INTOXICACIONES POR ANIMALES VENENOSOS. Dr. Ramos Fernández Servicio de Anestesiología y Reanimación HGU Gregorio Marañón

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1 INTOXICACIONES POR ANIMALES VENENOSOS Dr. Ramos Fernández Servicio de Anestesiología y Reanimación HGU Gregorio Marañón

2 CASO CLINICO 1 n Paciente mujer de 45. Sin antecedentes importantes. n Residente en zona rural. Refiere haber sido mordida por una serpiente 2 horas antes. Viene con el cuerpo del animal.

3 CASO CLÍNICO 1

4 Diagnóstico n Se identifica a la serpiente como una víbora n Exploración edema en miembro inferior izquierdo. Dos heridas puntiformes en el maleolo tibial (mordedura). n Analítica; leucocitosis discreta, descenso de la tasa de trombina (71%)

5 Tratamiento n Curas de la herida n Suero antiofídico polivalente n Amoxicilina-Clavulámico n Antiinflamatorios no esteroideos. n Reposo n No fue necesaria vacunación antitetánica. n La paciente evolucionó favorablemente

6

7 Picaduras de serpiente n Clasificación n Bóidos y pitónidos (no venenosas) n Colúbridos (culebras), las más frecuentes. n Elápidos (Cobras, mambas, serpientes de coral...). Veneno neurotóxico. n Vipéridos (víboras y crótalos). Veneno hemolítico.

8 Picaduras de serpiente II n EN ESPAÑA n Culebras, 2 especies venenosas (Macroprotodon cuculatus y Malpolon monspessulanus). n Víboras n Vipera aspis (la más tóxica, Pirineos) n Vipera latastei (En toda España menos en el norte) n Vipera seoanei (zona Norte)

9 PICADURAS DE SERPIENTE III n EPIDEMIOLOGÍA n MUNDO n Datos confusos, posiblemente en torno a 2,5 millones de picaduras y muertes. n El país más afectado la India ( muertos) n ESPAÑA n casos año, mortalidad del 1%

10 PICADURAS DE SERPIENTE IV n PATOGENIA n Las serpientes no siempre inyectan veneno al morder. (mordedura seca). n Compuesto por gran cantidad de proteínas con propiedades citotóxicas, hemotóxicas, neurotóxicas o miotóxicas. n Las víboras europeas en general predomina la citotoxicidad, alteraciones de coagulación y efectos generales. n No olvidar que se pueden producir infecciones y reacciones anafilácticas.

11 PICADURAS DE SERPIENTES V n CLINICA n Herida por mordedura. Dolor local inmediato. n Edema y equímosis que pueden ser extensos. n Necrosis superficial y síndrome compartimental. Puede evolucionar a gangrena. n Fenómenos trombóticos. n Síntomas generales: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, síntomas de alergia.

12 PICADURAS DE SERPIENTE VI n CLINICA II. n Síntomas circulatorios: taquicardia, hipotensión, shock multifactorial. n Neurológico: Mareos, vértigos, cefalea, convulsiones o coma n Renal: Insuficiencia renal por shock o rabdomiolisis. n Respiratorio: broncoespasmo (alérgico), edema pulmonar, hemorragias, distrés respiratorio. n Hematológico: leucocitosis (mal pronóstico) Coagulación intravascular diseminada

13 PICADURAS DE SERPIENTE VII n PRIMEROS AUXILIOS n n n n n n n n Evitar una segunda picadura. Mantener la calma. Pedir ayuda. Retirar cualquier cosa que pueda comprimir en caso de edema. Mantener la extremidad por debajo del corazón. Reposo relativo. Desinfectar la herida. Organizar el traslado. Por supuesto: EVITAR HACER INCISIÓN EN LA HERIDA PARA CHUPAR EL VENENO O HACER TORNIQUETES

14 PICADURAS DE SERPIENTE VIII n TRATAMIENTO n Resucitación y medidas de soporte vital n Analgésicos y/o ansiolíticos. n Desinfectar la herida. n Profilaxis antitetánica n Analítica: hemograma, función renal y CPK, gasometría, iones, coagulación. Analítica de orina.

15 PICADURA DE SERPIENTE IX n Tratamiento de hipotensión o shock, broncoespasmo, coagulopatía o infecciones n Tratamiento quirúrgico. Desbridamiento de las áreas necróticas, fasciotomía si síndrome compartimental. n Tratamiento con antihistaminicos o corticoides de los síntomas alérgicos.

16 PICADURAS DE SERPIENTE X n Grados de las mordeduras de serpiente n Grado 0 sin envenenamiento n Grado I envenenamiento leve, síntomas localizados en la zona de la mordedura. n Grado II envenenamiento moderado. Edema local marcado, adenopatías, linfangitis, dolor intenso y manifestaciones sistémicas leves. n Grado III envenenamiento grave. Edema regional que puede sobrepasar la extremidad, dolor muy intenso, síntomas sistémicos o repercusiones biológicas graves.

17 PICADURAS DE SERPIENTE XI n SUERO ANTIOFÍDICO POLIVANTE n Mordeduras de grado III n Mordeduras de grado 2 con leucocitosis, acidosis, hemólisis, aumento de CPK, cambios en ECG o coagulopatía. Niños o embarazadas. n Administrar en una unidad con monitorización y posibilidad de RCP avanzada. n Administrar lentamente (30 a 60 minutos) n Riesgo de reacciones anafilacticas mortales. Considerar pruebas cutáneas previas a la administración.

18 CASO CLINICO 2 n Varón 44 años que refiere dolor en la muñeca izquierda mientras trabaja en el campo. A los 20 minutos se irradia al codo y axila. n A los 60 minutos presenta dolor lumbar, abdominal y opresión torácica. n Exploración lesión en anillo en antebrazo, parestesias en extremidades superiores, dificultad para la marcha y contractura abdominal. n Oliguria e hipertensión

19 Qué hacer? n Analítica n Leucocitosis leve. Aumento discreto de CPK. n Orina microalbuminuria n Diagnóstico diferencial!!!! n Se descartó abdomen agudo y tétanos. n Tratamiento n Desinfección local, analgésicos, profilaxis antitetánica, antibióticos y gluconato cálcico n Antiveneno?

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21 PICADURAS DE ARAÑA I n Clasificación n Mundo n Atrax y hadronyche (arañas embudo) Australianas. n Loxosceles (arañas pardas). n Latrodectus (viudas negras) n Otras Argiope (araña tigre), Lycosa (tarántulas), Tegenaria, Phoneutria (araña del banano). n España n Latrodectus tredecimgutattus (viuda negra). n Loxosceles rufescens (araña marrón o de los rincones) n Lycosa tarentulla y lycosa radiata

22 PICADURAS DE ARAÑA II n GENERALIDADES n No siempre es posible distinguir la picadura de araña de las de otros animales. n Importante diagnóstico diferencial, pueden ser otras patologías como infecciones, vasculitis, fenómenos embólicos, quemaduras... n No todas las arañas son venenosas. n Son animales tímidos que no suelen atacar al hombre. n Las especies españolas no son realmente peligrosas. Si aparece un caso grave hay que pensar en una araña importada.

23 PICADURAS DE ARAÑA III n LATRODECTISMO n Patogenia: neurotoxina (latrotoxina). Aumenta la liberación de neurotransmisores adrenérgicos y colinérgicos, alteración de la función neuromuscular. n Clínica: n Cuadro local: dolor local que posteriormente se irradia a todo el miembro. Pápula eritematosa, sudoración y piloerección local (muy característico) n Cuadro sistémico: n Neurotóxico: Contracturas y dolores musculares generalizados. n Taquicardia e hipertensión inicial (característico) n Posteriormente bradicardia, vómitos, hiperestesia, sudoración, sialorrea, hipersecreción nasal y bronquial, piloerección y midriasis (sd colinérgico) n Opresión precordial y arritmias. n En ocasiones oliguria y fallo renal.

24 PICADURAS DE ARAÑA IV n LOXOCELISMO n Patogenia: Veneno produce proteolisis (citotoxidad). n Clínica: n Necrosis local que puede extenderse. n Casos graves puede producirse hemólisis y coagulación intravascular diseminada. Daño renal secundario a la rabdomiolisis.

25 PICADURAS DE ARAÑA V n TRATAMIENTO n Medidas de soporte. n Profilaxis antitetánica n Analgésicos. n Antibióticos si sobreinfección n Gluconato cálcico, se ha usado atropina (para controlar los efectos muscarínicos) y neostigmina (para controlar los efectos a nivel de la placa motora). Latrodectismo. n Corticoides (sin mucha evidencia) en el Loxocelismo. n NO HAY ANTIVENENO DE ARAÑA COMERCIALIZADO EN ESPAÑA

26 OTROS ARTRÓPODOS VENENOSOS n Escorpiones n Especies españolas poco peligrosas. n Veneno compuesto por varias proteínas citotóxicas (dolor en la zona de la picadura) y neurotóxicas (conducción nerviosa, liberación de mediadores como acetilcolina, adrenalina y óxido nítrico) n Dolor e hinchazón en la zona de la picadura. Agitación, ansiedad. Síntomas adrenérgicos o colinérgicos, arritmias, insuficiencia cardiaca o respiratoria. n Tratamiento de soporte. En algunos países con escorpiones peligrosos hay antiveneno.

27 OTROS ARTRÓPODOS VENENOSOS n Insectos. n En general los insectos venenosos son poco peligrosos, producen sustancias irritantes que generarán dermatitis o hinchazón local. n Es posible la reacción alérgica a estos venenos (abejas, avispas, hormigas...). n Los insectos pueden ser vectores de enfermedades infecciosas.

28 OTROS ARTRÓPODOS VENENOSOS n Miriapodos n Diplopoda (milpiés), produce sustancias irritantes. En general poco peligroso. n Scolopendromorpha (ciempiés), tienen una toxina neurotóxica que hace que algunas especies puedan producir intoxicaciones graves o mortales.

29 CASO CLINICO 3 n Paciente de 25 que acude a nuestro puesto de socorro por dolor intenso. n Refiere que le ha picado una medusa mientras nadaba n Exploración lesiones eritematosas en latigazo en miembros inferiores. n Resto exploración normal.

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31 Qué hacer? n Lavar con agua salada (no con agua dulce). n Lavar con un desintoxicante (ácido acético, alcohol isopropílico). n Aplicar hielo (pero no directamente) n Retirar restos de tentáculo (usando guantes y pinzas) n Curas diarias con pomada antibiótica (Bacitracina)

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33 PICADURAS POR MEDUSAS n Hydrozoa n Physalia physalis (carabela portuguesa). n Cubozoa n Chironex fleckeri (avispa de mar) n Carybdea marsupialis (Avispón marino del mediterraneo)

34 PICADURAS POR MEDUSAS n Los tentáculos poseen unas células llamadas nematocistos. n Eyectan veneno por cambios de presión, temperatura, osmolaridad o el simple contacto. n El veneno son sustancias urticarizantes no completamente conocidas. n La toxicidad depende de múltiples factores; densidad de nematocistos, zona afectada, cantidad de veneno, edad y peso y posiblemente exposiciones anteriores.

35 PICADURAS POR MEDUSAS n Clínica local n Dolor intenso n Lesiones cutáneas eritematosas lineales, multilineales o serpiginosas. Pueden ser persistentes, recidivantes. Se pueden infectar. n En el caso de la carabela portuguesa pueden evolucionar a queloides).

36 PICADURAS POR MEDUSAS n Clínica sistémica n Nauseas, vómitos. n El dolor puede ocasionar un shock neurógeno inmediato. n Cardiotoxicidad: hipotensión, taquicardia, arritmias. n Neurotoxicidad: contractura y parálisis musculares incluyendo diafragma. (parada respiratoria), convulsiones. n Fallo renal por hemoglobinuria. n Riesgo de reacción anafiláctica.

37 PICADURAS POR MEDUSAS n Tratamiento n Descontaminar la herida. Quitar restos de medusa. Lavado con ácido acético o alcohol isopropílico. Alternativa agua salada pero no dulce. n Analgésicos, hielo local. n Pomadas antibióticas, corticoides topicos. n Antihistamínicos. Corticoides sistémicos. n Si sobreinfección antibióticos sistémicos. n Valorar vacunación antitetánica

38 PICADURAS POR MEDUSAS n En caso de picaduras graves. n Medidas de soporte (hemodinámico o respiratorio) n Monitorización adecuada. n Verapamilo IV puede disminuir los efectos cardiotóxicos.

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