia de las lesiones en lóbulo hepático derecho. Página 7 de 31

8 Fig. 3: Corte axial de TCMD. Múltiples nódulos hiperdensos y homogéneos (flechas) de diferentes tamaños difusamente distribuidos por el parénquima pulmonar en un paciente con adenocarcinoma de recto. Página 8 de 31

9 Fig. 4: Lesión heterogénea de bordes bien definidos en suprarrenal derecha, con hipodensidad central e hiperdensidad periférica correspondiente a metástasis de carcinoma de colon. El diagnóstico diferencial se hace frecuentemente con el adenoma no funcionante. Página 9 de 31

10 Fig. 5: Metástasis suprarrenal derecha (flecha), en esta ocasión de densidad homogénea, asociada a metástasis hepática de gran tamaño (estrella) en un carcinoma de colon. Página 10 de 31

11 Fig. 6: Corte axial de TCMD. Nódulos con cavitación central (flechas) en parénquima pulmonar. Página 11 de 31

12 Fig. 7: Detalle del caso mostrado en la fig. 4 Página 12 de 31

13 Fig. 8: Corte axial de TCMD con ventana partes blandas. Se observa una zona de consolidación parahiliar derecha en un paciente con antecedentes de carcinoma de recto intervenido. La biopsia demostró un origen metastásico. Página 13 de 31

14 Fig. 9: Mismo caso que en fig. 6, ventana parénquima. Puede observarse un discreto broncograma aéreo en algunas zonas de la consolidación y vidrio deslustrado adyacente. Página 14 de 31

15 Fig. 10: Corte axial de TCMD de tórax, ventana parénquima. Paciente con antecedente de carcinoma de recto. Se aprecia una zona mal definida de vidrio deslustrado que afecta de modo difuso a la región parahiliar derecha (estrella) con un foco mejor delimitado en lóbulo superior izquierdo (flecha), próximo al hilio, que se confirmaron como de origen metastasico. Página 15 de 31

16 Fig. 11: Detalle de un corte axial de tórax con TCMD, ventana parénquima. Nódulo semisólido bien delimitado (flecha) en paciente con adenocarcinoma de recto, de origen metastásico. Página 16 de 31

17 Fig. 12: Detalle de corte axial del tórax con TCMD, ventana parénquima. Nódulo semisólido de bordes parcialmente definidos (flecha) en paciente con antecedente de carcinoma de colon y metástasis hepáticas y óseas. Página 17 de 31

18 Fig. 13: Corte axial de TCMD, ventana parénquima. En segmento medial de lóbulo inferior derecho se observa engrosamiento de septos interlobulillares con discreta nodularidad asociada en un paciente con antecedente de carcinoma de recto compatible con linfangitis carcinomatosa, posteriormente confirmada histológicamente. Página 18 de 31

19 Fig. 14: Reconstrucción coronal del caso de la fig. 11. Página 19 de 31

20 Fig. 15: Corte axial abdominal de TCMD. Múltiples implantes metastásicos de carcinoma de colon a nivel mesentérico (flechas). Página 20 de 31

21 Fig. 16: Corte axial abdominal de TCMD. Trabeculación, engrosamiento y borrosidad de la grasa omental (flechas) en paciente con carcinoma de colon, en relación con carcinomatosis mesentérica ("omental cake"). Página 21 de 31

22 Fig. 17: Corte axial abdominal de TCMD. Paciente con antecedente de carcinoma de colon intervenido. Se observa aparición de un material de valores tomodensitométricos próximos al líquido denso difundido por la cavidad peritoneal con aumento de la densidad y engrosamiento asociados de la grasa mesentérica. Se confirmo posteriormente el diagnóstico de pseudomixoma peritoneal. Página 22 de 31

23 Fig. 18: Mismo caso que en fig. 15, corte caudal al previo. Puede observarse la alteración de la grasa omental sugestiva de infiltración (flechas). Página 23 de 31

24 Fig. 19: Reconstrucción coronal abdominal de TCMD. Paciente con antecedente de carcinoma de recto. Se observaron varios implantes metastásicos de bordes bien delimitados y densidad partes blandas en espacio retroperitoneal; el de mayor tamaño (flecha), adyacente al músculo psoas izquierdo, atrapaba el tercio medio del uréter ipsilateral produciendo hidronefrosis retrógrada (estrella). Página 24 de 31

25 Fig. 20: Corte axial torácico de TCMD, ventana ósea. Paciente con antecedente de carcinoma de colon y metástasis hepáticas. Se identifican múltiples imágenes nodulares hiperdensas en esternon, vértebra y arcos costales en relación con metástasis óseas. Página 25 de 31

26 Fig. 21: Reconstrucción coronal del estudio de abdomen del caso de la fig. 18, ventana ósea. Pueden observarse implantes similares en diferentes cuerpos vertebrales, pelvis y ambos fémures. Página 26 de 31

27 Fig. 22: Corte axial pélvico de TCMD. Paciente con antecedente de carcinoma de colon intervenido. En un control posterior se observó la aparición de una lesión sólido-quística anexial derecha (flechas) de gran tamaño, bordes bien delimitados y con focos de realce por el contraste intravenoso. Posteriormente se descartó la posibilidad de un nuevo proceso neoformativo primario confirmando un origen metástasico. Página 27 de 31

28 Fig. 23: Reconstrucción coronal del caso de la fig. 20. Página 28 de 31

29 Fig. 24: Metástasis cerebral de carcinoma de colon. Puede observarse una masa de centro hipodenso y realce periférico (flecha) con importante edema vasogénico perilesional. Página 29 de 31

30 Fig. 25: Corte axial abdominal de TCMD. Paciente con antecedente de carcinoma de colon intervenido hacía años. En un estudio de control se observo la aparición de una lesión nodular de comportamiento hipovascular en cuerpo pancreático, sospechosa de carcinoma de páncreas. Sin embargo, el análisis histológico de la muestra dió como resultado metástasis de carcinoma de colon. Página 30 de 31

31 Conclusiones Las formas atípicas de aparición de metástasis del cáncer colorrectal son infrecuentes, pero sólo de modo relativo: si bien son menos frecuentes, dado el elevadísimo número de casos es más habitual su observación de lo que pudiera esperarse. Es importante familiarizarnos con sus diferentes formas de presentación, por un lado para evitar los posibles errores diagnósticos en el estadiaje y control posterior, y por otro lado (no menos importante) para reducir quebraderos de cabeza ante la inevitable pregunta de " y ésto, qué es?" al descubrirlos. Página 31 de 31