ANÁLISIS DE LA ESTEREOPSIS PARA CERCA EN MONOVISIÓN

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1 ANÁLISIS DE LA ESTEREOPSIS PARA CERCA EN MONOVISIÓN TRABAJO FIN DE GRADO ( ) JESSICA BELMONTE GAMBÍN Tutor: Eloy A. Villegas

2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ESTEREOPSIS 1.2. PRESBICIA 1.3. MONOVISIÓN 2. OBJETIVOS Y MÉTODOS 3. RESULTADOS 4. CONCLUSIONES 5. BIBLIOGRAFÍA

3 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ESTEREOPSIS La estereopsis es el proceso dentro de la percepción visual que lleva a la sensación de profundidad a partir de dos proyecciones ligeramente distintas del mundo físico en la retina de cada uno de los ojos, y se origina por la diferente posición anatómica de ambos ojos. La estereopsis es una de las vías binoculares para la percepción de la profundidad. A pesar de que las señales locales en retina por sí solas no da ninguna indicación de las distancias de los objetos desde el observador. Una persona con un solo ojo es capaz de juzgar distancias relativas de los objetos en el espacio utilizando diferentes pistas monoculares de la percepción de profundidad. La buena coordinación de los dos resultados de ambos ojos en la visión binocular da lugar a la visión estereoscópica o estereopsis.

4 La visión estereoscópica es la capacidad de juzgar las distancias relativas de los objetos por el observador a través de la visión binocular única. Esta capacidad depende de diferencias muy pequeñas entre las imágenes de la retina en ambos ojos MEDIDA DE LA ESTEREOPSIS Existen diferentes test para la medida de la estereopsis, un resumen detallado de los más destacados sería el siguiente: Método de Howard Dolman: El test más conocido para la medida de la agudeza visual estereoscópica consiste en dos varillas verticales del mismo diámetro, separadas una distancia fija y que se observan a una distancia d a través de una apertura horizontal que evita ver el inicio y final de las varillas. El observador debe mover una de las varillas hasta que considere que están equidistantes. Este test, ya utilizado por Helmholtz, es el más sencillo y de mayor precisión a la hora de determinar la AVE. Una de las grandes ventajas de este método es que se puede evitar la información monocular que puede dar lugar a percepción de profundidad.

5 El test Titmus Wirt El test de Titmus desarrollado por la empresa Stereo Optical Company consiste en tres tipos de estereogramas: el test de la mosca, el test de círculos (un derivado del test de Wirt) y test de animales. Se basa en la utilización de imágenes conocidas como anaglifos que buscan reproducir la disparidad binocular desplazando una de las imágenes respecto a la otra. Al verse en visión disociada con polarizadores, cada una de las imágenes estimulará una de las retinas, pero con una ligera disparidad binocular, una respecto a la otra, lo que dará lugar a la sensación de profundidad. El test de la mosca se utiliza para visión infantil, pidiendo al niño que toque el ala de la mosca. Los rangos del test de círculos van desde 100 a 20 segundos de arco.

6 El test de círculos consiste en nueve rombos numerados, cada uno conteniendo cuatro círculos. Cada uno de los círculos en los rombos tiene diferentes disparidades, que van de los 40 a los 400, siendo la tarea del sujeto indicar el círculo que se observa fuera del plano del estereograma en cada uno de los rombos. El test de animales, indicado para niños también, es del mismo tipo, pero consiste en tres filas de animales con diferentes disparidades. El principal problema de este test subyace en que los valores de agudeza que da son independientes de la distancia interpupilar y no se controla con exactitud la distancia de observación. Test de Frisby Este test, desarrollado por la empresa Clement-Clark.Ltd, consiste en un conjunto de láminas transparentes de diferente espesor. En cada lámina se imprimen cuatro discos de puntos aleatorios, tres en la superficie anterior o posterior de la lámina, mientras que el cuarto se imprime siempre en la

7 superficie opuesta. El espesor de la lámina crea una diferencia de profundidad que va de los 15 a los 340 segundos de arco, dependiendo de la distancia de observación. La tarea del observador es identificar qué disco se encuentra en una superficie diferente a la de los Otros tres. Test TNO Este test fue desarrollado por Walraven (1975) y consiste en seis estereogramas de puntos aleatorios impresos como anaglifos rojo/verde que se observan a través de gafas verde/rojo. Tres de ellos están diseñados para niños y tienen un objeto visible monocularmente y otro que sólo es visible en visión ciclópea. Los test para adultos contienen cuatro discos, cada uno de ellos con un sector desaparecido en cuatro posiciones diferentes. Las disparidades de los discos van de los 15 a los 480 segundos de arco. Su uso en niños se ha demostrado como mucho más efectivo que el test de Titmus.

8 Test de visión ciclópea En 1960, Bela Julesz introdujo los estereogramas de puntos aleatorios. Estos estereogramas se crean a partir del cálculo de puntos correspondientes. Se toma una imagen de puntos aleatorios y se busca una forma definida dentro de ella, a continuación creamos otra imagen de puntos aleatorios con la imagen desplazada para que produzcan diferentes valores de disparidad binocular. La gran ventaja de los estereogramas de puntos aleatorios (EPA o RDS, del inglés Random Dot Stereogram) es que la percepción estereoscópica es pura, sin conflicto con la información que el cerebro procesa monocularmente sobre la profundidad Test de Randot Similar al de Titmus, incluye una serie de 10 grupos de tres círculos, en cada patrón uno de ellos está diseñado para aparentar estar en relieve. A una distancia de 40cm, la gama cubre de 400 a 20 segundos de arco. También cuenta con un conjunto similar de imágenes de animales, mientras que un tercer conjunto de láminas utiliza estereogramas de puntos aleatorios, con diversas formas geométricas ocultas con disparidades de 500 o 250 segundos de arco PRESBICIA El sistema acomodativo del ojo humano permite enfocar objetos a diferentes distancias. Según la teoría de Helmholtz, para enfocar objetos cercanos, el músculo ciliar se contrae y las fibras axiales de la zónula del cristalino se relajan produciendo un aumento del espesor y de la curvatura de las superficies del cristalino, principalmente de la anterior. En personas emétropes o amétropes corregidas, este mecanismo permite ver nítidamente tanto de lejos como de cerca hasta aproximadamente entre los 40 y 45 años,

9 cuando el máximo poder acomodativo no permite ver confortablemente a distancias cercanas. Podemos definir la presbicia como la condición óptica que debido a los cambios producidos por la edad en el cristalino, disminuye el poder de acomodar progresivamente con el alejamiento del punto próximo. Es por lo tanto una condición fisiológica y no patológica. Sus síntomas son con el trabajo de cerca: incapacidad para mantener una tarea prolongada debido al emborronamiento de las letras, falta de luz, dolor de cabeza, pesadez y picor de ojos. Como resultado de esta sintomatología se tiende a alejar la lectura o tarea de visión próxima. FORMAS DE CORREGIR LA PRESBICIA Disponemos de varias alternativas para la corrección de la presbicia, todas ellas están dirigidas a aumentar la potencia del ojo en visión cercana. -LENTES OFTALMICAS La opción que menos rechazos genera, son las lentes oftálmicas monofocales en gafas con la potencia adecuada para ver cómodamente de cerca. Estas pueden ser monofocales, para quien no precisa graduación de lejos, que permiten mirar por encima de ellas sin necesidad de quitárselas, (gafas de lectura). Otra opción muy recurrida son las gafas bifocales, la adaptación es favorable pero el inconveniente es la falta de visión en distancias intermedias, el salto de imagen que se producen en los límites de las zonas de visión. La opción más elegida y que más ha crecido en las últimas décadas son las lentes de potencia progresiva. Estas lentes proporcionan una visión continua a todas las distancias debido a un cambio progresivo de potencia desde la zona superior, que se utiliza para visión de lejos, hasta la zona inferior, que se usa para visión de cerca, dejando la zona de progresión de potencia para distancias intermedias. El inconveniente de este tipo de lentes es

10 que muestran aberraciones laterales que reducen el campo visual. Según Minkwitz (1963), es imposible producir una superficie con potencia esférica progresiva sin generar astigmatismo residual y distorsión. El astigmatismo residual periférico es mayor cuanto mayor es la adición o cuanto menor es la longitud de progresión de potencia. -LENTES DE CONTACTO Las lentes de contacto son una de las opciones para aquellos présbitas que no quieran usar gafas. Con el uso de LC la visión periférica no es interrumpida debido a la montura de las gafas, no hay cambios en el tamaño de la imagen retiniana y tampoco distorsión de la imagen debido a la mala posición de la montura. Existen diferentes métodos para corregir la presbicia mediante lentes de contacto, dentro de estos tenemos: Monovisión (este punto lo vamos a tratar de manera más extensa en el siguiente apartado). LC bifocales: Este tipo de lentes poseen una zona para la visión de cerca o zona de adición, y una zona para la visión de lejos, muy parecido al de las lentes bifocales oftálmicas LC multifocales: Con este tipo de lentes de contacto, para enfocar lo que se quiere observar no se producen saltos de imagen, ya que una parte de luz incidente es enfocada para cerca y otra para lejos formándose dos imágenes simultaneas en retina y es el cerebro el encargado de seleccionar la imagen enfocada, quedando superpuesta a ella una imagen desenfocada que terminará siendo suprimida. Las hay de diseño concéntrico centro cerca o lejos, asférico o progresivo, diseño difractivo (añadiendo en la parte posterior a la lente una zona de anillos concéntricos cuya separación va a dar lugar la adición), y diseño multi-zona concéntrica con 5 zonas de potencia alternante para obtener una buena visión a todas las distancias.

11 Estas técnicas no son exitosas en un número importante de pacientes, debido a la dificultad del sistema neuronal para anular la visión de un ojo, o bien eliminar las imágenes desenfocadas que se superponen a la nítida. La opción tradicional, y la que menos rechazos genera, son las lentes oftálmicas monofocales en gafas con la potencia adecuada para ver cómodamente de cerca. 1.3 MONOVISIÓN Es una técnica que consiste en adaptar en un ojo una lente de contacto para la visión de lejos, otra en el otro ojo para la visión de cerca. Seleccionamos el ojo dominante para la visión de lejos o para la visión en la que se tenga mayor prioridad y el ojo no dominante para la visión de cerca, o de menor prioridad. De acuerdo a la necesidad de cada paciente. La técnica de Monovisión puede ser aplicada de dos formas: Monovisión convencional: Consiste en adaptar una lente de contacto para la visión de lejos en el ojo dominante y en el ojo no dominante una lente bifocal o multifocal. Lo que se consigue es una buena visión de lejos binocular y una visión de cerca suficiente para que la persona pueda leer durante un corto periodo de tiempo. Monovisión modificada: Consiste en adaptar una LC multifocal en el ojo no dominante y en el ojo dominante la corrección para la visión de lejos. En estos casos se obtiene mejor binocularidad que con la convencional. La Monovisión está basada en la supresión, a nivel cortical de la imagen de un ojo, el paciente tiene que aprender a suprimir selectivamente una de las dos imágenes. Con esta técnica se van a ver afectadas la agudeza visual y la binocularidad ya que estarán disminuidas y por consiguiente la estereopsis.

12 2. OBJETIVOS Y MÉTODOS OBJETIVOS: Medir el grado de Estereopsis en diferentes estados de Monovisión. -Estereopsis con diferentes grados de anisometropía -Influencia del desenfoque en la Estereopsis MÉTODOS: Para verificar el ojo no dominante el paciente con los brazos extendidos ha formado un triángulo con sus manos y se le ha pedido que enfocase un objeto lejano, en este caso mi nariz, el dominante queda dentro de ese triángulo siendo el otro el ojo no dominante. Usamos lentes de , en el ojo no dominante para producir Monovisión. Medimos Estereopsis con el Test de Titmus a 40cm, realizamos tres medidas: En los casos de Monovisión Con su mejor corrección binocular de lejos (Titmus en cerca desenfocado) Con mejor corrección binocular en cerca

13 Evaluamos a 20 pacientes présbitas sin complicación ocular de entre 45 y 65 años (8 hombres y 14 mujeres), usuarios de gafas todos ellos actual o nuevamente graduados para la prueba, realizamos las mediciones con Test de Titmus a 40cm en condiciones de iluminación óptimas. Cada uno de los pacientes de distinta profesión, entre ellos hay una profesora, una dependienta, un carpintero, una enfermera, una ama de casa, y un óptico entre otros. Dividimos a los pacientes en tres grupos según su adición: Adición a D GRUPO 1 Adición A D GRUPO 2 Adición D GRUPO 3

14 3.RESULTADOS ESTEREOPSIS CON DIFERENTES GRADOS DE ANISOMETROPÍA MONOVISIÓN (45-50 AÑOS) GRUPO PACIENTEE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 14 CORRECCION CERCA MONOVISION +1 MONOVISION +2 MONOVISION +3 Es sorprendente que nuestros 3 pacientes más jóvenes tengan una Estereopsiss baja, sin y con monovisión, no mejor de 63 en ningún caso. Como era de esperar, en esta primera gráfica observamos que con su corrección en cerca los valores de Estereopsis obtenidos son mayores que con monovisión, excepto en paciente 1 en el que la monovisión de +1 D no afecta a la Estereopsis. El valor de la Estereopsis disminuye al aumentar la anisometropía, siendo nula en el caso de monovisión con 3 D de adición.

15 MONOVISIÓNN (45 60 años) GRUPO PAC. 3 PAC. 7 PAC. 8 PAC.10 PAC.13 PAC.15 PAC.17 PAC.18 PAC.19 CORRECCION CERCA MONOVISION +1 MONOVISION +2 MONOVISION +3 En estee grupo vemos que con su corrección en cerca los valores de Estereopsis siguen siendo mayores que con Monovisión, se mantiene en valores aceptables para muchos pacientes con monovisión de +1 D, y para monovisión de +2 y +3 D se observa mucha variabilidad, pacientes con nula Estereopsis y, sin embargo, unos pocos con valores altos. Aunque los pacientes van hipocorregidos con la lentee de D, y por lo tanto desenfocados, los valores de Estereopsis conseguidoss son razonables.

16 MONOVISIÓN (52 65 años) GRUPO PAC. 4 PAC. 5 PAC.6 PAC.9 PAC.11 PAC.12 PAC.16 PAC.20 CORRECCIÓN CERCA MONOVISIONN +1 MONOVISION +2 MONOVISION +3 En los pacientes mayores, vemos que los valores de Estereopsis obtenidos, tanto con mejor corrección en cerca como con monovisión, son mejores a pesar de que la adición necesaria y la edad son mayores. A pesar de que en el caso de monovisión suave, de +1 D, el paciente realiza el test de Estereopsis viendo borroso, la estereopsis es algo mejor que con las adiciones mayores. Por lo tanto, visión en profundidad es más afectada por la anisometropía que por el desenfoque e.

17 RESULTADOS DE LAS MEDIAS COMPARATIVAS GRUPO CORRECCION CERCA MONOVISION +1 MONOVISION +2 MONOVISION +3 GRUPO CORRECCION CERCA MONOVISION +1 MONOVISION +2 MONOVISION +3

18 GRUPO CORRECCION CERCA MONOVISION +1 MONOVISION +2 MONOVISION +3 Haciendo un promedio de los datos obtenidos de los tres grupos se corrobora que cuanto mayor es el grado de Anisometropía, los pacientes registran una menor Estereopsis. Sin embargo, es sorprendente que en los pacientes mayores, con adiciones más grandes, cuando están corregidos binocularmente para cerca, la Estereopsis media es mayor que en los pacientes más jóvenes. Incluso con todos los grados de monovisión (+1, +2, +3 D), la Esteropsis del Grupo 3 (52-65 años) es mayor.

19 INFLUENCIA DEL DESENFOQUE EN LA ESTEREOPSIS En estee apartado vamos a hacer una comparativa entre los datos de Estereopsis obtenidos con su corrección de lejos y de cerca. Recopilamos los resultadoss de todos los pacientes e hicimos las medias con corrección binocular de cerca y lejos (desenfocado en cerca). CORRECCIÓN CERCA vs LEJOS GRUPO PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 14 CORRECCION CERCA CORRECCION LEJOS

20 CORRECCIÓN CERCA vs LEJOS PAC. 3 GRUPO 2 PAC. 7 PAC. 8 PAC.10 PAC.13 PAC.15 PAC.17 PAC.18 PAC.19 CORRECCION CERCA CORRECCION LEJOS GRUPO PAC. 4 PAC. 5 PAC.6 PAC.9 PAC.11 PAC.12 PAC..16 PAC.20 CORRECCIÓN CERCA CORRECCION LEJOS

21 En estas comparativas verificamos que aunque la Anisometropía es la principal causante de la disminución de la Estereopsis, el desenfoque también juega un gran papel, puesto que en la mayoría de los casos la Estereopsis es menor si el paciente está desenfocado (con refracción de lejos) cuando realiza el test de estereopsis (en cerca).

22 4.CONCLUSIONES En los pacientes de menor edad (GRUPO 1), los valores obtenidos de estereopsis son muy reducidos en relación a aquellos de edad más avanzada. Los mejores resultados se han obtenido en pacientes de mayor edad. Hay una alta variabilidad de los resultados entre pacientes de un mismo rango de edad. Como hemos podido ver en el GRUPO 2, se han obtenido valores muy dispares de Estereopsis a pesar de tener edades similares. A mayor adición, (GRUPO 3), la anisometropía juega un papel más importante que la hipocorrección o desenfoque. En pacientes con adición +2.00D no se recomienda la técnica de Monovisión debido a los reducidos o nulos valores de estereopsis obtenidos.

23 5. BIBLIOGRAFÍA Primary Care Optometry, Butterworth Heineman, Theodore Grosvenor Clinical Visual Optics, Ronal B. Rabbetts. Bennett Rabbetts Comparison and supression, stereoacuity, and interocular differences in visual acuity in monovisión and acuvue bifocal contact lenses KIRSCHEN, DAVID G.; HUNG, CINDY C.; NAKANO, TERA R. Optometry & Vision Science. December 1999, Mayo Comparison of Multifocal and Monovision Soft Contact Lens Corrections in Patients With Low-Astigmatic Presbyopia RICHDALE, KATHRYN; MITCHELL, G LYNN; ZADNIK, KARLA. Optometry & Vision Science, Mayo Larson WL (1990) An investigation of the difference of stereoacuity between crossed and uncrossed disparities using Frisby and TNO tests. Optometry and Vision Science. LINKS