Paciente diabético con enfermedad aterosclerótica polivascular: Cómo puedo disminuir su riesgo residual?.

Transcripción

1 Paciente diabético con enfermedad aterosclerótica polivascular: Cómo puedo disminuir su riesgo residual?. D R. J U A N J O S É G Ó M E Z D O B L A S S E RV I C I O D E C A R D I O L O G Í A H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O V I R G E N D E L A V I C T O R I A M A L A G A. C I B E R C V

2 DIABETICO CON ENFERMEDAD POLIVASCULAR ANTONIO 65 años DM tipo II desde hace 8 años. Tratamiento con Metformina y Linagliptina 1. COMO PUEDO REDUCIR SU RIESGO?. 2. COMO DEBERIA EVITAR LA ENFERMEDAD VASCULAR EN EL DIABETICO?

3 After adjustment for age, sex, smoking status, and body-mass index, hazard ratios among persons with diabetes as compared with persons without diabetes were as follows: 1.80 (95% [CI], 1.71 to 1.90) for death fromany cause, 1.25 (95% CI, 1.19 to 1.31) fordeath fromcancer, Emerging Risk Factors Collaboration 2.32 (95% CI, 2.11 to 2.56) for death fromvascular causes, 1.73 (95% CI, 1.62 to 1.85) for death from othercauses. N Engl J Med 2011; 364:

4 SHAH AD ET AL. LANCET DIABETES ENDOCRINOL. 2015;3(2):

5 Figure 1 Hazard ratios for vascular outcomes in people with vs. without diabetes mellitus at baseline, based on analyses of patients. Eur Heart J, Volume 41, Issue 2, 7 January 2020, Pages , The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

6 Diabetes y Enfermedad vascular asintomatica

7 Diabetes y Enfermedad vascular asintomatica. Mas severa que en el no diabetico

8 Diabetes y Enfermedad vascular. Mas enfermedad polivascular.

9 Eur Heart J, Volume 41, Issue 2, 7 January 2020,

10 COMO PUEDO REDUCIR ESE RIESGO RESIDUAL European Journal of Preventive Cardiology 2019, Vol. 26(2S) 81 91

11 Screening for Glucose Perturbations and Risk Factor Management in Dysglycemic Patients With Coronary Artery Disease-A Persistent Challenge in Need of Substantial Improvement: A Report From ESC EORP EUROASPIRE V. Diabetes Care. 2020;43(4):

12 Muerte o evento CV (%) A pesar del tratamiento intensivo de los factores de riesgo CV, los pacientes con DM2 siguen manteniendo un riesgo CV residual A pesar del uso de terapias intensivas y del manejo multifactorial los pacientes siguieron experimentando episodios CV, lo que implica que permanece un riesgo CV residual Reducción del riesgo de episodios CV: 45% 4 Convencional: Riesgo residual 84% 4 75 En España, el tratamiento intensivo con medicamentos antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipemiantes no logra evitar que 2/10 pacientes experimenten complicaciones macrovasculares Intensivo: Riesgo residual 65% 4 Baja incorporación en la práctica clínica de antidiabéticos que hayan demostrado reducirel riesgo de episodios CV Años desde la aleatorización El tratamiento multifactorial convencional se compone de tratamiento farmacológico y hábitos en el estilo de vida con objeti vos a lo largo del tiempo de acuerdo con las guías nacionales disponibles. El tratamiento multifactorial intensivo engloba tratamiento farmacológico y hábitos conductuales dirigidos a los factores de riesgo coexistentes y a las complicaciones de la diabetes. El riesgo CV residual se define como el riesgo residual de nuevos episodios vasculares o la progresión del daño vascular ya existente en pacientes tratados con la terapia recomendada según la mejor evidencia disponible. ECV: enfermedad cardiovascular; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2 1. Zambon A. Intern Emerg Med. 2011; 6 Suppl 1: Colhoun HM at al. Lancet. 2004;364(9435): Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29(6): Gaede P et al. Diabetologia. 2016;59(11): Sampson UK, et al. Curr Atheroscler Rep. 2012;14(1): Franch-Nadal J, et al. Int J Endocrinol. 2014;2014:131709; 7. Mata-Cases M, et al. J Diabetes Metab. 2014;5:2; 8. Mata-Cases M, et al. BMJ Open. 2016;6:e012463; 9. Overbeek JA, et al. Clin Ther. 2017;39(4):

13 NUEVOS TRATAMIENTOS CARDIOPROTECTORES ISLGT2 Y AGLP1

14 European Journal of Preventive Cardiology. 2019, Vol. 26(2S) 81 91

15 Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

16 J Am Coll Cardiol 2017;69:

17 Pacientes con un eepisodio (%) Criterio de valoración principal SUSTAIN 6 15 MACE 10 5 HR 0,74 [95% IC: 0,58;0,95] episodios: 108 semaglutida; 146 placebo p<0,001 para no inferioridad p=0,02 para superioridad* Placebo 8,9% Semaglutida 6,6% No. en riesgo Tiempo desde aleatorización (semanas) 109 Semaglutida Placebo Gráfico de Kaplan Meier para la muerte CV confirmada por el comité de adjudicación del primer evento, infarto agudo de miocardio no mortal e ictus no mortal utilizando datos "en estudio" de sujetos en el conjunto de análisis completo. * No especificado previamente. IC: intervalo de confianza; CV: cardiovascular; HR: razón de riesgo; IM: infarto de miocardio. MACE: definido como muerte CV, infarto agudo de miocardio no mortal o ictus no mortal Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375: ;.

18 Pacientes con un episodio (%) Pacientes con un episodio (%) Pacientes con un episodio (%) Pacientes con un episodio (%) Resultado CV compuesto individual y ampliado SUSTAIN 6 Muerte CV IM no mortal Placebo Semaglutida HR 0,98 [95% IC: 0,65;1,48] episodios: 44 semaglutida; 46 placebo p=0, HR 0,74 [95% IC: 0,51;1,08] episodios: 47 semaglutida; 64 placebo p=0, Tiempo desde aleatorización (semanas) Tiempo desde aleatorización (semanas) 109 Ictus no mortal MACE ampliado HR 0,61 [95% IC: 0,38;0,99] episodios: 27 semaglutida; 44 placebo p=0,04 Placebo, 2,7% Semaglutida, 1,6% HR 0,74 [95% IC: 0,62;0,89] episodios: 199 semaglutida; 264 placebo p=0, Tiempo desde aleatorización (semanas) Tiempo desde aleatorización (semanas) 109 Gráfico de Kaplan-Meier para la muerte CV confirmada por el comité de adjudicación del primer evento, infarto agudo de miocardio no mortal e ictus no mortal utilizando datos "en estudio" de sujetos en el conjunto de análisis completo. El resultado CV compuesto ampliado fue la primera aparición de muerte CV, infarto agudo de miocardio no mortal, ictus no mortal, revascularización, angina inestable que requirió hospitalización u hospitalización por insuficiencia cardíaca. IC: intervalo de confianza; CV: cardiovascular; HR: razón de riesgo; IM: infarto de miocardio. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375: ; Novo Nordisk, data on file.

19 PIONEER 6: Diseño del estudio Criterios de inclusión claves Diagnosticados con DM2 Edad 50 años y evidencia clínica de enfermedad CV o ERC moderada Edad 60 años y únicamente factores de riesgo CV pacientes fueron aleatorizados 1 Semaglutida oral 1 Placebo Periodo de tratamiento 5 semanas FU Información del estudio Producto de estudio agregado sobre el estándar de tratamiento Aleatorización estratificada por enfermedad CV establecida Período de tratamiento guiado por episodios ( 122 primeros MACE) Reducciones de dosis y pausas de tratamiento permitidas Informes selectivos de seguridad Variable principal Tiempo hasta el primer MACE Variables secundarias claves Tiempo hasta cualquier causa de muerte Tiempo hasta la variable de MACE expandida CV, cardiovascular; ERC, enfermedad renal crónica: MACE, episodio cardiovascular adverso grave definido como muerte CV (incluida la causa de muerte indeterminada), IM no mortal e ictus; MACE expandido, compuesto definido como muerte cardiovascular, IM no fatal, ictus no fatal, angina inestable que requiere hospitalización o insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización; IM, infarto de miocardio; FU: seguimiento Husain M, et al. N Engl J Med doi: /NEJMoa

20 Pacientes con un episodio (%) PIONEER 6: primer MACE variable principal HR: 0,79 [0,57;1,11] P-valor para no inferioridad: <0,0001 P-valor para superioridad: 0, episodios Ratio: 3,7 eventos por 100 pacientes años 61 episodios Ratio: 2,9 eventos por 100 pacientes años 2 1 Semaglutida oral Placebo Sema oral Placebo Todos los episodios confirmados por EAC. Gráfico de estimación de incidencia acumulada para la primera muerte CV confirmada por EAC, infarto de miocardio no mortal e ictus nor mortal utilizando datos "en estudio" de pacientes en el conjunto de análisis completo. El tiempo desde la aleatorización hasta la primera muerte CV confirmada por EAC, el infarto de miocardio no mortal y el ictus no mortal se analizó utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox con el tratamiento como factor fijo categórico y estratificado por evidencia de enfermedad CV en la selección. Los pacientes fueron censurados al final de su período de observación en el estudio. CV cardiovascular; EAC, comité de adjudicación de episodios; HR, razón de riesgo; MACE, episodio cardiovascular adverso grave; IM, infarto de miocardio. Husain M, et al. N Engl J Med doi: /NEJMoa Tiempo desde aleatorización (semanas)

21 SOUL: Diseño del estudio ESTUDIO DE RESULTADOS CARDIOVASCULARES DE SEMAGLUTIDA ORAL EN PACIENTES CON DM pacientes DM2 ECV establecida o ERC HbA 1c 6,5 10% Semaglutida oral 14 mg OD + TE Placebo + Tratamiento Estándar Duración: más de 5 años (1.225 eventos) Información del estudio FPFV 17-Jun-2019 Doble ciego Estudio de superioridad Aleatorización (1:1) Fin de tratamiento Objetivo del estudio Demostrar que semaglutida oral reduce el riesgo de MACE en comparación con placebo Variables claves Principal: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatal (MACE) Secundaria: Variable compuesta de ERC que consiste en: muerte cardiovascular, muerte renal, inicio de macroalbuminuria, reducción del 50% en la TFGe, descenso de la TFGe por debajo de 15 ml/min/1,73m 2 o inicio de terapia de reemplazo renal crónica Muerte Cardiovascular Variable compuesta de arteriopatía periférica que consiste en isquemia aguda y crónica de las extremidades (MALE) ldm2, diabetes tipo 2; ECV, enfermedad cardiovascular; ERC, enfermedad renal crónica; TFGe, tasa de filtración glomerular estimada; FPFV, primera visita del primer paciente; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; MACE, episodios cardiovasculares adversos graves; TE, tratamiento estándar (permitirá todos los medicamentos antidiabéticos, excepto los arglp-1); MALE, episodios adversos graves en las extremidades

22 Posibles mecanismos de acción de semaglutida para producir beneficios cardiovasculares Tejido adiposo y otros Vasos sanguíneos Presión arterial Cerebro Peso corporal Inflamación Páncreas Plaquetas Coagulación Corazón Cardioprotección Riñón Natriuresis Diuresis Semaglutida Intestino Lipidos postprandiales Glucosa Hipoglucemia Célula Glucagon secretion Célula Secreción de insulina Biosíntesis de insulina Apoptosis GLP-1, glucagon-like peptide-1; GLP-1R, glucagon-like peptide-1 receptor; LV, left ventricular Drucker DJ. Cell Metab 2016;24:15 30

23 HR 0.68 (95% CI 0.57, 0.82) p< all-cause mortality

24 Diseño del estudio COMPASS Objetivo Principal: evaluar la eficacia de rivaroxaban 2,5 mg 2 veces al día más AAS (y rivaroxaban 5 mg) comparada con AAS para la prevención de IM, ictus y muerte CV en pacientes con AC o AP crónicas Población: AC (91%) AP (27%) Crónicas Preinclusión de 30 días AAS 100 mg N= R 1:1:1 Rivaroxaban 2,5 mg 2 v/d + AAS 100 mg 1 v/d Rivaroxaban 5,0 mg 2 v/d AAS 100 mg 1 v/d Período de reposo farmacológico de 30 días Seguimiento promedio: 23 meses en la finalización prematura del estudio Visita final de seguimiento Visita final del período de reposo farmacológico Principales criterios de inclusión para AC AC y alguna de las siguientes características: Edad 65 años Edad <65 años y ateroesclerosis en 2 lechos vasculares o bien 2 factores de riesgo adicionales: Fumador actual Diabetes TFGe <60 ml/min AAS: ácido acetil salicílico. AC: arteriopatía coronaria Insuficiencia cardiaca ACV isquémico no lacunar 1 meses antes Principales criterios de exclusión Ictus en el último mes o ictus hemorrágico o lacunar en cualquier momento Insuficiencia cardiaca grave con fracción de eyección conocida <30% o síntomas correspondientes a las clases NYHA III o IV Necesidad de tratamiento antiagregante doble, otro antiagregante distinto del AAS u otro anticoagulante oral TFGe <15 ml/min Alto riesgo de hemorragia Eikelboom JW et al, N Engl J Med 2017:377:

25 La dosis vascular de rivaroxaban + AAS redujo los eventos CV mayores y la mortalidad en pacientes con AC (COMPASS CAD) Proporción de pacientes (%) HR: 0,74 (RAR 1,4; NNT 71) p<0,0001 5,6 IM, AI, muerte (coronaria + súbita) y resucitación card : HR 0,83 (p =0,028) HR: 0,77 p=0,0012 4,2 HR: 0,75 p=0,010 HR: 0,86 p=0,15 HR: 0,56 p<0,0001 4,1 3,2 2,2 1,7 2,4 2,0 1,6 0,9 MACE Muerte CV IM Ictus Mortalidad total MACE: muerte CV + IM + ictus HR: Hazard Ratio AAS 100 mg 1 v/d MACE Rivaroxaban 2.5 mg 2 v/d + AAS 100 mg 1 v/d Connolly SJ et al, Lancet 2018;391:

26 Incidencia (%) Incidencia (%) Rivaroxaban 2,5 mg (+ AAS) redujo el riesgo de MACE en pacientes diabéticos con AC o AP Incidencia de los eventos principales de eficacia y seguridad en los pacientes de COMPASS con y sin diabetes MACE HR=0,74 (IC95% 0,61 0,90) 6,9 Diabetes RAR: 1,7% 5,2 Hemorragia mayor según criterios ISTH modificados AAS (n=9126) Rivaroxaban 2,5 mg 2 v/d + AAS (n=9152) HR=0,77 (IC95% 0,64 0,93) 4,5 3,5 No diabetes RAR: 1,2% HR=1,70 (IC95% 1,25 2,31) AAR: 1,3% 3,2 3,1 1,9 1,9 Diabetes HR=1,69 (IC95% 1,33 2,15) AAR: 1,2% No diabetes Eikelboom JW et al, N Engl J Med 2017:377:

27 Los pacientes con mayor riesgo CV se benefician más de rivaroxaban en dosis vascular (2,5 mg 2 v/d) + AAS Población total AC/AP 23 38% + diabetes 31 23% + enf. renal crónica* 36 22% + insuf. cardiaca 44 18% enfermedad polivascular # 60 Eventos prevenidos 3 (MACE / isquemia aguda de las extremidades / amputación) en 1000 pacientes a lo largo de 30 meses Población de COMPASS 1,2 *TFGe <60 ml/min; # 2 lechos vasculares 1. Eikelboom JW et al, N Engl J Med 2017;377: ; 2. Connolly SJ et al, Lancet 2018;391: ; 3. Anand SS et al, J Am Coll Cardiol 2019;73:

28 12 % de riesgo primer evento CV a los 14 años de debut DM

29 Tiempo hasta el primer episodio confirmado MACE según tipo de riesgo CV. SUSTAIN 6. SEMAGLUTIDE SC EN SUJETOS CON ECV ESTABLECIADA vs CON FACTORES DE RIEGO CARDIOVASCULAR Enfermedad CV establecida Factores de riesgo CV Pacientes con un episodio (%) HR 0.78 (95% CI 0.60;1.01) p= Placebo 9.8% Semaglutida 7.7% Pacientes con un episodio (%) HR 0.48 (95% CI 0.23;0.99) p= Placebo 5.8% Semaglutida 2.8% Kaplan Meier estimates: Tiempo Cox desde proportional randominzacion hazards models (semanas) Tiempo desde randominzacion (semanas) of time from randomisation to first EAC-confirmed MACE in the full analysis set, and treatment by subgroup interaction, if applicable, as fixed factor(s) Data were pooled for semaglutide groups and placebo groups, respectively CI, confidence interval; CV, cardiovascular; EAC, event adjudication committee; HR, hazard ratio; MACE, major adverse cardiovascular event Leiter et al. Cardiovasc Diabetol 2019; 18:

30 European Journal of Preventive Cardiology. 2019, Vol. 26(2S) 81 91

31 Cosentino F et al. Eur Heart J 2019;00:1 69

32

33