Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente

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1 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente María José Aguilar Cordero, María Elena Fernández Martínez, Francisco Javier Pérez Rivera ÍNDICE Objetivos e-207 Introducción e-207 Anatomía de la piel e-208 Anejos e-208 Funciones de la piel e-208 Valoración de la piel e-208 Lesiones primarias e-208 Lesiones secundarias e-208 Principales alteraciones de la piel del recién nacido e-209 Infecciones bacterianas de la piel e-209 Impétigo e-209 Pioderma e-210 Foliculitis, furúnculos y ántrax e-210 Celulitis e-210 Infecciones micóticas de la piel del niño e-210 Dermatofitosis e-210 Candidiasis cutánea e-211 Infecciones micóticas sistémicas e-211 Alteraciones e infecciones víricas de la piel e-211 Verrugas víricas e-211 Molusco contagioso e-211 Infecciones por virus del herpes simple e-211 Alteraciones cutáneas relacionadas con el contacto con animales o sus picaduras e-211 Escabiosis o sarna e-211 Pediculosis e-212 Picaduras de artrópodos e-212 Infecciones transmitidas por artrópodos e-212 Afecciones eccematosas de la infancia e-212 Dermatitis irritativa del área del pañal e-212 Dermatitis atópica e-212 Dermatitis seborreica e-213 Alteraciones de las uñas del niño e-213 Acné juvenil e-213 Calvicie o alopecia infantil e-214 Vitíligo e-214 Cuidados generales de los niños con problemas cutáneos e-214 Bibliografía e-215 Objetivos Identificar las principales alteraciones de la piel del recién nacido. Describir los cuidados de enfermería en los problemas dermatológicos. Explicar la importancia de la educación sanitaria en la problemática dermatológica. Reconocer las principales alteraciones cutáneas del niño. Adquirir conocimientos para aplicar los diagnósticos de enfermería. Caso clínico. Introducción La piel es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo. La piel es elástica, no es sólo un revestimiento, sino también una barrera protectora. Además, contiene órganos Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos especiales para la detección de las distintas sensaciones, y cumple un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal. El grosor de la piel varía entre 0,5 mm en los párpados y 4 mm o más en las palmas de las manos y las plantas de los pies. e-207

2 e-208 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente Anatomía de la piel La piel está compuesta por las siguientes estructuras: epidermis, dermis y tejido subcutáneo. j Epidermis. Es la parte externa de la piel. Posee una capa externa de células muertas, que son eliminadas de forma constante de su superficie y sustituidas por otras formadas en una capa basal celular que recibe el nombre de estrato germinativo. Las células generadas en él forman el estrato córneo y se van aplanando a medida que ascienden hacia la superficie. Esta capa externa se reemplaza casi en su totalidad cada 3 o 4 semanas. Tiene la capacidad de repeler microorganismos patógenos y prevenir la pérdida excesiva de líquidos corporales. Los melanocitos o células pigmentarias son células especiales de la epidermis, encargadas de producir el pigmento melanina, que es capaz de absorber los rayos ultravioleta y proteger contra la exposición al sol. j Dermis. Está constituida por una red de colágeno y de fibras elásticas, capilares sanguíneos, vasos linfáticos, nervios, lóbulos grasos y la base de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas. Es una estructura de sostén, fibrosa, resistente y deformable. La dermis proporciona solidez y estructura. El límite dermoepidérmico es la membrana basal y la dermis es un lugar de almacenamiento de gran parte del agua corporal. j Tejido subcutáneo. Es la capa más profunda de la piel. Se trata de un tejido graso. Las funciones de esta capa son las de actuar como depósito de los lípidos, aislar para la conservación del calor, amortiguar frente a los traumatismos y proporcionar movilidad a la piel. Anejos j El pelo. Comprende un tallo con dos porciones, una libre, visible, y otra profunda, el folículo piloso que incluye la glándula sebácea, el músculo erector del pelo y, en zonas como las axilas, una glándula apocrina. El pelo humano crece de modo cíclico con períodos de crecimiento y de reposo. La función del pelo difiere en las distintas partes del cuerpo. El pelo de los ojos (cejas y pestañas), nariz y oídos protege contra el polvo, insectos y desechos atmosféricos. El de la piel sirve para el aislamiento térmico en los animales inferiores. j Las glándulas sebáceas. Son glándulas que segregan el sebo, que es un producto graso que hace que la piel esté suave y flexible. j Las glándulas apocrinas. Están situadas en las axilas, las areolas, las zonas perianal y genital, y la región periumbilical. Secretan un líquido lechoso e inodoro ante los estímulos adrenérgicos. j Las glándulas sudoríparas ecrinas. Están distribuidas por toda la superficie cutánea, aunque son más abundantes en palmas y plantas. La función del sudor es regular la temperatura corporal. j Las uñas. Son estructuras epidérmicas de protección, de carácter córneo y laminar, y están situadas en el dorso de la extremidad distal. En la parte proximal se encuentra la matriz ungueal, a partir de la cual crece la uña. Funciones de la piel j Protección. Muy efectiva contra la invasión de bacterias y otras sustancias extrañas. Puede evitar la penetración de sustancias externas dañinas o la pérdida de líquidos. La dermis proporciona una barrera efectiva al transporte de sustancias que penetran en el estrato córneo y la epidermis. j Sensación. Contiene receptores para la temperatura, el dolor, el tacto leve y la prensión. j Equilibrio del agua. El estrato córneo tiene la capacidad de absorber agua, de manera que evita su pérdida excesiva j Regulación de la temperatura. El cuerpo produce calor que se disipa principalmente por la piel. j Producción de vitaminas. La piel expuesta a la luz ultravioleta participa en la síntesis de vitamina D. j Función de respuesta inmune. Valoración de la piel Entre los síntomas subjetivos, el más común es el prurito, aunque también es frecuente el dolor o una sensibilidad anormal, así como las sensaciones quemantes, punzantes, de hormigueo o reptantes. Se describen brevemente las lesiones más importantes: Lesiones primarias j Mácula. Lesión plana sin elevación alguna. Lo único que cambia es la coloración de la piel. j Pápula. Lesión elevada sólida, circunscrita, de tamaño pequeño. j Habón. Lesión elevada, circunscrita, de tamaño variable, edematosa, de color eritematoso o blanquecino. j Nódulo. Lesión circunscrita sólida que asienta en la zona profunda de la dermis o tejido subcutáneo. Se identifica mejor por palpación que por observación. j Goma. Lesión semejante a la anterior que pasa por tres fases; de crudeza, de carácter sólido; de reblandecimiento, en la que se adhiere a la superficie de la piel, al tiempo que modifica su consistencia, y de ulceración, en la que se abre al exterior. j Tumor. Lesión elevada o infiltrante con tendencia a crecer indefinidamente. j Vesícula. Lesión elevada de pequeño tamaño, de contenido líquido, habitualmente seroso y a veces hemorrágico. j Ampolla o flictena. Lesión elevada de contenido líquido de tamaño mayor que la vesícula. j Pústula. Lesión elevada de contenido purulento. j Quiste. Masa semisólida o llena de líquido, encapsulada en la dermis o el tejido subcutáneo. j Roncha. Lesión evanescente de forma irregular y parte superior plana o redondeada, que resulta de la acumulación aguda de líquido de edema en la capa superior de la dermis. Lesiones secundarias j Escamas. Formaciones laminares superficiales que se desprenden espontáneamente o al raspado. j Costras. Constituidas por la desecación de exudados sobre la superficie de una lesión primitiva, como suero, pus, tejido cutáneo muerto, desechos, etc. j Erosión. Pérdida de sustancia superficial que afecta sólo a las zonas altas de la dermis. j Úlcera. Pérdida de sustancia de mayor profundidad que puede afectar a planos profundos.

3 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente e-209 Figura e7.1 A: Candidiasis en el área del pañal; B: mancha sacra en el recién nacido. Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. j Escara. Placa necrótica que puede afectar a planos profundos y que tiende más o menos activamente a delimitarse y eliminarse. j Fisura o grieta. Separación lineal profunda que abarca la epidermis y la dermis. j Atrofia. Pérdida de espesor y consistencia de la piel normal, que aparece fina, desprovista de vello o plegable. j Esclerosis. Induración de la piel por proliferación fibrosa con pérdida de elasticidad. j Cicatriz. Tejido de reparación que se produce después de una destrucción cutánea. Principales alteraciones de la piel del recién nacido La piel del recién nacido tiene unas características especiales. En algunos procesos cutáneos específicos del período neonatal aparecen cambios casi fisiológicos por su levedad y su tendencia a la desaparición espontánea. La coloración en arlequín es un fenómeno vasomotor transitorio que consiste en una diferencia en el color de la piel, pues la zona superior adquiere un tono pálido y la zona inferior un color rojo intenso. Cutis marmorata fisiológica. Es la aparición de manchas eritematosas violáceas que confieren a la piel un aspecto marmóreo. Mancha sacra. Es una lesión macular. Se localiza en la zona sacra, es de color verdoso oscuro y suele desaparecer en el primer o segundo año de vida (figura e7.1). El recién nacido presenta una hiperplasia sebácea con un aumento del volumen y el tamaño de las células sebáceas. Se pueden observar múltiples y pequeñas pápulas amarillentas en la cara, que tienden a la resolución espontánea. También son frecuentes unas pequeñas pápulas globulosas blanquecinas, llamadas milium. En la mucosa oral son frecuentes las lesiones quísticas redondeadas, las perlas de Bohn-Epstein. Ante la estimulación hormonal de los folículos pilosebáceos, en muchos recién nacidos se aprecia el acné neonatorum, similar al acné común de los adolescentes. El eritema tóxico es la más frecuente de las enfermedades cutáneas del recién nacido. No tiene una causa tóxica y se desconoce su etiología. Las lesiones aparecen a partir de las ho - ras después del nacimiento. La erupción se manifiesta como un eritema parcheado maculoso o papuloso eritematoso, más profuso en el tronco y en la raíz de los miembros. Al cabo de po - cos días las lesiones han desaparecido por completo. La miliaria rubra aparece como consecuencia de la obstrucción de la porción intraepidérmica del conducto sudoríparo inmaduro. Infecciones bacterianas de la piel La piel normal aloja una flora bacteriana diversa. Es muy importante el lavado a fondo de las manos y las medidas de limpieza general, cuando se atiende a los niños infectados, como forma de evitar que se disemine la enfermedad. Las infecciones bacterianas superficiales de la piel son conocidas como piodermitis. Impétigo Es una infección superficial de la piel. Se diferencian dos formas: j Impétigo vulgar. Se manifiesta inicialmente como pápulas eritematosas que se convierten en vesículas que evolucionan a pústulas rápidamente, se rompen con facilidad y dejan una secreción purulenta que da lugar a una costra amarilloverdosa. Las lesiones aparecen inicialmente en las zonas periorificiales y en el cuero cabelludo, pero el prurito favorece su propagación a través del rascado por autoinoculación. Las lesiones tienden a la autocuración en unos pocos días.

4 e-210 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente j Impétigo ampolloso. Se forman ampollas de gran tamaño y de contenido turbio, rodeadas de un halo eritematoso, las cuales se rompen con facilidad, dejando una superficie erosionada y húmeda. El tratamiento del impétigo consiste en la aplicación de fomentos de fosfato de cobre o de zinc, un preparado antibiótico o un tratamiento sistémico. Pioderma Abarca una extensión más profunda de la infección hacia la dermis y da lugar a una reacción tisular más grave que se acompaña de fiebre. Se procede a una limpieza con agua, jabón y compresas húmedas y en el baño se debe usar jabón antimicrobiano. Se trata de un proceso autoinoculable y contagioso, por lo que hay que extremar las medidas de asepsia. Foliculitis, furúnculos y ántrax La foliculitis es la infección del folículo piloso. El furúnculo es una lesión mayor, con más enrojecimiento y tumefacción, pero en un solo folículo. El ántrax es una lesión más extensa, con amplia inflamación y prominencia de varios orificios foliculares. Aparece malestar general en los casos graves. El tratamiento se basa en la limpieza de la piel, aportación de calor local, aplicación de compresas húmedas, administración tópica de agentes antibióticos y de antibióticos sistémicos para los casos graves, así como de incisión y drenaje de las lesiones graves, seguido de irrigaciones de la herida con antibióticos. Nunca deben exprimirse las lesiones, pues son contagiosas y autoinoculables. Celulitis Es una inflamación de la piel y del tejido subcutáneo con intenso enrojecimiento, tumefacción e infiltración dura. Las lesiones pueden derivar hacia la formación de abscesos y dar lugar a malestar general y fiebre. El tratamiento se basa en antibióticos orales y parenterales y se requiere reposo. También se aplican compresas calientes y húmedas en la zona. Prevención de la diseminación de la infección y de sus complicaciones. El lavado de manos es imprescindible antes y después de entrar en contacto con el niño enfermo. También es importante que lo haga el niño y la familia, y el menor debe disponer de toallas exclusivas respecto al resto de sus familiares. En los procesos que se propagan por autoinoculación se debe aconsejar al niño que no se toque la zona afectada (figura e7.1). Hay que advertir que presionar las lesiones foliculares no acelera la resolución de la infección y que con esta práctica corren el riesgo de empeorarla y propagarla. Infecciones micóticas de la piel del niño Son un problema muy frecuente en la infancia. Dermatofitosis Son infecciones superficiales que se desarrollan sobre la piel e invaden el estrato córneo, el pelo y las uñas. Se designan con la palabra tiña. Se transmiten de una persona a otra o de los animales infectados al hombre. Tiña de la cabeza (tinea capitis). Es la dermatofitosis más frecuente antes de la pubertad. Se distinguen: j Tiña microspórica. Áreas con alopecia de forma redondeada u oval, y en cualquier zona del cuero cabelludo. No deja alopecia, y tiende a la curación al llegar la pubertad. j Tiña tricofítica. Afecta a la zona interna del pelo, que se rompe antes de su emergencia, lo que produce un aspecto de puntos negros. Se observan numerosas placas de alopecia irregulares o pequeñas y sin inflamación en todo el cuero cabelludo. Se cura en la adolescencia. j Tiña inflamatoria del cuero cabelludo o querion de Celso. Provoca una gran respuesta inflamatoria en el paciente. Se manifiesta inicialmente como un pequeño nódulo eritematoso que se indura y crece, formando una masa edematosa de la que sale una secreción seropurulenta por diversas bocas. Suelen quedar zonas de alopecia cicatrizal. j Tiña fávica o favus. Es poco frecuente. Se caracteriza por una alopecia cicatrizal definitiva, debida a la destrucción de los folículos pilosos. En las zonas de alopecia se encuentran placas escamosas e infiltradas que cubren unas formaciones seudopustulosas de color amarillento llamadas cazoletas fávicas. Tiña de la piel lampiña (tinea corporis). También conocida como herpes circinado. Forma placas eritematosas vivas anulares o circinadas de crecimiento centrífugo en cuyo borde activo se aprecian finas vesículas y descamación. La zona central tiende a la curación mientras que en los bordes continúa el crecimiento. Tiña inguinal (tinea cruris). Aparece en la cara interna de los muslos y en los pliegues crurales. Es muy pruriginosa. Tiña interdigital de los pies (tinea pedis). También conocida como pie de atleta. Aparece entre los dedos de los pies o en la superficie plantar. Es muy pruriginosa y las lesiones varían entre las maceraciones y la formación de fisuras entre los dedos o placas con vesículas puntiformes en la superficie plantar. Es muy rara en la infancia. Tiña versicolor. Se desarrolla especialmente en los recién nacidos. Este problema se trata retirando el catéter infectado, y lo mejor es una buena profilaxis con cuidados adecuados del catéter. Tratamiento En la tiña de la piel lampiña los preparados tópicos son la primera elección. Sin embargo, las tiñas del cuero cabelludo requieren un tratamiento por vía oral. Es muy importante impartir una buena educación sanitaria a las familias, destacando la importancia de la higiene adecuada. Los niños afectados no deben intercambiar con otros niños objetos o ropas que hayan estado en contacto o próximas a la zona afectada. Los pacientes deben disponer de sus propias toallas. El tratamiento puede durar semanas o meses. Los niños en tratamiento deben someterse a controles periódicos de las funciones hepática y renal, así como valorar la neutropenia.

5 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente e-211 Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Candidiasis cutánea Es una infección aguda o crónica de la piel o de las mucosas causada por el hongo Candida albicans, que la mayor parte de las veces actúa como saprófito y crece en zonas crónicamente húmedas. El recién nacido es especialmente sensible a la candidiasis oral o muguet, que es la forma más habitual. Predomina en los recién nacidos con mal estado general, deshidratados, malnutridos y sometidos a antibioterapia o corticoterapia. Se manifiesta inicialmente por pequeñas acumulaciones blancas, como leche cuajada, de tamaño variable, firmemente adheridas a la mucosa y que sangran al intentar despegarlas con el depresor. Predominan en la lengua, con tendencia a extenderse al resto de la mucosa bucal, labios e incluso mucosa de las mejillas. El niño presenta dificultad para tomar el alimento y el dolor no es intenso. Es frecuente la extensión en superficie al tubo digestivo provocando gastroenteritis. Puede ser la puerta de entrada de una sepsis candidiásica. El tratamiento consiste en la aplicación de pomadas con antifúngicos. Infecciones micóticas sistémicas Las que mejor se conocen son las primariamente pulmonares que se adquieren por la inhalación de las esporas de los hongos. Ictiosis. Alteraciones de la cornificación, un grupo importante de trastornos enzimáticos hereditarios que se caracterizan por patrones clínicos de descamación y por queratosis histopatológica. Hiperqueratosis epidermolítica (eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa). La herencia es autosómica dominante y se caracteriza por una eritrodermia generalizada e hiperqueratosis grave al nacer. Las escamas son pequeñas, duras y verrugosas, el eritema disminuye después del período de lactancia, pero la hiperqueratosis persiste durante toda la vida adulta. Las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes. La morbilidad aumenta en los recién nacidos. Muchas veces se precisan antibióticos por vía oral, pues los queratolíticos no se toleran bien. Debe proporcionarse consejo genético a las parejas que estén en riesgo de tener un hijo con este problema. Ictiosis laminar y eritrodermia ictiosiforme congénita (no ampollosa). La herencia es autosómica recesiva. Es propia de los recién nacidos y todos los bebés muestran eritrodermia y descamación. Pénfigo. Es una enfermedad grave, poco frecuente, caracterizada por ampollas de pared fina que aparecen en la piel o en las mucosas. Las ampollas se rompen con facilidad dejando placas en carne viva. La persona pierde peso, se debilita y padece infecciones importantes. Alteraciones e infecciones víricas de la piel Existen infecciones virales que afectan exclusivamente a la piel o las mucosas y que son muy frecuentes. Verrugas víricas Es la infección cutánea viral más frecuente. Está causada por un virus del papiloma humano. Las verrugas aparecen con mayor frecuencia en el dorso de las manos y en los dedos. Generalmente, son pápulas firmes y elevadas bien circunscritas, de color gris o pardo, con una textura áspera. Se pueden extender por autoinoculación o por contacto a otras personas. A menudo, las verrugas vulgares desaparecen espontáneamente por fenómenos de inmunidad. Pueden emplearse para su eliminación métodos destructivos, como la electrocoagulación, la crioterapia o los productos queratolíticos. La verruga vulgar en la planta del pie, llamada verruga plantar o papiloma, lleva consigo el problema del dolor a la presión que puede imposibilitar la marcha; en su tratamiento se utilizan la crioterapia y productos queratolíticos. Molusco contagioso Es una lesión hiperplásica de la piel. Se transmite de persona a persona, incluida la autoinoculación y el contacto de la piel con fómites. Las lesiones tienen forma de pápulas elevadas, redondeadas o semiesféricas, de color blanco nacarado que tienden a la desaparición espontánea por inmunidad celular. Se pueden eliminar con una cureta afilada. Infecciones por virus del herpes simple La primoinfección tiene lugar en la niñez y suele ser asintomática. Después el virus queda acantonado en los ganglios nerviosos, desde donde puede reactivarse. La gingivoestomatitis herpética se manifiesta con un cuadro violento febril, lesiones vesiculosas dolorosas, a veces umbilicadas, en la zona perioral, los labios y la mucosa oral. El herpes simple cutáneo se debe al contacto directo de la piel del niño con lesiones herpéticas activas, cuya localización más frecuente es en los dedos. El herpes simple puede ser recidivante. El tratamiento adecuado es el aciclovir tópico. Alteraciones cutáneas relacionadas con el contacto con animales o sus picaduras Escabiosis o sarna Es una infestación endémica producida por la parasitación de la piel a través de un ácaro. El contagio tiene lugar por contacto interhumano íntimo y se ve favorecido por las malas condiciones higiénicas. La hembra confecciona un túnel en el estrato córneo donde pone sus huevos, que se desarrollan dando lugar a larvas que salen a la superficie y vuelven a penetrar en la piel. La respuesta inflamatoria y el prurito se manifiestan cuando el huésped se hace sensible al ácaro. Entre las lesiones cutáneas se manifiesta en el surco acarino, que es una línea corta. Las vesículas perladas son los lugares por donde se introducen las larvas y son pequeñas vesículas de contenido claro. El tratamiento de la sarna consiste en la aplicación tópica de crema permetrina al 5%. Debe extenderse a todos los miembros de la familia. Los parásitos depositados en la ropa mueren después de lavarla con agua muy caliente.

6 e-212 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente Pediculosis Los piojos son insectos parásitos hematófagos exclusivos del ser humano. En ausencia del huésped humano mueren a las 48 ho - ras, por lo que su contagio es interhumano e íntimo, aunque también es posible un contagio por fómites. Las hembras depositan sus huevos blancos o liendres sobre la vaina del pelo, al cual se adhieren con gran fuerza. La pediculosis capitis es una infestación del cuero cabelludo que tiene lugar principalmente en la zona de la nuca y en las regiones retroauriculares. El rascado puede acarrear una infección bacteriana secundaria, lo que provoca pápulas inflamatorias. La loción de permetrina al 1% (Nix) es la más eficaz, porque destruye los piojos y las liendres, mucho más que los champús. Las liendres se deben retirar con un peine muy fino o una a una. Hay que advertir a los niños que no compartan peines, ni cualquier objeto que haya estado en contacto con el pelo o cerca de él. Los piojos son pequeños y de color grisáceo, no tienen alas y pueden verse a simple vista. Las liendres son como pequeñas manchas ovales blanquecinas que se adhieren a la vaina del pelo, por lo que no se desprenden con facilidad. Picaduras de artrópodos Los artrópodos incluyen los insectos y los arácnidos. j Picaduras de insectos (moscas, mosquitos y pulgas). Se produce una reacción de hipersensibilidad que se manifiesta con urticaria papulosa. Se administran agentes antipruriginosos y antihistamínicos, y se debe prevenir la infección secundaria por el rascado. Para luchar contra la picadura se pueden aplicar repelentes o mosquiteras cuando se prevea una exposición. j Picaduras de himenópteros (abejas, avispas y hormigas). Inyectan el veneno a través del aguijón. La reacción local es una pequeña área roja con roncha, picor y calor. Los niños sensibilizados a las picaduras pueden mostrar una grave reacción sistémica que llega a poner en peligro su vida. En los casos graves ha de disponerse de adrenalina para su inyección inmediata, y de corticosteroides, como tratamiento de choque. En los casos simples, se extrae cuidadosamente el aguijón, se limpia bien con agua y jabón, y se aplican compresas frías y antihistamínicos. j Picaduras de arañas. La mayoría de ellas no son peligrosas. En caso de picadura de arañas especialmente venenosas, se debe limpiar la herida con antiséptico, aplicar compresas frías y administrar el antídoto, además de relajantes musculares, corticosteroides y analgésicos. La reacción sistémica incluye fiebre, malestar general, inquietud, náuseas, vómitos y dolor articular. j Picaduras de escorpiones. Provocan un intenso dolor local con eritema, entumecimiento, quemazón, inquietud y vómitos. Continúa con una parálisis motora ascendente, convulsiones, debilidad, pulso rápido, salivación excesiva, sed, disuria, edema pulmonar e incluso coma y la muerte. La intervención enfermera consiste en retrasar la absorción del veneno, mantener al niño en reposo y colocar las zonas afectadas en declive. Se administra el antídoto y a continuación se alivia el dolor. j Lesiones por garrapatas. Se alimentan con sangre de mamíferos y los microorganismos patógenos que transportan son el vector de distintas enfermedades infecciosas. Se debe coger la garrapata con pinzas. También se pueden colocar sobre el cuerpo unas gotas de éter u otro producto que facilite la extracción. Por último, hay que limpiar la herida con agua y antiséptico. Infecciones transmitidas por artrópodos Las rickettsias son parásitos intracelulares de tamaño similar al de las bacterias. Los mamíferos se infectan por las picaduras de los piojos, moscas, garrapatas y ácaros infectados, que actúan como vehículos de la infección y como reservorios. También pueden transmitir la enfermedad de Lyme. Afecciones eccematosas de la infancia El término eccema es sinónimo de dermatitis. La dermatitis atópica es la más frecuente en la edad pediátrica y, junto con la dermatitis seborreica, son los eccemas de causa endógena, ya que no obedecen a factor externo alguno en su constitución. En los eccemas de causa exógena, la dermatitis irritativa del área del pañal es la más frecuente. Dermatitis irritativa del área del pañal Es una dermatitis de contacto por irritante primario de esta zona, debida a la orina y a las heces retenidas en el pañal. La irritación se produce por una combinación de factores como la fricción, la maceración, el amoníaco derivado de la descomposición de la urea, la elevación del ph, las sobreinfecciones bacterianas, los productos químicos de los pañales y el jabón o detergente. La localización inicial se ubica en las zonas anogenital e inguinal, en las caras internas de los muslos y en la región glútea. En los casos más leves se manifiesta con un eritema. Cuando es más intensa, afecta a los pliegues inguinales, llegando incluso a lesiones exudativas y costrosas. Es frecuente que cualquier dermatosis que se asiente en la zona del área del pañal se sobreinfecte con Candida albicans. La prevención es la mejor manera de combatir este problema. Los cuidados de enfermería consisten en actuar sobre la humedad, el ph y los irritantes fecales. El factor más importante que puede ser objeto de intervención es el ambiente húmedo en la zona del pañal. Es aconsejable cambiar los pañales tan a menudo como sea posible y dejar la zona al aire para que se seque; incluso puede ser útil dirigir un chorro de aire de un secador a temperatura cálida. Los pañales desechables y superabsorbentes reducen la incidencia del problema. El tratamiento de los casos leves se efectúa con productos emolientes, como una pasta al agua. El lavado excesivo de la piel, sobre todo con jabones perfumados o limpiadores comerciales, puede ser irritante, por lo que se debe utilizar un jabón neutro. En casos más graves pueden utilizarse corticoides de aplicación tópica y de baja potencia añadiendo una pomada antifúngica en caso de sobreinfección por Candida. Dermatitis atópica La dermatitis atópica o eccema atópico es una enfermedad alérgica de la piel que afecta, aproximadamente, del 1 al 3% de

7 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente e-213 Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. los niños. El 80% de los niños con dermatitis atópica desarrollan los síntomas antes del año de edad, cerca de la mitad quedan libres de síntomas a los 2 años. La dermatitis de la otra mitad no desaparece hasta el final de la adolescencia, aunque una pequeña fracción nunca se aliviará completamente. Afecta a las partes internas de los codos, detrás de las rodillas y en la cara, pero también puede cubrir la mayor parte del cuerpo. La dermatitis atópica es una categoría de enfermedad denominada atópica porque muchas veces afecta a personas que también sufren de asma, de la fiebre del heno o de alergia. Los síntomas son piel reseca, escamosa y con comezón, grietas detrás de las orejas y sarpullidos en las mejillas, en los brazos y en las piernas. Alternativamente, mejora y empeora. Durante las erupciones se pueden desarrollar llagas con secreciones o costras, por el hecho de rascar o por las infecciones. Se reconocen cuatro manifestaciones cardinales que pueden aparecer de forma aislada o combinada en el mismo paciente. El rasgo principal es el prurito, siempre presente y de intensidad variable. El eccema es más frecuente en la infancia que en el adulto. Suele darse una erupción papulosa coronada por una pequeña vesícula, que se rompe rápidamente por el prurito, dejando una excoriación superficial. La liquenificación la constituyen placas eritematosas rosadas brillantes, poligonales e hipertróficas que aparecen como resultado del rascado crónico. Aunque se desconoce la causa última de este problema, es evidente que existen factores de tipo genético y hereditario, factores inmunológicos. Algunos autores estiman que se dan anomalías en el metabolismo de los ácidos grasos esenciales. También influyen los factores climáticos, pues en verano se experimenta una mejoría y en invierno empeoran los síntomas. También influyen los agentes de contacto, alergenos y algunos alimentos. Los principales objetivos consisten en aliviar el prurito, hidratar la piel, reducir la inflamación y evitar o controlar la infección secundaria. Casi todas las medidas generales reducen el prurito, tales como evitar la exposición a los irritantes cutáneos y el sobrecalentamiento, mejorar la hidratación cutánea y administrar antihistamínicos, esteroides y sedantes ligeros. A veces, los baños coloides proporcionan un alivio temporal del prurito y pueden ayudar a los niños a dormir, si los toman antes de acostarse. Las compresas húmedas y frías alivian la piel y proporcionan una protección antiséptica. El prurito moderado o grave suele aliviarse con la administración de antihistamínicos orales. En el caso de los bebés, procede cortarles las uñas o por la noche colocarles unos guantes que eviten el rascado. Los corticoides tópicos son el tratamiento adecuado para reducir la inflamación. En el caso de una infección secundaria, antibiótico tópico. Se debe mantener siempre la piel hidratada, con un emoliente preferiblemente sin perfume, pues así se evitan las irritaciones que pudiera ocasionar. Se prefiere la ducha al baño, y que sea corta, con agua templada y con jabones con ph ácido y sin perfume. Los niños se pueden bañar en el mar o en la piscina, pero a la salida del agua se deben secar convenientemente y aplicarse una crema emoliente. Deben evitarse las temperaturas extremas y los cambios bruscos, los ambientes excesivamente secos y las actividades que favorezcan una sudoración excesiva, así como las situaciones de estrés. En el domicilio es recomendable ventilar correctamente las habitaciones, prescindir de los animales domésticos, así como de los objetos que acumulen polvo. Se recomienda que los lactantes con riesgo sigan exclusivamente con lactancia materna o con fórmula de hidrolizado de caseína/suero hasta pasados los 6 meses de vida. Es conveniente utilizar ropa suave de algodón, hilo o pana, y descartar la lana y los tejidos sintéticos, puesto que son ásperos y pueden irritar la piel. Además, no se debe utilizar ropa apretada ni abrigo en exceso, y la ropa de cama debe ser de algodón y sin plumas. Lavar la ropa con detergentes suaves, eliminando el empleo de lejías y suavizantes. Dermatitis seborreica Es una reacción inflamatoria crónica y recidivante de la piel. Afecta principalmente a las zonas de mayor concentración de glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo (costra láctea), los párpados (blefaritis), el conducto auditivo externo (otitis externa), los pliegues nasolabiales y la región inguinal. El origen es desconocido. No se asocia a una historia familiar de alergia, a diferencia de la dermatitis atópica. Las lesiones se manifiestan como placas aceitosas gruesas, adherentes, amarillentas y descamativas, que pueden o no ser ligeramente pruriginosas. Resultan útiles los corticoides tópicos de baja o media potencia. En la costra láctea, puede aplicarse ácido salicílico en vaselina o aceites minerales. El cuidado consiste en eliminar las costras, el lavado del cuero cabelludo debe ser diario, con un champú o jabón suave, que se deja penetrar en las costras para que las ablande. Una vez enjuagado cuidadosamente, se utiliza un cepillo de dientes blando o un peine de púas finas que eliminen las costras ablandadas Alteraciones de las uñas del niño La paroniquia es una infección en torno al pliegue ungueal debida, en general, a una infección bacteriana. La infección aguda de esta zona es muy dolorosa y la terapia consiste en remojar el dedo en agua caliente, con incisión y drenaje en caso necesario. La paroniquia crónica suele provocarse por el hongo Candida albicans, que se desarrolla mejor en un medio ambiente húmedo, por lo que los niños que se chupan el pulgar pueden presentar este problema. Esta infección no produce pus y el tratamiento se basa en la administración de un antifúngico tópico y en mantener el dedo seco. Con frecuencia, se producen cambios en las uñas coincidentes con traumatismos físicos. Las uñas enterradas las provocan, en parte, los zapatos apretados y no cortarlas de forma adecuada. Acné juvenil No se limita por completo a la adolescencia, aunque sí predomina en ese período de la vida. Casi todos los adolescentes lo sufren.

8 e-214 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente Es un proceso autolimitado, pero no se debe subestimar, pues se presenta en una etapa en la que la imagen corporal tiene una gran importancia para el individuo. Existen factores hereditarios predisponentes; los andrógenos favorecen su existencia y el cuadro se agrava con el estrés emocional, durante la estación fría, por la acción de algunos fármacos estimulantes y en el período premenstrual de la mujer. Las lesiones afectan al folículo pilosebáceo de la cara, cuello, hombros, espalda y parte superior del tórax. Existen dos tipos básicos de lesiones: j Lesiones no inflamadas, comedones, que pueden aparecer taponados comedones cerrados o puntos blancos sin apertura o abiertos puntos negros, con aperturas visibles que cambian de color a medida que el aire oxida los ácidos grasos. j Lesiones inflamadas, que se forman cuando la pared del folículo se rompe y produce pápulas, pústulas, nódulos y quistes; son los que causan la destrucción y la tendencia a la cicatrización. La infección secundaria complica las lesiones. La aplicación de cremas, cosméticos y aceites que no tienen una base acuosa ayuda a taponar los folículos y a agravar el cuadro. Actividad terapéutica y cuidados El tratamiento se encamina a reducir y controlar el proceso inflamatorio y la cicatrización y a mejorar el aspecto general. Los más efectivos suelen ser los tratamientos combinados. Un reposo adecuado, ejercicio moderado, una dieta equilibrada, la reducción del estrés emocional y la eliminación de cualquier foco de infección mejoran la situación. El más efectivo es el peróxido de benzoilo; se debe aplicar sobre la piel, una vez se haya limpiado con un producto suave. Los jabones ásperos y duros y el frotado excesivo irritan la piel y provocan la rotura de los conductos pilosebáceos. También es importante una higiene adecuada del cuero cabelludo, sobre todo en el acné de la frente. Cuando no hay respuesta al tratamiento tópico, puede ser necesario recurrir a la administración sistémica de antibióticos. Calvicie o alopecia infantil Generalmente, la pérdida de cabello en estas edades es reversible y no requiere tratamiento. Falta de cabello en los bebés Los más pequeños presentan generalmente menos cabellos en la región occipital y parietal, debido a su posición en la cuna y al roce con las almohadas. Alopecia difusa Se debe a situaciones de tensión importante, como enfermedades febriles prolongadas, cirugía, problemas personales, etc. Se observa pérdida de cabello entre los 45 y los 70 días después de ocurrido el factor estresante. Se resuelve espontáneamente al cabo de unos meses. Alopecias localizadas j Alopecia areata. Consiste en la aparición brusca de parches asintomáticos, no inflamatorios y redondeados de alopecia en las zonas con pelo del cuerpo. Todos los indicios apuntan a que se trata de una afectación autoinmune. No se conoce un tratamiento específico. j Alopecia traumática. Es una alopecia por tracción, debida a peinados especiales, como trenzas, colas de caballo, rodetes, sujetadores de pelo, etc. j Tricotilomanía. Se da en los niños que se arrancan compulsivamente el pelo. Vitíligo Se pierde progresivamente el color de la piel. Se caracteriza por la aparición de manchas blancas. Se debe a la desaparición de los melanocitos. Si los pacientes con vitíligo evitan el exceso de exposición solar, no presentan mayores problemas. El vitíligo afecta al 1% de la población mundial y su origen se desconoce. Existen tres teorías: la neurogénica, la inmunológica y la de autointoxicación del melanocito. El tratamiento se basa en la administración de melagenina, un medicamento tópico que estimula la reproducción de los melanocitos. Los niños o adolescentes con vitíligo necesitan un gran apoyo psicológico y emocional, por las repercusiones sociales de su aspecto. Cuidados generales de los niños con problemas cutáneos Hay que brindar medidas generales, como reposo, protección y el alivio de las molestias, junto a cuidados más específicos, de acuerdo con cada tipo de proceso. Son pocas las enfermedades cutáneas contagiosas. La mayoría de las lesiones cutáneas llevan consigo el prurito. El enfriamiento de la zona y el aumento del ph, con baños o compresas frías, reducen los estímulos sobre la zona y ayudan a evitar el rascado. Los vestidos y la ropa de cama deben ser suaves y ligeros, de modo que reduzcan la irritación causada por la fricción y la estimulación. La piel sana y la afectada deben estar protegidas de las lesiones e infecciones secundarias. Es muy importante evitar el rascado, por lo que a los niños pequeños o a los que no cooperan se les deben proporcionar guantes o coberturas especiales. También es preciso mantener las uñas cortas y limpias. La terapia de la mayor parte de las lesiones de la piel es tópica y los responsables de su administración son, en la mayoría de los casos, los propios padres, por lo que se les debe explicar con todo detalle la correcta aplicación de las medidas. Las compresas o apósitos húmedos ayudan a enfriar la piel, alivian el picor y la inflamación, además de limpiar la zona. Cuando el niño no coopera en el uso de apósitos húmedos, se suele utilizar el remojo que elimine costras y aproveche su acción astringente, haciéndolo atractivo como si fuera un juego (lavar platos, muñecas, vestidos, coches, etc.). Los baños son muy útiles en los casos de dermatitis extensas y es conveniente usar objetos con los que el niño juegue mientras permanece en el agua.

9 Capítulo E7 Principales alteraciones dermatológicas del niño y del adolescente e-215 La piel es la parte más visible del cuerpo, por lo que los defectos superficiales que alteran su aspecto son a veces fuente de preocupación y malestar emocional para el niño y su familia. Bibliografía Albisu Y. Atlas de dermatología pediátrica. Madrid: Ergón; Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de pediatría. 17.ª ed. Barcelona: Elsevier; Berkowitz CD. Pediatría en atención primaria. Barcelona: Masson; Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; p Eichenfield LF, Frieden IJ, Esterly NB. Dermatología Neonatal. Madrid: Elsevier; Ferrándiz C. Dermatología clínica. 3.ª ed. Barcelona: Elsevier; Fitzpatrick TB. Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. Madrid: McGraw- Hill Interamericana; Fitzpatrick TB. Dermatología en Medicina General. Barcelona: McGraw-Hill Interamericana; Gómez García CI. Enfermería del niño y del adolescente. Madrid: Interamericana; Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid: McGraw-Hill; p Guarda Tatin R. Dermatología esencial. Santiago de Chile: Mediterráneo; Heather Herdman T. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificaciones Barcelona: Elsevier; p Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey DJ, Maas M. Interrelaciones. NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Madrid: Elsevier; p Lissauer T. Texto ilustrado de pediatría. Barcelona: Elsevier; Marín A, Jaramillo B, Gómez R, Gómez U. Manual de Pediatría Ambulatoria. Bogotá: Editorial Médica Internacional; p Markenson DS, NAEMT. Asistencia Pediátrica Prehospitalaria. Barcelona: Elsevier; p Mindel E, Bandin G. Guía de Práctica Clínica. Alergia a picadura de himenópteros en pediatría. Arch Argent Pediatr. 2010;108(3): Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona: Elsevier; p Ruiz González MD. Enfermería del niño y el adolescente. Madrid: Difusión de Avances de Enfermería (DAE); Ruiz González MD. Enfermería del niño y el adolescente. Cali, Colombia: Ediciones Paradigma; Schachner LA, Hansen RC. Pediatric dermatology. New York: Mosby; Vilata JJ. Manual de dermatología y venerología. Barcelona: Panamericana; Waechter EH, Phillips J, Holaday B. Enfermería Infantil. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; Weston WL, Lane AT. Dermatología pediátrica. 4.ª ed. Barcelona: Masson; Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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