Noticias. Número de agosto de Córdoba. El mundo. Argentina. América

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1 Noticias Córdoba En baja las infecciones respiratorias (Haciendo clic sobre el titular accederá directamente a las mismas) Estados Unidos: Advierten que las picaduras de la araña reclusa parda están en aumento Número de agosto de 2014 Publicación de: Servicio de Infectología Hospital Nuestra Señora de la Misericordia Ciudad de Córdoba República Argentina Comité Editorial Editor Jefe Ángel Mínguez Editores Adjuntos Ílide Selene De Lisa Enrique Farías Editores Asociados Jorge S. Álvarez (Arg.) Hugues Aumaitre (Fra.) Jorge Benetucci (Arg.) Pablo Bonvehí (Arg.) María Belén Bouzas (Arg.) Isabel Cassetti (Arg.) Arnaldo Casiró (Arg.) Ana Ceballos (Arg.) Sergio Cimerman (Bra.) Milagros Ferreyra (Fra.) Salvador García Jiménez (Gua.) Ángela Gentile (Arg.) Ezequiel Klimovsky (Arg.) Gabriel Levy Hara (Arg.) Susana Lloveras (Arg.) Gustavo Lopardo (Arg.) Eduardo López (Arg.) Tomás Orduna (Arg.) Dominique Peyramond (Fra.) Daniel Pryluka (Arg.) Charlotte Russ (Arg.) Horacio Salomón (Arg.) Eduardo Savio (Uru.) Daniel Stecher (Arg.) Argentina Vigilancia de hepatitis C Buenos Aires: Alerta ante el incremento de casos de hantavirosis América Brasil comenzó la producción de mosquitos transgénicos para combatir el dengue Colombia, Tolima: Alertan por casos de leishmaniosis El Salvador: Los casos de dengue aumentaron 90% respecto de 2013 Estados Unidos: Los médicos instan a que se vacune contra la meningitis a los bebés y niños vulnerables Adhieren: El mundo España: Se disparan los casos de varicela Nigeria, Kano: Reportan un brote de cólera que afecta a 11 consejos locales República Democrática del Congo, Sud-Kivu: MSF vacuna a niños contra el sarampión en la zona de Minova Sierra Leona declara el estado de emergencia por la epidemia de enfermedad por virus Ébola Sudeste Asiático: La malaria resistente a los fármacos se expande en la región Intentan diferenciar los diversos tipos de VIH 1

2 Córdoba En baja las infecciones respiratorias 31 de julio de 2014 Fuente: La Voz del Interior (Argentina) La cantidad de consultas e internaciones por infecciones respiratorias empezó esta semana a registrar un leve descenso en los hospitales cordobeses. La información surge de la reunión de la sala de situación del Plan de Contingencia que se realizó el 30 de julio, y en la que participaron autoridades sanitarias y referentes de los distintos hospitales. Aunque todavía sigue habiendo muchos casos de infecciones respiratorias, parecería que está comenzando la curva descendente, indicó Marcela Miravet, secretaria de Prevención y Promoción de la Salud de la Provincia. No obstante, y en función de la inestabilidad climática, y de que este año la curva de presentación de casos se postergó, las autoridades sanitarias decidieron prorrogar hasta el 31 de agosto el Plan de Contingencia Invernal, que sumó unos 200 profesionales y 85 camas críticas a nivel pediátrico y neonatal, además de camas comunes de internación. En principio estaba previsto mantenerlo hasta el 12 de agosto, pero se va a extender hasta fin de mes, dijo Miravet. La funcionaria informó, a su vez, que la patología predominante a nivel pediátrico sigue siendo la bronquiolitis, causada por el virus sincicial respiratorio, aunque también hay casos de influenza, tanto en niños como en adultos. En los niños es influenza A(H3N2), y en adultos A(H3N2) y también A(H1N1). Pero este año hay muchos menos casos de infecciones respiratorias y de influenza que el año pasado, así como también es menor la gravedad, afirmó Miravet. No obstante, se registraron tres muertes de niños por bronquiolitis (en 2013 hubo seis). En tal sentido, la funcionaria reiteró la necesidad de la consulta precoz ante síntomas respiratorios en los niños y las medidas de prevención. Y otra cosa fundamental, es aplicarse la vacuna antigripal, en particular, las embarazadas y los niños, subrayó. Argentina Vigilancia de hepatitis C 28 de julio de 2014 Boletín Integrado de Vigilancia Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios Ministerio de Salud de la Nación (Argentina) Tabla 1. Casos notificados y confirmados, según provincia y región. Argentina. Años 2013/2014, hasta semana epidemiológica 22. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) Módulos C2 y SIVILA. 1 Provincia/Región Notificados Confirmados Notificados Confirmados Ciudad Autónoma de Buenos Aires Buenos Aires Córdoba Entre Ríos Santa Fe Centro Mendoza San Juan San Luis Cuyo Corrientes Chaco Formosa Misiones 1 NEA Catamarca Jujuy La Rioja Salta Santiago del Estero 1 1 Tucumán NOA Chubut La Pampa Neuquén Río Negro Santa Cruz Tierra del Fuego 1 Sur Total Argentina Los casos notificados incluyen casos sospechosos, probables, confirmados y descartados. 2

3 Buenos Aires: Alerta ante el incremento de casos de hantavirosis 30 de julio de 2014 Fuente: ANDigital (Argentina) Si bien lejos quedan aquellos brotes de mediados de la década de 1990 en la Patagonia argentina, en los últimos años los casos de hantavirosis en seres humanos se han acrecentado en la provincia de Buenos Aires, específicamente en la Región Sanitaria XI 2, aunque las autoridades se niegan a reconocer estos datos como indicadores negativos, y los toman como un sustancial incremento en la notificación de casos sospechosos de este virus. Así se desprende del informe elaborado por el área de Epidemiología del Ministerio de Salud bonaerense al respecto. Funcionarios de la región aludieron a que hubo mejoras en los sistemas de recolección de datos, y debido a eso se han duplicado los casos de 2013, en comparación con el año anterior, y desde la cartera afirman que esta diferencia no es estadísticamente significativa. Sin embargo, Patricia Vallina, médica veterinaria de Chascomús, ofreció otra perspectiva de la problemática. La especialista vivió de cerca la situación en la región y explicó que los casos, si bien no son masivos, sí resultan frecuentes. Vallina relató que hubo casos fatales en dos mujeres y, en Pila, una niña de 13 años de edad murió este año a causa de la enfermedad. La especialista relató que es frecuente que estos casos sean diagnosticados por los médicos como simples estados gripales o febriles. Si se confunde la hantavirosis con una influenza y se medica con descongestivos y antifebriles, en muy pocos días el virus llega a los pulmones y los pacientes mueren, explicó Vallina. Los médicos que llegan a esta región conocen las zoonosis de la ciudad, pero no así las del campo, denunció Vallina. La versión del Ministerio de Salud Sergio Alejandre, viceministro de Salud, descartó que haya un brote de hantavirosis en la provincia de Buenos Aires, y sostuvo que los casos se dan en lugares aislados. Ocurre lo de siempre, es gente que realiza trabajos rurales en galpones. Hay un número de casos normales que se registran todos los años, relató el funcionario. Por otro lado, el médico infectólogo Eduardo Fortunato quien se desempeña en el área de Epidemiología en la Región Sanitaria XI, explicó que en los últimos años hubo un incremento de casos. Esto es visible en el protocolo de actuación que se ha instalado en los hospitales de La Plata: En esta ciudad ya se trabaja en forma rutinaria para tratar estos casos, y eso es un indicativo importante, señaló. Fortunato también destacó que se ha mejorado el sistema de notificaciones, aunque advirtió que luego de la inundación del 2 de abril de 2013 es una incógnita saber de qué modo puede avanzar este virus, y no descartó de plano un brote. Es muy difícil decir si hay o habrá un brote. Deben analizarse muchos factores, entre ellos la cantidad de habitantes y las condiciones de vida en las cuales se encuentran las poblaciones que ocupan los límites de las zonas rurales; generalmente estos casos se asocian a poblaciones de bajos recursos, agregó. El Dr. Luis Crovetto, director provincial de Medicina Preventiva del Ministerio de Salud provincial, también descartó de plano un brote y relató que la situación no es alarmante. En tanto, el médico veterinario Jorge Enrique Bolpe director del Departamento de Zoonosis Rurales, dependiente de la cartera sanitaria bonaerense, y considerado una eminencia en la materia, quien cumple funciones en Azul, dijo que por el momento sólo se detectó en la Provincia la presencia del virus en dos variantes identificadas: HU y Leuchiuanas: Se trata de un solo reservorio de hantavirus, del cual se desprenden dos variantes, informó. Agregó el especialista que en la región se está trabajando en la prevención con cortes de malezas y pastizales, que es posible tener certezas sobre la infección del virus a través de un análisis de laboratorio y que en el territorio solamente hay dos centros especializados, uno en Belgrano y otro en Pergamino. No hay un tratamiento específico, no hay una droga para controlar la enfermedad. El tratamiento es de sostén y se hace en unidades de terapia intensiva. Se resalta el tema de la prevención porque tiene una alta letalidad, ya que una vez que el virus avanza, hay un porcentaje alto de que sea fatal, finalizó Bolpe. Un invierno favorable Ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus) Entre las características de los roedores se encuentra su capacidad para reproducirse en forma masiva, y en muy poco tiempo. El comienzo del invierno con temperaturas que no bajaron de 0 C favorece la reproducción del reatón colilargo y, por consiguiente, los riesgos para la población aumentan. Como corolario de esta situación, uno de los especialistas explicó que estamos atravesando un año que reúne parte de esas condiciones. En general, si bien hubo días de frío intenso, no ha sido un invierno duro. El control de roedores es muy difícil, lo que se debe hacer es extremar las medidas de prevención. 2 La Región Sanitaria XI está integrada por los municipios de Pila, Dolores, Tordillo, Castelli, General Belgrano, Chascomús, Lezama, Punta Indio, San Miguel del Monte, General Paz, Brandsen, Berisso, La Plata, Ensenada, San Vicente, Cañuelas, Presidente Perón y Magdalena. 3

4 América Brasil comenzó la producción de mosquitos transgénicos para combatir el dengue 29 de julio de 2014 Fuente: EFE Brasil inauguró el 29 de julio la primera fábrica de producción de mosquitos transgénicos en el país, una tecnología que, en caso de aprobarse su comercialización, puede ayudar a combatir el dengue y la fiebre chikungunya. La empresa británica Oxford Insect Technologies (OXITEC) comenzará a producir en su planta en Campinas, municipio en el estado brasileño de São Paulo, millones de mosquitos genéticamente modificados para que tengan crías no viables, para soltarlos posteriormente con el objetivo de disminuir la población de la especie Aedes aegypti. El uso de dicho método fue autorizado en Brasil por la Comisión Técnica de Bioseguridad (CTNBio) el pasado abril, pero la comercialización de los insectos transgénicos todavía necesita el visto bueno de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). La tecnología fue desarrollada en Inglaterra en 2002 y se basa en la inyección de dos genes en los huevos de Ae. aegypti, mosquito transmisor del dengue y la fiebre chikungunya. El primer gen sirve para producir una proteína que impide que los descendientes del mosquito lleguen a la fase adulta en la naturaleza y el segundo para identificarlo bajo una luz específica con el microscopio. De acuerdo con la empresa, los machos transgénicos, que serán liberados en la naturaleza en cantidades dos veces superiores a la de los mosquitos no modificados, atraerán a las hembras para copular pero las crías no alcanzarán la edad adulta, lo que reducirá la población de Ae. aegypti y, por ende, la incidencia de dengue. Las pruebas comenzaron en 2011 en Juazeiro, estado de Bahía. Los estudios demostraron que la liberación de estos mosquitos transgénicos provocó una reducción de más de 90% de la población salvaje en las zonas en las que fueron empleados los insectos, lo que justificó la aprobación de la tecnología por parte de la CTNBio. La fábrica de OXITEC de Brasil tiene una capacidad inicial para producir insectos genéticamente modificados por semana, aunque podrá llegar a los 10 millones de mosquitos por mes. La empresa espera construir nuevas unidades en los próximos meses. La idea de la empresa británica es obtener un contrato con el Gobierno brasileño para ofrecer un conjunto de servicios, entre ellos la formación de personal para el combate de posibles epidemias de dengue, dijo Glenn Slade, director mundial de la firma. Según Slade, una ciudad de habitantes debe desembolsar entre 0,9 y 2,2 millones de dólares al año para implementar los servicios y dólares en los años siguientes para el mantenimiento de la población de insectos transgénicos. De acuerdo con Moscamed, organización social asociada a OXITEC en los ensayos de campo, la tecnología es crucial para el control del mosquito transmisor del dengue. Somos pioneros en el uso de esta técnica porque necesitamos urgentemente herramientas para controlar el mosquito del dengue, que está creciendo a pesar de todos los esfuerzos realizados en las últimas décadas para controlarlo por los métodos convencionales, dijo Jair Virginio, presidente de Moscamed. Brasil tiene una de las mayores incidencias de dengue del mundo. Desde el año 2000, ha reportado siete millones de casos; en los últimos cinco años se han registrado 800 muertos producto de este mal. Colombia, Tolima: Alertan por casos de leishmaniosis 30 de julio de 2014 Fuente: El Espectador (Colombia) En lo que va de 2014, en Tolima las autoridades de salud han reportado 440 casos de leishmaniosis, una enfermedad endémica producida por la picadura del insecto flebótomo llamado localmente capotillo, palomilla o mantablanca, que causa en una de sus formas clínicas (97% de los casos) úlceras cutáneas. Del total de casos, 42,51% son menores de 19 años de edad, y de éstos, 13% son niños entre 10 y 14 años, siendo Rioblanco, con 219 enfermos, la localidad más afectada. Por ello, la Alcaldía declaró emergencia en salud pública, según Delcy Esperanza Isaza Buenaventura, secretaria de Desarrollo Social. La enfermedad se está expandiendo a veredas 3 a las que nunca había llegado y estamos tratando de atacarla por todos los medios posibles afirma. Las primeras noticias sobre la enfermedad en Rioblanco se tuvieron hace siete años, al entrar por la frontera con Chaparral, y desde entonces se ha propagado. La situación puede agravarse, señala la funcionaria, ya que en municipios vecinos, como Planadas (con 32 casos detectados) y Ataco (33 casos), existen habitantes sin atender. Precisamente esta es la lucha más fuerte de las autoridades de salud, pues muchos campesinos no quieren realizarse el tratamiento (inyecciones de glucantime), en algunos casos por indiferencia y en otros por temor a los efectos tóxicos que causa sobre riñones, hígado y corazón. A veces no le dan importancia porque no les duele, ni les pica. Dicen que su vereda está muy lejos del hospital y se hacen remedios caseros, se aplican pomadas, señala el ingeniero de la Salud Eduardo Lozano. 3 En Colombia, se denominan veredas a los centros de división territorial de un municipio o corregimiento. 4

5 Una campesina de una vereda de Chaparral comentó que sus dos hijas, de 12 y 9 años, debieron dejar de estudiar porque están afectadas. Una de ellas presenta una úlcera en la oreja izquierda que luego le llegó hasta el hombro y la espalda. La otra hija tiene un brazo bastante perjudicado. Al principio les untamos pomada, pero eso les siguió comiendo y en Salud nos dijeron que era mejor llevarlas al médico. Lo malo es que llevan dos semanas sin ir a estudiar, mientras se les cura, dice. Actualmente las dos niñas reciben el tratamiento adecuado. El 13% de los casos en total son niños entre 10 y 14 años y en su mayoría no han regresado a las clases, pues aunque la enfermedad no es contagiosa, causa molestias visuales, produce una lesión que se va agrandando, incluso hasta causar la pérdida de órganos, como ya les ha sucedido a algunas personas que han quedado sin parte de la nariz, las orejas y dedos de manos y pies. Son muchos los menores que han dejado de asistir a clases por las complicaciones que genera el tratamiento. Una vez termina este proceso, continúan asistiendo a las instituciones educativas, asegura la secretaria de Desarrollo Social. Se trata de evitar una situación peor que la que se presentó en 2004 cuando se declaró la emergencia en salud pública en Chaparral y San Antonio, también en el sur del departamento, donde hubo personas afectadas. Margarita del Pilar Zapata, secretaria de Salud de Tolima, manifestó que actualmente se han fumigado viviendas en diferentes municipios y se realiza la búsqueda activa de casos en los núcleos de los sectores afectados. También se ha llegado al sector rural con campañas educativas, en las que se le recomienda a la gente el buen manejo de los sitios de disposición final de desechos de café y materia orgánica, ya que en ellos la hembra del vector deposita los huevos. La funcionaria asegura que se ha entregado el medicamento indicado (glucantime) a los hospitales y se han ejecutado acciones de promoción y prevención, específicamente en la protección de las personas cuando salen a sus cultivos, como ponerse camisas y pantalones de manga larga, taparse la cabeza y usar zapatos cerrados. Sin embargo, durante sus visitas a las poblaciones afectadas, los funcionarios de la Secretaría de Salud han detectado indiferencia entre los campesinos, pues a pesar de las recomendaciones, salen a realizar sus labores en camisas de manga corta o sin mangas y con pantalonetas. A los niños se les ve en prendas cortas y en muchos casos descalzos. Actualmente se presentan casos de leishmaniosis también en Chaparral, Rovira, Falan y Armero-Guayabal. 4 El Salvador: Los casos de dengue aumentaron 90% respecto de de julio de 2014 Fuente: El Salvador (El Salvador) Los casos de dengue no se han reducido en El Salvador. Por el contrario, Elvia Violeta Menjívar, ministra de Salud, afirmó el 29 de julio que el número de casos que se han presentado en lo que va de 2014 es mayor respecto al año anterior. Los datos provistos por Menjívar indican que el año pasado, hasta el 26 de julio, había casos reportados y este año, en ese mismo periodo, se tienen casos. Tenemos un 90% más, aseveró. La funcionaria dijo que el número de personas fallecidas a causa del dengue se mantiene en una, pero la cartera de Estado tiene pendiente de confirmar si un niño de 5 años residente en Mejicanos y una niña de 9 años, originaria de San Pablo Tacachico, murieron como resultado de esta enfermedad. Sostiene que en la última jornada de lucha contra el dengue se detectaron 1,9 millones de criaderos del mosquito vector del dengue, de los cuales un millón fueron eliminados y el resto se trató. No obstante, también afirmó que la población debe continuar eliminando estos criaderos, debido a que tanto la lluvia como el calor favorecen la proliferación del mosquito. 28 de julio de 2014 Fuente: Pediatrics Estados Unidos: Los médicos instan a que se vacune contra la meningitis a los bebés y niños vulnerables Los bebés y los niños en riesgo de contraer meningitis debido a problemas específicos de salud deben recibir la vacuna contra la infección, según las recomendaciones actualizadas del mayor grupo de pediatras de Estados Unidos. Y las vacunas de rutina contra la infección, potencialmente letal, deben continuar para los adolescentes y los estudiantes universitarios, plantea la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics). 4 Tolima es uno de los 32 departamentos de Colombia, situado en la región Andina, en el centro-occidente del país. Limita por el norte y el occidente con el departamento de Caldas; por el oriente con el departamento de Cundinamarca; por el sur con los departamentos del Huila y Cauca, y por el occidente con los departamentos de Valle del Cauca, Quindío y Risaralda. Tiene una superficie de km² y una población de habitantes (2012). Su capital es Ibagué. 5

6 En su primera declaración sobre las vacunas antimeningocócicas desde 2011, la academia anota que actualmente hay tres vacunas de este tipo con licencia para ser usadas en la infancia. Se consideran adecuadas para los bebés a partir de los dos meses de edad que tengan deficiencias inmunitarias, a quienes les falte el bazo, que tengan enfermedad de las células falciformes u otros riesgos elevados de infección. Otros niños pequeños no necesitan las vacunas, señalan las directrices. Hace mucho que se recomiendan las vacunas y los refuerzos antimeningocócicos para los niños a partir de los 11 años, y deben seguir recibiéndolas, declaró la academia. Necesitábamos contar con nuevas recomendaciones de forma que los pediatras comprendan cómo usar estas vacunas en los bebés y en los niños pequeños, ahora que están disponibles, comentó el autor de las directrices, el Dr. Michael Brady, director médico asociado del Hospital Pediátrico Nacional de Columbus, Ohio. Informamos a los pediatras que no creemos que sea necesario administrar esta vacuna a los niños pequeños de forma rutinaria, añadió, pero para los niños con ciertos riesgos, es bueno administrar esta vacuna. La enfermedad meningocócica se vincula con varias infecciones, entre ellas la meningitis y la neumonía. La meningitis afecta a entre 800 y personas al año en Estados Unidos, según la Asociación Nacional de la Meningitis (National Meningitis Association). Hasta 15% de los afectados muere, mientras que alrededor de uno de cada cinco supervivientes termina con una discapacidad crónica como daño cerebral, sordera o amputación de las extremidades. Generalmente, los niños por lo demás sanos menores de 11 años que desarrollan meningitis han contraído la cepa B de Neisseria meningitidis. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos aún no ha aprobado una vacuna para ese tipo, y por eso ese grupo de edad no se vacuna de forma rutinaria, apuntó Brady. Hay cinco cepas de meningitis bacteriana, y cada una tiende a atacar a un grupo de edad o población específicas, según la información de respaldo del estudio. La cepa B del meningococo es la que enfermó a un pequeño grupo de estudiantes universitarios en la Universidad de Princeton en New Jersey a principios de año y acabó con la vida de un estudiante de la Universidad de Drexel, en Philadelphia, que había estado en contacto cercano con estudiantes de la Princeton. Pero los niños con un sistema inmunitario afectado, y los que viajen al cinturón de la meningitis en África subsahariana o participen del Hajj a Makkah (Arabia Saudí), deben vacunarse con las vacunas disponibles, que protegen contra las cepas de meningitis que son más comunes entre los adolescentes y los estudiantes universitarios, aconsejó. Además, las recomendaciones actualizadas apuntaron que se deben administrar dosis de refuerzo tras tres años a los niños de alto riesgo cuya última dosis fue antes de los 7 años, mientras que se deben administrar dosis de refuerzo tras cinco años en los niños cuya última dosis fue a los 7 años o después. Brady anotó que los brotes de meningitis en los campus universitarios en el último año con la cepa B no fueron inesperados, dado que las condiciones son perfectas para la transmisión de la enfermedad entre los que viven en dormitorios o en cuarteles militares. Unas tasas más altas de tabaquismo y de consumo de alcohol también se asocian con unos riesgos más altos de contraer meningitis. Una vacuna contra el meningococo B que tiene licencia en otros países fue administrada en Princeton a través de un proceso de emergencia. La recomendación de la academia para una vacuna contra el meningococo B espera por la aprobación de la FDA, posiblemente el año que viene, comentó Brady. La Dra. Melissa Stockwell, pediatra del Hospital Pediátrico Morgan Stanley del Presbiteriano de New York/Columbia, dijo que los padres deben saber que las vacunas antimeningocócicas con la mejor forma de prevenir la infección. Aunque los padres no tienen que comprender todos los tipos de meningitis, dijo, deben consultar al pediatra de su hijo para asegurarse de que se administren todas las vacunas adecuadas. Para los adolescentes, los adultos jóvenes y los más jóvenes con vulnerabilidades especiales, queremos asegurarnos que si se está en uno de esos grupos se reciba la vacuna, enfatizó Stockwell. 5 Estados Unidos: Advierten que las picaduras de la araña reclusa parda están en aumento 29 de julio de 2014 Fuente: Healthday (Estados Unidos) Aunque la picadura de una araña reclusa parda (Loxoceles reclusa) es venenosa, esas lesiones por lo general sanan bien por sí mismas, anota una experta. Pero sigue siendo importante reconocer las señales de advertencia de una reacción adversa a una picadura de una araña reclusa parda, advirtió la Dra. Donna Seger, directora médica del Centro de Intoxicaciones de Tennessee, dado que esas picaduras, que son potencialmente peligrosas, están en aumento. 5 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí. 6

7 Como médicos, no hacer nada nos resulta difícil. La picadura tiene unas características clásicas, pero si los médicos no están familiarizados con esta picadura, la tendencia es desbridar y extirpar la lesión, explicó en un comunicado de prensa del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. Esto en realidad ralentiza el proceso de sanación, y puede resultar en una desfiguración que no habría ocurrido si no se hubiera interferido en la lesión. No se deben aplicar cremas, antibióticos ni dapsona, un fármaco antiinfeccioso, a una lesión por la picadura de una araña reclusa parda, añadió Seger. También recomendó usar hielo para manejar el dolor, en lugar de antibióticos potentes. En algunos casos, las picaduras de la araña reclusa parda pueden provocar síntomas en todo el cuerpo. Las señales de advertencia de este síndrome incluyen fiebre, sarpullido y dolor muscular. Esos síntomas pueden ocurrir con o sin la descomposición de los glóbulos rojos de la sangre, lo que puede resultar letal, sobre todo en los niños. No sabemos por qué esto ocurre en algunas personas que son picadas por una araña reclusa parda, pero es potencialmente letal y sí amerita una atención médica inmediata, explicó Seger. Nuestra recomendación es que todos los niños menores de 12 años con una picadura de araña reclusa parda deben hacerse una prueba de orina para la presencia de hemoglobina en la sangre, apuntó. 6 El mundo España: Se disparan los casos de varicela 31 de julio de 2014 Fuente: Es Tu Sanidad (España) La ausencia de la vacuna contra la varicela en las farmacias españolas, provocada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), se sigue notando en la incidencia epidemiológica, ya que los casos no paran de aumentar. De hecho, el mes de junio acabó con pacientes afectados por este virus más que en el mismo periodo del año anterior: se ha pasado de a a la mitad de O lo que es lo mismo: cada mes hay casos más. El incremento interanual, por tanto, se instala en 16%, precisamente en las mismas fechas en las que se certificó el paso al uso hospitalario del único medicamento que hasta hace solo unos meses podía adquirirse en las farmacias de todo el país. El Boletín Epidemiológico Semanal en Red, del Centro Nacional de Epidemiología, arroja otro dato importante. La varicela acumula tres semanas consecutivas (desde el 1 de junio) con un índice epidemiológico alto: con un pico máximo de 1,41 y dos registros de 1,26, cuando el normal no sobrepasa 1,25. Este índice es la razón entre los casos presentados en la semana correspondiente y los que se esperan o prevén (mediana del quinquenio anterior) para la misma semana. Por regiones, solo hay una que no sobrepasa los 3 casos, precisamente la única autonomía que mantiene su doble dosis para los niños. Navarra, en la semana 26 tuvo 3 casos de varicela. Pero aún menos cosechó la semana anterior, cuando fueron 2. En la semana 24, otra vez 3 y, sin embargo, en la previa, la primera de junio, simplemente se anotó uno. La comunidad foral es la gran excepción española, porque todas las demás mantienen cifras muy elevadas, tanto en números brutos como en comparación por habitantes. De los nuevos pacientes con varicela registrados en la última semana del primer semestre en todo el país, Andalucía cosechó 1.944; por detrás se quedó Catalunya (1.258) y, ya a distancia, Castilla-La Mancha (480), Comunidad Valenciana (378), Galicia (333), Baleares (294), Aragón (194) y Madrid (190), por señalar en las que hubo mayor prevalencia. Hace falta una reflexión, según los pediatras Mientras tanto, partidos políticos como Convergència i Unió (CiU) o Unión Progreso y Democracia (UPyD), sociedades científicas y padres de todo el país continúan defendiendo que se vuelva a la situación anterior. Y es que el 6 La araña reclusa parda también se conoce como araña del violín o violinista, debido a que tiene una mancha en forma de violín en la espalda, y por lo general presenta un color marrón claro, pero algunas pueden ser crema, marrón oscuro o gris oscuro. La araña reclusa parda mide menos de 2,5 cm, algo menor que su pariente sudamericano, la araña de los rincones (Loxosceles laeta). El mayor número de casos de envenenamiento se deben al macho más que a la hembra (que es mucho mayor) y la picadura venenosa causa gran dolor e irritación, pero no es tan proteolítica como la de Loxosceles laeta. Es más común en los estados del centro y sur de Estados Unidos, especialmente en Missouri, Kansas, Arkansas, Louisiana, Oklahoma y la parte este de Texas. Sin embargo, esta araña también ha sido encontrada en varias ciudades grandes fuera de este rango. Prefiere áreas oscuras y cubiertas, como debajo de las terrazas y en las pilas de madera. 7

8 polémico bloqueo de la vacuna (Varivax, de Sanofi Pasteur MSD) en las farmacias españolas a causa del rechazo de la AEMPS a liberar partidas ha provocado una situación anodina: que los padres no puedan seguir la indicación de los pediatras de sus hijos que la recomiendan en aquellos sitios donde la vacuna no forma parte del calendario autonómico (Navarra es la excepción; el interterritorial solo la recoge en adolescentes de 12 años). Hace solo unos días, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP) reclamó a Sanidad una reflexión sobre los efectos que las medidas en vigor están teniendo en la población. Hace solo unas semanas, la AEMPS certificó el paso de Varivax a uso hospitalario, para acabar con la peculiar situación vivida hasta poco de que las farmacias navarras siguiesen vendiendo la vacuna mientras que las del resto del país, no. Así que, desde entonces, solo puede ser administrada en centros sanitarios y hospitalarios (incluidos los privados), para cumplir con el calendario vacunal de cada región así como con las recomendaciones de riesgo. 25 de julio de 2014 Fuente: Digital Journal Nigeria, Kano: Reportan un brote de cólera que afecta a 11 consejos locales Un brote de cólera que comenzó el fin de semana pasado en el estado de Kano se ha extendido a 11 consejos locales, según Bello Abubakar, del Ministerio de Salud estatal. El Ministro de Salud hizo hincapié en la necesidad de que la gente consuma solamente agua segura. Los brotes de cólera no son nada nuevo en Nigeria, un país que ha sufrido brotes masivos en el pasado, y el estado de Kano parece ser más afectado que cualquier área del país. El Ministro de Salud aseguró que sólo 116 personas estaban infectadas el 21 de julio, y que el ministerio está trabajando para frenar la propagación de la enfermedad. El ministro también dijo que el brote se debió al método de consumo de alimentos y agua durante el Ramadán, pero señaló que sólo siete personas habían sido hospitalizadas. Este informe oficial de un funcionario del gobierno no coincide con el de Isma Medicare Initiative (IMI), una agencia no gubernamental, el que afirma que más de 700 personas han sido infectadas con el cólera en la última semana, con 20 casos graves sólo en Kafin Dalawa. La IMI también establece que 16 personas han muerto por la enfermedad. Surajo Alkassim, de la IMI, manifestó que el brote se está convirtiendo en una pandemia en la zona porque los pacientes llegan en tropel desde los pueblos vecinos, lo que está poniendo en situación crítica a nuestro equipo y suministros médicos. El último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la situación en Nigeria establece que, ante el crecimiento explosivo de la población del país, las precarias condiciones de salud y de asistencia sanitaria aún no han sido abordadas. 7 Además de esto, menos de 50% de la población tiene acceso a agua segura o a instalaciones sanitarias adecuadas. Nigeria no sólo sufre de brotes periódicos de cólera, sino también de brotes de poliomielitis, malaria y enfermedad del sueño. En la mayoría de los casos, estas enfermedades están relacionadas con el agua, y esto es un problema grave que ha sido tratado recientemente por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Saaondo Anom, especialista de Agua, Saneamiento e Higiene (WASH), del UNICEF, dijo que más de 113 millones de nigerianos defecan al aire libre porque la falta de sanitarios adecuados, y que esta práctica constituye un peligro para la salud de todos los nigerianos. Anom dijo que el problema se agrava aún más por el hecho de que 63 millones de nigerianos tampoco tienen acceso a saneamiento mejorado. República Democrática del Congo, Sud-Kivu: MSF vacuna a niños contra el sarampión en la zona de Minova 25 de julio de 2014 Fuente: Médicos sin Fronteras Dentro de la campaña de vacunación en diversas zonas del este de la República Democrática del Congo (RDC), el equipo de la unidad de emergencia de Médicos Sin Fronteras (MSF) en la zona de Sud-Kivu acabó la semana pasada la campaña de vacunación en el distrito de Minova y llegó a casi niños y jóvenes de entre 6 meses y 15 años. La vacunación prosigue ahora en el vecino distrito de Kalonge. La campaña de inmunización tuvo lugar durante unas tres semanas, entre el 27 de junio y el 16 de julio en cuatro áreas de salud (Lumbishi, Numbi, Tushunguti y Shanje) en los alrededores montañosos de la localidad de Minova, los llamados Hauts Plateaux. Los desplazamientos en ese entorno son a menudo muy complicados y solo se puede llegar a pie o como mucho en motocicleta, lo cual complica la necesaria cadena de frío para la preservación de las vacunas a administrar. Varios grupos armados están activos en la zona y los choques armados complican aún más el acceso a puntos remotos. 7 Puede consultar el informe Cholera country profile: Nigeria, publicado por la OMS el 18 de enero de 2012, haciendo clic aquí. 8

9 A pesar de que el objetivo era vacunar a personas, el número final fue de casi Esta diferencia se debe sobre todo la falta de datos fiables sobre la población establecida en diversas zonas del país, así como la llegada a los puestos de vacunación de personas de áreas vecinas en principio ajenas a la campaña. Casi dos tercios de la población vacunada ( de un total de personas) eran niños menores de cinco años. Más de la mitad de ellos (casi ) pasaron por una prueba básica de desnutrición conocida como MUAC (mid-upper-arm circumference, circunferencia del brazo medio), que consiste en medir el perímetro de su brazo, y casi 500 de los pequeños presentaban algún grado de desnutrición. El equipo de emergencias se ha desplazado ahora a la cercana área de Kalonge, también en Sud-Kivu, para proseguir la vacunación y ahí se espera inmunizar al menos a personas más en las próximas dos semanas. Los equipos de MSF han intervenido regularmente para ayudar a inmunizar a la población, pero la vacunación rutinaria no está lo bastante extendida como para impedir nuevos brotes. A fines de 2012, uno de estos brotes de sarampión afectó a más de 700 niños en el distrito de Bunyakiri, vecino de Minova. Desde hace décadas la RDC ha sido escenario de epidemias de sarampión con un resurgimiento importante de la enfermedad desde el año Un estudio realizado por Epicentre, el centro de investigación epidemiológica de MSF, indica que entre 2010 y 2013 se registraron en RDC casi casos (casi dos tercios de ellos menores de 5 años) y que algo más de pacientes (1,7% del total) perdieron la vida. Según el informe, los casos descendieron en más de 20% tras las primeras campañas de vacunación. Sierra Leona declara el estado de emergencia por la epidemia de enfermedad por virus Ébola 31 de julio de 2014 Fuente: Reuters El presidente de Sierra Leona, Ernest Bai Koroma, declaró el estado de emergencia pública por la epidemia de enfermedad por virus Ébola (EVE). En un discurso, el mandatario africano dijo que el gobierno está tomando precauciones, como poner en cuarentena las áreas donde se conoce que existe la enfermedad. Koroma confirmó que permanecerá en su país para abordar la crisis de la epidemia, por lo que no viajará a Washington, Estados Unidos, para asistir del 4 al 6 de agosto a la cumbre entre este país y líderes africanos. Los desafíos extraordinarios requieren medidas extraordinarias, afirmó Koroma. Además, anunció que se reunirá el 1 de agosto en Guinea con los presidentes de Guinea y Liberia para tratar lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) calificó como el peor brote de EVE en la historia. El dirigente añadió que restringirá las reuniones de ministros y funcionarios del gobierno en el extranjero por los próximos 60 a 90 días, a no ser que sean esenciales. Además, la policía y el ejército apoyarán a médicos y organizaciones no gubernamentales para que puedan hacer su trabajo y para que las zonas infectadas por el virus queden restringidas. Anja Wolz, coordinadora de emergencia de Médicos Sin Fronteras, dijo que la rapidez con que ha avanzado el brote ha impactado su lucha contra el mal. Diría que estamos en la punta de un iceberg ahora, porque el rastreo de los contactos realmente no está funcionando. Encontrar al paciente tan pronto como sea posible y referirlo al centro de manejo de casos es crucial en un brote de EVE, explicó. Liberia cierra sus escuelas y decreta un receso administrativo El Gobierno de Liberia ordenó cerrar todas las escuelas del país hasta nueva orden y decretó un receso obligatorio para todos los trabajadores públicos no esenciales, con el objetivo de contener la epidemia de EVE. En un discurso dirigido a la nación, la presidenta de Liberia, Ellen Johnson-Sirleaf, justificó estas medidas en la necesidad de frenar la extensión de esta fiebre hemorrágica, que se ha cobrado 129 vidas en su país. Sin excepciones, todas las escuelas serán cerradas a la espera de nueva orden por parte del Ministerio de Educación. Todo el personal no esencial, que será determinado por el Ministro o Jefe de Agencia correspondiente, iniciará un descanso obligatorio de 30 días, declaró la mandataria. El Ejecutivo declaró el 1 de agosto como día no laborable, que se utilizará para desinfectar todas las instalaciones públicas. Los pasos fronterizos que todavía permanecen abiertos en el país (aeropuertos y algunos de los principales puntos de entrada) serán controlados por la Oficina de Inmigración, que vigilará el cumplimiento de las medidas sanita- 9

10 rias preventivas y pruebas para detectar la EVE. Además, en las zonas fronterizas, todos los mercados serán cerrados hasta nuevo aviso, puntualizó. Algunas comunidades podrían ser puestas en cuarentena, de modo que solo los trabajadores sanitarios podrían entrar y salir de esas zonas. El Ministerio de Salud está estudiando la cremación de todas las víctimas del virus, para evitar la manipulación de los muertos y la contaminación de las fuentes de agua. El Ejecutivo liberiano instó además a mejorar las condiciones sanitarias de videoclubes y lugares de entretenimiento, donde deberá ser posible lavarse las manos antes de entrar y salir. No obstante, recomendó a los ciudadanos evitar los centros de ocio y espectáculos públicos. Johnson-Sirleaf advirtió que el aumento de los precios de los productos sanitarios se considerará un delito contra el pueblo de Liberia. El cloro, el jabón, los desinfectantes y cubos deberán ser importados libres de impuestos, dijo. Finalmente, el Gobierno restringirá sus viajes a aquellos que sean necesarios. El vicepresidente y algunos ministros asistirán a la cumbre entre líderes de África y Estados Unidos. La OMS no recomienda las restricciones de viajes La OMS informó que hasta el 27 de julio se habían contabilizado un total de casos de EVE en cuatro países y 729 muertes por esa causa. Las autoridades de salud en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona siguen constatando un incremento de la incidencia de este virus y de las muertes. A pesar de ello, la OMS no recomienda por el momento restricciones en los viajes o en el comercio con esos países en base a la información disponible. Esta agencia de la ONU consideró que la detección por primera vez de un posible caso de contagio en Nigeria, en una persona que llegó al país por vía aérea procedente de Ghana y pasando por Togo, representa un suceso relevante en la evolución del brote de este virus. El riesgo que representa alguien viajando por vía aérea que ya está infectado es bastante bajo. Se requiere contacto físico con alguien que ya está enfermo o con los fluidos corporales para contagiarse, señaló Gregory Hartl, portavoz de la OMS en Ginebra. La OMS se mantiene en contacto con la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA), para abordar con más profundidad los riesgos de contagio en esa modalidad de viaje. La directora general de la OMS, Margaret Chan Fung Fu-chun, ha viajado a la zona en que se concentra el brote de EVE y el 1 de agosto tiene previsto reunirse con representantes de los países afectados para evaluar la situación y los planes de respuesta. Sudeste Asiático: La malaria resistente a los fármacos se expande en la región 31 de julio de 2014 Fuente: The New England Journal of Medicine Los parásitos de la malaria resistentes a los medicamentos se han extendido a regiones fronterizas críticas del Sudeste Asiático, amenazando seriamente el control global de la malaria y los programas de eliminación de la enfermedad. El trabajo confirma que la resistencia a los medicamentos antimaláricos más eficaces del mundo, la artemisinina, se ha extendido en el Sudeste Asiático. Esta no es la primera, ni la segunda vez que el parásito de la malaria desarrolla resistencia a los fármacos de primera línea y todas las veces la resistencia surgió en la misma esquina de Asia, en la frontera entre Camboya y Tailandia. La investigación, que analizó muestras de sangre de pacientes de malaria en diez países de Asia y África, encontró que la resistencia a la artemisinina de Plasmodium falciparum, la forma más mortal del parásito causante de la malaria, está ahora firmemente establecida en Camboya occidental, Tailandia, Vietnam, Myanmar oriental y norte de Camboya. También hay signos de resistencia emergente en el centro de Myanmar, el sur de Laos y al noreste de Camboya. Sin embargo, no hay señales de resistencia en los tres sitios africanos incluidos en el estudio, que se encuentran en Kenia, Nigeria y República Democrática del Congo. El análisis también sugiere que la ampliación del ciclo de tratamiento antimalárico en las zonas con resistencia establecida, durante seis días en lugar de los tres días estándar, podría ofrecer una solución temporal para evitar que este problema empeore. Puede que todavía sea posible evitar la propagación de parásitos de la malaria resistentes a la artemisinina a través de Asia y luego a África mediante su eliminación, pero esta oportunidad se está cerrando rápidamente. Los enfoques de control de la malaria convencionales no serán suficiente, tendremos que realizar una acción más radical 10

11 y hacer de esto una prioridad de salud pública a nivel mundial, sin demora, reclama el profesor Nicholas White, autor principal del estudio y presidente de Welcome Trust-funded Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit (MORU), en Gran Bretaña, profesor de Medicina Tropical de la Universidad de Oxford y presidente de la Red de Resistencia contra la malaria en el mundo. La investigación fue realizada por la Tracking Resistance to Artemisinin Collaboration (TRAC), que involucró a adultos y niños infectados en 15 sitios de ensayo en diez países donde la malaria es endémica, entre mayo de 2011 y abril de Los socios de TRAC examinaron las diferentes respuestas en los pacientes infectados por la malaria al tratamiento con artemisinina. Los pacientes recibieron un tratamiento antimalárico de seis días, tres días de un derivado de la artemisinina y tres días de un tratamiento combinado de artemisinina (ACT). Los autores de este análisis controlaron la sangre de los pacientes para medir la velocidad a la que los parásitos se eliminaban de la sangre de los pacientes. Los resultados mostraron que el tiempo medio de eliminación del parásito varió de 1,8 horas en República Democrática del Congo hasta 7 horas en la frontera entre Tailandia y Camboya, donde la resistencia a la artemisinina se conoce desde La proporción de pacientes con parásitos en su sangre 72 horas después del tratamiento, un test ampliamente utilizado para ver la resistencia a la artemisinina, osciló entre 0% en Kenia y 68% en el este de Tailandia. Las infecciones de malaria que eran lentas de eliminar también estuvieron fuertemente asociadas con un único punto de mutación en un gen llamado P. falciparum kelch 13, una importante validación del marcador genético recientemente descubierto (k13) en el ADN del parásito de la malaria. Asimismo, los investigadores detectaron que los pacientes que padecían infecciones de eliminación lenta eran más propensos a tener parásitos en etapas que pueden infectar a los mosquitos, lo que sugiere que los parásitos P. falciparum resistentes a la artemisinina tienen una ventaja de transmisión, frente a los que no son resistentes, que acciona su propagación. El ATC sigue siendo muy eficaz en la curación de la mayoría de los pacientes, pero hay que estar atentos porque las tasas de curación han caído en las zonas donde se establece resistencia a la artemisinina, subraya la Dra. Elizabeth Ashley, científica principal del estudio e investigadora en MORU. Se necesita actuar para evitar la propagación de la resistencia de Myanmar a la vecina Bangladesh e India, añade esta experta. En esta línea, el director del Wellcome Trust, Jeremy Farrar, apunta que si se extiende la resistencia de Asia a África, la mayor parte de los grandes avances en la reducción de las muertes por malaria se revertirán. Actualmente, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de infección por malaria. Aunque se ha producido una reducción sustancial en el número de personas que enferman y mueren a causa de la malaria, con aproximadamente 3,3 millones de muertes evitadas desde 2000, se estima que más de personas fallecen por esta patología anualmente, en su mayoría niños menores de 5 años que viven en África. Los medicamentos basados en la artemisina son de momento los únicos disponibles para tratar la malaria. Los medicamentos de artemisina son posiblemente los mejores contra la malaria que jamás hayamos tenido. Necesitamos conservarlos en las zonas donde todavía trabajan bien, indicó Ashley. El consumo de medicamentos falsificados y adulterados, sin fármacos complementarios ni supervisión médica, y una peculiar estructura genética del parásito en el oeste de Camboya son las causas principales del desarrollo de esta resistencia a los medicamentos. Desde 1950, en esta zona el parásito de la malaria desarrolló la resistencia a la cloroquina y a su sustituto, la sulfodoxina pirimetamina (SP), cuya expansión a África causó un aumento de la mortalidad por esa enfermedad. 8 Intentan diferenciar los diversos tipos de VIH 20 de julio de 2014 Fuente: Nature Nanotechnology Las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pueden ser portadoras de muchos tipos diferentes y todos tienen personalidades distintas. Y lo importante es que algunos son mucho más activos e infecciosos que otros. Sin embargo, a pesar de la amplitud de la capacidad infecciosa, aproximadamente 76% de las infecciones con VIH proceden de un solo virus. Ahora los científicos creen que pueden identificar al culpable con mediciones muy específicas de las cantidades de una proteína clave en el virus. Justamente, la cuantificación de esta proteína clave puede revelar cuál de los muchos virus presentes causa realmente la infección. Se cree que un estudio realizado por expertos de la Universidad de Michigan (UM) es el primero en el cual los investigadores lograron capturar cepas de VIH al nivel de una partícula individual y medirla con resoluciones moleculares, dijo el investigador principal Wei Cheng, del Colegio de Farmacia de la UM. El grupo de Cheng encontró que las partículas de VIH tienen cantidades diferentes de una proteína clave que potencia la virulencia, y que las partículas ricas en esa proteína son más infecciosas que las otras. 8 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí. 11

12 Aparecieron diferencias moleculares significativas en las partículas virales de VIH, algunas fueron muy peligrosas e infecciosas, otras fueron más mansas. El virus resultó ser muy heterogéneo, señaló Cheng. Nuestra técnica nos permite ver las diferencias al nivel de una sola molécula de manera que si una partícula del virus difiere de otra en siquiera una molécula, nuestro instrumento puede detectarlo. Ahora que se pueden medir las diferencias moleculares en las partículas virales del VIH, existe la posibilidad de que se desarrollen medicamentos que apunten a las características moleculares de las cepas más virulentas, añadió. Para estudiar las partículas virales del VIH, el equipo de la UM mejoró una herramienta que ya existía llamada pinza óptica que usa fotones, o luz, para manipular pequeños motores moleculares o nanoestructuras. La pinza inmoviliza la estructura y permite un estudio, libre de contacto, que no trastorna o distorsiona la estructura. Esta nueva técnica óptica de la UM abrió la puerta a un par de diferentes direcciones de investigación para el laboratorio de Cheng. Los científicos pueden infectar ahora células individuales con partículas virales de VIH separadas para determinar la virulencia de la partícula. Esta técnica también tiene potencial para la clasificación de los virus y la aplicación en otros virus mortales. En última instancia, dijo Cheng. Los investigadores esperan determinar cuáles cepas de VIH contienen las partículas virales más peligrosas y con mayor potencial de infectar a las células sanas. 9 Publicidad relacionada con la salud Fundación HCV Sin Fronteras (2014. Argentina). 9 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí (requiere suscripción). 12

13 El Reporte Epidemiológico de Córdoba hace su mejor esfuerzo para verificar los informes que incluye en sus envíos, pero no garantiza la exactitud ni integridad de la información, ni de cualquier opinión basada en ella. El lector debe asumir todos los riesgos inherentes al utilizar la información incluida en estos reportes. No será responsable por errores u omisiones, ni estará sujeto a acción legal por daños o perjuicios incurridos como resultado del uso o confianza depositados en el material comunicado. A todos aquellos cuyo interés sea el de difundir reportes breves, análisis de eventos de alguna de las estrategias de vigilancia epidemiológica o actividades de capacitación, les solicitamos nos envíen su documento para que sea considerada por el Comité Editorial su publicación en el Reporte Epidemiológico de Córdoba. Toda aquella persona interesada en recibir este Reporte Epidemiológico de Córdoba en formato electrónico, por favor solicitarlo por correo electrónico a aclarando en el mismo su nombre y la institución a la que pertenece. 13

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