Riesgos de la prematuridad PROTOCOLO DE MANEJO DE EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO

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1 Riesgos de la prematuridad Cesar Alberto Orozco Rojas Docente Unidad de neonatología Facultad de Medicina Medicina U. de A PROTOCOLO DE MANEJO DE EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO 1. Ambiente térmico neutro. 2. Humedad relativa. 3. Signos vitales. 4. Oxigenoterapia. 5. Alimentación. 6. Seguimiento metabólico, de líquidos, electrolitos y gases arteriales. 7. Tamización para infección. 8. Banco de sangre y laboratorio. 9. Complicaciones o riesgos de la prematuridad. 10. Seguimiento del prematuro ambulatorio. 11. Protocolo de manipulación mínima. 1. AMBIENTE TÉRMICO NEUTRO Manejo de incubadora convencional e incubadora de transporte. Un prematuro pierde de un 5 25% del peso, lo ideal es que no sea >10%. Se evita con el ambiente térmico adecuado. Primer cuadro: curva de Temperatura (T ) vs. Edad gestacional (EG), con edad cronológica y peso. La T es inversamente proporcional a la EG.

2 A < EG y edad cronológica > T A < peso > T Prematuro extremo se puede poner hasta 37 C. RNT de C. 2. HUMEDAD RELATIVA Incubadora. Cantidad de humedad o agua que contiene el medio ambiente para contrarrestar el calor. A > humedad relativa < pérdida de peso. A < edad cronológica > humedad. Hasta que en la piel se forme el estrato córneo, que es a los días, debe haber mayor humedad relativa. Incubadora en prematuros debe ser de doble pared. Anexar cuadro con bibliografía. 3. SIGNOS VITALES T : Entre C. PA: según peso, EG y Edad cronológica. Usualmente PAM = 20 + las 2 primeras cifras del peso (ampliar). En < 30 semanas la PAM = EG (ampliar). FC: latidos por minuto. FR: respiraciones por minuto. Sat O 2 : 83-92%. A < EG < Sat O 2. PaO 2 (presión arterial de O 2 ): mmhg. Perfusión tisular: llenado capilar < 2 segundos. 4. OXÍGENO Ideal al 21% para transporte y reanimación. Siempre que la saturación de O 2 sea > 92% disminuir la fracción inspirada de O 2 (FiO 2 ). Los modos de administrar oxígeno son, en orden:

3 Ventilación de alta frecuencia (de litros por minuto, FiO2 del %, sistemas para oxigenar y barrer CO 2 en casos de hipercapnia por hipertensión pulmonar). Ventilación convencional. Ventilación mandatoria intermitente (IMV). Ventilación sincronizada (SIMV). CPAP (presión positiva de la vía aérea continua, de 4-8 cm de agua a flujo de 8 litros y concentración de O 2 del %). Mezcladores (del % de O 2 a un flujo de 2 litros por minuto). Cánula nasal (FiO 2 variables, siempre menor de 100%, pero siempre da fracciones de oxigeno inspiradas altas). Cámara cefálica (flujo de 8-12 litros por minuto y concentración de FiO 2 del %). 5. ALIMENTACIÓN Actualmente la alimentación oral y parenteral se inicia lo más tempranamente posible. Mientras el bebé no tenga contraindicación del inicio enteral y esté hemodinámica y clínicamente estable, se le debe administrar alimentación. La nutrición parenteral se empieza con carbohidratos que oscilan entre 6-17 gramos/kg/día, con incrementos diarios de 3 gramos/kg/día. Las proteínas se pueden iniciar desde el primer día, desde >2 hasta 3.5 gramos/kg/día. Se disminuyen en casos de insuficiencia renal aguda y colestasis, máximo a 1.5 gramos/kg/día. Y los lípidos también pueden iniciarse desde el primer día a gramos/kg/día, si el niño no tiene hiperbilirrubinemia casi a niveles de exanguinotransfusión o una sepsis descompensada. Si hay colestasis considerar disminuir o suspender día de por medio los oligoelementos.

4 En casos de hiperglicemia considerar el uso de insulina regular o cristalina, incluso, las proteínas tienden a regularla, y considerar otras causas (sepsis, hemorragia intraventricular, iatrogénica, aminofilina, esteroides, epinefrina, etc). Nutrición enteral: empezar con vía oral trófica o mínima, equivalente a menos de 20 cc/kg/día, en la práctica, de cc/kg/toma, lo ideal en los prematuros es ofrecer la vía enteral por sonda orogastrica cada 2 horas. Se garantiza cuando haya una ingesta de 100 ml/kg/día (12.5 cc/kg/toma, cada 3 horas) se puede iniciar las vitaminas orales, fortificadores de leche materna, aumentar la densidad calórica de la vía oral hasta kcal por hora, 1 cal por cc en promedio, y avanzar el contenido proteico a 4 gramos por kg. Los incrementos por día se efectúan entre cc/kg/día, distribuidos a través de la tomas del día (24 horas), en la práctica equivale más o menos a 1% del peso en gramos. Monitorear distención abdominal y residuo gástrico, si hay un residuo >50% con relación a la toma previa suspender la vía oral. Total de Kcal/kg/día para garantizar estabilización de peso es en nutrición parenteral es de (ampliar) y en la vía enteral de Para ganar peso la nutrición parenteral necesita > 80 y en la vía enteral > 100. Máximo Kcal/kg/día son Las leches de fórmula traen 0.8 kcal/cc y la leche de fórmula para niños a término 0.68 kcal/cc, y la leche materna y leche oligoméricas (Nutramigen) 0.67 kcal/cc. En caso de intolerancia a la vía oral, se puede recurrir a la Metoclopramida, Eritromicina por su efecto agonista de la motilina (proquinético intestinal) por 7 días. El Cisapride ya es muy controversial su uso. Otra forma en los niños intolerantes es dar la formula en infusión continua para 2-3 horas en vez de darlo en bolos, o espaciar el tiempo de administración entre 2, 4 hasta 6 horas, disminuir la densidad calórica es decir 0.67kcal/cc, otras alternativas

5 son: recurrir a formulas oligoméricas como el Nutramigen, Pregestemil y Peptijunior, o una dieta elemental como el Neocate. Siempre en todas las unidades neonatales preferir leche materna, más ahora que se están impulsando los bancos de leche (Brasil, Venezuela, etc.). 6. SEGUIMIENTO METABÓLICO, DE LÍQUIDOS, ELECTROLITOS GASES ARTERIALES. La glucometría se debe realizar según el factor de riesgo, estado clínico y nivel de la glicemia, entre cada 2 a cada 12 horas. El valor normal es >50 mg/dl. Cuando hay hipoglicemia y es sintomático empezar colocando 200mg/kg de dextrosa en bolo (DAD 10%, 2cc/kg). E ir incrementando si continúa la glicemia baja, de 2 en 2 mg/kg hasta 12 mg/kg/minuto. A partir de acá se debe recorrer al uso de esteroides y de otras sustancias hiperglicemiantes, como el opteotride, somatostatina, glucagón, diasóxido, entre otros. Si hay hiperglicemia ver lo descrito arriba, insulina. Esquema de insulina: DAD al 5% 49cc, insulina cristalina 5 unidades/kg. Dosis usual entre 0.05 a 0.1 mg/kg/hora. Ayudarse de la cintilla para determinar glucosuria, especialmente cuando la glucometría es > 180 mg/dl. Si el glucometer arroja un resultado entre mg/kg pasar a 0.1 cc/hora, si está entre mg/kg pasar a 0.2 cc/hora, si está entre mg/kg pasar a 0.3 cc/hora, si está entre mg/kg pasar a 0.4 cc/hora y si es > 300 pasar a 0.5 cc/hora. Entre 500 y 600 gramos de 140 a 200 ml/kg/día, entre gramos de ml/kg/día, entre gramos de 90 a 110 ml/kg/día y > 1000 gramos similar a los valores a término. Si está utilizando humidificación se disminuyen las pérdidas sensibles de líquido. Sodio 3-4 meq/kg, iniciarlo después del 3er día de vida, Potasio se inicia después del 5to día a 2 meq/kg, Calcio 200mg/kg/día, Magnesio

6 20 mg/kg/día, ellos se usan generalmente de acuerdo al ionograma en sangre. Después del 2do al 3er día de vida debido a la gran diuresis y natriuresis deben medirse más estrechamente. Gases arteriales: ph entre , PCO2 de mmhg, PaO2 entre 45 y 60, máximo 80 mmhg. Bicarbonato mmoles/lt. Evitar la hiperoxia por la displasia broncopulmonar y la retinopatía. Y ser permisible con hipercapnia en la ventilación mecánica para disminuir los efectos del barobolotrauma. 7. TAMIZACIÓN PARA LA INFECCIÓN Por la incidencia de sepsis temprana hospitalaria, si no hay una causa especifica como una gemelación o un trastorno hipertensivo asociado al embarazo se recurre a antibióticos profilácticos como penicilina mas aminoglicósido y después de las 72 horas de vida se debe buscar infección por stafilococo principalmente coagulasa negativa (S. epidermidis), gram negativos y hongos (cándida). Según la necesidad tomar Hemoleucograma, plaquetas, PCR. El recuento normal de plaquetas es entre /mm 3, el recuento de Glóbulos Blancos entre /mm 3, el índice séptico analizado en los Glóbulos Blancos (inmaduros/maduros) normal es hasta 0.2, el recuento de polimorfonucleares neutrófilos entre y 7.500/mm 3, ideal que las formas en sangre periférica se hallen eosinófilos principalmente, basófilos y monocitos que son indicadores de bienestar. El Hematocrito puede variar entre un 25-65%. Únicamente se piensa en transfusión si está inestable hemodinámicamente con hto < 40 u otro valor menor de hto si está asintomático (apneas, taquicardia >180/min, taquipnea >60 permanentemente, no ganancia de peso, mayor requerimiento de FiO 2, mayores concentraciones de O 2. En lo máximo, únicamente tomar el menor número de exámenes.

7 8. BANCO DE SANGRE Y LABORATORIO Contar con técnicas de micrométrico y reducir las pérdidas por flebotomía. Se deben unificar criterios estrictos de transfusión. Preferir siempre un solo donante. Y dividir la sangre donada en alecuotas de un mismo donante. La eritropoyetina actualmente está cuestionada puesto que no reduce el número de transfusiones. 9. COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA PREMATURIDAD 10. SEGUIMIENTO DEL PREMATURO AMBULATORIO. 11. PROTOCOLO DE MANIPULACIÓN MÍNIMA.

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