DISEÑO CON PRÓTESIS FIJA EN PACIENTES PERIODONTALES

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1 DISEÑO CON PRÓTESIS FIJA EN PACIENTES PERIODONTALES Alumna 5º Odontología: Natalia Santos Vinuesa. Clínica Odontológica Integrada de Adultos. Curso Tutora: Dra. Teresa Sánchez.

2 Resumen: El tratamiento del paciente periodontal es un tratamiento integral, que engloba, una terapia inicial para instaurar la salud del periodonto controlando así la enfermedad, y, en muchas ocasiones, se acompaña de una rehabilitación protésica. Esta última reestablece la función y la estética perdida, evita movimientos de vestibulización e impide que las fuerzas en las piezas dentales dejen de ser axiales. Muchos factores influyen en el éxito o fracaso del tratamiento protésico en pacientes periodontalmente comprometidos, sin embargo, la premisa fundamental para la supervivencia de la restauración es tratar a pacientes que no tengan la enfermedad periodontal activa. Por ello, es imprescindible un exigente mantenimiento de la salud oral, mediante un programa de control de placa adecuado. La prótesis fija en presencia de enfermedad periodontal puede ser un tema controvertido ya que cuando se diseña sin tener en cuenta la respuesta tisular, puede agravar el tejido periodontal, sin embargo, una prótesis correctamente realizada e instalada en boca, en perfecta armonía con la función de los tejidos sanos, tiene buenos resultados, comparables a los obtenidos en pacientes sanos. Por eso, la odontología restauradora mediante prótesis fija, se considera una terapéutica válida en estos casos. El objetivo de este trabajo es analizar el empleo y diseño de prótesis fija, especialmente de puentes fijos en pacientes periodontales. Se realiza una revisión bibliográfica y comparativa. Palabras clave: Periodontal disease Periodontitis Bridges Fixed prosthesis Fixed partial dentures Fixed prosthodontics. 2

3 Introducción: La prótesis fija es el arte y la ciencia de restaurar los dientes tallados o destruidos mediante restauraciones coladas de metal, metal-cerámica, o totalmente cerámicas, y de igual forma se encarga de reemplazar los dientes perdidos y ausentes. 1 Restaura o reemplaza los dientes mediante sustitos artificiales del material antes mencionado, que son adheridos a los dientes naturales, a las raíces remanentes o a implantes, con la característica de que no pueden ser removidos por el paciente. 2 Por tanto se puede afirmar que el tratamiento de prótesis fija abarca desde la restauración de un único diente hasta la rehabilitación de toda la oclusión. Es una terapéutica que mejora la comodidad y la capacidad masticatoria del paciente conservando la salud y la integridad de las arcadas dentarias y en muchos casos eleva la autoestima del paciente, debido a los resultados estéticos obtenidos. 1 El éxito mediante prótesis fija requiere una combinación de elementos como: educación del paciente en el ámbito de higiene oral, consideraciones oclusales, en ocasiones tratamientos endodónticos, tratamiento periodontal... Ya que una restauración protésica adecuada presupone un periodonto sano y a su vez, la rehabilitación protésica adecuada es el presupuesto para el mantenimiento de la salud periodontal. 3 En primer lugar, y antes de establecer un plan de tratamiento, es necesario llevar a cabo un diagnóstico basándonos en el estado dental del paciente; teniendo en cuenta tanto los tejidos duros como los tejidos blandos, el estado de salud física general y las necesidades psicológicas del paciente. 1 Por otro lado, la enfermedad periodontal, también llamada periodontitis, se define como el proceso inflamatorio que se presenta en el tejido de alrededor del diente en respuesta a la acumulación bacteriana específica en el mismo. Es una de las 3

4 patologías de mayor prevalencia en la cavidad oral y tanto la detección como el tratamiento precoz de la enfermedad periodontal son importantes, debido a que ésta es una de las primeras causas de pérdida dental en pacientes de edad media y avanzada. Esta respuesta inflamatoria se inicia en el tejido gingival y posteriormente se extiende a la inserción epitelial, a las fibras gingivales, al ligamento periodontal y al hueso alveolar. Provoca así, una pérdida progresiva de estos tejidos de soporte con una profundización del surco entre el diente y la superficie epitelial, formando lo que se conoce como bolsa periodontal, la cual, si no es atendida, hace que la exfoliación del diente sea inevitable. Para poder iniciar el tratamiento de pacientes con enfermedad periodontal deberíamos llevar a cabo una historia médica y dental, así como un examen oral completo. La recogida de datos como la historia clínica, la evaluación de la ATM y el estado de la oclusión, la exploración intraoral, los modelos diagnósticos y las radiografías seriadas orales, nos permitirá conocer si la enfermedad está presente, así como su extensión y severidad, con el objetivo de establecer un diagnóstico. 4 Como el trabajo se centra en la prótesis fija y la enfermedad periodontal, se describirá los aspectos más relevantes, que puedan reflejar cierto grado de periodontitis, como son la exploración intraoral y las radiografías. 4

5 La exploración intraoral nos aporta información referente a los tejidos blandos, los dientes y las estructuras de soporte. La exploración del periodonto es esencial ya que es necesaria una salud periodontal a largo plazo para el éxito del tratamiento con prótesis fija. Se examinará: (5,4) - Profundidad de sondaje: se realiza con la sonda periodontal y proporciona una medida en mm de la profundidad de las bolsas periodontales. La presión en la sonda no debe exceder de 20 gramos según recomendación de la OMS 6 y para cada diente se realizarán seis mediciones en las que se valora el nivel de inserción, presencia de cálculo subgingival, sangrado al sondaje, grado de inflamación, afectación furcal, etc. (rosen) - Recesión gingival. - Índice de placa - Cantidad de encía adherida: Se debe comprobar la banda de encía adherida alrededor de todos los dientes, especialmente de aquellos a restaurar con coronas, ya que un futuro pilar que carezca de encía adherida necesaria, es un mal candidato debido a la probabilidad de inflamación crónica ante una mínima irregularidad marginal de la corona. 1 - Movilidad dental: La movilidad dentaria en sentido horizontal depende de la altura del hueso de soporte circundante, de la anchura del ligamento periodontal y de la forma y cantidad de raíces presentes. 2 - Estado de los tejidos gingivales (edema, enrojecimiento y exudado purulento): Se valora color, textura, tamaño, contorno, consistencia y posición. Se palpa para verificar la posible exudación de pus. Así distinguiremos una encía sana: rosa, con presencia de punteado y firmemente unida al conectivo subyacente, de una gingivitis donde la encía aumenta de tamaño, se pierde el punteado y se observa hemorragia y exudado. 5 El examen radiográfico, complementa los datos clínicos y es esencial para formular el plan de tratamiento. 3 Se requiere una serie periapical completa, ésta consta de 18 radiografías: 14 radiografías periapicales (7 superiores y 7 inferiores) y 4 aletas de mordida, que permiten determinar y evaluar el grado y tipo de pérdida ósea, la relación coronoradicular (factores que pueden limitar el tratamiento restaurador) el espacio del 5

6 ligamento periodontal, la presencia de cálculo y/o lesiones periapicales, 4 la cantidad y calidad de soporte óseo, la extensión y la severidad de la destrucción del hueso alveolar (3,5), así como número y morfología radicular, anchura del ligamento peridontal, integridad de la lámina dura, morfología pulpar, enfermedad apical, presencia de caries 2 La radiografía panorámica puede aportar información útil como la presencia o ausencia de raíces enterradas o dientes incluídos, sin embargo no va a aportar una imagen lo suficientemente detallada para evaluar el soporte óseo y los problemas periodontales. (3,5) Por lo tanto, todas las restauraciones dentales deben cumplir con los requisitos establecidos para que sean compatibles con la salud periodontal, de lo contrario, puede aparecer tras colocar la prótesis fija, periodontitis y esto se puede cumplir tanto en pacientes sanos o con antecedentes de enfermedad periodontal. 7 Una vez obtenido el diagnóstico debemos determinar el pronóstico de los dientes, es decir, la previsión del posible curso de la enfermedad para poder establecer un correcto plan de tratamiento. En este trabajo se van a desarrollar las tendencias actuales de la odontología restauradora protésica según los aspectos periodontales, de tal forma que se restaure las ausencias dentarias y se mantenga la salud y función, combinado con el aspecto estético satisfactorio. 6

7 Material y métodos: Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se ha realizado una minuciosa búsqueda de artículos en las Bases de Datos Medline y Pubmed y de libros de texto existentes en la biblioteca de la facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Además se ha llevado a cabo una búsqueda manual complementaria en la biblioteca de la facultad en revistas como: Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Periodontal Research, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology. La búsqueda fue realizada mediante las siguientes palabras clave: Periodontal disease Periodontitis Bridges Fixed prosthesis Fixed partial dentures Fixed prosthodontics. 7

8 Resultados y discusión: Como es bien sabido, la enfermedad periodontal cursa con destrucción de los tejidos de soporte, dejando secuelas estéticas y funcionales. Las demandas actuales de los pacientes van más allá de los requerimientos funcionales, y la estética suele ser el motivo de consulta más frecuente, por tanto la rehabilitación protésica de estos pacientes supone el reemplazo de los dientes perdidos. Es una consideración importante en la planificación de la prótesis fija y se hace aún más crítica, si los dientes aún presentes en boca, están en mala posición o han perdido una gran cantidad de soporte periodontal. 8 Los pacientes periodontales pueden ser rehabilitados mediante prótesis fija dento-soportada, siempre y cuando la enfermedad periodontal haya sido tratada previamente y el paciente siga un estricto programa de mantenimiento periodontal. 4 Los procedimientos de tratamiento periodontal que se requieren para asegurar una salud gingival y periodontal puede incluir: la eliminación de irritantes locales, la instrucción en higiene oral, corrección de la desarmonía oclusal, eliminación de bolsas periodontales y la corrección de problemas mucogingivales. 8 Se debe evaluar una serie de parámetros sobre el periodonto residual para poder determinar el pronóstico dental. Un artículo publicado en 1996, Maguire y Nunn resumen los factores con mayor validez a la hora de establecer un pronóstico, siendo éstos: 4 - Profundidad de sondaje. - Nivel de inserción clínica. - Movilidad. - Afectación furcal. - Porcentaje de pérdida ósea. - Hábitos parafuncionales. - Tabaco. El pronóstico de la prótesis fija depende en gran medida de la relación que establece ésta con el periodonto, siendo lo ideal una "relación de protección mutua" (Bratu y Nussbaum, 2006), y cualquier restauración que no cumpla con ciertos elementos morfológicos en relación con el margen periodontal y soporte periodontal, pueden tener un potencial iatrogénico periodontal. 9 8

9 Uno de los principales objetivos de la terapia restauradora es el establecimiento de la función con un diseño que facilite el mantenimiento de la salud periodontal. Las características gingivales en cuanto a presencia de encía queratinizada; manejo de los tejidos blandos durante la preparación del diente; toma de impresiones; confección de restauraciones provisionales; cementado, tanto provisional como definitivo de las restauraciones, son factores importante para obtener una restauración exitosa. Por otro lado y respecto a los puentes fijos, diversos factores protésicos pueden predisponer y agravar la enfermedad periodontal y por ello se debe prestar especial atención a: contorno de la prótesis, posición del margen de la restauración, adaptación marginal, superficies lisas del material de restauración y diseño de los pónticos. 10 Contorno de la prótesis: Yuodelis et al. (1973) demostraron que a mayor cantidad de protuberancia vestibular y lingual de una corona artificial, más placa se retenía en el margen cervical. 11 Otros estudios establecen que el abombamiento facial o lingual de la restauración no debe de ser >0.5micras desde el margen gingival, pues podría interferir con una adecuada eliminación de placa. 12 subcontorno y sobrecontorno vertical subcontorno y sobrecontorno horizontal. 9

10 Por esto, se entiende que el sobrecontorneado de las restauraciones en un peligro para la salud periodontal ya que actúan como áreas de retención de placa y aumentan la inflamación, pérdida de inserción y pérdida de hueso. 8 Además, alteran la composición cualitativa de la microflora subgingival, aumentando los niveles de bacterias anaerobias asociadas a la periodontitis crónica. 4 Por tanto, la eliminación de los sobrecontorneados mejora las condiciones gingivales. El contorno interproximal es un tema controvertido, ya que los espacios interdentales deben ser lo suficientemente amplios para proteger la cresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactación alimentaria. 12 Las troneras deben permitir que la papila se aloje en ellas sin compresión. Algunos autores defienden que debe ser mínimo, evitando el sobrecontorneado y situando los puntos de contacto lo más oclusal posible, de tal forma que la presencia de troneras facilitarán el control de placa interproximal. 4 Sin embargo Hancock et al. (1980) evaluaron la relación de contactos interdentales sobre el estado periodontal, determinando una relación significativa entre la impactación de alimentos y el tipo de contacto (mayor impactación de alimentos en sitios con contactos abiertos), y entre la impactación de alimentos y la profundidad de sondaje. 11 La imagen A) muestra restauraciones contorneadas de manera inadecuada con troneras demasiado estrechas. La imagen B) presenta unas troneras amplias en su base pero estrechas por debajo del punto de contacto. La imagen C) tronera adecuada, más amplia por debajo del punto de contacto de los molares

11 Localización del margen de la restauración: La anchura biológica se define como la dimensión de los tejidos blandos, que va de la porción coronal del diente a la cresta del hueso alveolar. Este término fue basado en el trabajo de Gargiulo et al. (1961), que describe las mediciones realizadas de los componentes dentogingivales: profundidad de surco de 0,69 mm, unión epitelial de 0.97mm, e inserción de tejido conjuntivo de 1.07mm. Basándose en este trabajo, la anchura biológica es de 2.04mm, que representa la suma de la medición del tejido epitelial y del conectivo. Aunque la adherencia epitelial varió de 1,0 a 9,0 mm, la inserción de tejido conectivo era relativamente constante. Gargiulo et al. (1961), (Vacek 1994). (11, 12) Hay acuerdo general en que la colocación de los márgenes de restauración dentro de la anchura biológica con frecuencia conduce a inflamación gingival, pérdida de inserción y pérdida de hueso, tal y como se demostró en los estudios de Gunay et al en el año Algunas indicaciones para la ubicación de los márgenes subgingivales en condiciones normales de salud periodontal son: requerimientos de estética, presencia de caries subgingivales, fracturas y cuando existen coronas clínicas cortas, para poder aumentar así la retención

12 Ingber et al. (1977) sugirieron que era necesario un mínimo de 3 mm entre el margen de la restauración y la cresta alveolar, de esta forma 2 mm corresponderían al valor medio de la anchura biológica y 1-2 mm corresponderían a la dimensión entre la base del surco y el margen de la restauración. (4, 11) Se debe tener en cuenta que la inserción periodontal se localiza más coronal a nivel interproximal que en las superficies vestibular y lingual. Por lo tanto, la preparación dental debe ser paralela a la linea amelocementaria. 4 Larato en 1969 y Karlsen en 1970 ya establecieron la presencia de una respuesta inflamatoria asociada con los márgenes subgingivales de las restauraciones. 8 Mientras que estudios de Richter & Ueno 1973, y Kerschbaum & Meier, 1978 muestran que la encía puede no ser afectada por coronas con margen subgingival. 15 Kovács et al, en el 2000, evaluaron cómo la irritación local y la retención de placa causada por coronas con márgenes subgingivales afectaba la pérdida ósea en pacientes con periodontitis crónica. Radiográficamente, el 82,5% de 200 restauraciones presentaron adaptación marginal inadecuada. La pérdida ósea promedio fue de 5,4 mm con tendencia a ser mayor a medida que incrementaba la edad y 113 sujetos presentaron una pérdida ósea mayor a 4 mm. 10 Con respecto al mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal, estudios como los de Reichen-Graden y Lang en 1989; Valderhaug et al. en 1993; han demostrado que una ubicación supragingival del margen de la corona es más favorable que una ubicación subgingival. 16 De esta forma hay estudios que verifican que los márgenes supragingivales en pacientes periodontales y tras cinco años de la inserción de la prótesis fija; la mayoría de las puntuaciones de índice gingival así como las profundidades de bolsa se mantuvieron sin cambios. 17 Por tanto, siempre que sea posible, los márgenes de las restauraciones dentosoportadas deben ser supragingivales, evitando las preparaciones subgingivales para no invadir el espacio biológico y evitar así la presencia de inflamación y el riesgo de pérdida de inserción y aparición de recesiones. 18 Es importante tener en cuenta que la invasión del espacio biológico y la afectación del periodonto, no sólo puede producirse con márgenes subgingivales, sino también durante el tallado, la toma de impresiones o el cementado

13 Forma del póntico: El póntico debe imitar el aspecto de un diente natural, transmitir la apariencia de que emerge de la encía y apoyarse en el tejido blando bucal, labial, así como en las papilas adyacentes. Por eso, el tamaño, la forma, el color y la posición, así como el perfil de emergencia son relevantes en la elección de éste. 4 El póntico debe ser diseñado para proporcionar: 13 - Reemplazo funcional y estético de uno o varios dientes y será la ubicación anterior o posterior, la que determinará cuál de estos factores tiene el mayor énfasis. - Relaciones oclusales favorables a los pilares. - Eficacia masticatoria. - El menor acúmulo de placa posible. - Troneras adecuadas aumentando el acceso para la limpieza. Los pónticos pueden ser: (4, 19) - Sanitario: Póntico a 3 mm de los tejidos. Evita la inflamación gingival y de la mucosa. Proporciona una holgura completa entre el póntico y los tejidos. No reemplaza la estética por lo que su uso en sector anterior está limitado. Ya no se usan. 13

14 - Póntico de borde biselado o en silla de montar: su diseño es cóncavo y se asienta sobre la cresta alveolar en contacto íntimo con la mucosa. Se ajusta mucho a los tejidos con un buen perfil de emergencia, sin embargo es muy difícil de higienizar. - Póntico en silla de montar modificado: su diseño es cóncavo por vestibular y convexo por lingual. Tiene un punto de contacto mínimo con la mucosa labial y bucal y no ejerce presión sobre la mucosa. Es de los más usados porque facilita la higiene manteniendo una buena estética. - Ovoide: su diseño es totalmente convexo. Tiene una mayor cantidad de contacto con la mucosa y aplica una ligera presión en la mucosa subyacente en un intento de mejorar la estética. Permite una buena higiene y se utiliza mucho en sectores anteriores donde hay grandes exigencias estéticas. Si la superficie del póntico es lisa y 14

15 el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la impactación de alimentos. El diseño debe ser higienizable y compatible con el control de placa y salud periodontal, sobre todo en aquellos pacientes que tienen compromiso periodontal, y para ello se aconseja un mínimo contacto y presión sobre la mucosa subyacente. El póntico en silla de montar modificado y el ovoide cumplen con estas características. 13 Un estudio realizado por Stein Sheldom, examinó la frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente ante pónticos de diseño específico, y sugiere el uso del póntico en silla de montar modificado como el ideal, en la relación del póntico con el proceso alveolar. Ya que los pónticos en forma de silla de montar mostraron lesiones ulcerosas que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental, debido al gran contacto existente con la mucosa subyacente. 19 Sin embargo, estudios realizados por Silness, muestran que en ocasiones el contacto del póntico con la mucosa puede formar pseudobolsas alrededor de los pónticos

16 Material de la restauración en contacto con los tejidos blandos: Existen muchos materiales que pueden ser usados en coronas y puentes fijos, ya sea metal, metal-cerámica o totalmente cerámica. El objetivo final es que el diente perdido sea sustituido por un material que sea compatible y tolerado por los tejidos gingivales, que no permita la formación de placa, y que no contribuya a la inflamación gingival. Aunque todavía existe controversia en este campo, se sabe que el acrílico debe ser usado únicamente en coronas y puentes provisionales, mientras que en las restauraciones fijas definitivas, el material indicado para estar en contacto con la mucosa y encía, es la porcelana glaseada o el oro muy pulido. La porcelana presenta una superficie lisa a los tejidos, y no sufre los ataques de los fluidos orales, o el desgaste provocado por los abrasivos de los alimentos o de las pastas dentales. Casi lo mismo se puede decir de las aleaciones de oro y otros metales, sin embargo, sus resultados estéticos poco agradables, no permiten su uso en restauraciones anteriores. 21 Stein, encontró en su estudio que todos estos materiales son susceptibles a la formación de placa, si no están debidamente pulidos. De aquí la importancia de un buen acabado y pulido de la prótesis. 13 Aunque se sabe que hoy en día, los puentes metal cerámica son los más utilizados, y los menos usados los puentes de aleaciones de oro fundido debido a la gran demanda estética y su costo elevado

17 Respecto a las características gingivales: Es importante el papel de la encía queratinizada alrededor de la prótesis dentosoportada, entendiendo encía queratinizada aquella que incluye la encía libre y la encía adherida y se extiende desde el margen gingival a la línea mucogingival. El ancho de ésta puede variar de 1 a 9 mm según el maxilar, la localización y posición dental, la edad del paciente En un estudio a 30 años, Stetller y Bisada (1987) evaluaron los efectos clínicos de coronas subgingivales en zonas con poca (< 2 mm) y suficiente banda de encía queratinizada ( 2 mm). Se observó mayor grado de inflamación gingival en zonas con banda estrecha de encía queratinizada alrededor de restauraciones dando lugar a una proliferación apical del epitelio de unión, lo que produce recesión (migración apical del margen gingival). 4 Otro factor de especial atención y que puede interferir en el tratamiento restaurador, es la relación corona-raíz: La longitud del diente desde oclusal hasta la cresta ósea alveolar, versus la longitud del diente dentro del hueso. La proporción corono radicular óptima para un diente que será pilar de prótesis es de 2:3, y la mínima aceptable es de 1:1 en condiciones de salud periodontal. 4 La falta de soporte puede limitar el valor de los dientes a la hora de usarlos como pilares tanto de prótesis fija como removible. En ocasiones, algunos dientes serán indicados para extracción, y así simplificar el tratamiento rehabilitador. Si la prótesis involucra la ferulización de este tipo de dientes, puede mejorar el pronóstico de éstos. Se recomienda que los dientes pilares móviles, comprometidos periodontalmente, sean considerados para soportar prótesis fija bajo las siguientes condiciones: (23, 24) - Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal. - Paciente con pérdida de soporte periodontal avanzada que requiere el reemplazo de dientes y que tiene un fuerte deseo de retener la dentición remanente. 17

18 - Éxito comprobado de la terapia periodontal. - Control de defectos óseos. - Reconsiderar dientes con procedimientos de resección radicular. - Paciente y dentista comprometidos al cumplimiento del programa de control de placa. - Refinado esquema oclusal. - Control o ausencia de parafunciones. Aunque se han mencionado los errores protésicos que afectan al periodonto, sin duda alguna, el mayor error es realizar un tratamiento protésico en pacientes periodontalmente activos. 12 La primera premisa antes un tratamiento restaurador en paciente periodontal debe ser controlar la periodontitis antes, durante y después del mismo. Se pueden describir distintas fases: - Fase inicial: Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y eliminación de prótesis iatrogénicas. Restauraciones provisionales y estabilización (ferulización). Tratamiento periodontal definitivo: cirugía ósea y mucogingival si fuera necesario. - Fase protésica: La prótesis definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para su estabilización. Diversos autores, establecen tiempos desde el final de la fase inicial hasta la colocación de la prótesis fija: Gibson, esperar 4 meses; Wise, 5 meses; Bragger, 6 meses; Becker, de 6 meses a un año. - Terapia periodontal de sopote: el paciente se compromete a un control permanente de su salud periodontal, que previene o minimiza la recurrencia de la enfermedad periodontal. Generalmente se establece una profilaxis periódica cada tres meses, pero puede variar de acuerdo con las necesidades del paciente. A continuación, se describen una serie de casos, de pacientes periodontales tratados con prótesis fija. 18

19 CASO 1: Se presenta a un caso de un paciente parcialmente edéntulo en el que se colocó una prótesis fija dentosoportada. Tras la evaluación clínica y radiográfica, los dientes presentan un buen pronóstico para ser pilar de puente. 4 Con la finalidad de realizar las preparaciones supragingivales se procede a un alargamiento coronario, debido a la insuficiencia de tamaño de los muñones. Colocación de la prótesis fija en la arcada superior: 19

20 CASO 2: Otro caso en el que a una mujer de 39 se le reemplaza la prótesis fija metalcerámica de la arcada superior que afirma lleva más de 8 años. Observamos la presencia de recesiones gingivales y coronas demasiado contorneadas, con un perfil de emergencia poco adecuado por el cual probablemente se invadió el espacio biológico. Presenta pérdida del soporte óseo y mal pronóstico periodontal. 25 Estado inicial: Se le realiza cirugía mucogingival con injerto de tejido conectivo en 13 y 23. Aspecto de la prótesis definitiva superior el día de la cementación: 20

21 Aspecto general durante una visita de terapia de soporte periodontal, transcurridos tres años de la colocación de la prótesis fija superior. CASO 3: Varón de 63 años de edad con enfermedad periodontal severa. Al sondaje de las bolsas periodontales encontramos una profundidad de 6-8 mm. Necesita tratamiento quirúrgico con gingivectomía, raspaje y alisado radicular. El paciente es instruido en los procedimientos de higiene oral. 26 El mismo paciente después del tratamiento periodontal: 21

22 Después de 3 años del tratamiento periodontal y rehabilitación oral por puentes fijos: La condición periodontal es estable y el nivel de higiene oral se mantuvo. El puente fue diseñado con el objetivo de permitir una limpieza eficaz de las raíces, por ello, los espacios interdentales son anchos. CASO 4: Este caso, representa el cambio de un puente realizado sin criterios periodontales en otro que logra y mantiene la salud periodontal a largo plazo. 27 Radiográficamente, se observa el punto de contacto abierto entre el 13 y el 14. La segunda imagen, pone de manifiesto una pérdida de inserción marcada a nivel del 14 dejando al descubierto la corona, márgenes desbordantes de la restauración, espacios proximales cerrados que implica la imposibilidad de eliminar la placa bacteriana, y como consecuencia inflamación de la papila vestibular. 22

23 Pasado un año, se realiza el cambio a un puente que sí respeta la salud periodontal: Punto de contacto correcto entre el 13 y el 14, el margen de la restauración es supragingival lo que permite una compatible salud de la encía marginal y se observa espacios interproximales amplios que permiten la higiene bucal. A continuación; revisión del puente a los 10 y los 17 años, respectivamente. La encía se mantiene sana y no se ven signos de retracción gingival. 23

24 Después de haber considerado los posibles factores que afectan al periodonto, se exponen y comparan diferentes estudios encontrados en la literatura, que describen las características clínicas observada en pacientes periodontales tratados con prótesis fija: Nyman et al, en 1975 estudiaron 20 sujetos tratados por enfermedad periodontal grave y rehabilitados con prótesis dental fija. Los resultados mostraron la estabilidad permanente de las reconstrucciones durante un período de seguimiento de 2-6 años, incluso en situaciones de hipermovilidad del diente pilar. La estabilidad del puente fue alcanzada por el tratamiento adecuado de los tejidos periodontales enfermos y estableciendo una oclusión estable, de tal forma que si se preveía movilidad debido a movimientos de excursión, se establecía una oclusión balanceada bilateral. No hubo cambios significativos en la altura media del hueso alveolar ni en la movilidad de la prótesis. 16 Nyman y Lindhe en 1979, evaluaron el efecto del tratamiento protésico de 332 prótesis fija en 251 pacientes con enfermedad periodontal avanzada tratada (50 por 100 o más de pérdida de soporte periodontal). Un grupo de 50 pacientes que presentaba 74 prótesis fija conformó el estudio longitudinal durante 5-8 años. Según su diseño las 74 prótesis se dividieron en: 21 prótesis fija en arco cruzado con pilares finales, 39 prótesis en arco cruzado unilateral o bilaterales en voladizo distal y 14 prótesis fija de extensión unilateral. 16 Demostraron que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes comprometidos con un programa de higiene oral y bajo un buen control de placa, ya que no se produjo pérdida de inserción adicional y los niveles óseos se mantuvieron en todos los tipos de prótesis parciales fijas, sin importar el diseño protésico efectuado en un paciente dado. (23, 4, 16) Sin embargo, investigaciones posteriores, afirman que las prótesis fijas en arco cruzado bilateral con pilares finales, en un periodonto reducido pero sano y sometido a grandes fuerzas deberían constituir un riesgo debido a la destrucción traumática del periodonto restante

25 Valderhaug et al, recalca también la importancia de instaurar una profilaxis oral profesional cada seis meses durante los diez primeros años en pacientes tratados con puentes y comprometidos periodontalmente. Gracias a este tratamiento periodontal, en su estudio longitudinal durante un período de 15 años, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de hueso entre los dientes de control y los dientes pilar de puentes. 15 De estos estudios, se concluye por tanto, que una prótesis fija adecuada es una opción terapéutica válida en pacientes periodontales, acompañado siempre de un mantenimiento periodontal posterior. Se considera la restauración fija superior a la prótesis parcial removible, ya que proporciona una distribución más favorable de las fuerzas de la masticación, al periodonto de los dientes pilares. (4, 6) De esta forma un estudio realizado por Lundgren et al, examina la función de los puentes fijos sobre los dientes pilares con tejidos periodontales reducidos, pero sin inflamación. Tras 2-5 años, afirma que la capacidad funcional de estos puentes es buena y que los pacientes, a pesar del estado comprometido del tejido periodontal, logran masticar con valores de fuerza que son casi comparables a los de individuos con dientes naturales. 29 Aún así, en el efecto in situ de la prótesis dental no se debe pasar por alto en relación a sus aspectos funcionales tales como la definición de los márgenes y la adaptación protésica que, si no es correcta, puede contribuir a un agravamiento de la enfermedad periodontal. 6 25

26 Revisando la literatura, se constata que el uso de dientes con poco soporte periodontal como pilares para prótesis fija puede ser controvertido: 23 Ante, en 1926 postuló que la superficie total del ligamento periodontal de los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes que reemplaza. De esto se deduce que si el área de superficie periodontal de los pónticos sobrepasa el de los pilares, la situación se consideraría inaceptable para realizar el tratamiento con prótesis fija mediante un puente. 16 Esto sugiere una limitación de la capacidad de soportar fuerzas masticatorias y de oclusión dada por el volumen del tejido periodontal. Guiarse estrictamente por los conceptos de la ley de Ante, limitaría el reemplazo protésico a condiciones de pilares ideales, excluyendo así el tratamiento protésico en pacientes con compromiso periodontal. (16, 23) Según Ante algunas posibilidades protésicas en los sectores posteriores serían estas: Debido a esto, investigaciones realizadas por Nyman y Ericsson en 1982, proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restaurados con éxito y considerados como pilares para reemplazo protésico. En el estudio se realizaron 60 prótesis fijas y concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del área de ligamento normal anticipado de los pónticos, y en solo el 8% de los casos cumplieron la Ley de Ante, donde el área de ligamento de los pilares fue igual o superior al de los pónticos. A pesar de este hecho, las 60 prótesis fijas funcionaron apropiadamente durante 8-11 años de estudio, sin pérdida de hueso alrededor de los dientes pilares. (16, 23) Yi et al, en 1995 corroboran los primeros hallazgos de Nyman, al evaluar 50 prótesis fija cuyos pilares presentaban un promedio de solo 26% del tejido periodontal remanente y reemplazaban un 79% del área de ligamento total de los dientes. Los 26

27 resultados de este estudio prospectivo a tres años, mostraron un cambio insignificante en el área del ligamento periodontal, aunque no se cumpliera la Ley de Ante. 23 Por el contrario, un estudio realizado por Fayyad y Al-Rafee, en 1997, investigó la relación entre el fracaso de puentes fijos y el área del ligamento periodontal de apoyo de los pilares en los pacientes seleccionados al azar en la zona de Riad, Arabia Saudita. Se colocaron 156 puentes dentales, en 132 personas entre las edades de 18 y 65 años. Se evaluó la altura del hueso alveolar de soporte de cada diente pilar mediante una radiografía periapical y también la superficie de ligamento periodontal de los dientes pilares así como la superficie periodontal que se iba a ser sustituida por los pónticos. 64 puentes no cumplieron los criterios de la ley de Ante, y de los 156 puentes, 56 fracasaron en el plazo de 4 5 años. 30 Otro estudio realizado por Moser, Hammerle y Lang entre otros el año 2002 evaluó los resultados a largo plazo del tratamiento periodontal y protésico inicial en pacientes con gingivitis o periodontitis crónica moderada, durante mantenimiento postterapéutica irregular durante 5 a 17 años. Se registró índice de placa, profundidad al sondaje, sangrado al sondaje, recesión y nivel de inserción, además se realizó examen radiográfico al finalizar la terapia periodontal y la rehabilitación en 34 pacientes. Estos parámetros fueron examinados a través de un seguimiento de aproximadamente 11 años y los resultados revelaron que sólo 31 dientes fueron perdidos. El resto de los dientes restaurados y no restaurados no mostraron diferencias significativas de pérdida de inserción (de 2,9 a 3 mm), a pesar de encontrar altos niveles de placa en la reevaluación (42 a 48%). El sangrado al sondaje se mantuvo estable durante el mismo período y fue de 31% a 28%. Los autores concluyeron que los niveles de inserción fueron mantenidos durante un prolongado periodo de tiempo, a pesar de no recibir mantenimiento periodontal regular. Esto indicaría que en una población con una menor susceptibilidad a periodontitis crónica es posible que las prótesis fijas, incluso sin cuidado periodontal adecuado, no pongan en peligro el estado periodontal. 31 Un estudio realizado por Saliba et al en 2006, tuvo el objetivo de analizar la asociación entre el uso de prótesis fija / removible y la enfermedad periodontal en un adulto representante rural población en el sureste de Brasil. El estudio lo conformaron 200 pacientes, de los cuales, 81 (40,5%) llevaba prótesis dental, fija y / o removible. 27

28 Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedades, problemas psiquiátricos, intoxicación con alcohol o dugs, mujeres embarazadas y fumadores. Para evaluar el estado periodontal, la OMS recomienda la aplicación del Índice Periodontal de la Comunidad (IPC) que valora el estado de salud periodontal mediante sangrado gingival, cálculo periodontal y bolsas. Todo sujeto portador de prótesis mostró problema periodontal en el sextante donde se localizaba la prótesis aunque se concluye que un porcentaje significativo de casos podría haberse evitado si se hubiera implementado un buen control de la placa. Se cree que el aumento de la placa está relacionado con la negligencia del paciente y no necesariamente provocado por la prótesis. 6 Bragger, Lang y Cols. en un estudio de cohorte presentado el año 2011, evaluaron la tasa de complicaciones biológicas y técnicas de prótesis fijas con pilares terminales o cantiléver soportadas por dientes, por implantes o implantodentosoportadas en pacientes tratados por periodontitis crónica. Un total de 84 pacientes con 175 prótesis fijas metal-cerámica fueron evaluadas. Las posibilidades de supervivencia de los tres grupos de prótesis con pilares terminales fueron muy altas (riesgo de falla de 2.8%, 0%, 5.6% respectivamente) y la probabilidad de permanecer sin complicaciones a los 10 años fue de 70.3%, 88.9% y 74.7%. Sin embargo, la probabilidad de permanecer sin complicaciones para los cantiléver fue de entre un 25 y 49.8%. Los investigadores llegaron a la conclusión de que en pacientes tratados por periodontitis crónica y rehabilitados con prótesis fija metal-cerámica había altas tasas de supervivencia, especialmente para prótesis con pilares terminales y que la incidencia de complicaciones aumentaba drásticamente en las prótesis con extensión distal (cantiléver). En lo posible las extensiones en dientes pilares debe ser evitada o utilizada solo después de una cuidadosa evaluación. 32 En contra, Yi et al, en 2001, realizaron un estudio durante 3 años, donde evaluaron 39 pacientes con periodontitis grave, tratados con 50 prótesis fija que se agruparon en tres grupos según su diseño: puente con pilares extremos, puente en voladizo unilateral, y voladizos bilaterales. Pasados 3 años el cambio en el ligamento periodontal fue insignificante (1 mm 2 por unidad dental) y no mostró diferencia entre puentes con pilares terminales y puentes en voladizo. Aproximadamente dos tercios (66%) de las prótesis fijas tenían extensiones en voladizo, la cual según estudios antes 28

29 mencionados implican un riesgo mayor de fracaso que restauraciones con pilares terminales. 33 En 1991, Freilich et al, también realizaron un estudio en el que se comparó dientes pilares móviles, respecto a dientes control (no pilar) durante un periodo de dos años. El diente control fue un diente análogo en el lado contralateral de la misma arcada o en la arcada antagonista. El diente experimental se debía localizar adyacente a un espacio desdentado. Tanto los dientes experimentales como los control fueron elegidos según los criterios: un mínimo de 50% de pérdida de inserción, profundidad de sondaje de 5 mm como mínimo, diente con movilidad de tipo 2 o 3, y un mínimo de 3 mm de soporte óseo. Se seleccionaron para el estudio 9 adultos. En primer lugar, se realizó una terapia periodontal de raspado y alisado radicular, cepillado, seguido por reducción de la bolsa quirúrgica en profundidades de sondaje mayor de 4 mm y se estableció un programa de mantenimiento de placa durante 3 meses. Posteriormente, el tratamiento protésico consistió en la colocación de un puente fijo de tres o cuatro unidades (siendo los márgenes de la restauración supragingivales), soportado por dos pilares, uno, previamente designado como el experimental. Los resultados no encontraron diferencias clínicas entre pilares y dientes control, respecto al nivel de inserción, la profundidad de sondaje, sangrado al sondaje (ausencia tanto en diente experimental y control). 24 En contraposición con los resultados de éxito comentados anteriormente, diversos estudios, entre ellos, el realizado por la Universidad de Zagreb, Croacia, en 2002, reflejan unas puntuaciones más altas de enfermedad periodontal en los dientes pilares que en el resto de dientes, en 205 portadores de prótesis examinados. Se detalla importantes diferencias para el índice de placa, sarro, profundidad de sondaje, movilidad dental y recesión gingival. 6 29

30 Para cumplir con los criterios establecidos en la Ley de Ante, los odontólogos comúnmente tienden a aumentar el número de dientes pilares y esto puede acelerar el fracaso del puente debido a troneras reducidas, retención de placa, etc Foster (1991) señaló que la longevidad de los puentes se basaba en el diseño de pilares estratégicos para el apoyo adecuado. Afirmó que dobles pilares, pilares múltiples incluso la ferulización en puentes largos no siempre aumentaba el tiempo de supervivencia, incluso puede predisponer al deterioro biológico del ligamento periodontal. 30 Por otro lado, Nyman et al, 1975; Nyman y Lindhe 1976 afirman que el incremento de movilidad de las prótesis fijas en pacientes periodontalmente comprometidos, puede ser tratado de forma exitosa mediante una ferulización rígida de los dientes pilares del puente, controlando así la distribución y dirección de la fuerza oclusal. 16 Un estudio realizado por Renggli et al, demuestra la disminución de movilidad de los dientes pilares en once adultos con periodontitis y bolsas de hasta 6 mm, mediante la ferulización con puentes fijos telescópicos. Los resultados de las mediciones de movilidad antes de la ferulización fueron 21-45±1-95 y pasadas 4 semanas de estudio, la descendió a 17-65±5-3 mm x Hay evidencia, por tanto, de que los pacientes con soporte periodontal extremadamente reducido como resultado de la enfermedad periodontal pueden ser tratados con éxito con una prótesis fija completa en arco, y ferulizar los dientes residuales

31 En el siguiente caso, debido a la excesiva movilidad dental como resultado de la periodontitis avanzada y debido a la desviación de los dientes anteriores, fue imposible preparar una vía de inserción normal, por lo que se requiere el asiento de una subestructura. Esto se realizó mediante la fabricación de puente fijos telecópicos sobre pilares móviles. Por esta razón en el caso de pilares con mayor movilidad puede ser una solución buena alternativa para apuntar para restauraciones fijas con ferulización primaria de los dientes pilares. 36 Un estudio publicado por Lulic et al, en 2007, revisa las tasas de supervivencia y complicaciones de la prótesis fija en situaciones donde el soporte periodontal es muy reducido, revisando seis publicaciones previas: Nyman et al. 1975, Nyman & Lindhe 1979, Nyman & Ericsson 1982, Bergenholtz & Nyman 1984, Laurell et al y Yi et al Algunos resultados obtenidos: - Después de 10 años, 93,8% fue la tasa estimada de prótesis fija sin cambios en la movilidad y 97,8% la de los dientes pilares sin cambios en el nivel de inserción clínica. - En el diente pilar, la tasa de supervivencia estimada es de 97,5% a los 5 años y del 95% después de 10 años basándose en los datos de Yi et al

32 - Laurell et al 1991; Yi et al 1995, estiman una tasa de supervivencia de la prótesis fija en pacientes periodontales de 96,4% después de 5 años, lo que daría un porcentaje de éxito calculado de 92,9% después de 10 años. Estos resultados pueden ser equiparados con los obtenidos en los siguientes estudios en los que se incorpora prótesis fijas en sujetos sin compromiso periodontal severo. (7, 16) La longevidad de las restauraciones en pacientes periodontales es un tema que se ha ido desarrollando en el tiempo gracias a la aparición de nuevos materiales y a la oseointegración. 7 32

33 Para concluir, la prótesis periodontal ha resuelto muchos problemas para los pacientes con pérdida avanzada del periodonto y múltiple pérdida dentaria. Sin embargo, hay que reconocer que el éxito de los implantes oseointegrados han tenido un efecto importante en el proceso de planificación del tratamiento periodontal. Sobre todo en los casos en los que se considere gran riesgo el hecho de elegir dientes como pilares de prótesis, los implantes pueden constituir una alternativa apropiada. 35 Paciente con enfermedad periodontal avanzada a la que se realiza una valoración del hueso remanente y se decide un tratamiento de prótesis fija implantosoportada

34 Conclusión: - Cuando se involucra a los pacientes con enfermedad periodontal en un plan de tratamiento integral, se pretende en primera instancia, controlar la enfermedad mediante una terapia inicial que consiste en el raspado y alisado radicular, control de placa del paciente, terapia oclusal y ferulización. Superado este objetivo, se espera un tiempo y se procede al reemplazo protésico de los dientes perdidos así como la rehabilitación de los remanentes en la mayoría de los casos. - Es fundamental en los pacientes periodontales y tras la rehabilitación mediante prótesis fija dento-soportada, que la enfermedad periodontal esté tratada y se cumpla un estricto programa de mantenimiento periodontal. - A pesar de los resultados favorables en la mayoría de investigaciones sobre dientes con periodonto reducido, la elección de los dientes pilares sigue siendo uno de los determinantes más críticos en el resultado de las restauraciones. A menudo, se encuentran dientes adyacentes junto a espacios desdentados, por lo que es lógico poner a prueba estos dientes aunque estén periodontalmente comprometidos para servir como dientes pilares para una prótesis parcial fija. - Especial interés requieren los múltiples factores protésicos que pueden agravar la situación periodontal. Algunos de ellos son: contorno de la prótesis, posición del margen de la restauración, adaptación marginal, superficies lisas del material de restauración, diseño de los pónticos, etc. - Las tasas de supervivencia de la prótesis parcial fija en pacientes con enfermedad periodontal, se compara favorablemente con las incorporados en los sujetos sin compromiso periodontal, llegando a alcanzar tasas de supervivencia de 96,4% después de 5 años, lo que daría un porcentaje de éxito calculado de 92,9% después de 10 años. - El éxito clínico de los implantes osteointegrados está desplazando cada vez más al empleo de prótesis fija dentosoportada en pacientes periodontales. La aparición de esta terapéutica ha disminuido aún más la validez de la Ley de Ante, ya que se incorporan al hueso alveolar en estrecho contacto con el tejido circundante óseo sin intervenir tejido conectivo. Esto significa que el implante está más conectado rígidamente que el diente natural con su periodonto. 34

35 Referencias bibliográficas: 1 Schillinburg H. Introducción a la prótesis fija. En: Schillinburg H. Fundamentos esenciales en prótesis fija, 3ª ed. Barcelona: Quintessence, 2000: Donald H. y Steven M. Prostodoncia fija en denticiones comprometidas periodontalmente. En: William F.P., David L. Koth. Tylman s teoría y práctica en prostodoncia fija, 8ª ed. Amolca, 1991: Giulio Preti. Aspectos periodontales en la rehabilitación Odontoprotésica. En: Giulio Preti. Rehabilitación protésica, 1ª ed. Caracas: Amolca, 2007: Nart J. Rehabilitación del paciente periodontal mediante prótesis fija dentosoportada: consideraciones prácticas y secuencias de tratamiento. Gaceta Dental 2011; 228: Rosenstiel S. Land M. y Fujimoto J. Historia, exploración, diagnóstico y pronóstico. En: Rosenstiel S. Land M. y Fujimoto J. Prótesis fija: Procedimientos clínicos y de laboratorio, 1ª ed. Barcelona: Salvat, 1991: Adas Saliba S et al. Association between dental prosthesis and periodontal disease in a rural Brazilian community. Braz J Oral Sci. 2006; 5(19): Concha N. Complicaciones y comportamiento de los tratamientos de prótesis fija realizados en la facultad de Odontología de la Universidad de Chile en los años 2004 y Estudio piloto Ramfjord S. Periodontal aspects of restorative dentistry. J Oral Rehabil 1974; 1(2): Fratila A M. et al. Considerations on the role of prosthetic risk factor in periodontal disease. Annals of DAAAM & Proceedings Ardila Medina CM. Influencia de los márgenes de las restauraciones sobre la salud gingival. Av. Odontoestomatol 2010; 26 (2): Padbury Jr A, Eber R, Wang H-L. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003; 30: Adalid N. Terminaciones cervicales en prostodoncia fija. Junio Carranza F. Interrelaciones de la periodontología y la odontología restaurativa. En: Carranza. Periodontología Clínica, 8ªed. Mexico: McGraw Hill Interamericana, 1998: Felton D, Kanoy B, Bayne S, Wirthman G. Effect of in vivo crown margin discrepancies on periodontal health. J Prosthet Dent 1991; 65(3):