Módulo de Enfermedades Respiratorias Escuela de Medicina Universidad de Chile

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1 Módulo de Enfermedades Respiratorias Escuela de Medicina Universidad de Chile Estimados Alumnos Ponemos a su disposición los apuntes de las clases del Módulo de Enfermedades Respiratorias, impartido para los alumnos de tercer año de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Cada apunte tiene la autoría de una persona, pero han sido revisados, y corregidos por un equipo de académicos y posteriormente publicados por el grupo editor. Es por ello que estos apuntes interpretan la opinión de los docentes que imparten el módulo en todas las sedes de Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Médicos Participantes Dra. Patricia Ancic Dr. Sergio Bozzo Dra. Rosa María Feijoo Dra. Laura Mendoza Dra. Maite Oyonarte Dr. Fernando Rivas Dr. Rodrigo Gil Editores Dr. Sergio Bozzo Dra. Rosa María Feijoo Dr. Rodrigo Gil

2 Módulo de Enfermedades Respiratorias Escuela de Medicina Universidad de Chile Dra. Maite Oyonarte Weldt SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Definición clínica: Cuadro caracterizado por la asociación de hipersomnia diurna y trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anátomofuncional de la vía aérea superior, caracterizada por la producción de episodios de obstrucción respiratoria durante el sueño, con disminución de la saturación de oxígeno, despertares transitorios y sueño no reparador. Epidemiología: Es una condición frecuente, con una prevalencia de 4% en hombres y 2% en mujeres, en el grupo etáreo de 30 a 60 años. La prevalencia aumenta con la edad. Factores de Riesgo: 1. Género: se postula la existencia de factores hormonales que condicionan una distribución de grasa en hombres que favorece el desarrollo de apneas obstructivas. 2. Menopausia: en la post menopausia la prevalencia se tiende a igualar con la de los hombres. 3. Edad años 4. Obesidad: Indice de masa corporal (IMC) > Circunferencia del cuello > 43 cm 6. Genéticos/ familiares y raciales 7. Enfermedades metabólicas, endocrinas (hipotiroidismo, acromegalia) Factores que exacerban las manifestaciones de la enfermedad: 1. Ingesta de alcohol 2. Hábito tabáquico 3. Uso de fármacos relajantes musculares, sedantes, hipnóticos y barbitúricos 4. Posición en decúbito supino Fisiopatología: La alteración fundamental es la obstrucción faríngea retropalatal o retrolingual que generan episodios de apnea o hipopnea debidos a: a) Disminución del tono de los músculos dilatadores de la faringe, especialmente durante las etapas profundas del sueño

3 b) Colapso del velo faríngeo y/o orofaríngeo, por efecto de la presión negativa en la vía aérea generada por la contracción diafragmática. Tabla 1. Mecanismos y consecuencias del Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) Mecanismos Consecuencias Fisiopatológicas Consecuencias Clínicas Vasoconstricción pulmonar Hipertensión pulmonar Comienza el sueño Vasoconstricción sistémica Hipertensión sistémica Obstrucción faringea Bradicardia vagal Arritmias/infarto Extrasistolía AVE/ Muerte súbita Apnea Hipopnea Retención de CO2 Hipoventilación alveolar >O2; >CO2; <ph Disfunción cerebral Hipersomnolencia diurna Despertar Pérdida sueño profundo Aumento accidentes Fragmentación del sueño -tránsito/domésticos Reestablecimiento Deterioro intelectual respiración Actividad motriz excesiva Cambios de personalidad Impotencia Las consecuencias clínicas del SAHOS se correlacionan con una menor calidad de vida y menor sobrevida. Clínica Anamnesis: Idealmente, la historia clínica debe hacerse en presencia de un conviviente. Síntomas diurnos: hipersomnolencia (somnolencia a pesar de un tiempo de sueño adecuado), fatigabilidad fácil, cefalea matinal. Pueden existir cambios de ánimo y de personalidad. Signos nocturnos: ronquidos, apneas observadas, respiración agitada. La aplicación de la escala de Epworth es útil para valorar la existencia y magnitud de la somnolencia diurna (Tabla 2). Examen físico Circunferencia del cuello, IMC, Presión Arterial. Anormalidades craneofaciales (retrognatia y micrognatia) Estructura de vía aérea superior naso y orofaringe: macroglosia, hipertrofia amigdaliana.

4 Tabla 2. Escala de Epworth Valora la magnitud de la somnolencia Califica de 0 a 3 las posibilidades de presentar somnolencia o quedarse dormido en ocho situaciones concretas (0=nunca; 1=algunas veces; 2=muchas veces; 3=siempre): 1. Sentados leyendo un periódico, una revista o un libro 2. Viendo televisión 3. Sentado sin hacer nada en un sitio público (cine, reunión familiar, sala de espera) 4. Como pasajero en un viaje de más de 1 hora de duración 5. Acostado al mediodía 6. Sentado hablando con alguien 7. Sentado tranquilo después de una comida sin alcohol 8. Manejando un vehículo motorizado, al detenerse por tacos o semáforos Se debe responder aquellos aspectos que el paciente no realiza, sólo imaginando qué ocurriría. Se considera anormal sobre 10 Métodos diagnósticos 1.- Polisomnografía nocturna Es el examen de referencia o Gold Standard para el diagnóstico de SAHOS. El estudio requiere que el paciente duerma una noche entera vigilado en el laboratorio registrando sus variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias. (Electroencefalograma, electromiograma, electrooculograma, electrocardiograma, saturación de oxígeno, medición del flujo oro-nasal. Esto permite evaluar la arquitectura del sueño, número de despertares, número de apneas o hipopneas y su duración). Es un examen caro. 2.- Poligrafía cardiorrespiratoria Es un examen de menor complejidad que no registra variables neurofisiológicas, sino sólo las cardiorrespiratorias. (Registra el flujo aéreo oro-nasal, esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno) Puede hacerse en el domicilio del paciente con un equipo portátil. El estudio no exige supervisión. Es económico. 3.- Oximetría continua de pulso Registra la saturación de hemoglobina y frecuencia cardíaca durante el sueño nocturno. Reporta el CT90 (porcentaje de saturaciones < 90%

5 durante el registro) y el número de veces en que la saturación disminuye más de 4 puntos porcentuales durante una hora. Definiciones operacionales: 1. Apnea obstructiva: ausencia o reducción > 90% del registro de la respiración, por más de 10 segundos de duración, en presencia de esfuerzo respiratorio continuo. 2. Apnea central: ausencia o reducción > 90% del registro de la respiración, por más de 10 segundos de duración, en ausencia de esfuerzo respiratorio. 3. Apnea mixta: episodio de apnea que habitualmente comienza con un componente central y termina en un componente obstructivo 4. Hipopnea: reducción > 30% y < 90% de la amplitud del registro de la respiración, por más de 10 segundos de duración y que se acompaña de una desaturación por más de un 3% y/o un despertar en el electroencefalograma. Clasificación del SAHOS Se emplea el índice de apnea hipopnea, obtenido en una polisomnografía Indice de Apnea Hipopnea: Número de apnea + hipopneas horas de sueño Clasificación del SAHOS según índice de apnea-hipopnea IAH > 5 y 15 : SAHOS leve IAH 15 y 30: SAHOS moderado IAH > 30: SAHOS grave Diagnóstico: Los individuos deben cumplir con los criterios A o B, más el criterio C para ser diagnosticados de SAHOS: A. Hipersomnolencia diurna no explicada por otros factores B. Dos o más de las siguientes manifestaciones que no son explicada por otros factores: Asfixias o jadeos durante el sueño Despertares recurrentes durante el sueño Sueño no reparador Fatiga diurna Alteraciones de la concentración C. El monitoreo nocturno alterado. (Muestra 5 o más eventos obstructivos respiratorios durante el sueño o 30 eventos por 6 horas de sueño. Estos eventos pueden ser cualquier combinación de apneas obstructivas, hipopneas o microdespertares asociados a esfuerzo respiratorio)

6 Diagnóstico diferencia Narcolepsia Epilepsia Síndrome de piernas inquietas Idiopático Secundario a drogas Secundario a insuficiencia renal crónica Tratamiento Objetivos: 1. Aliviar síntomas 2. Disminuir la morbimortalidad 3. Mejorar la calidad de vida 4. Corregir las alteraciones fisiopatológicas Escalones: 1.- Medidas generales: deben aplicarse en todo paciente con sospecha de SAHOS. Es el tratamiento del SAHOS leve Bajar de peso > 10% (dieta, cirugía) Dormir en decúbito lateral Evitar los depresores de músculos faríngeos (alcohol, benzodiazepinas) Suspender tabaco Higiene del sueño Tratamiento de rinitis 2.- CPAP: presión positiva continua en vía aérea a través de máscara durante el sueño. Tratamiento de elección en SAHOS moderado y grave. Requiere titulación individual de la presión óptima que evite el colapso de la vía aérea. Produce efectos adversos menores orofaríngeos y oculares en alto porcentaje de pacientes, pero que son tolerables. 3.- Dispositivos orales: permiten mantener permeable la vía aérea durante el sueño. Su utilidad aún está en estudio. 4.- Cirugía: en casos seleccionados, se pueden plantear algunas de las siguientes técnicas: Cirugía de reducción de peso. Úvulopalatofaingoplastia: efectiva para ronquidos, pero su utilidad en SAHOS es muy discutible. Cirugía máxilofacial: útil en retromicrognatia.

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