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1 health partners Guía de Beneficios de AXIS

2 Índice de Materias Introducción al Plan de AXIS FlexAccount 1 Comenzar a Usar su Plan de AXIS FlexAccount 2 La Tarjeta de Debito AXIS MasterCard 3 Emitiendo una Solicitud de Reembolso 5 Verificacion de Gastos 6 Servicio al Cliente 8 Página Web 8 Elegibilidad 9 Gastos de Salud 10 Prueba de Gastos 16 rmas de la Cuenta Flexible 17 Cuidado de Dependientes (Guardería) 18 Costos Cuidado de Dependientes (Guardería) 19 Plan de Reembolso por Gastos Transporte (TRP) 21 Programa se Asistencia de Cuota Escolar 21

3 Introduccion al Plan de AXIS FlexAccount La Axis FlexAccount es una cuenta de Reembolso de Salud financiada por su empleador (HRA) vinculado a una tarjeta de débito MasterCard. Su empleador financiará su Cuenta Flexible con una contribución por hora. Estas contribuciones se acumulan en su cuenta con una base mensual. Puede utilizar estos fondos para pagar los gastos relacionados con la salud para usted y sus familiares elegibles durante todo el plan de año. El Plan de FlexAccount puede reembolsar al Participante los gastos relacionados con salud tales como deducibles, copagos y cantidades de coaseguro que requiere pago del participante, así como el reembolso de otros gastos médicos cubiertos por este plan. Los Participantes del Plan de AXIS FlexAccount podrán utilizar sus tarjetas de débito para muchos reembolsos que sean elegibles en el Plan. Para los gastos elegibles donde no se puede utilizar la tarjeta, Participantes deben emitir una solicitud por fax o correo. AXIS enviara un cheque de reembolso en un plazo de tres días de negocio de la fecha en que se reciba. Se requiere que los Participantes conserven sus recibos para la verificación de solicitud. El participante debe someter, a petición, la documentación que demuestra la fecha del servicio, descripción del servicio y la cantidad pagada por el Participante. Este folleto es un resumen solamente. Para obtener los beneficios de su plan completo, por favor consulte a su descripción sumaria actual (SPD) Si usted no recibió su SPD o para más información contacte a AXIS at opción #5 para español. 1

4 Comience a utilizar su Plan de AXIS FlexAccount Usted no tiene que activar su tarjeta. Su tarjeta es automáticamente activada la primera vez que usted la use. Use su tarjeta solamente para gastos elegibles de asistencia médica. Por favor refiérase a esta guía o Descripción Sumaria actual del Plan para una lista completa de gastos elegibles. Su tarjeta solamente puede ser usada en farmacias participantes. Favor de contactar a AXIS para obtener la lista más reciente de farmacias participantes. Los fondos en su FlexAccount pueden ser usados para reembolsarle por compras elegibles que usted haya realizado en farmacias no participantes, aunque la tarjeta no sea aceptada. Cada vez que usted usa su tarjeta, usted autoriza que usted esta pagando por gastos elegibles incurridos por usted o un dependiente elegible y que usted no tiene y no buscará el reembolso de estos gastos de ningún otro plan de salud o fuente. Aguarde todos los recibos. Usted debe emitir, a petición, documentación mostrando que ha incurrido el gasto. Un recibo aceptable deberá mostrar fecha de servicio, descripción de servicio y cantidad pagada por el Participante. Se requiere que usted reembolse su cuenta en la cantidad de cualquier compra de tarjeta que usted no pueda mostrar que la tarjeta fue usada para productos de asistencia médica y servicios elegibles. Pre-autoriza gastos grandes. Las compras con tarjeta son limitadas al balance disponible en su Cuenta Flexible o a la cantidad de $300 por día - cualquiera que sea menos. Si está planeando un gasto grande y usted tiene los fondos adecuados en su Cuenta Flexible, obtenga pre-autorización de AXIS por la cantidad completa y evite llenar papeles para reembolso. Su proveedor deberá contactar al 2

5 departamento de reclamos de AXIS al momento de pagar para obtener autorización. Debito o crédito? Seleccione la opción crédito cuando esté realizando una transacción con su tarjeta. Su tarjeta no tiene clave o PIN. Tarjeta MasterCard De Debito De AXIS La tarjeta MasterCard de debito permite que el Participante ingrese la Cuenta Flexible para Gastos sin tener que emitir un reclamo de reembolso. La tarjeta es una MasterCard de debito para usarse al momento de la venta cuando se realizan compras elegibles. La tarjeta puede ser usada para pagar gastos elegibles en oficinas de doctor, centros para el cuidado de la visión, dentistas y otros proveedores elegibles. Al usar su tarjeta automáticamente transfiere dólares de la cuenta del Participante al proveedor o comerciante para pagar por gastos elegibles. Gastos elegibles serán autorizados hasta el saldo de la cuenta o $300 sin la necesidad de autorización previa. Gastos de $300 o más tendrán que ser pre-autorizados poniéndose en contacto con AXIS al d Lunes a Viernes 8:00a.m. A 8:00p.m. EST. Si Su Tarjeta a Sido Robada o Perdida Contactar AXIS al para solicitar un repuesto de su tarjeta. La Cuenta Flexible del Participante tendrá un cargo de $10.00 por el remplazo. Farmacia Su tarjeta de AXIS MasterCard Debit Card puede ser utilizada en cualquiera de nuestras farmacias participantes para la compra de recetas medicas solamente. Llámenos si tiene preguntas sobre la lista más reciente de nuestras farmacias participantes. Si usted utiliza alguna otra farmacia que no esté en nuestra lista podrá ser reembolsado de su cuenta de Axis aunque su tarjeta no sea aceptada. Si utiliza alguna farmacia que no participe o si usted compra 3

6 medicina sin receta (OTC), los participantes tendrán que pagar de su bolsillo por el medicamento recetado o por medicina sin receta (OTC) y enviar su solicitud de reembolso junto su recibo de pago para que AXIS le procése un reembolso. Medicamentos sin receta (OTC) Comenzando en 2011, muchos medicamentos sin receta (OTC) requerirán receta médica de manera de ser reembolsados a través de su cuenta de Reembolso de Salud (HRA) de AXIS. Enseguida, le presentamos una lista detallada de la medicina sin receta (OTC) que requerirán una receta de su doctor. Artículos de medicamentos sobre el mostrador que REQUERIRAN receta médica Controladores de Acido Antibióticos Medicina Anti Gas Tratamiento para Paracitos Medicina para herpes labial Remedios homeopáticos Aceites minerales Calmantes para el dolor Sedantes y medicina para dormir Remedios estomacales Tratamientos respiratorios Medicina para alergia Medicina anti diarrea Medicina anti picazón y bebe picadura de insectos Pomadas para rozaduras de bebe picadura de insectos Medicina para la toz, resfriados y contra la gripe Sal Epson Medicina para hemorroides Laxantes Medicina para mareos Artículos de medicamentos sobre el mostrador que NO REQUERIRAN receta médica Anticonceptivos Vendajes elásticos Ortodoncia y soportes Suministros de primera necesidad Catéteres Soluciones para lentes de contacto Adhesivos Dentales Monitores o kits de diagnósticos Curitas o vendajes Suministros de insulina y de diabético Productos de Otomí Lentes para leer Caminadoras y bastones Medicina para mareos 4

7 Artículos de medicamentos sin receta deben ser comprados con fondos de su bolsillo y someter una solicitud de reembolso a AXIS. La tarjeta de AXIS no podrá ser utilizada para artículos sin receta. Emitiendo una Solicitud de Reembolso Usted puede ser rembolsado de su Cuenta Flexible por compras elegibles que usted haya pagado de su bolsillo. Un reclamo es considerado valido con las siguientes condiciones: Si es por una compra elegible Si está acompañado por un recibo con detalles del gasto que incluya la descripción del servicio, fecha del servicio y la cantidad pagada. Si el costo fue contraído por el Participante, conyugue, o algún dependiente elegible; Si el gasto es sometido para reembolso entre los primero 12 meses de la fecha del servicio, es acompañado con el formulario correcto; ha sido anteriormente pagado por algun otro medio del seguro, tampoco será pagado posteriormente por cualquier otro medio del seguro. Solicitudes de Reembolso deberán de ser sometidas presentando una solicitud de reembolso y añadiendo la verificación requerida a - AXIS Health Partners SE Freeman Way, Suite 102 Portland, OR Solicitudes que carecen de una firma, la documentación apropiada, o son de cualquier otro modo incompletas serán negadas, y una explicación detallada de la razón (ones) de la negación será enviada al Participante. Los fondos insuficientes en la cuenta también harán que la solicitud sea negada. Deposito Directo Participantes pueden elegir tener su cantidad de reembolso directamente depositado a su cuenta 5

8 de cheques o de ahorros. Para elegir esta opción, Participantes deberán de completar la forma de Autorización para Deposito Directo y añadir un cheque anulado. Una vez elegida, todas las solicitudes de reembolso serán reembolsadas por depósito directo al menos de que la participación en el programa de depósito directo sea cancelada por el Participante. Pago A Mi Proveedor Participantes pueden elegir de pagar sus gastos elegibles médicos directamente de su cuenta flexible. Esta es una buena opción si su proveedor no acepta tarjetas de crédito. AXIS puede mandar el pago por cheque a su proveedor directamente de su cuenta flexible de AXIS. Para elegir esta opción de pago, Participantes deberán de completar el formulario de Pago A Mi Proveedor. El formulario deberá de ser llenado por completo e incluir los puntos siguientes: Numero de Tax ID (TIN), dirección y número de teléfono del proveedor. Un estado de cuanta o una factura del proveedor listando: fecha de servicio, descripción de servicio y la cantidad debida. Por favor tenga al tanto que esta opción es inválida para proveedores de cuidado de dependientes. Verificación de Gastos El IRS requiere que todas las compras Flexibles hechas con tarjetas de débito deben verificarse por el Administrador del Plan. Estamos (obligados) de verificar compras hechas con tu tarjeta de débito AXIS MasterCard. Formulario de Verificación de Gastos: Para asegurar que todas las comprobaciones de tarjeta de débito son correctamente justificadas, los Participantes deberán remitir, vía fax o correo, un Formulario de Verificación de Gastos a AXIS 30 días después de la fecha de servicio incluyendo todos los recibos relacionados. Las Formas de 6

9 Verificación de Gastos están disponibles en línea en o llamando a AXIS al (888) opción 5. Si un Formulario de Verificación de Gastos no es remitido dentro de 30, AXIS enviara una solicitud para verificación al Participante. Los siguientes tipos de solicitud no requieren verificación: Si la cantidad de dólar de la transacción en un proveedor medico iguala la cantidad del dólar de un co-pago para ese servicio bajo un mayor plan médico del especifico Participante, Conyugue o Dependiente(s) Elegible(s), el cargo es verificado sin la necesidad de remitir algún recibo o revisión adicional. Los gastos que se repiten y emparejan los gastos aprobados previamente en cuanto a cantidad, proveedor y el plazo se consideran verificados completamente sin la necesidad de la justificación de un recibo o revisión adicional. El comerciante, el proveedor de servicios, u otros terceros independientes (e.g. encargado de la farmacia), al tiempo y punto de venta, proporciona la información para verificar que el cargo es para un costo médico. Si una solicitud no es verificada, el protocolo siguiente ocurrirá para resolver la cuenta del Participante: Envíe el pago para compensar su cuenta por la cantidad de los costos inelegibles. La cantidad será acreditada a su cuenta y hecha disponible para ser utilizada para un costo elegible, tal y como previsto. Someta un recibo substituto para un producto elegible del cuidado médico o servicio de cualquier cantidad que usted no pagara usando su tarjeta de débito de Mastercard y que usted no hizo/hará una solicitud de reembolso. Observe por favor que su equilibrio de cuenta debe apoyar la cantidad de recibo sometida. 7

10 Si no recibimos una respuesta a nuestra petición escrita en 30 días, su tarjeta será desactivada temporalmente, y la cantidad será inelegible. Guardando los recibos y los expedientes, el participante reduce las ocasiones de las demandas que son negadas. Servicio al Cliente En AXIS nos esforzamos para proveer la más alta calidad de servicio al cliente a nuestros participantes. Llame al servicio al cliente de AXIS si tiene alguna pregunta sobre elegibilidad, beneficios, facturación, solicitud de reembolso u otros servicios: Número de teléfono (888) Fax: (800) Lunes a viernes 8:00am - 8:00pm EST Para servicio en español, oprima el #5 Para proveer un servicio rápido y actualizado, el sistema automatizado (IVR) está disponible las 24 horas de día los siete días de la semana llamando al (800) Usted podrá obtener información sobre su estado de su cuenta, de su solicitud de reembolso al igual que su saldo. Necesitara de ingresar los 16-numeros de su tarjeta y los 4 números de su empleador (localizados en la parte baja de atrás de su tarjeta de AXIS). Página Web Nuestra página web es otro gran recurso para nuestros Participantes. Usted podrá registrarse en línea, obtener todas nuestras formas, ver historial de sus transacciones y contribuciones, además de obtener la información más actualizada de su cuenta y mucho más. Accezar Su Cuenta En Linea Usted puede acezar su cuenta de AXIS FlexAccount en línea, ver su saldo y historial de transacciones. Para establecer su cuenta en 8

11 línea, solo complete este simple proceso de registración: 1. Valla a y haga clic en Log in to my account enlace. 2. Sera dirijido a nuestra Participant Portal pagina donde usted verá nuestra pantalla de registro 3. Haga clic en Create Account en color azul a continuación de Login button 4. Ingrese su nombre 5. Ingrese su número de seguro social Employee ID 6. Deje en blanco la sección de Employer ID 7. Ingrese los 16 números de su tarjeta de AXIS 8. Crea una identificación de usuario y contraseña User ID and Password 9. Complete las pregustas de seguridad y haga clic en Submit 10. Usted ahora tendrá acceso a su cuenta de FLEX! Elegibilidad Usted puede usar su cuenta flexible para pagar por gastos elegibles contraidos por usted y/o sus dependientes elegibles. Dependientes elegibles deben ser enlistados en su aplicación de inscripción. Las personas elegibles como dependientes con objeto de la calificación para el reembolso de gastos elegibles incluyen: 1. El esposo legal del Participante; o 2. Hijos del Participante que sean: A. Sus niños naturales, los nietos que están en su custodia por orden judicial del Participante y se reclaman como dependientes en sus impuestos bajo regulaciones del IRS (documentación legal será requerida); Hijastros; Hijos adoptados o niños colocados con el Participante para adopción; o cualquier niño, si es miembro del hogar del Participante o no, para el cual el 9

12 Participante administradamente o por corte sea ordenado para proporcionar cobertura médica o del cuidado de guardería (la documentación legal será requerida); y Menores de 26 años; o B. Un familiar calificado del Participante quien es: Hijo del empleado o descendiente, hermano, sobrino/a, padre, madre, suegros, o cualquier otro miembro del hogar del empleado; y La persona gana menos de $3,650 (cantidad varia cada año); y El empleado provee por lo menos mitad de manutención durante el año de impuestos; y La persona no es un dependiente calificado de otra persona que pague impuestos; y Un formulario de Familiar Calificado debe ser llenado y notariado. C. Dependientes de cualquier edad que son incapaces de mantenerse por sí mismo por las razones de incapacidad mental o física y es un dependiente en sus impuesto bajo regulaciones del IRS. La prueba de la incapacidad y de la dependencia se debe suministrar a AXIS llenando el formulario de Certificación de la Inhabilidad en el plazo de treinta y un dias (31) al dependiente cumplir la mayoría de edad máxima en cada cumpleaños después de eso. D. Padres Dependientes que son incapaces de mantenerse por sí mismos por las razones de incapacidad mental o física y es un dependiente en sus impuestos bajo regulaciones del IRS. Padres dependientes incluye a los padres del Participante, antepasados (abuelos) del Participante o del conyugue del Participante. E. Sociedad Domestica, Un formulario de Declaración de Concubinato certificada ante un notario y firmada por ambos conyugues. Gastos de Salud Esta lista de gastos de salud le ayudará a encontrar qué gastos son elegibles, si se usa la tarjeta o si se remite una Solicitud de Reembolso. 10

13 Gastos de Salud Elegibles Método de Pago Aborto Si Tarjeta Acupuntura Si Tarjeta Adopción (Relacionado Si Solicitud con gastos médicos) Alimentos para bajar de peso Alojamiento (Esencial para Si (carta) Tarjeta cuidados médicos) Ambulancia y servicios de Si Tarjeta emergencia Analgésico (sin receta) Si (Rx) Solicitud Anestesia (para el propósito Si Tarjeta de cirugía no cosmética) Anteojos (con receta) Si Tarjeta Anteojos (sin receta) Si Solicitud Anteojos para el sol (sin receta) Anteojos para el sol Si Tarjeta (son receta) Anteojos para leer (sin receta) Si Solicitud Anticonceptivos (con receta) Si (Rx) Tarjeta Anticonceptivos (sin receta) Si (Rx) Solicitud Aparatos ortopédicos Si Tarjeta Artículos de uso personal (cepillo de dientes,pasta de dientes, etc.) Artículos de vendaje o Si Solicitud relacionados Aspirina o analgésicos Si (Rx) Solicitud (sin receta) Atención psiquiátrica Si Tarjeta Audífonos Y baterías Si Tarjeta Ayuda con el hogar Blanqueo de dientes Bordones, caminadoras, Si Tarjeta muletas y Suministros similares Brazier especial después Si Solicitud de una (Mastectomía) Cardos por registros médicos Si Tarjeta Cargos cobrados por doctor por no Presentarse a cita Cargos de adopción Cargos de laboratorio Si Tarjeta Cargos de Optometrista/ Si Tarjeta Oftalmólogo Cargos de psicólogo Si Tarjeta Cargos de retraso de pago, cobrados por El proveedor Cargos por rayos X (Dental) Si Tarjeta Cesación de fumar Si Tarjeta (Programas y consejería) 11

14 Gastos de Salud Elegibles Método de Pago Cesación de fumar goma Si (Rx) Solicitud de mascar o parches (sin receta) Cesación de fumar Si Tarjeta medicamento (con receta médica) Chapas dentales Cirugía de extracción de Si Tarjeta venas varicosas Cirugía de la vista o Si Solicitud tratamiento para Corregir la Cirugía de láser para la vista Si Tarjeta Cirugía de reconstrucción Yes (Carta) Tarjeta de mama (Solo después de una mastectomía) Cirugías o procedimientos cosméticos Clases de lactancia materna Clases de Lamaze Si Tarjeta Clases de parto Si Tarjeta Clases de Primeros Auxilios (Niños o adultos) Clases o instrucciones de cuidado de niño O de recién nacido Co pagos (Medico, dental, Si Tarjeta Rx o visión) Co seguro (Medico, dental, Si Tarjeta Rx o visión) Comidas especiales (sin gluten, sin sal) Condones Si Solicitud Consejería (para tratamiento Si Tarjeta de una Condición médica) Consejería de matrimonios Consejería de pérdida de peso Si (Carta) Solicitud Consulta y tratamiento Si Tarjeta de quiropráctico Contribuciones a Medical Savings Account (MAS) Control de natalidad Si Solicitud (sin receta) Control de natalidad Si Tarjeta (con receta) Crema para el cutis Cuidado dental (no cosmético) Si Tarjeta Cuidado oral (sin receta) Cuotas o membrecía de club de salud Curanderos alternativos Si (Carta) Solicitud (para el tratamiento de una condición médica) Deducibles (Médicos, Si Tarjeta dentales, Rx y visión) Dentadura postiza, Si Tarjeta puentes, etc. 12

15 Gastos de Salud Elegibles Método de Pago Depilación, trasplante o tratamiento Dispositivos de Si Tarjeta monitoreo medico Dispositivos de prevención Si Tarjeta para rechinar Los dientes Dolor de muelas y alivio de Si (Rx) Solicitud dolor de dientes (sin receta) Drogas (Experimentales o importadas) Electrolisis Eliminación de cera y gotas Si (Rx) Solicitud para oídos (sin receta) Equipo de ejercicio Equipo médico (para Si Tarjeta tratamiento de una Condición médica) Equipo o material ocular Si Tarjeta Espray nasal Si (Rx) Solicitud Estiramiento Facial Examen físico Si Tarjeta Exámenes de embarazo Si Solicitud (sin receta) Exámenes de la vista Si Tarjeta Extirpación de mola benigna, Si Tarjeta quiste o tumor Extractor de leche materna Si Solicitud Gastos de funeral Gastos de viaje (esenciales Si (Carta) Solicitud para recibir Cuidado médico) Ginecología y obstétrica Si Tarjeta Humidificador, filtro de Si (Carta) Solicitud aire y suministros Inserción o eliminación de Si Tarjeta rplant Jarabe para la toz Si (Rx) Solicitud (sobre el mostrador) Kits de primeros auxilios Si Solicitud Kits de prueba para azúcar Si Solicitud en la sangre Kits de prueba, suministros Si Solicitud y monitores de Diabetes Laxantes (sin receta) Si (Rx) Solicitud Lazik Si Tarjeta Lentes de Contacto y Si Solicitud solución limpiadora Libros y revistas de Braille Si (Carta) Solicitud Ligadura de trompas Si Tarjeta Loción para las manos Masajes (par tratamiento Yes (Carta) Solicitud de condición Medica solamente) 13

16 Gastos de Salud Elegibles Método de Pago Medias o pantimedias de Si (Carta) Solicitud compresión O anti embolias Medicamento de alergias Si (Rx) Solicitud y sinusitis (sin receta) Medicamento de alergia Si (Rx) Tarjeta (con receta) Medicamento gastrointestinal Si (Rx) Solicitud Medicina o tratamiento Si (Carta) Solicitud alternativo Medicina o tratamiento Si (Rx) Solicitud de Asma (sin receta) Medicina para acidez Si (Rx) Solicitud estomacal Medicina para el resfriado Si (Rx) Solicitud y la gripe (sin receta) Medicinas (con receta) Si Tarjeta Medicinas (sin receta) Si (Rx) Solicitud Monitor de fertilidad Si Solicitud Monitor de ovulación Si Solicitud (sin receta) Monitor de presión arterial Si Solicitud Muletas, bastones, Si Tarjeta Caminadoras O equipo similar Ortodoncia (frenos, Si Tarjeta retenedores) Oxigeno Si Tarjeta Pañales Pastillas para la toz o Si (Rx) Solicitud garganta Perro guía (perro, Si Solicitud entrenamiento y cuidado)o Pomada de antibiótico Si (Rx) Solicitud (sin receta) Pomadas para el pecho Si (Rx) Solicitud (sin receta) Pomadas y cremas para Si (Rx) Solicitud las rozaduras de bebe (sin receta) Prescripciones médicas Si Tarjeta Prima de seguro de Medicare Si Solicitud (Parte A, B y D) Prima de seguros de salud Si Solicitud individual ( de grupo) Prima por cobertura de COBRA Si Solicitud Primas por cuidado a Si Solicitud largo plazo Productos de higiene femeninos Productos dentales Si Tarjeta (para tratamiento de una Condición dental o salud en general) 14

17 Gastos de Salud Elegibles Método de Pago Productos para el rebrote de cabello Profesionales de ciencia Si Tarjeta Cristiana Programa de pérdida de peso (para mejorar O mantener la salud en general) Programa de pérdida de Si (carta) Solicitud peso (para tratamiento De una condición médica) Programas de gimnasio Prótesis Si Psicoanálisis Si Tarjeta Queratotomía corneal Si Tarjeta Queratotomía oral Si Tarjeta Queratotomía radial Si Tarjeta Removedor de callos Si (Rx) Solicitud (sin receta) Retin-A (para su uso Si (Rx) Solicitud no cosmético) Ropa de maternidad Ropa de protección UV Servicios de diagnósticos Si Tarjeta Servicios de enfermera Si Tarjeta (Salarios e impuestos) Silla de ruedas y reparaciones Si Tarjeta Soportes ortopédicos Si Solicitud quirúrgicos Suministros médicos Si Solicitud (para tratamiento de una Condición médica) Suministros para la Si Solicitud incontinencia Suministros y materiales Si Tarjeta de insulina Suplementos alternativos dietéticos Suplementos dietéticos Solicitud Suplementos nutricionales Si (Carta) Solicitud Sustancias u operaciones ilegales Terapia (para tratamiento Si Tarjeta de una Condición médica) Terapia del habla Si Tarjeta Terapia física Si Tarjeta Test kits y monitores Si Solicitud Tiras nasales Si (Rx) Solicitud Transgenero cirugía y tratamientos Trasplante de órganos Si Tarjeta (recipiente o donador) Tratamiento bucal o herpes Si (Rx) Solicitud labial (sin receta) 15

18 Gastos de Salud Elegibles Método de Pago Tratamiento de acné Si (Rx) Solicitud Tratamiento de adicción Si Tarjeta de drogas Tratamiento de alcoholismo Si Tarjeta Tratamiento de dificultades Si Solicitud para aprendizaje Tratamiento de Dislexia Si Tarjeta Tratamiento de fertilidad Si Tarjeta Tratamiento para piojos Si Solicitud (sobre el mostrador) Tratamientos para remover Si (Rx) Solicitud verrugas (sin receta) Vacunas Si Tarjeta Vacunas Si Tarjeta Vacunas contra la gripe Si Tarjeta Vasectomía Si Tarjeta Viagra y prescripciones Si Tarjeta medicas similares Visitas al consultorio (medico, Si Tarjeta dental, Visión, quiropráctico o terapéutico) Vitaminas (con receta médica) Si Tarjeta Vitaminas (sin receta para propósitos generales de salud) Zapatos ortopédicos y Si (Carta) Solicitud plantillas Prueba de Gastos Debe proporcionar prueba de pago de cada gasto incluido en su solicitud de reembolso. Si usted paga con su tarjeta de AXIS necesitara de justificar su compra con un recibo valido. Un recibo valido debe de incluir: feche de servicio o procedimiento, descripción de servicio y fecha, cantidad exacta pagada. Recido de tarjeta de crédito no es aceptable como prueba de pago. Si (Rx): Además del recibo detallado requerido, necesita de enviar una prescripción médica escrita por su doctor, de manera de ser reembolsada. Si (Carta): Además del recibo detallado requerido, necesitará de enviar una declaración escrita por su doctor indicando: 1) El diagnóstico, y 2) 16

19 Necesidad médica del gasto. El recibo detallado debe de ser enviado y aprobado por AXIS antes que se page el gasto. rmas de la Cuenta Flexible Las siguientes reglas son requeridas por las regulaciones del departamento de rentas internas: 1. Al inscribirse en este plan, usted esta de acuerdo en los términos, condiciones y provisiones del plan, contenidos en la Descripción Sumaria del Plan (SPD) 2. Su cuenta puede ser usada para gastos elegibles contraídos mientras esté inscrito. Usted tendrá hasta 12 meses de la fecha de servicio para pagar con su tarjeta o para ser reembolsado por gastos elegibles. Los gastos son considerados incurridos el día del servicio, no cuando usted recibe el cobro o paga por ellos. 3. Su cuenta no puede usarla para pagar gastos contraídos antes del plan o después del plan que estemos en el presente o para servicios que planea tener en el futuro. 4. Su cuenta solo puede usarla para pagar por gastos medicamente necesarios y elegibles que no le han cubierto, ni embolsado de ningún otro plan de salud. 5. Cada vez que usted use su tarjeta, usted autoriza y acepta que usted solo está pagando por gastos elegibles e incurridos por usted o algún depende es su cuenta, durante su plan presente y no va a pedir rembolso de estos gastos a ninguna otra entidad o plan de salud. 6. Usted no puede pedir una deducción o algún crédito en sus impuestos anuales por estos gastos.. 7. Usted es responsable de mantener la documentación (recibos detallados) para la verificación de gastos (la naturaleza de cada gasto, la cantidad y la fecha que el servicio fue incurrido). Guarde estos con sus documentos importantes de impuestos del año. Tal vez se lo piden que los someta en el futuro. 17

20 8. Tendrá hasta 12 meses desde la fecha de servicio para pagar o obtener reembolso por gastos elegibles. Cuidado de Dependientes (Guardería) Este beneficio solo es elegible si fue elegido por su empleador. Refiérase a la Errata Insert de su Descripción Sumaria del Plan para ver las opciones. La tarjeta de debito Mastercard no puede ser usada para el pago de cuidado de dependientes. Todos los gastos elegibles del cuidado de dependientes tienen que ser pagados del bolsillo del Participante y someter una solicitud de reembolso a AXIS. Definiciones de Cuidado de Dependientes: Los siguientes puntos son importantes para recordar referente a las solicitudes de reembolso de Cuidado de Dependientes (Guardería): 1. Las cuentas de Cuidado de Dependientes se establecen usando un porcentaje de los fondos de su cuenta flexible. Este porcentaje debe ser elegido en su Solicitud de Inscripción. El porcentaje elegido para el cuidado de dependientes puede ser cambiado en cualquier momento solo sometiendo una Solicitud de Inscripción nueva con el porcentaje nuevo. 2. El Participante solo puede incluir los costos de cuidado de guardería contraídos para que el Participante y su conyugue sean empleados gananciosamente. Solo costos contraídos para el cuidado y el bienestar califican bajo el Plan. 3. Los costos son elegibles para pago del plan basado en cuando el costo fue contraído - no cuando fue pagado. Se contraen los costos cuando proporcionan el cuidado al dependiente que da lugar a los costos, y no cuando mandan la factura, o cuando le cobran, o cuando paga por el cuidado. 4. Los costos de cuidado de guardería se limitan para cuidado de niños menores de 13 de 18

21 edad, por quien el Participante tiene más del 50% de la custodia, o por su conyugue o dependiente que este físicamente o mentalmente incapacitado de cuidar por sí mismo, quien vive en el hogar del Participante más de 8 horas al día. La evidencia de edad y o incapacidad será requerida. 5. Las Solicitudes de reembolso serán pagadas a los Participantes por entidades elegibles y autorizadas para el Cuidado de Dependientes (Guardería). Someta la Solicitud de Cuidado de Dependientes (Guardería) a AXIS junto con copias de facturas o de declaraciones del proveedor para servir como prueba que el costo contraído es aceptable para recibir el reembolso. La declaración debe incluir: el nombre del proveedor, la fecha (o fechas) del servicio, la descripción del servicio, y la cantidad cobrada. Las copias de cheques personales y de recibos pagados sin esta información no son aceptables. 6. En lugar de proveer la documentación antedicha, el proveedor puede firmar la sección del Solicitud de Reembolso de Cuidado de Dependientes donde dice Firma del Proveedor. 7. El número de identificación de impuestos del proveedor de Cuidado Dependientes (Guardería) debe ser incluido en la forma de demanda de Cuidado de Dependientes (Guardería). Compruebe por favor con el proveedor de cuidado de niños antes de usar este plan para estar seguro que su número de identificación de impuestos es obtenible. Costos Cuidado de Dependientes (Guardería) Gastos De Cuidado Infantil Elegible Tarifa de actividades Programa después o antes de escuela Si Cuidado de niños (relacionado por el Si trabajo, en su casa. O en casa de alguien mas) Cuidado de niños (no relacionado por el trabajo, u otro propósito) 19

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