AUTORES. Dr. A. Torrelo Servicio de Dermatología, Hospital U. Niño Jesús. Madrid

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1 Módulo 1

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3 INFANCIA-ADOLESCENCIA Dermatología Dr. A. Torrelo/Dra. María José Hernández Eritema del pañal Dermatitis atópica Cuidados generales de la piel del lactante Quemadura solar Alergias Infecciones (impétigo, forúnculos, dermatofitosis) Acné MUJER-EMBARAZO Aparato digestivo Dr. C. Barrios Embarazo y diarrea Embarazo y estreñimiento Alimentación durante el embarazo Alimentación durante la lactancia GERIATRÍA Área cardiovascular Dr. J. Velasco HTA Dislipemias Insuficiencia cardiaca Diabetes Obesidad Índice Módulo 1 Test de evaluación AUTORES Dr. A. Torrelo Servicio de Dermatología, Hospital U. Niño Jesús. Madrid Dr. C. Barrios Servicio de Aparato Digestivo, Hospital U. Puerta de Hierro. Madrid Dr. J. Velasco Médico Atención Primaria, Centro de Salud Ciudad de los Periodistas. Madrid Asesoría médica Dra. M. J. Hernández Weigand Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos

4 Infancia / Adolescencia Infancia / Adolescencia

5 Claves teóricas Infancia / Adolescencia Eritema del pañal CONCEPTO El eritema o dermatitis del pañal, también denominada dermatitis irritativa del área del pañal, es una inflamación cutánea en las zonas cubiertas por el pañal: la zona entre el ombligo y la parte superior de los muslos, incluidos los genitales, el periné y las nalgas. Habitualmente la padecen los lactantes y niños pequeños, aunque puede ocurrir en cualquier persona que lleve pañales, como los pacientes con incontinencia o paraplejia. PREVALENCIA No se conoce la prevalencia exacta del eritema del pañal, pero se estima que oscila entre el 7 y el 35% de los niños menores de 2 años. La incidencia es mayor en los niños de 9 a 12 meses y en aquéllos alimentados con leches artificiales. También es tres o cuatro veces mayor en los niños que padecen diarrea. A. Torrelo / Mª. J. Hernández irritante directa sobre la piel. Estos efectos aumentan en presencia de ph alto y de sales biliares. El efecto combinado de las sales biliares, las enzimas fecales y el aumento del ph produce la inflamación de la piel cubierta por el pañal, lo que conduce finalmente al eritema del pañal. Microorganismos: la colonización candidiásica de la zona perineal es un factor importante que contribuye a producir el eritema del pañal, aunque no está claro si es una causa primaria de dermatitis o si es secundaria. Se descubre la presencia de Candida albicans en la piel del 40-75% de los niños con eritema del pañal. Dicha colonización candidiásica aumenta con el uso de antibióticos orales. Otros microorganismos que están implicados en el eritema del pañal son Staphylococcus aureus, peptoestreptococos, bacteroides, virus del herpes simple 1, dermatofitos y citomegalovirus. Dermatología CAUSAS Se desconoce la causa exacta del eritema del pañal, aunque probablemente tenga un origen multifactorial. Los principales parecen ser la oclusión, la fricción, la humedad excesiva, el aumento del ph de la piel, la irritación producida por la orina y las heces. La combinación de todos estos factores conduce a la lesión de la epidermis, el compromiso de la función de barrera de la piel y el aumento de la susceptibilidad a la irritación cutánea. Hiperhidratación de la piel, humedad: el microclima templado y húmedo que se crea bajo el pañal hace que la piel se rompa debido a la fricción y a la acción de enzimas fecales y de microorganismos. La irritación de la piel incrementa el coeficiente de fricción y la permeabilidad a los productos químicos y las enzimas. Elevación del ph: las ureasas bacterianas lisan la urea urinaria, liberan amoniaco y aumentan el ph bajo el pañal. El ph alcalino (el ph cutáneo normal es de 5-6) predispone a la dermatitis irritativa del área del pañal. Enzimas fecales: las enzimas fecales, como las proteasas y las lipasas, tienen una acción MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las lesiones afectan a la superficie convexa de la zona del pañal: nalgas parte superior del muslo zona inferior del abdomen zona púbica y genitales Los pliegues inguinales suelen mantenerse indemnes. Cuando la erupción es aguda, se manifiesta por un eritema brillante, con aspecto vidrioso, que posteriormente se descama. Una erupción de larga duración puede presentar un eritema leve con descamación. En las erupciones graves pueden observarse vesículas, erosiones o incluso úlceras redondeadas poco profundas. La dermatitis erosiva del pañal es una forma grave de dermatitis irritativa y presenta nódulos erosivos eritematosos. El granuloma glúteo infantil es un exantema granulomatoso del pañal que se manifiesta 1

6 Infancia / Adolescencia Eritema del pañal como nódulos pardo rojizos o púrpura debidos a la irritación, la maceración y la infección secundaria. Los corticosteroides tópicos potentes pueden influir en la producción de este tipo de exantema del pañal. El exantema del pañal candidiásico se caracteriza por un eritema brillante, con pequeñas pústulas y pústulas satélite; los pliegues inguinales están casi siempre afectados y la zona perianal puede ser el primer lugar lesionado. La afectación de los genitales puede producir disuria en ambos sexos y en ocasiones retención aguda de orina en los varones. DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico, ya que no se dispone de ninguna prueba analítica que permita confirmarlo. Si se produce candidiasis o sobreinfección bacteriana, se debe proceder al cultivo de muestras obtenidas a partir de las lesiones sospechosas. Muchas dermatosis tienen cierta predilección por afectar la zona inguinal y perianal. De ellas, una de las más graves es la histiocitosis de células de Langerhans, que se manifiesta como pápulas eritematosas, rosadas, con descamación, que afectan a los pliegues inguinales, región perianal y nalgas. Hay que destacar que dichas lesiones tienen un carácter erosivo y purpúrico peculiar, que no presenta habitualmente la dermatitis del pañal. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN La mayoría de los casos de eritema del pañal mejoran espontáneamente. Sólo algunos casos requieren tratamiento activo. En realidad, la piel más sana es la piel que no está sometida a oclusión, pero esto resulta socialmente inaceptable y prácticamente imposible, por lo que es preciso encontrar el punto de equilibrio. La pauta a seguir ante la dermatitis irritativa del pañal se orienta en primer lugar hacia la prevención y, una vez establecida, hacia el tratamiento sintomático. La profilaxis adecuada requiere mantener la zona seca y limpia. Para la limpieza se recomienda: utilizar jabones neutros o ligeramente ácidos no utilizar perfumes Se han de cambiar los pañales con frecuencia. Tras limpiar la zona del pañal, se aplicarán sustancias que aíslen la piel del contacto con el pañal. Las cremas de barrera, como las pastas y pastas al agua de óxido de zinc, impiden la entrada de humedad e irritantes en la piel y protegen de la maceración. Se debe evitar la aplicación de polvos de talco u óxido de zinc si existen erosiones cutáneas, dado que podrían dar lugar a granulomas de cuerpo extraño. El principio del tratamiento del eritema del pañal sigue siendo el mismo: mantener la piel de la zona del pañal limpia sólo con agua y un jabón suave y mantenerla lo más seca posible, cambiando frecuentemente los pañales. A menudo se utilizan los corticosteroides tópicos de baja potencia (crema de hidrocortisona al 1%) o moderada (acetónido de triamcinolona al 0,04% una vez al día) para reducir la inflamación, aunque siempre se debe consultar al pediatra antes de su utilización. Cabe recordar que la absorción percutánea de estas cremas aumenta con la oclusión. Para el eritema del pañal candidiásico suele ser suficiente la aplicación de crema de miconazol o clotrimazol dos veces al día. La aplicación tópica debe mantenerse hasta que haya desaparecido por completo el exantema. La sobreinfección bacteriana debe tratarse con antibióticos tópicos u orales, dependiendo de la gravedad de la infección y del microorganismo que lo produzca. En ese caso, es preciso remitir al niño al especialista. En ningún caso se utilizarán de forma preventiva corticosteroides, antimicóticos ni antibióticos tópicos, dado el riesgo de sensibilización. 2

7 Preguntas y respuestas Infancia / Adolescencia Eritema del pañal Es normal que coincidan dentición y eritema del pañal? El hecho de que coincida la dentición con el eritema del pañal no implica que exista una relación causal. Es mucho más frecuente que coincida con el eritema del pañal la diarrea y el cambio escaso y deficiente de los pañales. Durante este proceso, es bueno o no bañar al bebé? Se puede bañar al bebé, siempre que el agua esté templada y el baño no se prolongue demasiado tiempo. Además, habrá que realizar un secado minucioso y cuidadoso, sin producir fricción en las zonas afectadas y asegurándose de que los pliegues queden bien secos. Se utilizará un jabón neutro o ácido, que no se aplicará directamente sobre la piel; es preferible echar la cantidad precisa en el agua. Sería correcta una higiene con aceite de oliva? La higiene correcta implica el uso de agua tibia y jabón neutro o ligeramente ácido. Se puede proteger la piel con sustancias emolientes y que contengan óxido de zinc. Es bueno dejar el culito al aire cuando el bebé está con este proceso? Después de cada cambio del pañal, se dejará al niño con el culito al aire durante unos minutos. En el caso de niños que tienen con frecuencia episodios de dermatitis del pañal, puede ser necesario tener esa zona al aire más tiempo, incluso horas, si fuera posible. Dermatología Se pueden utilizar cremas con corticoides? Sólo si el pediatra lo recomienda, se podrían aplicar tópicamente corticoides de potencia baja. Se ha de tener en cuenta que la absorción percutánea de los corticoides de aplicación tópica en la zona del pañal está incrementada por la oclusión. Sería conveniente poner polvos de talco en la zona afectada para reducir la humedad? No se debe poner talco en las erosiones, ya que se contaminan con facilidad. Por otro lado, se han descrito casos de granuloma por cuerpo extraño asociado a la penetración de polvos de talco en las lesiones cutáneas. Resulta mucho más conveniente mantener la zona afectada expuesta al aire durante el mayor tiempo posible. Existe algún tipo de pañal especial que se deba utilizar cuando el bebé está afectado? No existe acuerdo definitivo sobre si los pañales antiguos de algodón son mejores que los modernos desechables. En cualquier caso, se recomienda cambiar al bebé con frecuencia. Normalmente los bebes orinan nada más quedarse dormidos, por lo que puede ser beneficioso cambiarlos al comienzo de la siesta. Deben utilizarse prendas de vestir especiales para prevenir el eritema del pañal? Como norma general, las prendas de vestir deben ser ligeras y amplias, preferiblemente de algodón y nunca de plástico o fibras que dificulten la transpiración. 3

8 Infancia / Adolescencia Consejos Eritema del pañal Evitar la fricción Utilizar pañales con el tamaño y la forma apropiados para el niño. No ajustar demasiado los pañales. Realizar la limpieza suavemente, si fuera posible aireando la zona y sin friccionar con la toalla. Evitar la humedad excesiva y la maceración Cambiar con frecuencia los pañales. En algunos niños basta con 5 cambios diarios, aunque en otros pueden ser precisos hasta 8-10 cambios de pañal al día. Cambiar el pañal inmediatamente si el niño hace una deposición. Después de la limpieza, dejar al niño con la zona afectada al aire durante unos minutos. En niños que sufran episodios repetidos, puede ser conveniente que estén algunas horas al día sin pañales, siempre que sea posible. Evitar el uso de sustancias irritantes Lociones o cremas perfumadas, jabones abrasivos, polvos de talco (estos están absolutamente contraindicados si la piel presenta erosiones). Lavar con agua tibia y, en todo caso, con jabones suaves (neutros o ácidos). Realizar el cambio correcto del pañal Lavar la zona con agua tibia y un jabón neutro o ácido, prestando especial atención a la zona perianal y genital, sin olvidar los pliegues. Es preferible diluir el jabón en el agua que aplicarlo directamente en la esponja; de este modo se reduce su posible capacidad irritante. Aclarar minuciosamente, sobre todo en los pliegues. Secar cuidadosamente toda la zona, sin producir fricción ni frotar en exceso. Aplicar una loción o crema emoliente que proteja la piel del niño. Se debe aplicar en pequeña cantidad y de forma homogénea. Hay que prestar atención para que no se acumule en la zona de los pliegues, ya que si no podría producir maceración de la piel, en lugar de protegerla. No se recomienda el uso de polvos de talco, ya que se contaminan fácilmente. Siempre que sea posible, utilizar pañales con núcleo superabsorbente, del tamaño y la forma adecuados para el niño, sin ajustarlos demasiado: siguiendo estas pautas se evita el roce y el efecto oclusivo del pañal. Lo que el farmacéutico debe conocer Características de la afección: la piel está enrojecida, cortada o presenta signos de infección? El problema se presentó anteriormente? Si es así, qué medidas se tomaron? Debe considerar la posibilidad de una reacción alérgica ante un componente de un producto tópico, principalmente si la dermatitis ha empeorado. El farmacéutico debe remitir al niño al especialista Si se sospecha que sufre una infección bacteriana secundaria, ya que podría ser necesario administrar antibióticos o antimicóticos por vía tópica o general. Si el niño con dermatitis del pañal no responde bien a los cuidados. Si la afección dura más de 2 semanas, dependiendo de la naturaleza y gravedad de la dermatitis. Si la piel está cortada o la dermatitis es intensa. Si están afectadas otras zonas del cuerpo. Si el bebé cambia de carácter a causa de la irritación en la zona del pañal, es importante derivar al niño a la consulta del pediatra. 4

9 Dermatitis atópica Claves teóricas La dermatitis atópica es la manifestación cutánea crónica de la atopia. Se produce fundamentalmente en la infancia (el 75% comienza antes de los 2 años), aunque también puede afectar a los adolescentes y adultos. Infancia / Adolescencia A. Torrelo / Mª. J. Hernández En la mayoría de los niños (entre el 60 y el 70%), la dermatitis atópica se cura o mejora notablemente después de la pubertad, aunque algunos adolescentes sufren recidivas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la dermatitis atópica es básicamente clínico. Sólo en casos de difícil diagnóstico diferencial se recurre al diagnóstico histopatológico de las lesiones. TRATAMIENTO La mejor opción suele ser la combinación de medidas preventivas y terapéuticas. El objetivo principal del tratamiento es permitir la comodidad del paciente, mediante el control del prurito y la inflamación. Dermatología CLÍNICA Sus manifestaciones clínicas presentan diferencias según la edad de inicio. En el lactante: suele empezar entre la 6ª y la 12ª semanas de vida; los antecedentes familiares de atopia son frecuentes; se caracteriza por lesiones eczematosas, muy pruriginosas y exudativas; se localizan sobre todo en mejillas, frente y superficies de extensión de los miembros. En el niño mayor: suele aparecer entre los 3 y los 6 meses; disminuyen las lesiones eczematosas y comienzan a aparecer lesiones de prúrigo que afectan a las superficies de flexión de los miembros fundamentalmente. En el adolescente: comienzan los síntomas a partir de los 12 años o como continuación de una dermatitis atópica del niño; predominan las lesiones en las zonas de flexión, aunque hay más lesiones liquenificadas. La dermatitis atópica leve suele afectar a una zona pequeña, no produce mucho picor y su evolución es buena si se mantiene la piel hidratada adecuadamente. Las formas graves suelen afectar a una zona amplia de piel, son muy pruriginosas y no desaparecen con la hidratación. Medidas terapéuticas básicas: mantener la piel hidratada, realizando adecuadamente el baño y utilizando productos hidratantes. Evitar agentes irritantes y alérgenos que produzcan una erupción o hagan que la erupción empeore (ciertos jabones, ácaros del polvo doméstico, determinados alimentos). Tratar adecuadamente con corticoides tópicos las zonas de piel con eczema, en cualquiera de sus formas: en lociones o cremas en los casos agudos, en crema o pomada en los subagudos y en pomadas o ungüentos las formas crónicas. En ocasiones, el médico podrá instaurar tratamiento sistémico: antihistamínicos por vía oral: para aliviar el prurito. Suele ser una medida muy eficaz junto con las restantes medidas preventivas y el tratamiento tópico con corticoides; antibióticos: en caso de sobreinfección de las lesiones; corticoides orales: se utilizan si los tratamientos anteriores no han surtido el efecto previsto. Deben emplearse durante el periodo más breve posible. PREVENCIÓN Se debe evitar la exposición del niño a elementos que suelen producir alergias, como el polen, el pelo y las descamaciones cutáneas de animales y las comidas alergénicas. Se debe controlar lo máximo posible la presencia de polvo doméstico. 5

10 Infancia / Adolescencia Preguntas y respuestas Dermatitis atópica Se cura la dermatitis atópica o es para toda la vida? La dermatitis atópica es una afección crónica, aunque el 80% de los pacientes dejan de tener lesiones hacia la época de la pubertad. Aunque no existe una cura para la dermatitis atópica, puede controlarse gracias a medidas preventivas (mantenimiento de la humedad de la piel, evitación de los agentes irritantes) y terapéuticas precisas. De este modo se consigue evitar las recidivas y los brotes o reducir su intensidad. Es bueno tomar el sol?, Se debe usar protección solar? Muchos pacientes con dermatitis atópica mejoran en verano y cuando toman el sol. En cualquier caso, se debe usar protección solar, al igual que cualquier niño que no padezca este trastorno. El tipo de protección solar será el adecuado al tipo de piel del paciente y siempre controlando que carezca de productos que puedan resultar irritantes para la piel sensible del niño con dermatitis atópica. Es importante mantener perfectamente hidratada la piel, para evitar el consiguiente picor y rascado. Qué tipo de jabón deben usar los niños con dermatitis atópica? Deben utilizar un jabón suave, preferentemente a base de avena. Algunos médicos recomiendan jabones a base de avena y los denominados jabones sin jabón. Puede derivar la dermatitis atópica en psoriasis? Aunque los pacientes atópicos tienen tendencia a padecer diversos tipos de urticaria, lesiones cutáneas por intolerancia al gluten, infecciones cutáneas y reacciones a picaduras de insectos, no existe una relación entre la dermatitis atópica y la psoriasis. Consejos Antes de comenzar el tratamiento es fundamental aclarar a los padres que la dermatitis atópica no es un trastorno alérgico frente a alguna sustancia concreta. Se debe insistir en que no se va a curar si se eliminan alimentos ni si se realizan pruebas para la alergia. El cuidado adecuado de la piel es esencial para controlar el picor y la erupción de la dermatitis atópica. Para evitar que la piel sufra un ciclo de inflamación, picor y lesiones por rascado cada vez peor, es preciso mantener la piel húmeda y lubricada, evitar los irritantes y utilizar los medicamentos recetados, en la forma indicada por el médico. En cuanto a la hidratación, se realizarán baños con agua templada, de 3 a 5 minutos de duración. Pueden recomendarse jabones a base de avena. Se aplicará una crema, loción o ungüento hidratante en los 3 minutos posteriores al final del baño. El secado de la piel se realizará sin fricción, prestando especial atención a la zona genital y a los pliegues. Para evitar el picor, se evitará vestir al niño con ropa de lana o tejidos irritantes, así como la ropa ajustada. Las uñas se mantendrán cortas para evitar las lesiones de rascado y la sobreinfección posterior. Se evitarán también los ambientes muy cálidos o demasiado fríos. Actualmente el tratamiento básico son los corticoides tópicos y los inmunomoduladores tópicos. Deben ser utilizados de forma prudente, bajo prescripción del médico, dado que si se emplean durante demasiado tiempo o sin control se pueden producir efectos secundarios. Si la dermatitis es más grave, el médico puede recetar corticoides orales durante un periodo breve. Si se sospecha que los ácaros del polvo doméstico desencadenan brotes de dermatitis atópica, se puede reducir el riesgo utilizando almohadas o cubrecolchones hipoalergénicos, quitando las alfombras o moquetas en las zonas donde el niño pase más tiempo y manteniendo la casa lo más libre de polvo posible, utilizando una aspiradora con gran capacidad de filtración. 6

11 Cuidados generales de la piel del lactante Claves teóricas CARACTERÍSTICAS La piel del lactante presenta una serie de características particulares: El tejido subcutáneo o la hipodermis es más delgado que en la del adulto. La cohesión entre dermis y epidermis no es completa todavía. Los sistemas de regulación de la temperatura en la piel del niño son inmaduros. Como consecuencia, la sudoración apenas tiene influencia en la regulación de la temperatura corporal. Las glándulas sudoríparas y sebáceas no han madurado completamente. Como resultado, y en mayor medida cuanto menor es la edad gestacional del recién nacido, la labor protectora y la función barrera de la piel se pueden ver fácilmente comprometidas. Durante las tres primeras semanas de vida, la piel del bebé experimenta una descamación intensa. Esto se pone de manifiesto, algunas veces, en el aspecto escamoso de la piel de manos y pies. En los recién nacidos pretérmino este fenómeno es aun más marcado y se observa en toda la superficie de la epidermis. Todas estas diferencias estructurales con la piel del adulto hacen que el lactante esté más expuesto a la deshidratación, la absorción de productos tópicos o la invasión microbiana. Hay que tener en cuenta además que la relación entre superficie y peso corporal es también mayor en los lactantes. El vérnix caseoso El recién nacido posee una sustancia de tacto oleoso y color blanquecino recubriendo su piel, el vérnix caseoso, que se cree desempeña funciones inmunológicas durante el nacimiento. El vérnix caseoso desaparece con el baño o a los pocos días, dejando al descubierto la piel Infancia / Adolescencia A. Torrelo / Mª. J. Hernández del bebé que se muestra entonces rosada y muy suave, pero también más expuesta a agresiones. La actividad sebácea, que había sido estimulada entre el sexto y noveno mes de gestación por acción de los andrógenos maternos, se mantendrá en fase de reposo desde el nacimiento hasta la pubertad. Es fundamental tener en cuenta todas estas peculiaridades de la piel del lactante para aplicar las medidas preventivas adecuadas y conservar la piel en el mejor estado posible. En general, se puede decir que los aspectos más importantes a tener en cuenta serán: la integridad de la piel el control de la temperatura el adecuado uso de antisépticos y emolientes Coloración de la piel En el recién nacido la piel tiene un color rojizo, que va disminuyendo a partir del primer día. Entre el tercer y el quinto día de vida es muy frecuente que aparezca una ictericia fisiológica. Se debe a la destrucción de hematíes y a la inmadurez del hígado, que lleva a un aumento de la bilirrubina en sangre. Este aumento es transitorio, generalmente leve o moderado y en algunos casos precisa fototerapia. El cordón umbilical El cordón, vía de unión entre la placenta y el feto, se corta y liga en el nacimiento, a unos 10 cm del abdomen del bebé, de modo que se interrumpe el flujo sanguíneo entre la madre y el hijo. El resto del cordón umbilical aún unido al bebé, al no ser tejido propio, carece de sensibilidad. Por esa razón los cuidados higiénicos no le producen molestias ni dolor. El cordón suele caerse a los diez días del nacimiento. Conviene consultar al pediatra si se enrojece esa zona o si hay una leve secreción sanguinolenta. Dermatología 7

12 Infancia / Adolescencia Preguntas y respuestas Cuidados generales de la piel del lactante Es necesario utilizar leche corporal diariamente? La frecuencia de su uso dependerá del estado de la piel del bebé. En el recién nacido, se utiliza si la piel está seca, fisurada o descamada. Se aplica después del baño y con la piel húmeda. Hay que comprobar que la leche corporal carece de perfumes, conservantes o colorantes, para evitar problemas de sensibilización de la piel. A qué se debe la costra láctea? Se le caerá el pelo debido a este proceso? La costra láctea (dermatitis seborreica) se debe a que las glándulas sebáceas producen gran cantidad de grasa. Se caracteriza por la presencia de escamas grasas, muy adheridas al cuero cabelludo. También puede presentarse en las cejas, el entrecejo, la frente y la parte posterior de las orejas. El hecho de que el niño presente la costra láctea no conlleva la pérdida de pelo. Se suele tratar de un problema intrascendente que desaparece en pocas semanas. Cómo se puede eliminar la costra láctea? Se ha de consultar al pediatra medidas higiénicas que favorezcan una buena evolución. Se puede aplicar aceite para bebés (el aceite de oliva también se puede aplicar, aunque tiene un olor y color más intenso) 10 minutos antes de lavarle la cabeza con champú, para ablandar las costras. En casos rebeldes, hay que acudir al médico, dado que puede ser necesario el uso de corticoides locales, queratolíticos o antimicóticos. Se le puede aplicar directamente la colonia sobre la piel? Es preferible aplicar la colonia en la ropa o, en pequeña cantidad, en el cuero cabelludo. La colonia contiene productos y perfumes que pueden producir irritación y problemas de sensibilidad cutánea si se aplican directamente en la piel. Pueden influir determinados detergentes, lejía, naftalina utilizados en la ropa del bebé en la salud de la piel del lactante? Sí, por eso es importante que el aclarado de la ropa del bebé sea minucioso para que no queden restos que puedan ser irritantes. Es buena la aplicación de talco sobre la piel del bebé? No es bueno aplicar polvos de talco sobre la piel del bebé, puesto que se han dado casos graves de inhalación respiratoria del polvo. Los polvos de talco pueden acumularse en las axilas y los pliegues inguinales y producir maceración. Se han descrito casos de granuloma de cuerpo extraño en el muñón umbilical debido al talco. Se debe utilizar algún producto para tratar los granitos que a veces aparecen en la cara de los lactantes durante las primeras semanas de vida? Esos granitos de color amarillento o perlado (milia) aparecen aproximadamente en el 40% de los lactantes, fundamentalmente en las mejillas, la frente y la barbilla. Se resuelven espontáneamente al cabo de un mes y no precisan tratamiento. Se puede prevenir la dermatitis atópica en el lactante? No se puede impedir que se produzca la dermatitis atópica, aunque a veces es posible predecir su evolución. En ocasiones, cambios estacionales o ambientales pueden modificar su curso hacia peor o, al contrario, mejorarlo; en algunos casos la mejoría resulta espectacular cuando el niño es separado de su medio ambiente habitual. También los cambios hormonales pueden mejorar o empeorar la situación. El estrés psicológico suele facilitar la aparición de un nuevo brote de dermatitis atópica o agravar uno ya existente. 8

13 Consejos BAÑO Infancia / Adolescencia Cuidados generales de la piel del lactante Se puede bañar al recién nacido todos los días, aunque la piel sana tiene mecanismos inherentes de autolimpieza por lo que, excepto en determinadas zonas, no parece ser necesario el baño diario. Se ha de cuidar que la temperatura no sea muy elevada y que la duración no sea excesiva para evitar la sequedad cutánea o dermatitis irritativa. Sí es importante mantener limpias: la zona del pañal los pliegues axilares las manos y la cara Se debe usar agua sin jabón o un jabón especial para niños, neutro o discretamente ácido y sin tensioactivos. La cara, y también los párpados, se han de limpiar con agua. Nunca se debe utilizar jabón cuando se lave el interior de la zona genital femenina, la vulva, aclarando con agua y secando desde delante hacia atrás. Este modo de proceder impide que se produzcan muchas infecciones urinarias e irritaciones vaginales. Al final del baño, se debe aclarar con agua abundante, dado que los residuos de jabón pueden ser irritantes. Dermatología El pelo del niño se debe lavar al mismo tiempo que se le baña. Se puede lavar sin temor la zona de la fontanela anterior, ya que está bien protegida. CAMBIO DE PAÑALES Tras quitar el pañal mojado, la zona del pañal se ha de aclarar con una toallita húmeda. En caso de que haya heces en el pañal, se ha de limpiar la zona con agua tibia. Después de limpiar las nalgas y la zona anal, se limpiarán los genitales con la esponja o con una toallita húmeda, con un movimiento que vaya desde delante hacia atrás. En el caso de los niños, hay que limpiar cuidadosamente el escroto y en el caso de las niñas hay que hacer lo mismo con la vulva y los labios. SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Y EMOLIENTES Como norma general, no se deben añadir antisépticos a los productos para la higiene de la piel del lactante, pues se corre el riesgo de alterar el equilibrio del ecosistema bacteriano cutáneo. Si se ha de emplear povidona yodada para desinfectar la piel antes de un procedimiento invasor, es más efectivo aplicarla dos veces consecutivas en lugar de una sola más intensa y limpiar con agua estéril al final de la aplicación. Los emolientes pueden utilizarse cuando la piel esté seca o presente descamación y se aplicarán después del baño con la piel húmeda. El emoliente utilizado no debe contener perfumes, colorantes o conservantes. A ser posible, los envases han de ser de uso único para evitar contaminaciones tras la apertura. 9

14 Infancia / Adolescencia Consejos Cuidados generales de la piel del lactante CORDÓN UMBILICAL Es frecuente oír que mojar el ombligo es perjudicial y que el niño ha de ser bañado con una esponja por partes. Sin embargo, no hay peligro en mojar el cordón, siempre y cuando se lave y seque adecuadamente para evitar la proliferación de bacterias. Antes de su caída Es recomendable aplicar clorhexidina como desinfectante tras el baño. También se considera adecuado el uso de alcohol de 70º, pero deben evitarse los derivados mercuriales o yodados y los polvos a base de sulfamidas. No se recomienda la aplicación de polvos de talco porque pueden dar lugar a granulomas de cuerpo extraño o una desecación excesivamente rápida con riesgo de hemorragias y de onfalitis. Tras la caída En ocasiones, tras la caída del muñón umbilical, se ha observado la aparición de una lesión rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fácilmente, denominada granuloma umbilical o piogénico. Ante estas complicaciones u otras similares, es importante observar bien la presencia o no de secreciones y consultar al pediatra ofreciéndole la mayor cantidad de información posible. UÑAS Se deben utilizar tijeras especiales para niños. A menudo son necesarias dos personas para realizar el corte de uñas. Las uñas se cortan en línea recta para prevenir que se encarnen. Se han de redondear las esquinas para evitar que el niño se arañe a sí mismo o a otros. Es conveniente cortar las uñas una vez por semana, después del baño, ya que así estarán ablandadas. CUIDADOS DEL PREPUCIO Durante el primer año de vida, se limpia sólo el exterior del prepucio. No se debe echar hacia atrás ni poner en la abertura bastoncillos de algodón. Se puede hacer una retracción parcial y cuidadosa del prepucio cuando el niño tenga ya uno o dos años de edad, una vez por semana durante el baño. Al llevar el prepucio en dirección al abdomen, dejará ver el glande. Durante la retracción, se ha de limpiar con agua la parte expuesta del glande y eliminar la materia blanquecina (esmegma) que pueda estar presente. El esmegma es la acumulación de células cutáneas muertas procedentes del glande y que recubren el prepucio. No debe usarse jabón ni dejar agua jabonosa bajo el prepucio, porque puede producir irritación y exudación. La retracción del prepucio debe hacerse con mucho cuidado pues de lo contrario el bebé puede sentir molestias y llorar. Si el prepucio se queda fijo detrás del glande (parafimosis), se debe aplicar hielo al glande e intentar devolver el prepucio a la posición normal. Si no se consigue se debe acudir al pediatra cuanto antes. 10

15 Quemadura solar Claves teóricas La quemadura solar es la manifestación visible de la respuesta inflamatoria desencadenada por la excesiva exposición de la piel a los rayos ultravioleta (UV) solares. El espectro solar está formado por tres tipos de radiaciones que interactúan con la piel: los rayos ultravioleta (5%) la luz visible (45%) los rayos infrarrojos (50%) De los tres tipos de rayos ultravioleta (UVA, UVB y UVC), sólo llegan a la Tierra los UVA y UVB, ya que los UVC son interceptados por la capa de ozono. Infancia / Adolescencia A. Torrelo / Mª. J. Hernández Tipo III (sensible): se quema moderadamente, se broncea de forma gradual y no muy intensa. Tipo IV (mínimamente sensible): es raro que se queme; se broncea bien e intensamente. Tipo V (no sensible): no se quema nunca. SÍNTOMAS Las quemaduras solares habitualmente son de primer o segundo grado. Primer grado: se caracteriza por la presencia (horas después de la exposición al sol) de enrojecimiento cutáneo, dolor con la presión y sensación de escozor. Segundo grado: se distingue por la aparición de ampollas y dolor intenso. Dermatología Los UVB se asocian con las quemaduras solares y son los responsables más directos del cáncer de piel. Alcanzan su mayor intensidad entre las 11 y las 16 horas y en el verano. Los UVA son los responsables del bronceado sin enrojecimiento previo, pueden causar envejecimiento cutáneo prematuro y están implicados en las reacciones de fotosensibilidad producidas por fármacos. Su intensidad se mantiene estable todo el año y todo el día. Penetran en la piel más profundamente que los UVB. Además, se acumulan en la piel y potencian la acción de los UVB. FOTOTIPOS CUTÁNEOS Ciertas características de la piel del niño hacen que sea más vulnerable a la acción del sol: la capa córnea es más fina, la producción de melanina no está suficientemente desarrollada y las defensas contra los radicales libres son menores. El hecho de que una persona se queme o se broncee depende de varios factores, como el tipo de piel, la estación del año y la cantidad de irradiación ultravioleta que ha recibido previamente. Existen cinco fototipos cutáneos: Tipo I (extremadamente sensible): siempre se quema, nunca se broncea. Tipo II (muy sensible): se quema con facilidad, se broncea mínimamente. En el caso de los niños pequeños, la exposición excesiva al sol puede llegar a producir fiebre, escalofríos, deshidratación, náuseas, vómitos y cefaleas. Es razonable considerar a los niños como población de riesgo si se tiene en cuenta que, en términos generales: Una persona recibe más del 50% del total de radiación solar a la que se expondrá durante toda su vida antes de los 18 años de edad. Debido al carácter acumulativo e irreversible de las lesiones, esta exposición es también la de peores consecuencias. De esto se deduce también que la protección solar durante la infancia resultará especialmente beneficiosa, pues será la más eficaz en la prevención de quemaduras solares que posteriormente causen envejecimiento cutáneo prematuro o incluso cáncer de piel. Por ello, es importante desarrollar toda una cultura preventiva respecto al modo correcto de tomar el sol, acostumbrar a los niños a seguir las medidas preventivas adecuadas y hacer especial hincapié en que los adolescentes sigan estas medidas. El farmacéutico puede desempeñar un papel especialmente importante, concienciando a los padres sobre los peligros del sol a corto y largo plazo e inculcando hábitos de protección adecuados y eficaces. 11

16 Infancia / Adolescencia Preguntas y respuestas Quemadura solar Es bueno aplicar corticoides después de una quemadura solar? Y aceites como calmantes? Tras una quemadura solar se deben aplicar paños de agua fría (o tibia, en el caso del lactante, para que no disminuya demasiado la temperatura). Si no hay ampollas y la extensión de la quemadura no es muy amplia, se pueden aplicar cremas con corticoides. La aplicación de aceites o grasas empeora la evolución de la quemadura. Qué índice de protección solar se debe aplicar a un bebé para evitar quemaduras? Se debe aplicar un fotoprotector con un índice de protección solar de 20 como mínimo (un FPS de 30 como mínimo para pieles sensibles). Este índice será mayor si el fototipo de la piel del niño es más susceptible a las quemaduras solares. Es preferible aplicar un protector solar que sea resistente al agua. En principio, no se recomienda aplicarlo en niños menores de 6 meses, pero si no se pueden utilizar otras medidas físicas de protección (sombrilla, ropa, gorro, etcétera), se aplicará en pequeña cantidad en la cara y el dorso de las manos. Si han aparecido ampollas en la piel, es bueno vaciarlas o acudir a un centro de urgencias? Si aparecen ampollas en la piel del niño, no hay que romperlas ni pincharlas, dado que así se rompe la barrera cutánea y se favorece la aparición de infecciones. Se debe acudir al centro de urgencias para que el personal sanitario valore la gravedad de las quemaduras y determine el tratamiento adecuado. Consejos Se remitirá al niño al especialista o al Servicio de Urgencias si presenta ampollas en la piel o afectación del estado general. Es importante que el farmacéutico conozca los diferentes tipos de piel, de modo que pueda aconsejar sobre el protector solar más adecuado: Datos prácticos sobre fotoprotectores: Se debe utilizar un fotoprotector específico para niños y no los fotoprotectores de adultos. Los protectores solares infantiles deben estar compuestos por filtros físicos; hay que evitar en lo posible los que contengan filtros químicos. El fotoprotector tiene que aplicarse sobre la piel seca, media hora antes de la exposición al sol. Se aplicará de nuevo el producto para compensar la posible pérdida del mismo. Es recomendable volver a aplicar de nuevo el fotoprotector cada 2 ó 3 horas si la exposición al sol va a ser prolongada, y después de cada baño. El periodo de eficacia de los fotoprotectores depende del factor de protección del filtro solar y del fototipo de la piel del niño. Se debe utilizar un protector solar con un factor de protección de 20 como mínimo (30 si el niño tiene un fototipo más sensible), que ejerza su función de protección tanto frente a los UVB como los UVA y que sea resistente al agua, preferiblemente. Los fotoprotectores waterproof pueden resistir 80 minutos de inmersión y los water-resistant resisten hasta 40 minutos de inmersión, sin perder eficacia. Los protectores solares mantienen el factor de protección solar si permanece cerrado el envase. Por tanto, una vez abierto y terminada la temporada de uso, disminuye su capacidad de protección, y será preciso utilizar uno nuevo en la temporada siguiente. 12

17 Alergias Claves teóricas La alergia es un trastorno debido a una alteración del sistema inmunitario, que es extremadamente sensible y produce una respuesta equivocada, reaccionando contra sustancias, los alergenos, que no suelen ser dañinas y que en la mayoría de las personas no producen una respuesta inmunitaria del organismo. Las alergias son cada vez más frecuentes y en ellas intervienen factores como la herencia genética y las condiciones ambientales. Es un trastorno constitucional, que no se cura aunque no tiene por qué dar síntomas durante toda la vida: mediante el tratamiento los síntomas pueden estar bajo control o desaparecer. La mayor parte se manifiesta en la infancia y la adolescencia, y está aumentando la incidencia de la alergia infantil. En las personas alérgicas, la primera exposición al alergeno hace que el sistema inmunitario sea estimulado y reconozca la sustancia. De este modo, cuando se produce la segunda y las sucesivas exposiciones al alergeno se suelen producir los síntomas (debidos a la liberación de histamina). Estos síntomas varían en su presentación e intensidad dependiendo de los pacientes. La marcha alérgica es un término que se utiliza para describir la evolución de los síntomas que provoca un proceso alérgico con el paso del tiempo. Lo que en un principio parecía afectar sólo a la piel (eczema) o al aparato digestivo (alergia a alimentos), llegar a afectar con el Infancia / Adolescencia Mª. J. Hernández tiempo, por ejemplo, los bronquios (asma) así como la nariz y ojos (rinoconjuntivitis). SUSTANCIAS ALERGENAS Las sustancias que con mayor frecuencia producen reacciones alérgicas son el polen, el polvo doméstico, la caspa y los pelos de animales y el moho. También son muy frecuentes las alergias a medicamentos y alimentos, así como las picaduras de insectos, los cosméticos y las joyas o la bisutería. SÍNTOMAS La alergia produce signos inflamatorios, cuya expresión varía en función de la zona del organismo afectada. Los síntomas respiratorios más frecuentes son la congestión nasal, el prurito nasal o de garganta, la rinorrea, la tos, las sibilancias y el roncus. Entre los digestivos se encuentran el dolor abdominal, las náuseas, los vómitos, la diarrea y los cólicos. Entre los trastornos alérgicos cutáneos están las erupciones, el eczema alérgico, la urticaria y el angioedema. También se pueden observar enrojecimiento ocular, lacrimeo y otros síntomas oculares en la conjuntivitis, la queratitis y la blefaritis alérgica. Las manifestaciones cutáneas, junto con las respiratorias, son las que se presentan con más frecuencia en los niños. El eczema es la manifestación cutánea más habitual, se manifiesta por manchas rojizas, con pequeñas ampollas e intenso prurito. El rascado aumenta el prurito y finalmente se producen lesiones en la piel, con riesgo de Dermatología 13

18 Infancia / Adolescencia Alergias infección secundaria. Se produce sobre todo en las muñecas, las rodillas, los codos y la cara. Otra reacción alérgica relativamente frecuente es la urticaria. Tiene características muy similares al eczema pero difiere en su aspecto: en lugar de manchas se trata de pequeños o grandes habones. Es una erupción evanescente que puede tener carácter agudo o crónico (superior a 6 semanas). Pruebas de eliminación o aplicación: se eliminan distintas sustancias o se introducen, observando la reacción del paciente. Se utiliza fundamentalmente si se sospecha alergia a medicamentos o alimentos. TRATAMIENTO Si se produce una reacción alérgica, la primera medida es identificar el alergeno para evitar que el niño entre en contacto con él. El angioedema es un proceso inflamatorio de la zona profunda de la piel. La urticaria y el angioedema constituyen uno de los motivos más habituales de las consultas médicas (hasta un 25% de la población general ha sufrido como mínimo un episodio en su vida). Es un proceso que afecta especialmente a los jóvenes y algo menos a los niños (entre un 2,1-6,7%), sobre todo de formas agudas, siendo más propias de los adultos las formas sintomáticas leves o moderadas. En cuanto al sexo se ha comprobado que afecta de igual manera tanto a hombres como a mujeres. La diferencia está en que en los primeros predominan las formas agudas mientras que en las segundas lo hacen las formas crónicas o recidivantes. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en varios elementos importantes: la historia clínica (incluidos los antecedentes familiares, el contacto con posibles alergenos y la evolución de los síntomas), la exploración física y las pruebas diagnósticas. Entre éstas, las más habituales son: Pruebas cutáneas, mediante escarificación, prueba del parche u otras. Estas pruebas, según las circunstancias, pueden utilizarse incluso en lactantes y niños pequeños. Análisis de sangre: el RAST permite determinar las concentraciones de IgE producidas cuando se mezcla la sangre del paciente con una serie de alergenos en el laboratorio. Este examen se puede usar si el paciente tiene afectación cutánea (eczema), si toma medicamentos de acción prolongada, si no quiere hacerse las pruebas cutáneas o en caso de antecedente de anafilaxia. En el caso de las alergias alimentarias o a medicamentos es más fácil evitar ese contacto. Esa tarea es mucho más difícil si la alergia está producida por pólenes o por ácaros del polvo doméstico. Para evitar los molestos síntomas, los facultativos habitualmente suelen prescribir medicamentos sintomáticos: Antihistamínicos de acción breve: para los síntomas leves o moderados. Algunos pueden producir somnolencia e interferir en el aprendizaje de los niños aunque otros no producen efectos adversos. Antihistamínicos de acción prolongada: en general no causan somnolencia ni interfieren con el aprendizaje. En el caso de manifestaciones respiratorias, dependiendo del tipo y la intensidad de los síntomas se pueden administrar descongestionantes nasales (con cuidado por el efecto de rebote), cromoglicato disódico o aerosoles nasales con corticosteroides. Las alergias respiratorias y el eczema alérgico pueden requerir otros tratamientos médicos adaptados específicos. En algunos tipos de alergias se utiliza la inmunoterapia, que consiste en la inyección regular de alergeno, en dosis crecientes, que ayuda al organismo a adaptarse al antígeno. No tienen el mismo efecto en todos los pacientes y en ocasiones requieren múltiples consultas con el especialista. Es poco frecuente que se produzcan reacciones graves anafilácticas, que requieran el uso de adrenalina y de medidas de soporte vital para evitar un desenlace mortal. 14

19 Preguntas y respuestas Infancia / Adolescencia Alergias Existe tratamiento para las alergias alimentarias? Existen vacunas? Lo fundamental en las alergias alimentarias es la identificación del alimento o los alimentos que la producen, para después eliminarlos de la dieta. Semanas después se pueden incluir de nuevo, uno a uno y en cantidades importantes, para observar la evolución de las lesiones. Una vez identificado el alimento que produce la alergia, se debe suprimir su ingesta. No existen vacunas para el tratamiento de las alergias alimentarias (sólo hay vacunas para algunos tipos de pólenes, ácaros, esporas de hongos y epitelio de ácaros, así como para el veneno de abejas y avispas). En qué época del año se manifiestan mayoritariamente las alergias? Esto depende del tipo de alergeno que la produzca. Si se trata de pólenes, las alergias se manifiestan principalmente durante la época de floración de la planta que produzca la alergia, fundamentalmente en primavera. Si se trata del polvo doméstico, no existe una variación estacional, del mismo modo que en el caso de otros alergenos cuya concentración no siga un patrón estacional. La segunda exposición a un medicamento al que se es alérgico, puede producir una reacción más grave, incluso mortal? Sí, en la segunda exposición ya se puede producir una reacción más grave. Esta reacción puede tener incluso más gravedad si se producen exposiciones posteriores al medicamento. Se puede producir un choque anafiláctico, que lleve finalmente a la muerte del paciente. Afortunadamente, la frecuencia de la anafilaxia es mucho menor que la de otros trastornos alérgicos. Dermatología Cuando el padre y la madre son alérgicos, sería conveniente hacerle a los niños pruebas de alergia por si ellos también lo fueran? La probabilidad de que un niño sufra alergia es del 40% si uno de sus padres es alérgico, y del 60% si ambos lo son. Por tanto, ante síntomas que pudieran indicar una alergia, sería recomendable descartar que el niño padece este trastorno, sobre todo en el caso de que ambos padres sean alérgicos y más aun si padecen el mismo tipo de alergia. Los antihistamínicos modernos dan sueño? En líneas generales, los antihistamínicos modernos, como la fexofenadina y la cetirizina, no producen somnolencia, son igualmente eficaces y no interfieren con el aprendizaje del niño. Sin embargo, es posible que en algunos niños se produzca somnolencia, en cualquier caso menor que con los fármacos antihistamínicos antiguos. 15

20 Infancia / Adolescencia Consejos Alergias Ante una urticaria aguda posiblemente relacionada con alimentos, medicamentos o picaduras de insectos, se debe remitir al paciente al especialista. El tratamiento sintomático en la urticaria leve o moderada comienza por el uso de antihistamínicos H 1, especialmente los que carecen de acción sedante, como acrivastina, levocabastina, astemizol, loratadina, terfenadina, ebastina, cetirizina, entre otros. No deben usarse antihistamínicos ni corticoides tópicos en caso de urticaria aguda, dado que no suelen ser eficaces y pueden producir reacciones de fotosensibilidad. La mejor manera de prevenir un proceso alérgico es identificar su causa y eliminarla. Para disminuir el intenso picor y la inflamación dérmica que provocan tanto la urticaria como el angioedema es aconsejable utilizar ropa amplia, de tejidos suaves o muy transpirables. Los tejidos naturales son los más recomendables. También resulta efectivo evitar ambientes calurosos o excesivamente húmedos Puede resultar útil conocer que los alimentos en conserva, los mariscos, las carnes de caza, algunas frutas y hortalizas (tomate, piña, fresas, plátanos, frutas tropicales ), los frutos secos, los huevos o los quesos curados son alimentos con una alta capacidad de liberación de histamina, por lo que su ingesta puede provocar algún tipo de reacción alérgica. Es probable que durante la noche los síntomas de la urticaria empeoren, por lo que se debe poner especial interés en tratarlos adecuadamente durante esas horas. Los 10 alergenos más frecuentemente involucrados en dermatitis de contacto son níquel, mercurio, bálsamo de Perú, goma (zapatillas deportivas), cosméticos, dicromato potásico (pieles teñidas en zapatos, abrigos, objetos cromados, etc.), cobalto (contenido en pinturas y lápices de cera, objetos metálicos, etc.), alquitranes de madera (en cremas y pomadas para tratar eczema o psoriasis), benzocaína (usado como anestésico tópico y también para aliviar el picor) y neomicina (usado como agente antibacteriano en numerosas cremas y pomadas usadas en niños para tratar cortes, quemaduras e incluso infecciones cutáneas). 16

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