Índice. Números de teléfono importantes...2. Tener un bebé Qué hacer si está embarazada Atención prenatal y posparto...

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1 Manual del afiliado

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3 Índice Números de teléfono importantes...2 Bienvenido a AmeriHealth Caritas District of Columbia... 4 Cómo funciona este manual... 4 Cómo este manual del afiliado puede ayudarle... 4 Sus derechos y responsabilidades...5 Su Tarjeta de identificación del afiliado...7 Portal del afiliado...7 Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) y Proveedor dental primario (PDP)...8 Qué es un Proveedor de cuidados primarios (PCP)... 8 Cómo cambiar su PCP... 9 Su Proveedor dental primario (PDP)... 9 Atención de rutina, atención urgente y atención de emergencia Atención de rutina Atención urgente Atención de emergencia Atención cuando está fuera de la ciudad Proveedores dentro de la red y fuera de la red Hacer una cita Hacer una cita con su PCP Cambiar o cancelar una cita Obtener atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado Cuánto demora ver a su médico Servicios de apoyo Servicios de interpretación Servicios de traducción Servicios para personas con discapacidad visual y auditiva Atención especializada y remisiones Cómo obtener atención especializada Servicios de remisión automática Control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar Servicios de farmacia y medicamentos recetados Manejo de enfermedades Tener un bebé Qué hacer si está embarazada Atención prenatal y posparto Sus beneficios de salud Servicios que cubre AmeriHealth Caritas District of Columbia Servicios por los que no pagamos (exclusiones) Otra información importante Qué hacer si se muda Qué hacer si tiene un bebé Qué hacer si adopta un niño Qué hacer si alguien de su familia muere Cómo cambiar su MCO Qué hacer si recibe una factura por un servicio cubierto Pagar por servicios no cubiertos Voluntades anticipadas Qué hacer si tiene otro seguro Divulgación del Plan de incentivos para médicos (doctores) Fraude Cómo les pagamos a sus doctores Nuevas tecnologías Quejas, reclamos, apelaciones y audiencias imparciales Quejas y reclamos Apelaciones y audiencias imparciales Apelaciones Proceso urgente (emergencia) de quejas, reclamos y apelaciones Sus derechos durante el proceso de quejas, reclamos, apelaciones y audiencias imparciales Programa del Ombudsman Notificación de prácticas de privacidad Qué significan algunas palabras Servicios para evitar que se enferme Recomendaciones para chequeos médicos ( exámenes ) Asesoramiento preventivo Vacunas para adultos Manual del afiliado 1

4 Guía de referencia rápida Otros números telefónicos importantes Para formular preguntas sobre AmeriHealth Caritas District of Columbia, sus beneficios o nuestros doctores, llame a: Servicios para afiliados TTY/TDD (líneas gratuitas) (líneas gratuitas) 24 horas al día los 7 días de la semana 24 horas al día los 7 días de la semana Si necesita atención después del cierre del consultorio de su médico o necesita preguntar algo a un enfermero/a, llame a: Línea telefónica de enfermería Línea telefónica de enfermería TTY (líneas gratuitas) 24 horas al día los 7 días de la semana 24 horas al día los 7 días de la semana Consultorio de su PCP Si necesita servicios de salud mental o tiene una pregunta sobre salud mental, llame al: (añada la información del consultorio de su PCP) Línea telefónica de enfermería horas al día los 7 días de la semana Línea directa del Departamento de Salud Mental de DC (líneas gratuitas) 24 horas al día los 7 días de la semana Consultorio de su PCP Si necesita ver a un médico en el término de 24 horas (atención urgente), llame al: (añada la información del consultorio de su PCP) Línea telefónica de enfermería horas al día los 7 días de la semana Si necesita a alguien que hable su idioma o si tiene discapacidad auditiva, llame a: Servicios para afiliados TTY/TDD (líneas gratuitas) (líneas gratuitas) 24 horas al día los 7 días de la semana 24 horas al día los 7 días de la semana Para preguntas sobre servicios dentales, llame a: Servicios para afiliados (líneas gratuitas) TTY/TDD (líneas gratuitas) 24 horas al día los 7 días de la semana 2 AmeriHealth Caritas District of Columbia

5 Guía de referencia rápida Otros números telefónicos importantes Para confirmar la elegibilidad o cambiar su MCO, llame a: DC Healthcare Alliance :00 a.m. 7:00 p.m. Lunes, martes, jueves y viernes 8:00 a.m. 9:00 p.m. Miércoles Para denunciar un fraude, llame a la: Línea Directa de Fraude Financiero del Departamento de Atención de la Salud de DC Línea Directa de Cumplimiento de AmeriHealth Caritas District of Columbia :00 a.m. 4:30 p.m. Lunes a viernes 24 horas al día los 7 días de la semana Para hablar con un administrador de casos, llame al: Equipo de respuesta rápida y asistencia horas al día los 7 días de la semana Si está embarazada ynecesita verificar la elegibilidad de Medicaid, llame a Administración de Seguridad Económica de DC (ESA) Call center hours: 8:15 a.m. 4:45 p.m. Customer service: 8:15 a.m. 4:45 p.m. Lunes, martes, jueves y viernes 8:15 a.m. 8:00 p.m. Miércoles Por una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Su médico de cabecera: Médico de cabecera de su hijo/a: Médico de cabecera de otro hijo/a: Médico de cabecera de otro hijo/a: Teléfono: Teléfono: Teléfono: Teléfono: Manual del afiliado 3

6 Bienvenido a AmeriHealth Caritas District of Columbia Gracias por elegir AmeriHealth Caritas District of Columbia Inc. (AmeriHealth Caritas District of Columbia) como su Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) de Healthcare Alliance (Alliance) de DC. Nuestro compromiso es ofrecerle acceso a atención médica de calidad y servicios excepcionales para afiliados. Como afiliado de Alliance, usted no tiene ninguna cobertura de AmeriHealth Caritas District of Columbia para servicios proporcionados por proveedores fuera de la red. Este manual del afiliado contiene información importante acerca de AmeriHealth Caritas District of Columbia y cómo funciona. Revísela con cuidado. Como afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia, podrá disfrutar de grandes beneficios y servicios. Si AmeriHealth Caritas District of Columbia cambia su manera de funcionar o recibe información sobre sus proveedores que usted debería conocer (como qué médicos están aceptando nuevos pacientes y los horarios de consulta de los doctores), le haremos saber acerca del cambio 30 días antes de que se produzca. Cada mes AmeriHealth Caritas District of Columbia realizará una sesión de orientación para afiliados. La orientación para afiliados es otra manera en que puede conocer todos los beneficios de AmeriHealth Caritas District of Columbia. Durante la sesión de orientación para afiliados, también podrá hablar a solas con un representante de AmeriHealth Caritas District of Columbia para que le responda sus preguntas. Visite o llame al departamento de Servicios para afiliados para obtener la fecha y hora de cada sesión. Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro departamento de Servicios para afiliados al o gratuitamente al las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede pasar por nuestra oficina de 8:00 a.m. a 5:30 p.m., de lunes a viernes. Estamos en 1120 Vermont Avenue NW, Suite 200, Washington, DC Cómo funciona este manual AmeriHealth Caritas District of Columbia es un plan de atención administrada que el Distrito de Columbia paga para ayudarle a obtener atención médica. Este manual explica cómo funciona AmeriHealth Caritas District of Columbia, cómo conseguir médicos, cómo llamarnos y los servicios que cubrimos. Contarle sobre estas cosas puede ser difícil de hacer y difícil de leer para todos. El vocabulario utilizado en la atención de la salud y el que utiliza su doctor puede ser a veces difícil de entender. A veces, debemos contarle sobre las leyes que usted debe conocer. Estas pueden también ser difíciles de entender. Para ayudarlo, hemos explicado estas palabras en el reverso de este manual. Si alguna vez tiene alguna pregunta sobre cosas que ha leído en este manual u otras preguntas sobre AmeriHealth Caritas District of Columbia, puede llamar a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia al o gratuitamente al , o visitar Haremos todo lo posible para ayudarle. Cómo puede ayudarlo este Manual del afiliado Este Manual del afiliado le explica: Cómo obtener atención médica Cómo elegir su proveedor de cuidados primarios (PCP) Los servicios que AmeriHealth Caritas District of Columbia pagará (servicios cubiertos) Los servicios que AmeriHealth Caritas District of Columbia no pagará (servicios excluidos) Qué hacer si se enferma Qué debe hacer si tiene una queja (también llamada reclamo ) o desea cambiar ( apelación ) una decisión de AmeriHealth Caritas District of Columbia Este manual del afiliado le brinda información básica sobre cómo funciona AmeriHealth Caritas District of Columbia y sus reglas. Llame al departamento de Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia si tiene alguna pregunta. 4 AmeriHealth Caritas District of Columbia

7 Sus derechos y responsabilidades Usted tiene derecho a: Ser tratado con respeto y dignidad Saber que cuando habla con sus médicos y otros proveedores esta información queda en privado Que se le explique una enfermedad o tratamiento en un lenguaje que pueda entender Participar en las decisiones sobre su atención Recibir una explicación completa, clara y comprensible de las opciones de tratamiento y los riesgos de cada opción para que pueda tomar una decisión informada, sin importar el costo o la cobertura de beneficios (Solo mujeres afiliadas) Tener acceso directo a un especialista en salud de las mujeres dentro de la red que cubra la atención necesaria para proporcionar servicios de salud de rutina y preventivos a las mujeres. Las mujeres afiliadas también tienen derecho a designar como su PCP a un proveedor participante o un enfermero/a registrado de práctica avanzada que se especialice en obstetricia (OB) y ginecología (GYN) Rechazar el tratamiento o la atención Poder ver sus registros médicos y solicitar que se corrijan si están mal Elegir un PCP elegible dentro de la red de AmeriHealth Caritas District of Columbia y cambiar su PCP Solicitar información sobre cualquiera de nuestros proveedores, incluyendo escuela de educación médica, residencia y certificación del consejo médico Presentar una queja ( reclamo ) acerca de AmeriHealth Caritas District of Columbia o la atención recibida por usted y recibir una respuesta Solicitar una apelación o una audiencia imparcial si cree que AmeriHealth Caritas District of Columbia se equivocó al negar, reducir o detener un servicio o artículo Recibir servicios de planificación familiar y suministros del proveedor de su elección Obtener atención médica sin demoras innecesarias Recibir información sobre voluntades anticipadas y optar por no recibir o continuar cualquier tratamiento para prolongar la vida Pedir que un acompañante esté presente cuando recibe atención médica Recibir una copia de este manual del afiliado Continuar el tratamiento que está recibiendo actualmente hasta tener un nuevo plan de tratamiento Recibir servicios de interpretación y traducción de forma gratuita, si los necesita, y rechazar servicios de interpretación orales Obtener una explicación de procedimientos de autorización previa Recibir información sobre la situación financiera de AmeriHealth Caritas District of Columbia y cualquier manera especial de pagar a nuestros doctores Obtener resúmenes de encuestas de satisfacción del cliente Recibir la política escrita de despachar tal como se prescribe de AmeriHealth Caritas District of Columbia para los medicamentos con receta Recibir información sobre AmeriHealth Caritas District of Columbia, nuestros servicios, nuestros proveedores y otros profesionales de la salud, nuestras instalaciones, y sus derechos y responsabilidades como afiliado Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los afiliados a AmeriHealth Caritas District of Columbia Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como coerción, disciplina, conveniencia o represalia, como se especifica en otras regulaciones federales sobre el uso de restricciones y reclusión Recibir una segunda opinión de un profesional de la salud calificado dentro de la red, o disponer que el afiliado obtenga un profesional por fuera de la red sin costo para usted Estar informado sobre los costos compartidos, si los hubiere, al afiliarse, anualmente, y al menos 30 días antes de cualquier cambio Estar informado sobre cómo y dónde acceder a cualquier beneficio disponible en el marco del plan del Distrito de Columbia pero no cubierto por el contrato, incluido cualquier costo compartido, y cómo se proporciona transporte al afiliarse, anualmente, y al menos 30 días antes de cualquier cambio Manual del afiliado 5

8 Sus derechos y responsabilidades Estar informado de que se le podrá pedir el pago del costo de servicios proporcionados mientras se encuentra pendiente una apelación, si la decisión final le es adversa No ser responsable de las deudas de AmeriHealth Caritas District of Columbia en el caso de insolvencia de AmeriHealth Caritas District of Columbia Usar cualquier hospital u otro lugar para atención de emergencia No ser tratado de forma diferente por los proveedores o por AmeriHealth Caritas District of Columbia por ejercer sus derechos enumerados aquí AmeriHealth Caritas District of Columbia quiere que conozca sus derechos y responsabilidades. AmeriHealth Caritas District of Columbia le informará de sus derechos y responsabilidades cuando se afilie, anualmente y 30 días antes de cualquier cambio. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, responsabilidades o cómo solicitar información, llame a Servicios para afiliados al y un Representante de Servicios al Cliente lo ayudará. Usted es responsable de: Tratar a los que le prestan servicios con respeto y dignidad Seguir las reglas del programa DC Healthcare Alliance de atención administrada y de AmeriHealth Caritas District of Columbia Seguir las indicaciones que reciba de sus médicos y otros proveedores Ir a las citas que programe o que AmeriHealth Caritas District of Columbia programe para usted Avisar a su médico al menos 24 horas antes de la cita si tiene que cancelarla Pedir más explicaciones si no entiende las instrucciones de su médico Ir a la sala de emergencias solo si tiene una emergencia médica Informar a su PCP acerca de problemas médicos y personales que pueden afectar su salud para ayudar al PCP a proporcionarle atención médica Informar a la Administración de Seguridad Económica (ESA) del DC y a AmeriHealth Caritas District of Columbia si usted o un miembro de su familia tienen otro seguro médico Tratar de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos del tratamiento Ayudar a su médico a obtener los registros médicos de los proveedores que le han tratado en el pasado Informar a AmeriHealth Caritas District of Columbia si se lesionó como resultado de un accidente o en el trabajo 6 AmeriHealth Caritas District of Columbia

9 Su tarjeta de identificación de afiliado Una vez que se ha afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia y ha elegido un proveedor de cuidados primarios (PCP), le enviaremos su tarjeta de identificación (ID) de afiliado por correo. Esta tarjeta les permite saber a sus médicos, hospitales, farmacias y otros que está afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia. Asegúrese de que la información de su tarjeta de identificación de afiliado es correcta. Si surge algún problema, o si ha perdido su tarjeta, llame a Servicios para afiliados o gratuitamente Cada afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia tiene su propia tarjeta. Sus hijos también tendrán sus propias tarjetas. Debe guardar las tarjetas de sus hijos para que no se pierdan. Es contrario a la ley permitir que otra persona use su tarjeta de identificación de afiliado. Recuerde llevar siempre con usted su tarjeta de identificación de afiliado. Muestre siempre su tarjeta antes de recibir cualquier atención médica u obtener un medicamento en una farmacia. Nombre y apellido del afiliado Número de identificación FACETS Identificación del afiliado: XXXXXXXXXXX Sexo: M Fecha de nacimiento: (DOB): MM/DD/AAAA Alliance Médico de cabecera Nombre del PCP, apellido del PCP Nombre del grupo PCP Número de teléfono del PCP AmeriHealth Caritas District of Columbia 1120 Vermont Ave. NW, Suite 200 Washington, DC Si no puede asistir a su cita, sírvase llamar a su médico. Si pierde la elegibilidad de los beneficios de salud, esta tarjeta ya no será válida. Departamento de Servicios ( ) para afiliados 24/7 (por teléfono) TTY: Oficina: 9:00 a.m. - 5:00 p.m. Lunes a viernes Línea de orientación de enfermería horas al día, los 7 días de la semana Servicios de proveedores y autorización previa Servicios de farmacia para afiliados y recetas después de hora TTY: Servicios de farmacia para proveedores Administración de Seguridad Económica (ESA) Centro de cambios (recertificaciones, información de caso) Servicios de salud mental, drogas y alcohol Portal del afiliado AmeriHealth Caritas DC Procesamiento de reclamos P.O. Box 7354 London, KY El Portal del afiliado le brinda información útil sobre sus beneficios de AmeriHealth Caritas District of Columbia. Puede usar el Portal del afiliado para: Hacer una evaluación de salud. Se trata de un cuestionario de salud que puede ayudarle a encontrar posibles riesgos para la salud. Le dará herramientas que puede utilizar para ayudar a manejar esos riesgos. Solo toma unos minutos. Los resultados le dirán cómo controlar esos riesgos. Esta importante información puede marcar una gran diferencia en su vida Cambiar su PCP. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento Obtener detalles de los beneficios Obtener hasta 6 meses de su historial de medicamentos recetados, encontrar la ubicación de las farmacias dentro de la red y más. Para encontrar el Portal de afiliados, ingrese a Haga clic en Afiliados, Afiliados a Medicaid o Afiliados a Alliance, y luego elija el Portal de afiliados en el menú de la izquierda. Si es la primera vez que lo usa, deberá registrarse. Para ello, necesitará el número que está arriba de su número de identificación de afiliado en su tarjeta de identificación de afiliado. A continuación deberá elegir una identificación de usuario y una clave. Si ya se ha registrado, simplemente inicie sesión. Manual del afiliado 7

10 Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) y su Proveedor dental primario (PDP) Qué es un Proveedor de cuidados primarios (PCP) Cuando se afilia a AmeriHealth Caritas District of Columbia, uno de nuestros médicos administrará su cuidado. Este médico es denominado su proveedor de cuidados primarios o PCP. Su PCP le ayudará a usted y a su familia a obtener la atención médica que necesitan. Es importante que llame primero a su PCP cuando necesita atención. Si tenía un médico antes de afiliarse a AmeriHealth Caritas District of Columbia, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al Podemos ayudarle a permanecer con ese médico si pertenece a la red de AmeriHealth Caritas District of Columbia. Si no tiene un PCP, podrá elegirlo de una lista de médicos en nuestro directorio de proveedores. El directorio de proveedores tiene la ubicación de los consultorios, los horarios de atención, los números de teléfono y otra información acerca de los proveedores de AmeriHealth Caritas District of Columbia. Para obtener la información más actualizada, visite el sitio web de AmeriHealth Caritas District of Columbia, o llame a nuestro departamento de Servicios para afiliados al o Si necesita ayuda para elegir un PCP o quiere más información sobre alguno de nuestros proveedores, incluyendo la escuela de educación médica, residencia y certificación del consejo médico, Servicios para afiliados puede ayudarle. 8 AmeriHealth Caritas District of Columbia

11 Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) y su Proveedor dental primario (PDP) Cómo cambiar su PCP Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Simplemente elija un nuevo PCP del directorio de proveedores. Llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al una vez que haya elegido un nuevo PCP. Si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP o desea más información sobre cualquiera de nuestros proveedores, Servicios para afiliados puede ayudarle. Su Proveedor dental primario (PDP) Cuando se afilia a AmeriHealth Caritas District of Columbia, el programa dental del plan le enviará información sobre cómo elegir su dentista. Su dentista es denominado su proveedor dental primario o PDP. Puede llamar a Servicios para afiliados al o gratuitamente al para hacer preguntas sobre cómo elegir o cambiar su PDP. Manual del afiliado 9

12 Atención de rutina, atención urgente y atención de emergencia Existen 3 tipos de atención de salud que podrá necesitar: atención de rutina, atención urgente y atención de emergencia. Atención de rutina La atención de rutina es la que obtiene de su PCP. La atención de rutina puede incluir chequeos médicos, exámenes físicos, controles de salud, y atención de problemas de salud como la diabetes, la hipertensión y el asma. Si necesita atención de rutina, llame al consultorio de su PCP y pida una cita. Debería ver a su médico al menos una vez al año. Los niños menores de 3 años de edad deberían ver al médico con más frecuencia. Atención urgente La atención urgente es la atención médica que necesita en un plazo de 24 horas. Algunos temas de atención urgente son: Un esguince o torcedura Una cortada o raspadura Un dolor de oído Un dolor de cabeza leve Diarrea Vómitos Piojos, sarna o tiña Un dolor de garganta Sarpullido del pañal Tos o resfriado Reabastecimiento de medicamentos Si necesita atención urgente, llame al consultorio de su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un mensaje a la persona que contesta el teléfono cuando el consultorio está cerrado. Luego llame a la Línea de Enfermería al Un enfermero/a le ayudará a decidir si necesita ir al médico de inmediato. El enfermero/a le dirá cómo obtener atención. No es necesario que vaya a la sala de emergencias o use una ambulancia para la atención urgente. Atención de emergencia La atención de emergencia es la atención médica que necesita de inmediato por una lesión o enfermedad grave. Una condición médica de emergencia es una lesión o enfermedad repentina grave que requiere atención inmediata. Si una condición médica de emergencia no es tratada de inmediato, podría poner su salud en grave riesgo o conducir a la muerte. También podría provocar que todo su cuerpo o partes del mismo dejen de funcionar o no funcionen de manera adecuada. Los siguientes son algunos ejemplos de condiciones médicas que requieren atención de emergencia: Aborto involuntario o un embarazo con sangrado vaginal Sangrado que no se detiene Un hueso roto Una quemadura grave Estar en trabajo de parto Una conmoción (puede sudar, sentir sed o mareos, o ponerse pálido) Convulsiones Envenenamiento Desmayo/pérdida del conocimiento Heridas de arma o cuchillo De repente no poder ver, moverse o hablar Una sobredosis de droga 10 AmeriHealth Caritas District of Columbia

13 Atención de rutina, atención urgente y atención de emergencia Servicios posteriores a la estabilización La atención de emergencia también incluye los servicios posteriores a la estabilización. Los servicios posteriores a la estabilización son los que se necesitan para entender si tiene o no una condición médica de emergencia. También incluyen servicios para tratar su emergencia para que su condición no empeore. Después de recibir atención de emergencia, es posible que necesite otros cuidados para garantizar que permanece en condición estable. Según la necesidad, podrá ser tratado en la sala de emergencias, internado en un cuarto de hospital o en otro entorno. Esto se denomina servicios posteriores a la estabilización. Si su hijo/a no vive en la casa y necesita ver a un médico, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al Qué hacer si tiene una emergencia: 1. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) más cercana 2. Muestre en la ER su tarjeta de identificación de afiliado de AmeriHealth Caritas District of Columbia 3. En cuanto pueda, llame a su PCP Atención cuando está fuera de la ciudad El programa Alliance no le proporciona cobertura de ningún servicio cuando se encuentra fuera del Distrito de Columbia. Usted solo tiene cobertura de AmeriHealth Caritas District of Columbia de servicios que no son de emergencia proporcionados en el Distrito de Columbia en un hospital de la red. La atención urgente o la atención de rutina solo están disponibles en DC, de proveedores participantes. Alliance no proporciona cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos y no cubre ningún servicio proporcionado por proveedores que no pertenecen a la red. Manual del afiliado 11

14 Proveedores dentro de la red y fuera de la red Proveedores de AmeriHealth Caritas District of Columbia y proveedores que no forman parte de AmeriHealth Caritas District of Columbia AmeriHealth Caritas District of Columbia pagará por la atención que usted obtenga cuando vaya a la consulta de uno de nuestros médicos u otros de nuestros proveedores de atención médica. Llamamos a estos médicos y otros proveedores de atención médica nuestros proveedores de red. Todos estos médicos dentro de la red se encuentran en su directorio de proveedores. Un médico o proveedor que no es uno de los nuestros se denomina proveedor fuera de la red. Si va a un médico, hospital o laboratorio fuera de la red, deberá pagar por la atención que recibe. AmeriHealth Caritas District of Columbia no cubre los servicios si usted va a un proveedor fuera de la red. Llame a Servicios para afiliados para pedir una lista de los proveedores, laboratorios u hospitales de la red. Si AmeriHealth Caritas District of Columbia no cuenta con un proveedor dentro de la red que pueda realizar un servicio que está cubierto, aprobaremos a un proveedor fuera de la red. El servicio cubierto debe ser un servicio que su médico dice que usted necesita (esto se denomina un servicio médicamente necesario). Se dará aprobación al proveedor fuera de la red por escrito. Este servicio se proveerá sin costo para usted. El proveedor fuera de la red recibirá su pago por todos los servicios aprobados por el tiempo que usted necesite los servicios. Autorización previa (o preaprobación) significa aprobación para un servicio de salud que es más que atención de rutina, como una hospitalización o una cirugía. Llame a su PCP o al departamento de Servicios para afiliados al o al para preguntar acerca de obtener una autorización previa. No necesita autorización previa cuando tiene una emergencia. También puede ser atendido por un proveedor de planificación familiar que esté fuera de la red aunque no tenga autorización previa. Vea la página 17 para obtener más información sobre servicios de planificación familiar. 12 AmeriHealth Caritas District of Columbia

15 Hacer una cita Hacer una cita con su PCP 1. Tenga a mano su tarjeta de identificación de afiliado, un bolígrafo y papel para anotaciones 2. Llame al consultorio de su PCP. Busque el número de teléfono de su PCP en el frente de su tarjeta de identificación de afiliado. También podrá encontrarlo en su directorio de proveedores o en línea en 3. Dígale a la persona que responde que usted es un afiliado de DC Healthcare Alliance. Dígale que desea programar una cita con su PCP 4. Dígale a la persona por qué necesita una cita. Por ejemplo: Usted o un miembro de la familia se siente enfermo Se ha lastimado o sufrió un accidente Necesita un chequeo médico o de seguimiento 5. Anote la fecha y hora de su cita 6. Dígale a su PCP si tiene alguna condición preexistente. Las condiciones preexistentes son aquellas que ha tenido antes de que su cobertura de AmeriHealth Caritas District of Columbia entrara en efecto 7. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al Cambiar o cancelar una cita Es muy importante que vaya a su cita y llegue a tiempo. Si necesita cambiar o cancelar su cita, llame al médico al menos 24 horas antes de su cita Para algunas citas, es posible que tenga que llamar más de 24 horas antes para cancelar. Si no se presenta a la cita o si llega tarde, su médico puede decidir no aceptarlo como su paciente. Obtener atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado Si necesita hablar con su PCP cuando el consultorio está cerrado, llame al consultorio de su PCP y deje un mensaje a la persona que atiende la llamada cuando el consultorio está cerrado. Asegúrese de darle su número de teléfono a la persona que contesta el teléfono. Alguien le devolverá la llamada tan pronto como sea posible. También puede llamar a la Línea telefónica de enfermería las 24 horas del día al Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias. Manual del afiliado 13

16 Hacer una cita Cuánto demora ver a su médico El consultorio de su médico debe darle una cita en el plazo de algunos días después de su llamada. El cuadro que sigue muestra cuánto demorará obtener una cita. Llame al o gratuitamente al si no puede obtener una cita durante estos periodos de tiempo. Tipo de visita Su condición Cuánto demora ver a su médico Está lastimado o enfermo y necesita atención en un plazo de 24 horas para evitar empeorar, pero no necesita ver a un médico de inmediato. Visita urgente Los siguientes son algunos ejemplos de necesidad de atención urgente: un esguince o torcedura, diarrea, vómitos, una cortada o raspadura, un dolor de oídos, un dolor de garganta, tos o resfriado, sarpullido del pañal, reabastecimiento de medicamentos, dolor de cabeza leve, piojos, sarna y tiña. Dentro de las 24 horas Visita de rutina Usted tiene una enfermedad o lesión menor o necesita un chequeo de rutina, pero no necesita una cita urgente. Dentro de los 30 días Visita de seguimiento Necesita ver a su médico después de un tratamiento que acaba de hacer para asegurarse que está sanando bien. Dentro de 1-2 semanas según el tipo de tratamiento Visitas de bienestar general para adultos Tendrá su primera cita con un médico nuevo Es el momento de hacer un chequeo de rutina para adultos Es el momento de hacer un examen de próstata, un examen pélvico, una citología vaginal o un examen de mamas Dentro de los 30 días o antes si es necesario Citas no urgentes con especialistas (por remisión) Su PCP lo remitió para que lo vea un especialista por una condición no urgente. Dentro de los 30 días 14 AmeriHealth Caritas District of Columbia

17 Servicios de apoyo Servicios de interpretación y traducción Servicios para personas con discapacidad visual y auditiva Los servicios de interpretación y traducción y los servicios para personas con discapacidad visual y auditiva son gratuitos. Servicios de interpretación AmeriHealth Caritas District of Columbia proveerá servicios de interpretación oral si usted los necesita, incluyendo en el hospital. Llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al para obtener servicios de interpretación. Llámenos antes de su cita con el médico si necesita servicios de interpretación. Los servicios de interpretación se brindan normalmente por teléfono. Si necesita que el intérprete esté con usted en la cita con su médico, deberá hacérnoslo saber 2 días hábiles antes de la cita. Servicios de traducción Si recibe información de AmeriHealth Caritas District of Columbia y la necesita traducida a otro idioma, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al Servicios para personas con discapacidad visual y auditiva Si tiene problemas de audición, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al o a través de nuestro servicio TTY al Si tiene problemas visuales, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al Podemos darle información en una cinta de audio, en Braille, en letra grande o en otro idioma. Manual del afiliado 15

18 Atención especializada y remisiones Cómo obtener atención especializada Atención especializada es cuando la atención la brinda un médico especialista con formación adicional y se ocupa de una condición o parte del cuerpo específica. Por ejemplo, un cardiólogo atiende el corazón y un podólogo atiende los pies. Su PCP lo ayudará a saber cuándo necesita ver a un especialista y lo remitirá. Una remisión es una nota escrita que le entrega su PCP para que vea a un médico diferente. Debe obtener una remisión para ver a un médico que no sea su PCP, excepto en el caso del chequeo habitual para una mujer sana, planificación familiar y algunos servicios de salud mental. Si quiere ver a un especialista, pero AmeriHealth Caritas District of Columbia le dice que no pagará dicha visita, usted puede: Apelar nuestra decisión (vea la página 32 sobre Apelaciones) Solicitar una Audiencia imparcial (vea la página 32 sobre Audiencias imparciales) Servicios de remisión automática Hay ciertos servicios que puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP o médico. Son denominados Servicios de remisión automática y se enumeran a continuación. No necesita una remisión para: Ver a su PCP Obtener atención en un hospital de Alliance cuando tiene una emergencia. Llamar a Servicios para afiliados para obtener una lista de hospitales de Alliance Recibir servicios de su médico OB/GYN en la red de AmeriHealth Caritas District of Columbia para servicios de rutina o preventivos (solo mujeres afiliadas) Recibir servicios de planificación familiar Recibir servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS) Recibir inmunizaciones (vacunas) Visitar un oftalmólogo de la red Visitar un dentista de la red Recibir servicios de salud mental de emergencia o servicios por problemas con el alcohol u otras drogas Servicios que requieren aprobación (autorización) Algunos servicios, como una cirugía u hospitalización, requieren aprobación antes de obtenerlos. Esto es para garantizar que la atención es médicamente necesaria y adecuada para usted. Su médico se ocupará de esto. Debe saber que estas decisiones se basan solo en si la atención o el servicio son adecuados para usted y si está cubierto por AmeriHealth Caritas District of Columbia. AmeriHealth Caritas District of Columbia no premia a los médicos u otras personas por negar la cobertura o atención. Nunca se entrega dinero extra a cualquier persona que tome la decisión de decir que no a una solicitud de atención. 16 AmeriHealth Caritas District of Columbia

19 Atención especializada y remisiones Control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar Usted no necesita una remisión para recibir control de la natalidad u otros servicios de planificación familiar. Puede obtener control de la natalidad u otros servicios de planificación familiar de cualquier proveedor que escoja. No necesita una remisión para obtener estos servicios. Si elige un médico de servicios de planificación familiar que no sea su PCP, dígale a su PCP. Esto ayudará a su PCP a brindarle una mejor atención. Hable con su PCP o llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia al o gratuitamente al para obtener más información sobre control de la natalidad u otros servicios de planificación familiar. Todos los servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar son confidenciales. Los servicios de planificación familiar incluyen: Prueba de embarazo Orientación y vacunas Orientación para la mujer y la pareja Anticoncepción de rutina y de emergencia Exámenes de detección de todas las enfermedades de transmisión sexual Tratamiento de todas las enfermedades de transmisión sexual Procedimientos de esterilización (debe firmar un formulario 30 días antes del procedimiento) Pruebas de VIH/SIDA y orientación Los servicios de planificación familiar no incluyen: Estudios o procedimientos de rutina de infertilidad La histerectomía para la esterilización Reversión de la esterilización voluntaria Abortos Tratamiento del VIH/SIDA Pruebas de VIH/SIDA, orientación y tratamiento Puede realizar pruebas de VIH/SIDA y obtener orientación: Cuando tiene servicios de planificación familiar De su PCP De un centro de pruebas de VIH y orientación Para obtener información sobre dónde puede realizar pruebas de VIH y obtener orientación, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al Si necesita tratamiento para el VIH, su PCP le ayudará a obtener atención médica. Manual del afiliado 17

20 Servicios de farmacia y medicamentos recetados Las farmacias son el lugar donde adquiere sus medicamentos (remedios). Si su médico le da una receta, debe ir a una de las farmacias enumeradas a continuación. Esta lista también esta disponible en Usted debe ir a una farmacia dentro de la red de farmacias Healthcare Alliance de DC para afiliados de Alliance. AIDS Healthcare Foundation Blair Underwood Healthcare Center 2141 K Street NW, Suite 606 Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Cerrado durante el almuerzo desde las 12:00 del mediodía hasta la 1:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos Alpha Peoples Drug Store 1642 R Street NW, Suite 100 Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 2:00 p.m. Cerrado los domingos Capitol Hill Pharmacy 650 Pennsylvania Avenue SE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 10:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 2:00 p.m. Cerrado los domingos Cathedral Pharmacy 3000 Connecticut Ave, NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 4:00 p.m. Cerrado los domingos Columbia Heights Pharmacy th Street NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 10:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 4:00 p.m. Cerrado los domingos Goodcare Pharmacy I 2910 MLK Jr. Ave SE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 2:00 p.m. Cerrado los domingos Grubb s Pharmacy NE Inc. 326 East Capitol Street NE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Cerrado los domingos Grubb s Pharmacy NW Inc th Street NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 7:30 a.m. a 6:30 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 3:00 p.m. Cerrado los domingos Grubb s Pharmacy SE Inc Martin Luther King Jr. Avenue SE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos H Street Care Pharmacy & Wellness Center 812 H Street NE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 4:00 p.m. Cerrado los domingos Metrocare Pharmacy 6323 Georgia Ave, NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos Morgan Pharmacy 3001 P Street NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos 18 AmeriHealth Caritas District of Columbia

21 Servicios de farmacia y medicamentos recetados Mount Pleasant Pharmacy 3169 Mount Pleasant Street NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a sábado de 9:00 a.m. a 7:30 p.m. Cerrado los domingos Nations Care Pharmacy th Street NE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 10:00 a.m. a 6:30 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 4:00 p.m. Cerrado los domingos Neighborhood Pharmacy 1932 MLK Jr. Avenue SE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:30 a.m. a 6:00 p.m. Sábados (llamar para obtener información) Cerrado los domingos Seat Pleasant Pharmacy 350 Eastern Avenue NE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 4:00 p.m. Cerrado los domingos State Pharmacy 2041 Martin Luther King Jr. Avenue SE, Suite 100 Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m. Cerrado los domingos Sterling Care Pharmacy 1647 Benning Road NE, Suite 101 Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 7:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos Super Pharmacy and Medical Equipment 1019 H Street, NE Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 10:00 a.m. a 7:00 p.m. Sábados de 10:00 a.m. a 2:00 p.m. Cerrado los domingos Community, a Walgreens Pharmacy th Street, NW (primer piso) Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos Walgreens Pharmacy nd Street NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 10:00 p.m. Sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Domingos de 10:00 a.m. a 6:00 p.m. Whitman-Walker Health Pharmacy th Street, NW Washington, DC Teléfono: Fax: Horario: Lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Cerrado los sábados y domingos Manual del afiliado 19

22 Servicios de farmacia y medicamentos recetados Para obtener un medicamento con receta: Elija una farmacia que sea parte de la red de Alliance y esté cerca de su trabajo o de su hogar. Cuando tenga una receta, vaya a la farmacia y entréguele al farmacéutico su receta y su tarjeta de identificación de afiliado de Alliance Si necesita ayuda, llame a Servicios para afiliados al o gratuitamente al También puede llamar a Servicios de farmacia para afiliados al o TTY A veces, su médico puede tener que obtener el permiso de AmeriHealth Caritas District of Columbia para un medicamento que no esté en el formulario de Alliance Si la farmacia de Alliance está cerrada, y usted necesita obtener su receta, comuníquese con los Servicios de farmacia para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia al o TTY , o Servicios para afiliados al o gratuitamente al para obtener permiso para recibir su medicación en otra farmacia. Puede obtener ciertos medicamentos para una de las siguientes opciones: Hasta 72 horas Para una ronda completa del medicamento si usted lo toma menos de una vez al día Cosas para recordar: No se le debe pedir que pague por sus medicamentos. Llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia si la farmacia o droguería le pide que pague Si se va de viaje, obtenga sus recetas antes de partir. AmeriHealth Caritas District of Columbia no pagará sus medicamentos en farmacias que se encuentren fuera de la ciudad Manejo de enfermedades Si tiene una enfermedad crónica o necesidad especial de atención médica como asma, diabetes, enfermedad cardiovascular, presión sanguínea elevada o enfermedad mental, AmeriHealth Caritas District of Columbia puede incluirle en uno de nuestros programas especiales. Esto significa que tendrá un administrador de atención médica. Un administrador de atención médica es alguien que trabaja para AmeriHealth Caritas District of Columbia y que le ayudará a obtener los servicios y la información que necesita para manejar su enfermedad y mejorar su salud. También puede llamar al Equipo de respuesta rápida y asistencia al para obtener ayuda con todas sus necesidades de atención médica. 20 AmeriHealth Caritas District of Columbia

23 Servicios para evitar que se enferme AmeriHealth Caritas District of Columbia quiere que cuide su salud. También queremos que se suscriba a los servicios de salud y de bienestar general que le ofrecemos. Los servicios de salud y de bienestar general incluyen exámenes, orientación y vacunas. Recomendaciones para chequeos médicos ( exámenes ) Haga una cita y vea a su PCP al menos una vez al año para un chequeo médico. La lista que sigue le indica el tipo de cosas de las que hablar con su PCP durante su chequeo médico. Recomendaciones de exámenes para adultos Exámenes solo para mujeres Exámenes solo para hombres Examen de presión sanguínea y colesterol (trastorno lipídico) Enfermedades de transmisión sexual Exámenes y pruebas de VIH/SIDA Examen de diabetes Uso de tabaco Uso de alcohol y otras drogas Depresión Cáncer colorrectal (50 años de edad y mayores) Obesidad Hepatitis C Examen de cáncer de seno/mama (mamografía) Cáncer cervical (citología vaginal) Osteoporosis (mujeres posmenopáusicas) Examen de VPH Clamidia Examen de cáncer de próstata Aneurisma aórtico abdominal Examen de VPH Orientación preventiva Ofrecemos orientación preventiva para ayudarle a mantenerse saludable. Puede obtener orientación preventiva sobre: Dieta y ejercicios Uso de alcohol y drogas Dejar de fumar Prevención del VIH/SIDA Obesidad Vacunas para adultos Si es adulto, podrá necesitar algunas inmunizaciones (vacunas). Hable con su PCP acerca de cuáles puede necesitar. Manual del afiliado 21

24 Tener un bebé Si está embarazada o cree que está embarazada, es muy importante que visite de inmediato a su médico OB/GYN. No es necesario que vea a su PCP antes de hacer esta cita. Debe comenzar con el cuidado del embarazo tan pronto como piense o se entere de que está embarazada. Una atención temprana y completa de la salud antes del nacimiento de su hijo/a es la clave para tener un bebé sano. Bright Start ayuda a las futuras mamás a tomar decisiones saludables para sí mismas y para sus bebés que aun no han nacido. Toda afiliada que esté embarazada puede afiliarse a Bright Start. Bright Start es gratuito. Cuando se una a Bright Start hablará con un coordinador de promoción acerca de sus necesidades, servicios y clases a las que puede asistir. El coordinador de promoción de Bright Start la ayudará también a elegir un OB/GYN y un PCP para su bebé. El coordinador le enviará información por correo durante su embarazo. Después de que nazca su bebé, el coordinador de enlace de Bright Start hablará con usted para ayudarla a obtener servicios de salud para su bebé. Recuerde, si está embarazada o cree que está embarazada, no beba alcohol, use drogas o fume. Qué hacer si está embarazada Si está embarazada, llame a: Administración de Seguridad Económica de DC (ESA) al Servicios para afiliados al o gratuitamente al y pregunte por el programa Bright Start Programa Bright Start de AmeriHealth Caritas District of Columbia al Su OB/GYN para hacer una cita Hay ciertas cosas que deberá controlar si está embarazada. Estos controles la ayudarán a asegurarse de tener un embarazo, un parto y un bebé saludables. Esto se denomina atención prenatal. Usted recibe atención prenatal antes de que nazca su bebé. Debe comenzar con la atención prenatal en cuanto sepa que está embarazada. Atención prenatal y posparto Cuando participa en el programa Bright Start de AmeriHealth Caritas District of Columbia, recibe estos servicios: Administrador de casos de embarazo Asistencia para obtener el Programa para Mujeres, Infantes y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) Información de salud prenatal y clases Visitas domiciliarias de enfermería después del parto según sea médicamente necesario Usted puede reunir los requisitos para obtener recompensas por conducta saludable. Llame a Bright Start al Una invitación a un baby shower grupal para usted y su bebé Una vez que ha tenido a su bebé, llame a: Servicios para afiliados Su administrador de caso de Bright Start 22 AmeriHealth Caritas District of Columbia

25 Sus beneficios de salud Servicios que cubre AmeriHealth Caritas District of Columbia La lista a continuación muestra los servicios de atención médica y beneficios de todos los afiliados de Alliance. Para algunos beneficios, usted debe tener determinada edad o tener determinada necesidad del servicio. AmeriHealth Caritas District of Columbia no les cobrará a los afiliados actuales por ninguno de los servicios de atención médica de esta lista si van a un proveedor u hospital de la red o tienen una autorización por escrito. Si tiene alguna pregunta sobre si AmeriHealth Caritas District of Columbia cubre determinada atención médica, llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia al o gratuitamente al Beneficio Qué obtiene Quién puede obtener este beneficio Servicios de atención primaria Servicios de atención médica preventivos, agudos y crónicos brindados generalmente por su PCP Todos los afiliados Servicios de especialistas Servicios de atención médica prestados por médicos especialmente entrenados o enfermeros/as de práctica avanzada Se necesita una remisión de su PCP Todos los afiliados Servicios de laboratorio y radiografías Exámenes de laboratorio y radiografías Todos los afiliados Servicios hospitalarios Servicios ambulatorios (preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y paliativos) Servicios de hospitalización con las excepciones de la lista a continuación bajo Servicios no cubiertos, no cubiertos por Alliance Cualquier afiliado con una remisión de su PCP o que tiene una emergencia debe ser examinado en un hospital dentro de la red Servicios de farmacia (medicamentos recetados) Los medicamentos recetados están incluidos en el formulario de medicamentos de Alliance. Están disponibles solo en farmacias del programa Alliance. Puede encontrar el formulario de medicamentos en o llamando a Servicios de farmacia para afiliados. Si es médicamente necesario, su PCP puede pedir una autorización de invalidación para medicamentos recetados que no se encuentren en el formulario Todos los afiliados Servicios de diálisis Tratamientos hasta 3 veces por semana (limitado a una vez por día) Todos los afiliados Manual del afiliado 23