6 Mitos sobre HIPOGLICEMIA. Catalina Baeza R Medicina de Urgencia UC

Transcripción

1 6 Mitos sobre HIPOGLICEMIA Catalina Baeza R Medicina de Urgencia UC

2 Mito nº 1 LA HIPOGLICEMIA, PEQUEÑO E INOFENSIVO PROBLEMA

3 Ni pequeña 7% pacientes que se presentan a Urgencia por AEM 20% DM en tto insulina o HGO requieren atención en Urgencia por síntomas hipoglicemia

4 Ni pequeña Más frecuente: DM1 (control estricto) vs DM2 IR DM1: 2-4 episodios sintomáticos a la semana 3% de los DM2 IR presentan 1 episodio severo al año

5 Por tu culpa

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7 Ni inofensiva 1. Complicación más peligrosa de la DM Morbimortalidad significativa Episodios severos recurrentes: - Deterioro cognitivo y demencia - Hipoglicemias inadvertidas 2. Marcador de gravedad y mal pronóstico en numerosas patologías

8 Solo un ejemplo, Hipoglicemia y Neumonía Independientemente asociada con mortaidad intrahospitalaria, a 30 días y 1 año > necesidad VM > Uso DVA Gamble et al. Am J Med 2010

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10 Mito nº 2 HIPOGLICEMIA ES HGT < A.

11 Tríada de Whipple 1. Síntomas consistentes 2. Niveles de glucosa, medidos apropiadamente 3. Alivio de los síntomas después de glucosa plasmática

12 Sin embargo, Síntomas de la glucopenia SNC: < 50 mg/dl Confusión Irritabilidad Alteraciones del ánimo Descoordinación Sopor Coma convulsiones

13 Sin embargo, Síntomas de la glucopenia SNC: < 50 mg/dl Confusión Irritabilidad Alteraciones del ánimo Descoordinación Sopor Coma convulsiones Adrenérgico: < 70 mg/dl Palpitaciones/ taquicardia Ansiedad Temblor diaforesis

14 Además: Factores confundentes 1. DM larga data: Neuropatía SNA disminuye respuesta adrenérgica 1. B bloqueos 1. Hipoglicemias inadvertidas

15 B bloqueo Frecuente asociación DM + enfermedad (DM usuarios de B bloqueo) Puede enmascarar síntomas adrenérgicos previos a hipoglicemia $ Pueden retrasar la recuperación de hipoglicemia

16 Hipoglicemias inadvertidas Peligrosa complicación de DM IR Exposición crónica a bajas glicemias Aumento de transportadores glucosa en SNC Falla sistema contrarregulador, especialmente adrenérgico Disminución o ausencia síntomas específicos neuroglucopenia FATAL

17 Hipoglicemias inadvertidas

18 Mito nº3 SOLO LOS DIABÉTICOS PRESENTAN HIPOGLICEMIAS

19 Adulto no DM Hipoglicemia: poco frecuente Sanos: bajos HGT en ayuno prolongado, sin síntomas (no diagnóstico) Estudio en paciente que se ve bien si tríada de Whipple constatada Pero si paciente se ve mal

20 Hipoglicemia en adultos Paciente enfermo Drogas - Insulina- HGO - OH - Otras (Bbloqueo) Paciente crítico - Falla cardíaca, renal o hepática - Sepsis - Desnutrición - Insuficiencia suprarrenal Aparentemente sano Intolerancia a la glucosa Insulinoma Alteraciones funcionales cél B Post bypass gástrico Autoinmune Iatrogenia, accidental, suicida, facticio

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22 No solo en los diabéticos Asociación con peores pronósticos en patologías graves Mayor mortalidad en pacientes AM hospitalizado no DM Buscarla y tratarla: Control en pacientes hospitalizados DM en SU Monitorización en cualquier patología grave

23 HGT, imprescindible en la evaluación primaria de todo paciente que no se ve bien AEM Convulsión Dolor torácico AVE ( Stroke mimics ) PCR en asistolía o AESP (6H- 6T)

24 A saber además, mayor riesgo de hipoglicemia en DM:

25 Mito nº 4 EN URGENCIA NO ES NECESARIO CONOCER BIEN TERAPIAS HIPOGLICEMIANTES

26 Insulina e HGO Extensa disponibilidad Importantes efectos adversos Debemos conocerlos

27 > 95% hipoglicemias no son espontáneas (son en DM con insulina o sulfonilureas)

28 > 95% hipoglicemias no son espontáneas (son en DM con insulina o sulfonilureas) Insulina: Leves: 50 % por mes Severas: 20 a 40 % por año 2 a 4 % de las muertes en DM tipo 1 Tto Convencional: 19/100 paciente-año Tto Intensivo: 62/100 paciente-año Sulfonilureas: 0,2 / 1000 paciente-año Mortalidad 0,02 / 1000 paciente-año

29 > 95% hipoglicemias no son espontáneas (son en DM con insulina o sulfonilureas) Insulina: Error de dosis Suspensión o atraso de comidas Ejercicio Alcohol Desnutridos /Insuficiencia renal / suprarenal / DHCr Betabloqueadores Sulfonilureas: Mala indicación (desnutridos, ancianos) Automedicación o error Pobre ingesta Alcohol Insuficiencia renal / DHC Interacción con drogas (AINE, Betabloq., salicilatos, tetraciclinas, sulfas)

30 Insulinas De acción rápida ACTRAPID, CRISTALINA, HUMULIN-R SUBCUTÁNEA COMIENZA ½ HORA MÁXIMA 1-2 HORAS FIN 6 HORAS De acción intermedia (NPH Y LENTA) INSULATARD HM, LENTA, HUMULIN-N COMIENZA A LAS 2 HORAS MÁXIMA 6-8 HORAS FIN 24 HORAS ULTRARRÁPIDA ULTRALENTA

31 HGO 1. Insulinosensibilizantes - Biguanidas (Metformina) - Tiazolidinedionas (Rosiglitazona y Pioglitazona) 2. Secretagogos: - Sulfonilureas (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizide, Glicazida, Glimepi-ride y Tolbutamida) - Glinidas (Repaglinida y Nateglinida) 3. Inhibidores de α-glicosidasa intestinal (Acarbosa)

32 Sulfonilureas Aumentan secreción insulina al unirse a Rs específicos células Beta

33 SULFONILUREAS FARMACO NOMBRE, MG DOSIS CLOROPROPAMIDA Diabinese 250 mg TOLBUTAMIDA Tolbutamida 500 mg (MG / día) OBSERVACIONES Acción > 24 horas Hipoglicemia grave Eliminación hepática > renal GLIBENCLAMIDA Euglusid 5 mg 2,5-20 Duración 16 hrs GLIPIZIDA REPANGLINIDA Xiprine 5 mg Minidiab 5 mg Novonorm 1 mg y 2 mg 2,5-20 No dar más de dos 0,5-1 mg antes comida Antes de cada comida principal

34 Biguanidas Disminuye output hepático de glucosa Aumenta entrada de glucosa periférica a células (disminuye resistencia a insulina) METFORMINA: por sí sola no causa hipoglicemia. Excreción renal.

35 Otras drogas que pueden causar hipoglicemia

36 Mito nº 5 PÓNGALE 2 AMP GLUCOSA!

37 Depende (Severidad Hipoglicemia) Moderada: paciente es capaz de auto-tratarse Severa: paciente requiere administración activa de glucosa por otra persona. Episodios asociados con la suficiente neuroglucopenia como para generar convulsiones o coma. En general, HGT < 40-50

38 Hipoglicemia moderada Despierto, cooperador/ Reflejo deglución + Vía oral carbohidrato de rápida absorción grs - Vaso H cucharadas de azúcar glucose tablets o tubo de gel 15 gr - ½ taza jugo o bebida no light - Cuchara de miel o azúcar calugas

39 Hipoglicemia severa Si compromiso de conciencia, no obedece ordenes, no protege VA SI crisis moderada no responde a glucosa oral gr glucosa ev (o 1 gr/kg)

40 Ampolla SG 30% 100 ml = 30 gr 20 ml = 6 gr

41 Hipoglicemia severa Si compromiso de conciencia, no obedece ordenes, no protege VA SI crisis moderada no responde a glucosa oral gr glucosa ev (o 1 gr/kg) Además, mantener infusión continua SG 10% para HGT > ( 6-9 mg/kg/min)

42 Hipoglicemia severa Sin vía venosa? Glucagón: glicogenólisis, con aumento transitorio de la glicemia (posterior liberación insulina). Mejor en DM1, no si sulfonilureas. Glucagón 1-2 mg (ampollas) im o sc Acción min (repetir c/20 min) Octeotride: Intox sulfonilureas

43 Mito nº 6 TODAS LAS HIPOGLICEMIAS SE ESTUDIAN Y HOSPITALIZAN

44 Quién se queda? Importancia de identificar la causa insulina uso glucosa Aumento utilización glucosa Sobredosis accidental consumo Ejercicio Sobredosis intencional neoglucogénesis Enfermedad Excreción (falla renal) Hormonas contrarregulatorias (cortisol, glucagón, epinefrina)

45 Exámenes laboratorio? Alta tasa de alteraciones en exámenes de rutina (ELP, fx renal, orina) de pacientes con hipoglicemia Criterio médico

46 Quién se queda? Hipoglicemia causada por sulfonilureas o insulinas de acción prolongada (NPH, lantus) Episodio moderado/ sin otra enfermedad/ con causa identificada: - Educación - Evaluación tolerancia oral - Control precoz Disminuir dosis de insulina 15-25% (prevención hipoglicemia inadvertida)

47 No es mito Hipoglicemia: ni pequeño ni inofensivo problema Clínica puede ser traicionera No solo en el DM Urgencia: conozca hipoglicemiantes 2 amp SG30% puede ser poco Siempre identificar la causa (o hospitalizar)