A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 1

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1 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 1 TEMA 23: Infecciones de la piel y anexos con incidencia en los procesos de imagen personal. Micosis. Piodermitis. Detección y tratamientos de cada una de ellas. Seguridad e higiene en la atención a clientes que presenten estas alteraciones. Esquema: Autora: María Olga García Torrego 1. Introducción. REV.: 02/07 Web: 2. Infecciones de la piel y anexos con incidencia en los procesos de imagen personal Virus herpes Papilomavirus. 3. Micosis Dermatofitosis Candidiasis Pitiriasis versicolor. 4 Piodermitis Piodermitis que no afectan al folículo pilosebáceo Piodermitis que afectan al folículo pilosebáceo. 5. Detección y tratamientos de cada una de ellas. 6. Seguridad e higiene en la atención a clientes que presenten estas alteraciones. 7. Conclusiones. 8. Bibliografía. 1.- INTRODUCCIÓN. La infección es el contacto de un germen o posible parásito con el hospedador y cuya proliferación ocasiona la invasión de los tejidos del cuerpo causando enfermedad. Las enfermedades infecciosas se transmiten a individuos sanos por contacto directo, vectores u hospedadores no habituales, el ambiente, ropa o utensilios o a través de la ingestión de alimentos. Los gérmenes patógenos, causantes de enfermedades, pueden ser primarios si producen enfermedad siempre que infectan u oportunistas, si producen enfermedad sólo en

2 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 2 determinadas condiciones. Esto depende de su virulencia, es decir, de su capacidad de invasión y multiplicación. Los gérmenes primarios son muy virulentos, mientras que los oportunistas tienen menor virulencia y menor poder de penetración y capacidad patógena. 2.- INFECCIONES DE LA PIEL Y ANEXOS CON INCIDENCIA EN LOS PROCESOS DE IMAGEN PERSONAL. Las infecciones de la piel o dermatosis infecciosas pueden estar causadas por bacterias, hongos o virus. El tratamiento de estas enfermedades pertenece al campo de la dermatología pero el peluquero o esteticista debe tener conocimiento de las mismas para evitar el contagio y transmisión, aconsejando a la persona que las padece que acuda a la consulta médica. Las principales dermatosis infecciosas con incidencia en los procesos de imagen personal son: -las producidas por virus, que incluyen infecciones generalizadas o exantemas (sarampión, varicela, viruela, rubéola, etc.) y localizadas (herpes simple, herpes zoster, papiloma, poxvirus). -las producidas por bacterias, que incluyen las piodermitis (lepra, tuberculosis cutánea o lupus vulgar, impétigo, etc.) y las enfermedades venéreas (gonorrea, sífilis, molusco contagioso). -las producidas por hongos o micosis, que incluyen las tiñas, las candidiasis y la pitiriasis versicolor. Son numerosos los virus que pueden infectar la piel penetrando directamente o a través de la vía respiratoria, digestiva o conjuntival. Las infecciones generalizadas como son la varicela, el sarampión, la rubéola, etc., son frecuentes en la infancia y se organizan calendarios de vacunación. Entre las infecciones localizadas de mayor incidencia destacan: 2.1. Virus herpes. Los virus herpes: pertenecen a la familia Herpes viridae y poseen DNA de doble hélice. Se establecen en el huésped por largo tiempo y la enfermedad clínica se caracteriza por reactivaciones periódicas. Actualmente se conocen 8 tipos. El virus herpes simple de tipo 1 (HVS- 1) es responsable de las infecciones en la parte superior del cuerpo (herpes labial, estomatitis herpética y queratitis) y el de tipo 2 (HSV-2) es de transmisión sexual y afecta generalmente el área genital y perianal.

3 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 3 El reservorio del virus es el hombre, por lo que su transmisión es sólo interhumana por contacto directo u objetos contaminados, produciendo la primoinfección herpética que, normalmente, es asintomática. Tras la erupción inicial, los virus ingresan en los terminales nerviosos sensitivos de la zona infectada y persisten latentes en el núcleo de la neurona del ganglio nervioso hasta que son reactivados por distintos estímulos como una exposición excesiva al sol, fiebre, menstruación, sobrecarga emocional o física o inmunosupresión. Muchas veces se desconoce el estímulo desencadenante. Entonces vuelven al sitio de la lesión inicial o cerca, donde se replican nuevamente originando erupciones recidivantes o recurrentes. Estas son frecuentes, generalmente atenuadas respecto a la primoinfección y con clínicas similares. Tras un periodo con hormigueo, quemazón o prurito, la infección por herpes simple se manifiesta como una dermatitis vesiculosa, en la que aparecen uno o muchos grupos de vesículas transparentes, agrupadas en ramillete y llenas de líquido claro, sobre una base inflamatoria ligeramente elevada. Pueden aparecer en cualquier lugar, pero son frecuentes alrededor de la boca, en los labios (herpes labial o calentura), en la conjuntiva y córnea y en los genitales. Las lesiones en la nariz, las orejas o los dedos pueden ser especialmente dolorosas. Las vesículas persisten durante días, después se secan espontáneamente y, por último, forman una costra amarillenta fina. La curación se suele obtener en 8 a 12 días. Normalmente las lesiones herpéticas individuales curan por completo, pero las recurrentes de la misma zona pueden causar atrofia y dejar cicatrices. El herpes zoster o zona (HZV): corresponde a la expresión cutánea de la reactivación del virus varicela-zoster, ya que la enfermedad se desencadena cuando el virus sale de su estado latente en los ganglios radiculares dorsales, donde infecta primariamente. Desde los ganglios, el virus se extiende por las fibras nerviosas sensitivas originando un dermatoma, que se manifiesta como una erupción papulovesicular sobre un fondo eritematoso, con una localización limitada y precisa que sigue el trayecto del nervio infectado. El cuadro clínico se inicia con un fuerte dolor radicular, como el de una quemadura que puede afectar a uno o ambos lados, e hiperestesia de la zona afectada. Puede preceder a la manifestación cutánea en 4 o 5 días. Las erupciones son unilaterales, no sobrepasando nunca la línea media. Son más frecuentes en la región intercostal, pero también pueden ser cervicobranquiales, oftálmicas y lumbosacras, y forman una banda más o menos larga que se extiende desde la espalda hasta el pecho, como un cinturón denominado vulgarmente culebrilla.

4 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 4 Habitualmente siguen apareciendo vesículas durante 3 a 5 días y después se rompen, secan o revientan y son reemplazadas por costras que caen pasadas 1-2 semanas. En niños la erupción es menos dolorosa y rara vez se observa la neuralgia postherpética, frecuente en ancianos Papilomavirus. Los papilomavirus: son virus DNA que producen infecciones locales y persistentes que se manifiestan con los tumores de la piel y mucosas denominados verrugas. Las verrugas son lesiones tumorales de la epidermis constituidas por la proliferación de las papilas dérmicas (papilomatosis) rodeadas por un epitelio cornificado que origina una placa hiperqueratósica. Son muy frecuentes, sobre todo en la infancia y adolescencia. Únicas o múltiples, son muy contagiosas, transmitiéndose por contacto directo, indirecto o por autoinoculación, con un período de incubación de semanas a meses. Su aspecto y tamaño dependen de la localización y del grado de irritación y traumatismo y algunas se malignizan. Su curso es variable: suelen remitir por completo en meses, pero pueden persistir durante años y reaparecer en el mismo lugar o en otra zona. Según las diferentes formas clínicas en que se pueden presentar podemos distinguir las siguientes variantes: Las verrugas comunes o vulgares son prácticamente universales en la población y constituyen el modelo típico. Se trata de pápulas o nódulos firmes y duros, delimitados, de superficie rugosa y áspera y coloración gris clara, parda o negro-grisácea. Son redondas o irregulares y tienen de 2 a 10 mm de diámetro. Se observan con más frecuencia en zonas sometidas a traumatismos, sobre todo en las manos y alrededor de las uñas, pero pueden encontrarse en cualquier lugar. Las verrugas filiformes o digitadas son excrecencias elongadas, estrechas, en forma de ramas, que se suelen localizar en los párpados, cara, cuello o labios. Es una variante de la anterior, con una morfología característica, benigna y que se trata con facilidad. Las verrugas planas son pequeñas pápulas de superficie lisa, de color piel, rosa o marrón claro, de unos 2 a 5 mm de diámetro, que apenas se elevan sobre la piel. Suelen aparecer en grupo; se diseminan fácilmente por autoinoculación debida a traumatismos. Se localizan preferentemente en la cara, cuello y dorso de las manos de niños y adultos jóvenes y, con frecuencia, desaparecen espontáneamente.

5 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 5 Las verrugas o papilomas plantares son lesiones córneas hiperqueratósicas sin relieve, redondeadas y grisáceas, que presentan pequeños puntos sangrantes (capilares) que se evidencian con el afeitado de la lesión. Se localizan en las zonas de apoyo plantar y pueden ser muy dolorosas pues, debido a la presión, la proliferación de las papilas se dirige hacia la dermis y alcanza las terminaciones nerviosas. La coalescencia de muchas verrugas plantares dispuestas muy cerca origina placas denominadas verrugas en mosaico. Los condilomas acuminados son lesiones de las mucosas que se transmiten por contacto sexual y se localizan en la zona genital y perianal. Se presentan como pápulas o masas de color piel con aspecto de coliflor, de superficie suave e irregular, que pueden confluir. 3.- MICOSIS. Las micosis son infecciones producidas por hongos. Las superficiales, localizadas en epidermis y anexos, son muy contagiosas, de rápida evolución y con tendencia a la curación espontánea. Son producidas por hongos microscópicos que se clasifican en dos grandes grupos: -hongos parásitos como los dermatofitos, que se desarrollan exclusivamente en la queratina del estrato córneo, pelo y uñas cuando son capaces de penetrar en ella. Originan las dermatofitosis o tiñas. -hongos saprofitos que por alguna circunstancia se hacen patógenos, como las levaduras Pityrosporum ovale y Candida albicans. La primera, que forma parte de la flora normal de la piel, puede originar la pitiriasis versicolor. La segunda, que es inofensiva en el tubo digestivo, puede infectar la piel y las mucosas en ciertas condiciones. 3.1 Dermatofitosis. Las dermatofitosis o tiñas son infecciones micóticas superficiales de la piel causadas por dermatofitos, hongos filamentosos pluricelulares, cuyas prolongaciones se denominan hifas y su conjunto micelio. Existen distintos géneros cuyas lesiones clínicas resultan difíciles de distinguir. Los más frecuentes son Microsporum, Trichophyton, y Epidermophyton. Los principales reservorios son los animales domésticos y los de cría (ovinos, bovinos, equinos) y la transmisión se realiza por contacto directo o a través de suelos u objetos contaminados. La forma contaminante son las esporas. Existen ciertos factores que favorecen la infección: de carácter local (traumas, oclusión, maceración), o carácter general (alteraciones inmunológicas).

6 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 6 Las formas clínicas de las tiñas dependen de su localización. Las más frecuentes son: Tinea corporis (tiña corporal), Tinea pedis (tiña de los pies o pie de atleta), Tinea unguium (tiña de las uñas), Tinea manuun (tiña de la mano), Tinea cruris (tiña inguinal o Jock Itch), Tinea barbae (tiña de la barba) y Tinea capitis (tiña de la cabeza). Tinea corporis o herpes circinado es la infección de la piel glabra o lampiña. Se presenta en forma de una o varias placas papuloescamosas, de coloración rosada a roja, que forman círculos bien delimitados de uno o varios centímetros de diámetro con márgenes elevados. La evolución de la lesión ocurre de manera centrífuga ya que el borde periférico es activo, por donde se expande la lesión; mientras que existe una tendencia al aclaramiento central. Una variante de este proceso cursa en forma de placas descamativas piqueteadas de pequeñas pápulas o pústulas. También puede aparecer en forma de anillo concéntrico. La causa habitual en las formas crónicas es Trichophyton rubrum. Tinea pedis o pie de atleta es una micosis frecuente que presenta tres formas clínicas. La más frecuente es una dermatitis intertriginosa con descamación y maceración que afecta los espacios interdigitales. La producida por Trichophyton mentagrophytes es vesiculosa, aguda e inflamatoria y afecta preferentemente la planta. Puede acompañarse de vesiculación en las manos (reacción ide ). En la tercera forma se produce hiperqueratosis y fisuración que suele extenderse más allá de la superficie plantar. Es de evolución crónica y el agente más frecuente T. rubrum. Las uñas infectadas se engrosan y deforman. La zona afectada y las adyacentes presentan inflamación, dolor y prurito. La tiña de los pies es de transmisión exógena y se produce con facilidad infección cruzada. Es frecuente durante el verano y en climas tropicales. La incidencia es más alta en la población que usa calzado oclusivo. La tasa de infección aumenta cuando se utilizan baños, gimnasios y piscinas públicas, ya que un factor favorecedor es la humedad y la maceración de los pies. Se puede complicar con sobreinfección bacteriana secundaria. Tinea unguium o tiña de las uñas se presenta en el 30% de los individuos con infecciones por dermatofitos en otras partes del cuerpo. Suele asociarse a Trichophyton, aunque es producida por varios tipos de hongos que invaden la placa ungueal. Afecta tanto a las uñas de los dedos de las manos como, más frecuentemente, a las de los pies. Existen cuatro tipos clínicos: subungueal distal y proximal, superficial blanca y candidiásica, en la que las uñas infectadas coexisten con otras

7 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 7 de aspecto normal. La onicomicosis se inicia con una mancha amarilla que avanza alterando el aspecto y color de las uñas. En general, se produce el engrosamiento de la lámina ungueal y la acumulación de detritus celulares por debajo de su margen libre. A veces, el signo predominante es la onicolisis o separación de la placa ungueal de su lecho. Tinea manuum o tiña de las manos es producida normalmente por T. rubrum, aunque todas las especies de dermatofitos pueden causarla. En la mayoría de los casos existe una infección previa del pie. La forma clínica más frecuente es la hiperqueratósica, unilateral en la mitad de los casos, que tiene como signo característico la acentuación de los senos flexurales. Otras formas clínicas incluyen escamas exfoliativas, placas vesiculosas circunscritas, pápulas rojas aisladas, placas descamativas foliculares y láminas eritematosas de descamación en la superficie de la mano. Tinea cruris o tiña inguinal aparece con más frecuencia en zonas tropicales y en varones, probablemente por una mayor transpiración. Puede deberse a diversos dermatofitos y levaduras (cándidas). Se caracteriza por la aparición de placas eritematosas anulares con márgenes precisos que se extienden desde las ingles hasta la parte interna del muslo. La descamación es variable y, con frecuencia, se observan nódulos dérmicos. Se pueden afectar ambos lados y producirse una dermatitis por rascado con liquenificación. En las infecciones por dermatofitos no se suele afectar el escroto. Las lesiones con bordes más eritematosos, vesiculosos y descamantes, se pueden complicar por maceración, miliaria, sobreinfección bacteriana o candidiásis secundaria. Las recidivas son frecuentes y los brotes de la infección se favorecen con la obesidad y ropas estrechas. Tinea barbae o tiña de la barba es una infección de varones adultos en la que se afectan esta zona y la nuca. Aunque las infecciones de la barba suelen ser bacterianas, los trabajadores agrícolas pueden contagiarse por dermatofitos a través de animales. El agente causante suele ser Trichophyton. La patogenia, similar a la de la tiña del cuero cabelludo, consiste en una foliculitis pustulosa muy inflamatoria, con eritema y edema. Muchos de los pelos de las regiones afectadas están sueltos y se extraen con facilidad sin causar dolor. Las lesiones tienden a la remisión espontánea después de algunos meses. Tinea capitis o tiña del cuero cabelludo, cejas y párpados, es causada por distintos géneros de hongos, suele afectar a niños y es muy contagiosa, produciendo epidemias con facilidad. Los hongos sólo

8 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 8 afectan los pelos en fase anágena e invaden el tallo capilar por dos vías: endotrix, si las esporas se forman dentro del tallo o ectotrix, si lo rodean. La parasitación del hongo alcanza el límite de la zona queratógena, por lo que la matriz germinativa no es afectada y el pelo sigue creciendo, fracturándose al poco de salir a la superficie de la piel. Existen tres variedades de tiñas del cuero cabelludo: - Tiña tonsurante microspórica, es la más frecuente. Originada por hongos del género Microsporum, aparece como placas circunscritas, de 5 a 10 cm, cubiertas de escamas grisáceas y de las que emergen cabellos cortos y quebradizos (pseudoalopecia) cubiertos de una vaina de esporas del hongo. La infección puede limitarse a una zona o extenderse y coalescer hasta afectar todo el cuero cabelludo o más allá de éste. - Tiña tonsurante tricofítica, rara en nuestro medio. Está originada por Trichophyton tonsurans, afectando a niños y adultos. La infección se inicia de forma imperceptible con escasa inflamación, pero es persistente. Origina múltiples y pequeñas placas de 8 a 10 mm que no muestran márgenes definidos. Cursan con descamación del cuero cabelludo y pérdida difusa del pelo, apareciendo unos puntos negros característicos debidos a pelos rotos. - Tiña inflamatoria, cuyos agentes son T. mentagrophytes, M. canis y M. gypseum. Afecta a niños y se presenta como placas de aspecto congestivo, eritematoso, cubiertas de pelos fracturados, con numerosas escamas, costras y vesículas. Puede haber sobreinfección estafilocócica originándose una severa y dolorosa reacción inflamatoria llamada querión de Celso, en la que se observa supuración a partir de los folículos y formación de fístulas. Los cabellos que persisten están sueltos y con frecuencia hay costras gruesas con apelusamiento de zonas adyacentes. No es rara la presencia de múltiples placas y, a veces, una gran lesión confluente puede afectar la mayoría del cuero cabelludo. Esta infección, con frecuentes linfoadenopatías, deja como secuelas cicatrices y zonas alopécicas Candidiasis. Las candidiasis son las infecciones de la piel, anexos o mucosas producidas por levaduras del género Candida, sobre todo C. albicans. El género incluye más de 100 especies, pero la mayoría no tiene relación de comensalismo ni parasitan al hombre. Son poco frecuentes las infecciones sistémicas que originan lesiones viscerales. C. albicans es una levadura oval, generalmente saprofita, que pertenece a la flora del

9 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 9 tubo digestivo, mucosa bucal y vaginal. Se puede convertir en patógeno en un entorno favorable. Resultan más susceptibles las áreas intertriginosas y mucocutáneas con maceración. Otros factores favorecedores son la oclusión por vestidos o zapatos; calor y humedad; tratamientos antibacterianos o inmunosupresores sistémicos; embarazo; obesidad; diabetes y otras endocrinopatías; enfermedades debilitantes y deficiencias inmunológicas. El tipo más frecuente de candidiasis se denomina intertrigo y se localiza en los pliegues submamarios, ingles, axilas, interglúteos (eritema del pañal) y entre los dedos de manos y pies. Se presenta en forma de placas enrojecidas y exudativas, cuya zona más profunda muestra un aspecto macerado, escamoso y con tendencia a agrietarse. Suelen mostrar un ribete de pápulas y pústulas y existe intenso prurito en la zona. La queilitis angular o boquera es el intertrigo de la comisura de los labios, que también puede tener origen bacteriano. Aparece como un simple eritema de la piel, pero más tarde se produce una fisura desde el fondo del pliegue, en la que se originan lesiones eritemoescamosas y costrosas, incluso dolorosas. Los defectos en la respuesta inmune mediada por células pueden determinar una candidiasis mucocutánea crónica o granuloma candidiásico, caracterizado por placas rojas pustulosas y costrosas engrosadas, que recuerdan al psoriasis, localizadas sobre todo en la nariz y en la frente. La candidiasis oral se manifiesta con discretas placas blancas en la mucosa oral, lengua, paladar y encías. Pueden confluir formando una pseudomembrana constituida por células epiteliales descamadas, elementos micóticos, células inflamatorias y restos de alimentos. Si se desprende por raspado, queda expuesta una superficie cruenta, eritematosa y brillante. Puede desarrollarse un proceso intensamente doloroso de la mucosa inflamada o candidiasis oral atrófica aguda, cuyas placas irregulares y firmes son muy persistentes. La candidiasis crónica es frecuente en portadores de prótesis dentales y la mucosa afectada muestra un eritema variable, rojo brillante, pudiendo existir en asociación a una queilitis angular. La paroniquia candidiásica o inflamación de los tejidos periungueales se inicia en la uña, en forma de una tumefacción roja y dolorosa, en la que posteriormente se desarrolla pus. La infección por Candida de la lámina ungueal se caracteriza porque la uña se engrosa y pierde brillo en la superficie dorsal, apareciendo rugosa y con un borde irregular de color blanco o amarillento. Puede producirse separación distal de una o más

10 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 10 uñas (onicólisis), pero no es causa común de distrofia ungueal. Se puede deber a manicuras mal realizadas y resulta frecuente en trabajadores de las cocinas. La vulvovaginitis por Candida se acompaña de flujo blanquecino y grumoso, color rojo intenso en la mucosa vaginal y piel de la vulva con capas de secreción blanca, escozor y sensación de quemazón. A menudo se afecta la región perianal. En casos extensos se observan pústulas en la periferia, con un margen irregular festoneado. La balanitis se caracteriza por pequeñas pápulas o papulopústulas en el glande o surco balano-prepucial, que al romperse dejan un borde descamativo. Habitualmente, su origen es la vulvovaginitis de la compañera sexual. La infección se puede propagar al escroto y regiones inguinales Pitiriasis versicolor. La pitiriasis versicolor es una micosis superficial de la epidermis frecuente en adultos jóvenes. Está producida por una levadura saprofita residente de la piel en su fase micelial, Pityrosporum ovale. Se manifiesta por la aparición de múltiples manchas o placas redondeadas, descamativas y, habitualmente, asintomáticas sobre piel no inflamatoria. Su color es variable, desde el blanco hasta el marrón oscuro o pardo. Las lesiones tienen tendencia a coalescer y se localizan en el cuello, parte superior del tórax, abdomen y, en algunas ocasiones, en brazos y cara. La descamación puede no resultar evidente salvo que se produzca rascado de las lesiones que, a veces, se perciben sólo después de la exposición al sol porque no se broncean y aparecen como manchas hipopigmentadas. El prurito no es frecuente y suele producirse cuando hace calor. La recaída es constante ya que el agente causal habita en la piel, siendo el cuero cabelludo el principal reservorio. 4.- PIODERMITIS. Las piodermitis o piodermias son un grupo de infecciones bacterianas de la piel producidas mayoritariamente por estafilococos y estreptococos. Tienen distintos cuadros clínicos y, frecuentemente, afectan al folículo pilosebáceo (abscesos cutáneos, foliculitis, forúnculos, ántrax), pero pueden no hacerlo (celulitis, impétigo, ectima). Las infecciones bacterianas pueden ser la causa primaria de una lesión cutánea o pueden ser secundarias a otras enfermedades. Las infecciones primarias (impétigo, erisipela) suelen responder con facilidad a los antibióticos sistémicos, mientras que las secundarias se eliminan con más dificultad, exigiendo tratamiento más complicados.

11 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 11 La flora cutánea normal está compuesta por una serie de comensales estables, que constituyen la flora residente, y otros transitorios. Los últimos incluyen microorganismos variables en número y composición que aparecen en la piel sólo por periodos cortos. La flora residente está formada por micrococos (Staphylococcus, Peptococcus, Micrococcus) corineformes (Corynebacterium), Propionibacterium y Pityrosporum. Las interacciones entre la flora cutánea normal, que inhibe la colonización de la piel por otras bacterias, la virulencia del germen patógeno y el estado inmunitario del huésped condicionarán la aparición de infecciones cutáneas. También participan como mecanismos defensivos la integridad de la capa córnea, el ph y las secreciones de la piel, que contienen productos antibacterianos y factores inmunitarios. Son factores desencadenantes la falta de higiene y la desnutrición. Cuando la clínica de las lesiones es atípica o no responden a los intentos terapéuticos, se debe identificar a la bacteria responsable de la infección cutánea Piodermitis que no afectan al folículo pilosebáceo. La celulitis es la inflamación aguda, difusa y extensa de los tejidos que se produce en piel e hipodermis, pero puede afectar a zonas más internas. Se caracteriza por hiperemia, infiltración leucocitaria y edema sin necrosis celular ni supuración. La causa más frecuente de celulitis superficial es Streptococcus pyogenes, (estreptococo β-hemolítico del grupo A de Lancefield, patógeno porque provoca la lisis total de eritrocitos), que también produce la escarlatina, erisipela, fiebres puerperales, faringitis, otitis, etc. La celulitis se localiza con más frecuencia en las extremidades inferiores y suele venir antecedida por una alteración cutánea (traumatismo, úlcera, dermatitis), resultando especialmente sensibles las regiones con linfedema. Los síntomas principales corresponden a eritema y edema local de márgenes mal definidos, dolor y es frecuente la linfangitis (inflamación aguda de los ganglios linfáticos subcutáneos) y la linfadenopatía regional (aumento del tamaño de los ganglios por edema e infiltrado leucocitario). La piel aparece roja, caliente y con una superficie infiltrada que la asemeja a la piel de naranja (la acepción de celulitis en estética). Son habituales las petequias (focos puntiformes y circunscritos de extravasación), pero son raras las zonas de equimosis extensas (lesiones confluyentes de mayor tamaño). Se pueden desarrollar vesículas y ampollas que se rompen, con ocasional necrosis de la piel.

12 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 12 En ciertos casos hay alteraciones sistémicas, como taquicardia, fiebre, cefalea o escalofríos, horas antes de la aparición de los síntomas cutáneos. La erisipela es un tipo de celulitis superficial con una importante afectación de los vasos linfáticos causada, generalmente, por estreptococos β-hemolíticos del grupo A. Casi siempre puede detectarse una puerta de entrada a modo de grieta o fisura. En este caso, la lesión cutánea está bien delimitada y se manifiesta clínicamente como una o varias placas calientes, induradas, dolorosas y sensibles al tacto, eritematosas, limitadas por un borde elevado y nítido y de superficie tensa y brillante. En ocasiones pueden desarrollarse ampollas llenas de líquido seroso, hemorrágicas o, en casos graves, llegar a la necrosis. Se suele localizar en la cara, en la que se extiende a cada lado de la nariz de manera simétrica, y en brazos y piernas (iniciada por una infección micótica interdigital). Se acompaña a menudo de fiebre elevada, escalofríos, vómitos y malestar general y, en ocasiones, se producen placas de enrojecimiento periférico y linfadenopatía regional. Puede ocasionar obstrucción linfática que, si es en las piernas y aparece en forma recidivante, producirá linfedema crónico que puede determinar elefantiasis. Sin tratamiento la erisipela puede complicarse con nefritis, septicemia, abscesos, endocarditis, meningitis o neumonía. La erisipeloide es una infección producida por Erysipelothrix rhussiopathiae que suele afectar a personas que trabajan con pescados y productos cárneos. Se caracteriza clínicamente por placas edematosas de coloración eritemato-violáceo localizadas en las manos, que crecen en forma centrífuga presentando bordes sobreelevados con aclaramiento central. El impétigo es una infección bacteriana superficial de la piel, muy contagiosa y frecuente en la infancia. Actualmente suele estar causada por Staphylococcus aureus. Se presenta en dos formas clínicas: impétigo contagioso y ampolloso. El impétigo contagioso es el más común y se caracteriza por la aparición de máculas independientes de los folículos, del tamaño de un guisante, que progresan hasta vesículas. Se rompen fácilmente y descargan suero que coagula y forma costras de color miel. Se extienden rápidamente formando grandes lesiones abigarradas, acompañadas de lesiones satélites. Al desprenderse las costras, la superficie adyacente se presenta lisa, colorada y húmeda. Son más susceptibles las zonas corporales expuestas, como las extremidades y la cara. Pueden

13 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 13 aparecer después de un traumatismo superficial con rotura de la piel o ser secundarias a otras dermatitis pruriginosas, como pediculosis, sarna o picaduras de insectos (impetiginización secundaria). Pueden acompañarse de adenopatía regional y de prurito leve. Tiende a la resolución natural sin dejar cicatrices. S. aureus, generalmente del grupo II, es el patógeno fundamental en el impétigo ampolloso que afecta a cualquier localización del cuerpo, aunque en el lactante predomina en la zona del pañal. Se presenta como ampollas más extensas, de contenido transparente, que se rompen dejando una superficie erosionada que luego se reseca dejando costras finas. El síndrome de la escaldadura estafilocócica es una forma grave de impétigo neonatal originado por una toxina epidermolítica producida por un tipo de estas bacterias. Tras la rotura de las extensas ampollas, queda una dermatitis exfoliativa generalizada. El ectima es una forma ulcerada del impétigo en la que la implicación de S. aureus es muy variable y depende de las regiones. Se inicia como un impétigo que evoluciona hasta la formación de pequeñas úlceras profundas, purulentas y de bordes elevados, con costras gruesas de color pardo-negruzco, rodeadas de eritema. Son pruriginosas con frecuencia y el rascado puede hacer que se extiendan. El ectima es más penetrante que el impétigo y, a menudo, deja cicatrices, es doloroso y se acompaña de adenopatía regional Piodermitis que afectan al folículo pilosebáceo. La foliculitis es una infección bacteriana superficial o profunda con inflamación de los folículos pilosebáceos que se suele asociar a Staphylococcus aureus. Se manifiesta en forma de pequeñas pústulas superficiales con un punto blanco en su vértice, centradas por un pelo. En las formas profundas aparecen pápulas eritematosas duras debido a un nódulo inflamatorio. Los pelos infectados se extraen sin dificultad, aunque suelen aparecer nuevas pápulas. Se localiza en cualquier zona pilosa, especialmente en la cara, espalda y nalgas, siendo favorecida por la transpiración, maceración y falta de higiene. Este proceso puede acompañar a otras piodermias o aparecer más tarde. La foliculitis puede ser causada por otras bacterias como Pseudomonas aeruginosa por uso de piscinas mal cloradas o cosméticos y esponjas de baño contaminadas (foliculitis de la ducha caliente); Candida albicans en heroinómanos o gramnegativos en tratamientos con antibióticos por períodos prolongados. Puede cronificarse en las zonas de la piel con múltiples folículos o donde su localización es profunda, como en la

14 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 14 barba (sycosis barbae). En esta localización también puede observarse una inflamación crónica de bajo grado sin infección significativa, asociada a irritación mecánica por la incrustación de pelos rígidos que emergen del folículo, se curvan y vuelven a penetrar en la piel (pseudofoliculitis de la barba). Otras piodermias de localización folicular son el acné queloideo de la nuca, cuyas lesiones se distribuyen en banda en esta región adquiriendo una cicatrización hipertrófica o queloidea o la piodermitis de Hoffman, foliculitis y perifoliculitis abscesiforme del cuero cabelludo. Los forúnculos o diviesos son foliculitis profundas con destrucción del folículo pilosebáceo. Se producen por la infección estafilocócica masiva del folículo, que origina una reacción inflamatoria aguda perifolicular. Se manifiestan clínicamente con nódulos inflamatorios, rojos, calientes y dolorosos, en cuyo extremo superior se observa una gran pústula de 5 a 30 mm de diámetro. En su evolución se abscedan y necrosan en su porción central, eliminándose el pelo o clavo y drenando su contenido correspondiente a tejido necrótico y pus sanguinolento. Dejan una ulceración durante unos 10 días y queda una cicatriz definitiva. Se producen en áreas de la piel con abundante sudoración, como cuello, pecho, axilas, cara, nalgas y la región genital, pero son más dolorosos en las áreas donde están próximos a estructuras subyacentes (nariz, orejas, dedos). Este proceso se suele producir en adultos jóvenes, sobre todo entre adolescentes que viven en barrios populosos con una higiene relativamente mala y entre los contactos de los infectados por cepas virulentas. Los factores que predisponen son la diabetes, obesidad, corticoterapia y el estado de extrema desnutrición. Se denomina forunculosis a la sucesión de forúnculos recidivantes en los que no se logra eliminar el agente causal, produciéndose nuevas autoinoculaciones. El ántrax o carbunco consiste en la confluencia de varios forúnculos, con invasión del tejido subcutáneo periférico. Se observa una placa inflamatoria, enrojecida, purulenta y dolorosa, que determina supuración profunda eliminada por varios orificios, ya que cada forúnculo presenta una pústula. Es de lenta curación y produce grandes cicatrices. Es más frecuente en varones y se suele localizar en la nuca, hombros o espalda. Se desarrolla más lento que los forúnculos aislados y se acompaña de fiebre y malestar general. Aunque esta infección se puede producir en gente sana, la diabetes, las enfermedades debilitantes, la corticoterapia prolongada y la edad avanzada se consideran factores precipitantes.

15 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 15 Los abscesos cutáneos son infecciones bacterianas de los tejidos blandos que determinan una tumefacción fluctuante rodeada de eritema y colecciones localizadas de pus. Las bacterias que los producen son típicamente habituales en la piel de la zona afectada. Cuando los abscesos se localizan en el tronco, las extremidades, las axilas, la cabeza y el cuello, la bacteria aerobia más frecuente es S. aureus. Los de la región perianal (inguinal, vaginal, nalgas y perirrectal) suelen contener gérmenes presentes en las heces, sobre todo anaerobios aislados o combinados con aerobios. Los abscesos se suelen asociar con traumatismos menores de la piel. Se pueden acompañar de celulitis local, linfangitis, linfadenopatía regional, fiebre y leucocitosis. 5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS. Los virus son agentes infecciosos estrictamente intracelulares que modifican la expresión génica de las células. Su identificación es posible mediante su aislamiento y la detección de anticuerpos virales, lo que permite realizar distintas pruebas: -la prueba o test de Tzanck es un método rápido que mide el efecto citopático en la célula huésped. La preparación citológica de material raspado de la base de una vesícula se tiñe con Giemsa o tinción de Wright. En el herpes simple, herpes zoster y varicela-zoster se observan células gigantes multinucleadas. La positividad es del 60 al 70% en lesiones precoces. -el cultivo de virus es más sensible y fácil de interpretar que la prueba de Tzanck, permitiendo su identificación en 2 a 3 días. -el estudio del virus mediante microscopia electrónica. -la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite el diagnóstico no invasivo por virus. -la detección de antígenos: la inmunofluorescencia directa en las biopsias se suele realizar sobre lesiones típicas completamente desarrolladas, aunque resulta más útil una lesión inicial en las vesiculosas. En infecciones primarias se mide el aumento progresivo de anticuerpos séricos mediante inmunofluorescencia indirecta. El diagnóstico del virus herpes simple es clínico y se confirma con las técnicas virales citadas. En el tratamiento se incluyen medidas generales como analgésicos, anestésicos tópicos y fotoprotección. En

16 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 16 lesiones herpéticas graves el fármaco sistémico de elección es el aciclovir, que aunque no erradica la persistencia del virus, evita su multiplicación. Se han descrito cepas virales resistentes y se ha empezado a utilizar el valaciclovir, con mejor disponibilidad en su administración oral. Ambos y el famciclovir se pueden emplear para suprimir las erupciones recurrentes. El penciclovir tópico se usa en el herpes orolabial recurrente y el aciclovir tópico es eficaz en el genital inicial. Las infecciones secundarias se tratan con antibióticos tópicos, como pomada de neomicina y bacitracina y, si son graves, con antibióticos sistémicos. El diagnóstico del virus herpes zoster se establece con facilidad una vez que aparecen las vesículas y se confirma con las mismas técnicas que para el virus del herpes simple. Aunque pueden producir lesiones casi idénticas, el virus herpes zóster rara vez recidiva y suele producir dolor más intenso y grupos mayores de lesiones a lo largo del dermatoma. El tratamiento incluye reposo, analgésicos, antiinflamatorios, compresas húmedas y aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Para la neuralgia postherpética se han utilizado múltiples tratamientos como opioides, corticoides, carbamazepina y amitriptilina. Su control puede ser especialmente difícil y, a veces, se emplean antidepresivos tricíclicos. El uso de capsaicina tópica da resultados favorables. El diagnóstico de los papilomavirus suele resultar fácil, ya que cada tipo produce lesiones clínicas típicas. En los condilomas acuminados es importante conocer el serotipo por su potencial oncogénico y se pueden realizar las siguientes pruebas específicas: - hibridación de ADN: actualmente sólo puede realizarse en algunos laboratorios y resulta muy útil para diagnosticar virus que se convierten en oncogénicos y que no pueden reconocerse con otro tipo de ensayos. La hibridación cruzada debe ser menor del 50% para ser considerado como un tipo de virus distinto y mayor del 50% para ser considerado un subtipo. - inmunofluorescencia directa: suele resultar más específica para el diagnóstico que la histología. Permite valorar el depósito de anticuerpos in vivo en la piel del paciente. La mayoría de los papilomavirus comparten un antígeno proteico observable en la histología de biopsias cutáneas. En las verrugas malignas desaparece la positividad y el virus no puede reconocerse por microscopia electrónica. No existe un único tratamiento efectivo y seguro para las verrugas, que depende de su localización, tipo, tamaño, duración y la edad y estado

17 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 17 inmunológico del paciente. En general, se basan en la destrucción química o física de la lesión por distintos métodos. La mayoría de las verrugas vulgares desaparecen sin dejar cicatriz con una solución de ácido salicílico y láctico. La congelación con nitrógeno líquido suele ser curativa. Se puede electrocoagular u operar con cirugía láser, pero ambos métodos pueden producir cicatrices y se deben evitar porque en bastantes casos se producen recidivas. Las verrugas planas se tratan con tretinoína. Si el raspado no basta para eliminarlas, se puede aplicar después otro irritante o ácido salicílico con la tretinoína. En condilomas acuminados se utiliza podofilino al 25-40% y podofilotoxina al 0,5%. Las verrugas plantares se desbridan cuando están húmedas y blandas y después se destruyen mediante congelación o con caústicos (ácido tricloroacético). Actualmente se comercializan métodos novedosos, cuya eficacia y riesgos se desconocen. Uno de ellos consiste en la inyección intralesional de una solución de bleomicina en suero salino, que suele producir necrosis y curación de las verrugas plantares más resistentes. A pesar de la eficacia de este método, se han producido lesiones vasculares en los dedos tras la inyección. El interferón- α administrado en la lesión o por inyección intramuscular también cura las verrugas intratables de la piel o genitales. El diagnóstico clínico de las dermatofitosis se realiza según el aspecto, localización y evolución de las lesiones y se confirma mediante las siguientes pruebas: -el examen con luz de Wood: se utiliza para realizar el diagnóstico diferencial de Tinea capitis o la tiña del cuero cabelludo, ya que los pelos infectados por el género Microsporum aparecen de un color verde claro brillante; mientras que los infectados por Trichophyton no emiten fluorescencia. -el cultivo de dermatofitos: suele realizarse en un medio de agar de Sabouraud. Se cultivan con facilidad en medios que contengan una fuente orgánica de nitrógeno. A veces, el cultivo del hongo resulta esencial para establecer el diagnóstico. -el estudio microscópico de los cultivos o raspados: se realiza de las escamas del margen activo en crecimiento de la lesión, que se cubren con hidróxido de potasio al 20% para hacer transparente la queratina. Después se observa al microscopio. En la tiña de la cabeza hay que estudiar los fragmentos de pelo rotos de la lesión. En las infecciones por dermatofitos se reconocen hifas primarias. Microsporum es un hongo ectotrix, por lo que produce esporas que envainan el pelo que se identifican por microscopia.

18 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 18 La mayor parte de estas infecciones cutáneas responden bien a los antimicóticos tópicos, como los imidazoles (miconazol, clotrimazol, econazol, bifonazol y ketoconazol). Los casos resistentes o demasiado extensos necesitan un tratamiento sistémico. Entre los fármacos sistémicos más recientes se incluyen el itraconazol y el fluconazol, los triazoles orales y la terbinafina. Estos parecen más seguros que el ketoconazol, un imidazol oral de amplio espectro que resulta eficaz para las infecciones por dermatofitos, aunque el riesgo de toxicidad hepática limita su uso. Hasta hace poco tiempo la griseofulvina era el fármaco antimicótico más empleado, pero cada vez se emplea menos por la aparición de otros que resultan más eficaces en todas las dermatofitosis, salvo en la tiña de la cabeza. La tasa de curaciones aumenta asociando imidazoles tópicos con griseofulvina oral. Los estudios microscópicos de los raspados de lesiones candidiásicas permiten reconocer esporas en gemación o largas cadenas de células alargadas (pseudohifas), que se pueden visualizar con tinción de Gram o tratando con hidróxido potásico. El aislamiento en cultivos debe interpretarse con cuidado y para confirmar el diagnóstico se necesita una lesión clínica característica y, en ocasiones, evidencia histológica de invasión tisular. El tratamiento tópico con nistatina, imidazoles y ciclopirox suele resultar eficaz y permite eliminar también las infecciones por dermatofitos, aunque se elige en función del lugar de la infección. Cuando se desea conseguir un efecto antipruriginoso y antiinflamatorio se deben aplicar cantidades iguales de crema antimicótica y esteroides de baja potencia (hidrocortisona) mezclados o por separado. El itraconazol oral resulta eficaz en las formas agudas y crónicas de candidiasis mucocutáneas, incluida la vaginal. La pitiriasis versicolor se diagnostica clínicamente por la presencia de grupos de esporas e hifas gruesas y cortas en el estudio microscópico del raspado de la lesión. El grado de afectación se puede determinar mediante fluorescencia amarilla o dorada o cambios de pigmentación con luz de Wood. Entre los tratamientos tópicos aplicados en la pitiriasis versicolor destacan el sulfuro de selenio, los imidazoles y terbinafina, la piritiona de cinc y los compuestos de ácido salicílico y azufre. El champú de sulfuro de selenio se aplica en todas las zonas afectadas, incluido el cuero cabelludo. Si se produce irritación se sustituye por champúes de piritiona de cinc o azufre pulverizado y ácido salicílico. El itraconazol o fluconazol orales son eficaces y bien tolerados. El ketoconazol también es eficaz, pero su uso sistémico prolongado no está indicado por el riesgo de toxicidad. Las lesiones pueden no volver a pigmentar hasta que no se elimine el hongo y el paciente se exponga al sol.

19 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 19 El diagnóstico de las piodermitis suele depender de los hallazgos clínicos, pero se pueden realizar diferentes pruebas: -Los cultivos y tinción de Gram y las pruebas de sensibilidad a antibacterianos: se recomiendan para las infecciones bacterianas agudas de la piel. Si no se forma pus o existe una herida abierta suele ser difícil aislar al agente causante, incluso en aspirado o biopsia cutánea. También puede resultar difícil su cultivo, aunque a veces se puede hacer en sangre. Lo ideal es disponer del resultado antes de iniciar un tratamiento, pero no debe retrasarse por realizarlo. -La tinción con inmunofluorescencia directa: permite la identificación de las bacterias. -Las pruebas serológicas: aunque suelen ser innecesarias, la detección de títulos progresivamente más elevados de, sobre todo, anti-adnasa B confirma que la causa de la infección es un estreptococo. La elección del antibiótico en el tratamiento de las piodermitis dependerá de la sensibilidad de los distintos gérmenes, la gravedad del cuadro clínico y los antecedentes de alergia medicamentosa del paciente. En general, los más utilizados son la penicilina sódica, cloxacilina y eritromicina. En el caso de lesiones incipientes o muy escasas se puede intentar un tratamiento local y evaluar, según la respuesta, añadir o no otro sistémico. Existen muchas pomadas antibióticas, como cloramfenicol, gentamicina, ácido fucídico o mupirocina. En general, debe evitarse la neomicina por su alto poder de sensibilización. También resultan útiles las soluciones antisépticas como el sulfato de cinc y permanganato potásico, así como el aseo de las lesiones con agua y jabón antiséptico. El diagnóstico diferencial de la foliculitis se establece con el acné, erupciones acneiformes, quistes de milium y pseudofoliculitis de la barba. Las formas menores no requerirán tratamiento, ya que muchos casos responden a jabón y agua. El tratamiento sistémico de las formas agudas es parecido al del impétigo. Los fármacos de elección son cloxacilina o una cefalosporina de primera generación. Los antibióticos y antisépticos tópicos, como la clorhexidina, pueden emplearse como coadyuvantes útiles pero no aisladamente. Un tratamiento rápido con antibióticos sistémicos evita el riesgo de cronificación. La localización de un forúnculo en el labio superior o región nasogeniana reviste gravedad por el riesgo de propagación a los senos cavernosos,

20 A.P. DE IMAGEN PERSONAL Infecciones de la piel 20 meningitis o septicemia. El material para el cultivo debe obtenerse en estos casos, en los que hay múltiples forúnculos y en los inmunosuprimidos. El tratamiento profiláctico consiste en la aplicación de jabón líquido que contenga gluconato de clorhexidina con alcohol isopropilo o cloroxilenol, aunque no es terapéutico. Un forúnculo solitario se trata con compresas calientes que facilitan la eliminación del clavo. Los pacientes con un forúnculo en la nariz o la parte central de la cara y aquellos con múltiples lesiones deben recibir antibioterapia sistémica con cloxacilina. Pueden llegar a requerir incisión y drenaje. En el caso de los abscesos cutáneos, no es necesario el cultivo ni antibióterapia a no ser que existan signos de infección sistémica, el paciente tenga sus defensas inmunológicas comprometidas o se produzcan abscesos faciales. El tratamiento consiste en la incisión de la zona fluctuante, drenando el pus con cuidado e intentando eliminar los acúmulos del mismo y la irrigación con cloruro sódico. Algunos médicos rellenan la cavidad con apósitos que se retiran en 24 a 48 h. La elevación de la zona y el calor local pueden facilitar la resolución de la inflamación. 6.- SEGURIDAD E HIGIENE EN LA ATENCIÓN A CLIENTES QUE PRESENTEN ESTAS ALTERACIONES. Si un profesional de peluquería o estética encuentra lesiones sospechosas de ser infecciones, debe rehusar la realización de cualquier servicio por el riesgo de contagio y recomendar a la persona afectada la visita al dermatólogo. Cualquier infección cutánea puede transmitirse por los objetos, útiles, ropa, etc., que entren en contacto con el agente causal (o su huésped, la persona transmisora). Por ello, todo el material que se va a utilizar con el cliente debe estar perfectamente limpio y posteriormente desinfectado o esterilizado, según el caso, y permanecer debidamente protegido hasta su uso. Otros materiales deben ser desechados de forma que no puedan contaminar accidentalmente. El material debe limpiarse antes de desinfectarse o esterilizarse. La limpieza debe hacerse siempre inmediatamente después de su utilización, antes de que los cosméticos u otro tipo de suciedad se seque y sea más difícil de eliminar. Una vez eliminada la suciedad macroscópica o visible se procede al lavado, que tiene como fin eliminar los restos de grasa, caspa, células córneas, polvo y restos de cosméticos que quedan adheridos en los útiles. Después se frotan bien los sitios inaccesibles, se aclaran y se secan perfectamente.

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